CHF (OPD) ดอนตูม1dept.npru.ac.th/nurse/data/files/CHF (OPD) ดอน...กรณ ศ กษา หายใจหอบเหน อย นอนราบไม ได

กรณศกษา

หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล

เสนอ

แพทยหญงแพรวา สนจน

โดย

นกศกษาพยาบาลชนปท 4

รายวชาปฏบตการรกษาโรคเบองตน

ภาคการศกษาท 1 ปการศกษา 2562

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยราชภฏนครปฐม

นางสาวปยะณฐ แสงศรวฒ รหสนกศกษา 594991026

นางสาวพนดา บวศร รหสนกศกษา 594991027

นางสาวดวงสดา ครองใจ รหสนกศกษา 594991029

นางสาวภทรภร นบญกจ รหสนกศกษา 574991150

คำนำ

รายงานฉบบนเปนสวนหนงของรายวชาปฏบตการรกษาโรคเบองตน ปการศกษา 2562

ซงเปนรายวชาทนกศกษาพยาบาลศาสตรชนปท 4 ไดนำความร หลกการ แนวคดทฤษฎตางๆจากการเรยน

การสอนในรายวชาการรกษาโรคเบองตนมาประยกตใชในการฝกปฏบต ซงประกอบดวยการประเมน

สขภาพ การซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ และการแปลผล การวนจฉยแยก

โรคในกลมอาการหายใจเหนอยหอบ นอนราบไมได การดแลรกษาเบองตนดานอายรกรรม ศลยกรรม

ภาวะฉกเฉน อบตเหต การทำหตการ การบนทกขอมล และการสงตอ การใชกระบวนการพยาบาล ขอ

กำหนดการรกษาโรคเบองตน กฏหมายและจรรยาบรรณวชาชพ บนพนฐานของจรยธรรม จรรยาบรรณ

วฒนธรรมและสทธมนษยชนทเกยวของกบการรกษาโรคเบองตน ซงเนอหารายงานเลมนประกอบไปดวย

ขอมลสวนบคคล การตรวจรางกาย ปญหาของผปวย การวางแผนขนตน การวางแผนการรกษา

คณะผจดทำจงไดจดทำรายงานฉบบนขนเพอใชในการศกษาคนควาหาความรจากกรณศกษา

เพอใหเกดกระบวนการเรยนรในการฝกปฏบตการรกษาโรคเบองตน ในการนหวงเปนอยางยงวารายงาน

ฉบบนจะเปนประโยชนแกผทมาศกษา หากรายงานฉบบนมขอผดพลาดประการใด ทางคณะผจดทำตองขอ

อภยมา ณ ทนดวย

คณะผจดทำ

นกศกษาพยาบาลชนปท 4

สารบญ

หวขอเรอง หนา

ขอมลทวไป 1

- อาการสำคญ 1

- ประวตการเจบปวยปจจบน 1

- ประวตการเจบปวยในอดต 1

- ประวตสวนตว 2

- ประวตครอบครว 2

- การทบทวนอาการตามระบบ 4

การตรวจรางกาย 5

ปญหาของผปวย 8

- ปญหาหลก 8

การวางแผนขนตน 9

- Assessment 9

- Congestive Heart Failure 10

- Bronchitis 11

- Pneumonia 12

- Asthma 13

- Final diagnosis 14

- Plan of diagnosis 14

ผลการตรวจพเศษ 14

- Film Chest 14

สารบญ

หวขอเรอง หนา

- EKG 16

- ผลLAB 17

- สรปพยาธสภาพ Congestive Heargt Failure 19

การตามเยยม 25

- การตามเยยมครง 1 25




คำแนะนำในการดแลตวเองของผปวย 31

ภาคผนวก 32

- การรกษาของแพทย/การดแลของพยาบาล/การดแลของสถานบรการทผานมา 32

บรรณานกรม 44

1.ประวตทวไป

1.1 ประวตสวนบคคล

ชอ นางสาว………………… เพศ หญง อาย 29 ป สถานภาพ โสด เชอชาต ไทย สญชาต ไทย ศาสนา พทธ

อาชพ แมบาน ปจจบนอยบานเลขท 95 หม 7 ต.หวยพระ อ. ดอนตม จ.นครปฐม ภมลำเนา จงหวดนครปฐม

วนทรบผปวยไวในโรงพยาบาล 4 กรกฎาคม 2562 ประวตไดจาก ตวผปวยเอง

1.2 อาการทนำมา (Chief complaint)

หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล

1.3 ประวตการเจบปวยปจจบน (Present illness)

- 4 วนกอนมาโรงพยาบาล ไอ มเสมหะสเหลองเขม มนำมกใส ไมมไข ไมเจบคอ ไมมอาการครนเนอครนตว ไมม

อาการ

คลนไส อาเจยน ปสสาวะออกนอย มสเหลองเขม ไมมอาการปสสาวะแสบขด ไมมเลอดปน ไมมตะกอน ซอยาแกไอและ

ลด

นำมกรบประทานเอง ทาน 3 วน อาการทเลาลง นอนพกรกษาตวทบาน

- 6 ชม.กอนมาโรงพยาบาลมอาการหายใจหอบเหนอยมากขน นอนราบไมได จงมาโรงพยาบาล

1.4 ประวตการเจบปวยในอดต (Past history)

ผปวยเปนโรค Hypertension วนจฉยเมอ 2 ปกอน รกษาทโรงพยาบาลดอนตม มาพบแพทยตามนดสมำเสมอ ไมเคย

ขาดยา ยาทานประจำ ยา Losatan 50 mg 1 tab oral. bid. pc และ Amlodipine 5 mg 1 tab oral.od.pc

1.5 ประวตสวนตว (Personal history)

- ผปวยหญง อาย 29 ป สถานะภาพ โสด ยงไมมบตร จบการศกษาชนมธยมศกษาปท 6

- ปจจบนอาศยอยบานเลขท 95 ม.7 ต.หวยพระ อ.ดอนตม จ.นครปฐม

- ลกษณะบานทพกอาศยเปนบานปนชนเดยว ไมมแองนำเนาขง บรเวณรอบบาน ไมมแหลงลกนำยงลาย

- บคคลภายในบานไมมการสบบหร บรเวณชมชนไมแออด ในชวง 1 ปทผานมาไมเคย ไปเทยวตางจงหวดหรอ

เขาปา

-ผปวยมลกษณะรปรางอยในระดบ อวนมาก BMI 47.47 พฤตกรรมการรบประทานอาหาร ชอบรบประทานอาหาร

รสจด รบประทานอาหารวนละ 3 มอ ชวงเวลาไมแนนอน

-พฤตกรรมการนอน นอนหลบไดปกต ไมมปญหาเรองการนอนไมหลบ หรอ หลบๆตนๆ มอาการนอนกรนเปน

ประจำ นอน วนละ 8 ชม.

-การขบถายปสสาวะ กลางวน 4 ครง กลางคน 1 ครง ไมมปสสาวะแสบขด ไมมปสสาวะปนเลอด ปสสาวะมส

เหลองออน การขบถายอจจาระ วนละ 1 ครง

-6 เดอนกอนหนานเรมมอาการเหนอย หอบงาย ทำงานหนกไมได จงทำอาชพ แมบาน ทำงานภายในบานเพยง

อยางเดยว

-ผปวยมโรคประจำตวเปน Hypertensionมา 2 ป รกษาทโรงพยาบาลดอนตม มาพบแพทยตามนดสมำเสมอ ไม

เคยขาดยา

1.6 ประวตครอบครว (Family history)

บดามารดายงมชวตอย บดาและยาปวยเปนโรค DM, ญาตคนอนๆมสขภาพแขงแรงด ปฏเสธโรคตดตอทางระบบ

ทางเดนหายใจ เชน วณโรค เปนตน

แผนผงครอบครว

สญลกษณ

เพศชาย แตงงานและมบตรดวยกน

เพศหญง ผปวย

เพศชายเสยชวต A/W ยงมชวตอยและแขงแรงด(Alive and well)

คำอธบาย

ผปวยเปนบตรสาวคนแรกมพนองทงหมด 2 คน ปจจบน อาย 29 ป โรคประจำตวความดนโลหตสง ยงไมเคยแตงงาน

และมบตร บดามารดายงมชวตอย บดา อาย 50 ป เปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง มารดาอาย 50 ป เปนโรคความ

ดนโลหตสง ยาอาย 70 ป เปนโรคเบาหวานและหวใจโต นองสาวและนองชายมสขภาพแขงแรงด ปจจบนผปวยอาศยอย

กบยา บดา มารดา และนองสาวและนองชาย ผปวย บดา มารดา และยารบการรกษาทโรงพยาบาลดอนตมอยางตอเนอง

ไดรบยาเปนประจำ ไมเคยขาดยา

70 ป

50 ป

เบาหวาน, ความดน

เบาหวาน, หวใจ

50 ป

ความดน

29 ป

ความดน

27 ป

A/W

23 ป

A/W

48 ป

A/W

46 ป

A/W 46 ป A/W

30 ป

A/W

20 ป

A/W

15 ป

A/W

1.5 การทบทวนประวตอาการตามระบบ (Systemic review)

ทวไป : เคยมอาการเหนอยหอบ 6 เดอน นอนราบไมได 15 วน ไมไดรกษา

ผวหนง : ไมเคยมประวตโรคทางผวหนง

ศรษะ : ไมเคยมประวตประสบอบตเหตทางศรษะ ไมเคยมโรคทางระบบประสาท

ตา : ไมเคยเปนโรคตอกระจกและตอหน ไมเคยมปญหาการตดเชอทตา

ห : ไมเคยมอาการบานหมน ไมเคยเปนโรคหนำหนวก ไมเคยมการอกเสบทห

จมก : ไมเคยมเลอดกำเดาไหล ไมเคยเปนไซนสอกเสบ

ชองปาก : ไมเคยผาตดทอนซล

คอ : ไมเคยเปนโรคไทรอยด ตอมไทรอยดไมเคยบวมโต

ระบบทางเดนหายใจ : เคยมอาการเหนอยหอบ 6 เดอน นอนราบไมได 15 วน ไมไดรกษา

ระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต : ไมเคยมอาการเจบหนาอก ไมเคยเปนโรคเลอด

ระบบทางเดนอาหาร : ไมเคยผาตดไสตง ไมเคยเปนโรคนวในถงนำด

ระบบปสสาวะและอวยวะสบพนธ : ไมเคยมการตดเชอทางเดนปสสาวะ ไมเคยมปสสาวะแสบขด

ไมเคยมปสสาวะปนเลอด

ระบบประสาท : ไมเคยมอาการชาตามรางกาย ไมเคยเหนแสงวบวาบ

ระบบโลหต : ไมเคยมเลอดออกงาย

2. การตรวจรางกาย

วนท 4 กรกฎาคม 2562

1st time at 15.25 P.M. : BT 37 ° C , PR 101 bpm , RR 24 bpm , BP 163/107 mmHg.

WT 120 kg. HT 159 cm. BMI 47.47 kg/m2 O 2 saturation 92 %

2nd time at 15.40 P.M. : BT 36.3 ° C , PR 106 bpm , RR 26 bpm , BP 133/119

mmHg. WT 120 kg. HT 159 cm. BMI 47.47 kg/m2 O 2 saturation 94 %

General appearance : A Thai aged 29 year – old female , looked ill , good

consciousness well co- operative , dyspnea , orthopnea , no jaundice , no cyanosis ,

obesity , edema , diabetes negligence

Skin : Inspection : No jaundice , no rash at body and upper limbs , scars both

legs , no keloid , normal nails , diabetes negligence, obese abdomen , clubbing fingers

Palpation : Normal skin turgor , moist skin , warm skin , no mass

Head : Inspection : Symmetry , normal shape and size , normal hair , no louse ,

no dandruff

Palpation : no mass

Eye : Normal vision and eye movements , no ptosis , no squint , injected

conjunctivae , no icteric sclerae , 2 mm round shaped pupils and react to light both eyes

, no exophthalmos

Ear : Inspection : No discharge both ears , no mass , no abscess

Palpation : no mass , no tendeness of mastoid

Nose : Inspection : Normal external configuration, no discharge , no epistaxis

Palpation : no tenderness of sinus

Percussion : no tenderness of sinus

Mouth & throat : Pink and no dry lips , pink buccal mucosa , no stomatitis , no

injected tonsils and pharynx, is in midline uvula

Neck : No neck vein engorgement , no mass , no stiffness of neck , no

enlargement of thyroid gland , regular carotid pulses both

Chest and Lung :

Inspection : Anteroposterior diameter : Lateral diameter is 1 : 2

Palpation : equal tactile fremitus , no subcutaneous emphysema

Percussion : dullness on percussion

Auscultation : wheezing at upper lobe both lungs and crepitation at lower

lobe both lungs

Heart :

Inspection : -

Palpation : no thrill

Percussion : -

Auscultation : PMI at 5th intercostal space MCL , no murmur , normal

s1s2

Abdomen :

Inspection : no rash , scars at lower abdomen , no keloid

Palpation : no rigidity , no hepatomegaly , no splenomegary , no

tenderness , no guarding

Percussion : tympanic on percussion , no dullness , costrovertebral

angle tenderness are negative

Auscultation : Normal bowel sound 6 times per minute

Musculo – Skeletal : No deformity of joints, no limitation of movement , no pain .

Motor power grade V , straight leg raising test is negative

Neurological : Good consciousness , E4V5M6 , Deep tendon reflex 2+ all

3. ปญหาของผปวย (Problem lists)

3.1 ปญหาหลก (Active problems)

- หายใจหอบเหนอย

- นอนราบไมได

- obesity

- ทองบวม

- ม pitting edema ทขาทง 2 ขาง

- ความดนโลหตสง

- O 2 saturation ตำ

- มภาวะนำทวมปอดทง 2 ขาง

- หวใจหองลางซายโต

- มเสยง wheezing at upper lobe both lungs และ มเสยง crepitation at lower lobe

both lungs

4. การวางแผนขนตน (Intial plan)

(Supjective data, objective data, Assessment, Plan for diagnosis, Plan for treatment

Plan for nursing care and health education)

S : ผปวยบอกวาหายใจหอบเหนอย นอนราบไมได 6 ชม. กอนมาโรงพยาบาล

O : BT 37 องศาเซลเซยส , PR 101 ครง/นาท ,RR 24 ครง/นาท, BP 163/107 mm.Hg , Pitting

edema 2+ ทขาทง 2 ขาง

A : ผปวยรายนนาจะคดถงโรค

1. CHF

2. Bronchitis

3. Pneumonia

4. Asthma

ตารางแยกโรค

อาการและอาการแสดง กรณศกษา

1. ภาวะหวใจวาย (Congestive Heart

Failure:CHF)

อาการและอาการแสดง

- หอบเหนอย

- ไอ มเสมหะเปนฟองสแดงเรอ ๆ

- หายใจลำบากตอนกลางคน

- นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ

- ออนเพลย

- ปสสาวะออกนอย หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน

- เทาบวม กดมรอยบม และทองบวม (ทองมาน) ไม

บวมทหนาหรอหนงตา

- ตวเขยว รมฝปากเขยว

- กระสบกระสาย

- ใจสน

- หลอดเลอดทคอโปง

- ชพจรเตนเรว อาจเตนไมสมำเสมอ

- ฟงปอดไดยนเสยง Crepitation ทง 2 ขาง ฟงชด

ทบรเวณใตสะบก บางรายไดยนเสยง Wheezing

รวมดวย

- คลำไดตบโต

- ฟงหวใจไดยนเสยงหวใจเตนไมสมำเสมอ หรอเสยง

Murmur


- เคาะปอดไดเสยงทบ

ผลตรวจทางหองปฏบตการ

- Chest X- ray พบหวใจโต และ มภาวะของนำ

ทวมปอด เหนเปนลกษณะทบแสงเปนหยอม ๆ

1. ภาวะหวใจวาย (Congestive Heart

Failure:CHF)

อาการทมอยในกรณศกษา


- ไอ

- นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ

- ออนเพลย

- เทาบวม กดมรอยบม และทองบวม (ทองมาน) ไม

บวมทหนาหรอหนงตา

- ปสสาวะออกนอย หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน

- ชพจรเตนเรว 101 ครง/นาท

- มเสยง wheezing at upper lobe both lungs

และ มเสยง crepitation at lower lobe both

lungs



- ตรวจ Chest X- ray พบหวใจโตดานขวา

- EKG ตรวจพบเปน Sinus Tachycardia มภาวะ

หวใจเตนเรว

อาการทไมอยในกรณศกษา

- เสมหะเปนฟองสแดงเรอ ๆ

- หายใจลำบากตอนกลางคน


- ใจสน

- หลอดเลอดทคอโปง

- หวใจเตนไมสมำเสมอ


กระจายอยทวไปบรเวณภายในปอดมากกวา

ภายนอกปอด

- EKG สามารถบอกวามความผด

ปกตของหวใจ เชน หวใจโต (chamber

enlargement) การมกลามเนอหวใจตายจาก

pathological Q wave หวใจเตนผดจงหวะ เชน

atrial fibrillation ซงอาจเปนสาเหตของหวใจ

ลมเหลว อาจจะพบ Sinus Tachycardia มภาวะหว

ใจเตนเรวได

- CBC เพอตรวจหาภาวะซด ซงอาจทำใหมอาการ

เหนอย และอาจเปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจ

ลมเหลวแยลง

- ELECTROLYTE การตรวจ BUN, creatinine

เพอประเมนการทำงานของไต ซงการทำงานของไต

ทลดลงอาจทำ ใหเกดภาวะนำเกน และมอาการและ

อาการแสดงเหมอนภาวะหวใจลมเหลว และอาจ

เปนปจจยกระตนใหภาวะหวใจลมเหลวแยลง

2.


- ไอแหงๆ แลวมเสมหะเลกนอยเปนสขาวใน 2-3

ชวโมงหรอ 2-3 วนตอมา ตอมาเสมหะจะมปรมาณ

มากขน อาจมลกษณะเปนสขาว (ถาเกดจากไวรส

หรอการระคายเคองลวน ๆ) หรอกลายเปนเสมหะ

ขนสเขยวหรอเหลอง (ถามการตดเชอแบคทเรย)

- ไมมไขหรอไขตำ ๆ (38.3-38.8 ◦ซ) - เจบคอ

- ไอมกเปนอยนาน 1-3 สปดาห อาจไอมากตอน

- คลำไดตบโต

- ฟงหวใจไดยนเสยงหวใจเตนไมสมำเสมอ หรอเสยง

Murmur

2. Bronchitis


- เสมหะขนสเขยวหรอเหลอง

- ไอมกเปนอยนาน 1-3 สปดาห อาจไอมากตอน

กลางคน (จนนอนไมพอ) หรอหลงตนนอนตอนเชา

- ไมมไขหรอไขตำ ๆ (38.3-38.8 ◦ซ) - หายใจหอบเหนอย

- เสยงกรอบแกรบ (Crepitation) บางรายอาจม

เสยงวด (Wheezing)


กลางคน (จนนอนไมพอ) หรอหลงตนนอนตอนเชา

- เจบหนาอกเวลาไอ

- แนนหนาอก

- หายใจหอบเหนอย

- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจหยาบ (coarse breath

sound) หรอมเสยงอด (rhonchi) หรอเสยงกรอบ

แกรบ (Crepitation) บางรายอาจมเสยงวด

(Wheezing)

3. Pneumonia


- ไขตลอดเวลา

- หนาวสนชวงแรก ๆ

- ไอแหง ๆ ระยะแรก ตอมาจะมเสมหะขาวหรอขน

ขนออกเปนสเหลอง สเขยว บางรายอาจมสสนม

เหลกหรอเลอดปน

- เจบหนาอก แบบเจบแปลบเวลาหายใจเขาหรอ

เวลาไอแรง ๆ หรอปวดราวไปทหวไหล สขาง หรอ

ทอง


- หายใจเรว

- ซโครงบม

- รจมกบาน


- ซม

- สบสน

- ภาวะขาดนำ


- ไอแหงๆ แลวมเสมหะเลกนอยเปนสขาวใน 2-3

ชวโมงหรอ 2-3 วนตอมา

- เจบคอ

- เจบหนาอกเวลาไอ


- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจหยาบ (coarse breath

sound) หรอมเสยงอด (rhonchi)

3. Pneumonia



- หายใจเรว 24 ครง/นาท

- ฟงปอดมกมเสยงกรอบแกรบ (Crepitation) ซง

มกจะไดยนตรงบรเวณใตสะบก ขางหนงหรอ 2 ขาง



- ไขตลอดเวลา

- หนาวสนชวงแรก ๆ

- ไอแหง ๆ ระยะแรก ตอมาจะมเสมหะขาวหรอขน

ขนออกเปนสเหลอง สเขยว บางรายอาจมสสนม

เหลกหรอเลอดปน

- เจบหนาอก แบบเจบแปลบเวลาหายใจเขาหรอ

เวลาไอแรง ๆ หรอปวดราวไปทหวไหล สขาง หรอ


- ฟงปอดมกมเสยงกรอบแกรบ (Crepitation) ซง

มกจะไดยนตรงบรเวณใตสะบก (ปอดสวนลาง) ขาง

หนงหรอ 2 ขาง บางรายอาจไดยนเสยงอด

(rhonchi) หรอมเสยงวด (Wheezing) เฉพาะ

บรเวณใดบรเวณหนง


4. Asthma




- ไอ มเสมหะใส

- ไอมากตอนกลางคนหรอเชามด ในชวงอากาศเยน

- คดจมก

- คนคอ

- ผนคน

- ประวตเคยเปนโรคภมแพ

- หายใจลำบากจะลกขนนงฟบกบโตะหรอพนกเกาอ

- ฟงปอดไดยนเสยงหายใจออกยาวกวาปกต

- ฟงปอดมเสยววด (Wheezing) กระจายทวไปท

ปอดทงสองขางในชวงหายใจออก

- ไมมไข

- หนาอกมความหนากวาปกต

ทอง

- ซโครงบม

- รจมกบาน


- ซม

- สบสน

- ไดยนเสยงอด (rhonchi) หรอมเสยงวด

(Wheezing) เฉพาะบรเวณใดบรเวณหนง

- ภาวะขาดนำ

4. Asthma



- ไอมากตอนกลางคนหรอเชามด ในชวงอากาศเยน

- ไมมไข



- มเสมหะใส

- คดจมก

- คนคอ

- ผนคน

- ประวตเคยเปนโรคภมแพ

- หายใจลำบากจะลกขนนงฟบกบโตะหรอพนกเกาอ

- ฟงปอดมเสยววด (Wheezing) กระจายทวไปท

ปอดทงสองขางในชวงหายใจออก

- หนาอกมความหนากวาปกต

จากอาการและอาการแสดงของผปวยรายนนาจะเขากบโรค CHF มากทสดเนองจากมอาการ

หายใจหอบเหนอย นอนราบไมได ตองนอนหรอนงพงหมอนหลายใบ มอาการไอ ออนเพลย ม

pitting edema 2+ ทขาทง 2 ขาง และทองบวม ไมมอาการบวมทหนาหรอหนงตา มปสสาวะออกนอย

หรอปสสาวะบอยตอนกลางคน ชพจรเตนเรว 101 ครง/นาท ความดนโลหตสง มเสยง wheezing at

upper lobe both lungs และ มเสยง crepitation at lower lobe both lungs และเคาะปอดได

เสยงทบ

Plan for Diagnosis : สงตรวจทางหองปฏบตการดงน

1) ถายภาพรงสปอด ( x-rays)

วนท 4 ก.ค. 2562

วนท 5 ก.ค. 2562

วนท 6 ก.ค. 2562

วนท 7 ก.ค. 2562

แปลผล พบวา วนแรกเหนปอดไมชดเจน เปนลกษณะทบแสงเปนหยอม ๆ กระจายอยทวไปบรเวณภายใน

ปอด จากการมนำทวมปอดเพราะหลงจากใหยาขบปสสาวะเรมมการลดลงของนำในภายในปอดและมหวใจ

โตไปทางดานขวา

2) EKG

แปลผล พบวา เปน Sinus Tachycardia มภาวะหวใจเตนเรวทมความสมำเสมอ เปนครงคราว

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ วนท 4 กรกฎาคม 2562

งานเคมคลนก


ELECTROLYTE TEST

ลำดบ รายการ ผล หนวย คาปกต แปลผล

1 BUN 13.9 mg/dl 5-20 ปกต

2 Creatinine 0.66 mg/dl 0.50-1.30 ปกต

3 eGFR 119.76(s1) ml/min >90 ปกต


1 Potassium 3.97 mmol/L 3.5-5.5 ปกต

2 Sodium 138.9 mmol/L 135-145 ปกต

3 Chloride 101.7 mmol/L 98-108 ปกต

4 Carbondioxide(CO2) 32.2 mmol/L 21-28 มพยาธสภาพทปอด ทำ

ใหมการแลกเปลยน

ออกซเจนไดอยางไมม

ประสทธภาพ


CBC LAB TEST


1 White Blood Cell 9.84 10^3/uL 4.50-10.00 ปกต

2 Neutrophils 58.6 % 40.0-75.0 ปกต

3 Lymphocytes 28.0 % 20.0-45.0 ปกต

4 Monocytes 10.8 % 2.0-8.0 ตอตานอาการตดเชอ

5 Eosinophils 2.1 % 0.0-6.0 ปกต

6 Basophil 0.5 % 0.0-1.5 ปกต

7 RBC 7.44 10^6/uL 4.00-5.70 มการสรางเมดเลอด

แดงมากขน เนองจาก

ออกซเจนในรางกาย

นอย

8 HGB 16.8 g/dl 11.5-17.0 ปกต

9 HCT 56.9 % 36.0-51.0 มการสรางเมดเลอด

แดงมากขน เนองจาก

ออกซเจนในรางกาย

นอย

10 MCV 76.4 fL 80.0-98.0 เลอดจาง

11 MCH 23 pg 27.0-33.0 เลอดจาง

12 MCHC 29.5 g/dl 32.0-37.0 เลอดจาง

13 RDW-Cv 16.3 % 11.0-16.0 เลอดจาง

14 Platelet Count 232 10^3/uL 140-400 ปกต

15 Platelet smear Adequate ปกต

16 Red cell morphology Normal Rbc

ปกต

ตารางเปรยบเทยบพยาธสรรวทยา

พยาธสรรวทยา กรณศกษา

ภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart

failure; CHF)

ความหมาย

เปนภาวะทกลามเนอหวใจไมสามารถสบฉด

เลอดไปเลยงเนอเยอสวนตาง ๆ ของรางกาย ได

เพยงพอกบความตองการในการเผาผลาญ หรอเปน

ภาวะทหวใจไมสามารถบบตวสงเลอดใหเพยงพอกบ

ความตองการใชออกซเจน เปนภาวะทหวใจลมเหลว

โดยมการคงของนำในรางกาย ภาวะแทรกซอนท

สำคญ คอ การมความดนในปอดสง ของเหลวคงใน

ปอดและรางกาย

สาเหต

หวใจลมเหลวอาจมสาเหตมาจากหวใจขาด

เลอดไปเลยง ความดนโลหตสง ความผดปกตของ

กลามเนอหวใจ เชน myocarditis ความผดปกต

ของลนหวใจตบ รว หรอภาวะหวใจทำงานหนกขน

ในกรณทมปรมาตรของเหลวในระบบไหลเวยน

เพมขน เปนตน

พยาธสรรภาพ

หวใจเปนอวยวะทมความสามารถสบฉดเลอด

ใหเพยงพอกบความตองการของรางกายในทก

สภาวะ เชน ขณะนอน ออกกำลงกาย ความสามารถ

นเรยกวา กำลงสำรองของหวใจ (cardiac reserve)

ความผดปกตของหวใจลมเหลว คอ เสย

ความสามารถในการบบเลอดออกจากหวใจไดหมด

ลดความสามารถของกำลงสำรองของหวใจ สงผลให

หวใจม cardiac output ลดลงซงไมเพยงพอกบ

ความตองการของรางกาย รางกายมการปรบตว

ผปวยเพศหญง อาย 29 ป BMI 47.47 มภาวะ

obesity มโรคประจำตวเปนความดนโลหตสง มา 2

ป รกษาทรพ.ดอนตม ไมเคยขาดยา

ผปวยมารพ.ดวยอาการหายใจเหนอยหอบ

นอนราบไมได ซงจากการวนจฉยแยกโรคแลวตรง

กบภาวะหวใจลมเหลวมากทสด จงนำมา

เปรยบเทยบกบพยาธสภาพของโรคดงตอไปน

จากการเปรยบเทยบอาการและอาการแสดง

รวมถงผลตรวจทางหองปฏบตการสนนษฐานไดวา

ผปวยอาจเกดจากสาเหตของ ความดนโลหตสง และ

ความผดปกตของกลามเนอหวใจ หรอภาวะหวใจ

ทำงานหนกขนมปรมาตรของเหลวในระบบไหลเวยน

เลอดเพมขน

จากการเปรยบเทยบตามพยาธสรรภาพผปวย

มการเกบนำและโซเดยมมากขน สงผลใหเลอดไหล

กลบเขาสหวใจมากขน ซงการปรบตวของกลไก

ทำงานไดไมเพยงพอและไมตอเนองกนทำใหเกด

ภาวะหวใจโตขน


ระยะแรกจะเพมอนตราการเตนและการบบตวของ

หวใจ รวมทงมการเกบนำและโซเดยมเขาสรางกาย

เพมขน ทำใหมเลอดไหลกลบเขาหวใจมากขน ถา

กลไกปรบตวเกดไดเพยงพอจะไมเกดภาวะหวใจวาย

หรอถากลไกนเกดอยางตอเนองจะทำใหเกดภาวะ

หวใจโต รายละเอยดดงน

การทำงานของหวใจถกควบคมโดยระบบ

ประสาทพาราซมพาเตตค และซมพาเตตค ทำให

เลอดทบบออกมาจากหวใจในหนงนาทออกมาเลยง

หวใจได หวใจบบตวแตละครง (Stroke volume :

SV) ขนอยกบ preload , after load และแรงบบ

ตว

Preload หมายถง ปรมาตรของเลอดทอยใน

หวใจหองลางกอนบบตว ซงขนอยกบปรมาตรเลอด

ทไหลกลบเขาสหวใจ ทำใหกลามเนอถกดงยดขยาย

หวใจจงบบตวไดแรงขนตามกฎของ Frank Starling

law ปรมาตรเลอดดำทไหลกลบเขาสหวใจจะมาก

ในขณะหายใจเขา เนองจากความดนในชองอกและ

หวใจหองบนขวาในชวงนนเปนลบ ในภาวะทหวใจ

ลมเหลว หวใจหองลางจะถกยดออกมาก ความดน

ในหวใจหองลางจะสงขน แต SV กลบลดลง เกดใน

ภาวะหวใจขาดเลอดไปเลยง หรอเปนโรคทเกดกบ

ลนหวใจ

Afterload หมายถงแรงทหวใจบบตวเพอ

ผลกดนเลอดใหออกไปจากหวใจ แรงนจะตองมาก

พอทจะทำใหลนหวใจ aortic เปดออก และตอง

มากกวาแรงตานในหลอดเลอดดวย (TPR) ปรมาตร

เลอดทออกจากหวใจจะมากหรอนอยขนกบ

ความสามารถในการบบตวของหวใจ ระดบแรงดน

ในผปวยหวใจหองลางขวาถกยดขยายออก

มาก ซงมาจากปรมาตรเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ

หวใจบบตวแรงขน


ตานทานของหลอดเลอด และการทำงานของลน

หวใจ aortic

ถามแรงตานของหลอดเลอดทวรางกายสงขน

และหรอลนหวใจตบจะทำใหหวใจหองลางมแรงดน

สงขน เพอชนะความตานทานในหลอดเลอด aorta

ในการทำใหลน aortic เปด เพอนำเลอดไปเลยง

รางกาย แตเมอนานเขาหวใจทำงานไมไหว หวใจ

หองลางจะไมสามารถมแรงดนมากพอทจะบบตว

ชนะแรงตานทานของหลอดเลอด

Contractility หมายถง การหดตวของ

กลามเนอหวใจ ความสามารถในการบบตวของหวใจ

นจะเกยวของกบการทำงานของระบบประสาทซม

พาเตตคเปนสำคญ จำนวนเลอดทออกจากหวใจ

ระหวางซสโตลค ขนอยกบความสามารถของแรงบบ

น แรงนไมขนกบ preload และความแขงแรงของ

กลามเนอ inotropic effect เปนการเพมแรงบบตว

ของหวใจ การกระตนระบบประสาทซมพาเตตคทำ

ใหหวใจบบตวแรงขน (positive inotropic effect)

ภาวะขาดออกซเจน ขาดเลอดจะลดความสามารถ

ในการบบตว (negative inotropic effect)

Autoregulation เปนความสามารถของหวใจ

ในการปรบตวในขณะทหวใจเรมทำงานผดปกต

หวใจจะควบคมการทำงานดวยตวเอง โดยเพม

ปรมาตรของเลอดทอยในหวใจกอนการบบตว

(preload) เปนผลใหกลามเนอหวใจถกยดขยาย

ออก และเพมแรงตงตวทำใหหวใจบบเลอดออก

เพมขน แตถาเกดภาวะนนาน ๆ หวใจจะปรบตวไม

ไหวและเขาสภาวะหวใจลมเหลว

Frank Starling Mechanism ปรมาตรเลอดท

ในผปวยมการกระตนของระบบประสาทซมพา

เตตคทำใหหวใจบบตวแรงขน และผปวยยงมภาวะ

ของการขาดออกซเจน ในรายน O 2 saturation

94%


บบออกจากหวใจแตละครงเปนสดสวนโดยตรงกบ

ปรมาตรเลอดทอยในหวใจหองลางกอนการบบตว

(end diastolic volume, EDV) มการเพมแรงยด

ตอกลามเนอหวใจ (คอเพมจำนวนเลอดทเขาหวใจ)

จะเพมแรงในการบบตวแตในกรณทหวใจลมเหลว

หวใจถกยดมากเกนขนาด การเพมปรมาตรเลอดใน

หวใจหองลางกลบไมทำใหแรงบบตวเพมขน

การวนจฉยโรค

มประวตหอบเหนอย มการเจบปวยทชกนำให

เกดภาวะหวใจลมเหลว โรคกลามเนอหวใจตาย

ความดนเลอดสง โรคลนหวใจ ไขรมาตก ตอม

ไทรอยดเปนพษ การตงครรภ ภาวะโลหตจาง การ

ตดเชอในปอดเปนตน ตรวจรางกาย พบหวใจเตน

เรว แรงดนชพจร (Pulse pressure) แคบ ความดน

เลอดตำ ชพจรเบา ความดนในหลอดเลอดฝอยปอด

(PCWP) สงกวาปกต (PCWP) คาปกต 8-12 มม.

ปรอท) ความดนเลอดสวนกลาง (CVP) สงกวาปกต

(CVP คาปกต 8-12 เซนตเมตรนำ) หลอดเลอดดำท

คอโปงพอง ฟงเสยงหวใจไดเสยงมาควบ และมภาวะ

เขยว มอาการงนงง เฉอยชาสบสน ระดบการรสกตว

ลดลง หมดสต มอาการหายใจลำบาก เหนอยหอบ

นอนราบไมได หายใจลำบากในตอนกลางคน

(Paroxysmal nocturnal dyspnea and

orthopnea) ไอแหง ๆ มเสยงหวด ไอเปนเลอด

ออนเพลย ฟงปอดไดยนเสยงกรอบแกรบ ปสสาวะ

ออกนอยลง มภาวะบวม เหนอยไมสามารถทำ

กจกรรมตาง ๆ ได การตรวจทางภาพรงสจะพบเงาท

ทบในปอด หวใจโต อาจพบตบโต ตรวจเลอดพบ

หวใจหองลางซายม EVD เพมขน รางกายจะไม

สามารถบบตวแรงขน เพอใหเพม cardiac output

ได ผปวยไมม cardiac reserve จงไมสามารถ

ทำงานหนกหรอออกกำลงกายได

จากกรณศกษาผปวยมอาการหอบเหนอย

นอนราบไมได ซงเปนอาการของภาวะหวใจลมเหลว

มความดนโลหตสง ซงตรวจรางกาย พบหวใจเตน

เรว แรงดนชพจรแคบ แตยงไมพบหลอดเลอดดำท

คอโปงพอง และยงไมเกดภาวะ cyanosis ฟงปอดม

เสยง wheezing at upper lobe both lungs

และ มเสยง crepitation at lower lobe both

lungs การตรวจทางภาพรงสจะพบเงาททบในปอด

หวใจโต แตตรวจผล CBC ปกต


hematocrit ตำ ยเรย ไนโตรเจนและครเอตนนสง

ขน คลอไรดลดลง โพแทสเซยมสงขน ตรวจพบ

หนาทของไทรอยดและตบวด CVP, PCWP จะ

พบวามระดบสงกวาปกต

การรกษา

ใหO2 ใหยากลม digitalis เชน Digoxin,

Quinidine Verapamil Arnodarone เปนตน อาจ

ให Dopamine, Dobutamine ใหยาขบปสสาวะให

ยาขยายหลอดเลอดดำ เชน Nitroglycerin.

Isosorbide dinitrate ใหยาขยายหลอดเลอดแดง

ฝอยเชน Hydralazine ใหยาทขยายไดทงหลอด

เลอดแดงและหลอดเลอดดำ เชน Sodium

nitroprusside ใหยาเพอ ยบยงการทำงานของ

Angiotensin-converting enzymes เชน

Captopril. Enalapril ใชอปกรณเพมปรมาตรเลอด

ทออกจากหวใจ เชน Intra-aortic balloon pump

(IABP), Ventricular assist devices (VAD)เปนตน

การรกษาอน ๆ เชน จำกดเกลอในอาหารใหเหลอ

เพยง 2 กรมตอวน รบประทานอาหารทม

โพแทสเซยมสง อาจจำกดนำใหไมเกน 1,000

มลลลตรตอวน จดใหผปวยอยในทาศรษะสง (High

Fowler's position) หรอนงบนเกาอและหอยขาลง

หามยกเทาสงแมจะมขาบวมเนองจากจะทำใหเลอด

ไหลกลบสหวใจมากขนอยางรวดเรว ใหผปวย

พกผอนทงรางกายและจตใจอาจใหยานอนหลบ

ขนาดตำ ๆ บางรายอาจรกษาโดยการผาตด เชน

การเปลยนหรอซอมแซมลนหวใจ การผาตดชอม

แซมผนงหวใจหองลางทโปงพอง


การพยาบาล

ใหยาเพมประสทธภาพในการบบตวของ

กลามเนอหวใจ เชน digitalis โดปามน ใหผปวย

ไดรบออกซเจนเพยงพอโดยจดใหผปวยนอนทา

ศรษะสงหรอ หนงฟบบนโตะครอมเตยงหรอนงหอย

ขา ใหผปวยพกผอนใหเพยงพอ โดยจดสงแวดลอม

ใหเงยบสงบและสบาย ใหออกซเจนแคนลาทางจมก

2-6 ลตร กระตนใหผปวยไอและหายใจลกๆ ให

เปลยนทาและพลกตะแคงตวบอย ๆ งอเขาและขอ

เทาทกชวโมงเพอชวยใหเลอดไหลเวยนดขน จดให

ผปวยรบประทานอาหารมอละนอย ใหพกหลง

อาหาร และงดกาแฟใหยาขยายหลอดเลอด และ

แนะนำใหเปลยนทาการเคลอนไหวรางกายใหชา ๆ

ใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา เชน

Furosemide, Hydrochlorothiazide ควรใหเวลา

เชาและกลางวน จำกดนำ จำกดเกลอโซเดยม

(นำปลา ซอว ปลารา ปลาจอม เตาเจยว เตาหย

ปลาเคม ผงชรส ของหมกดอง ของสำเรจรป อาหาร

ทใสผงฟ) จำกดการเยยมจากบคคลอน ใหผปวย

นอนหลบอยางนอย 8 ชวโมงตอวน โดยสราง

บรรยากาศใหเงยบสงบ หลกเลยงการเบงถาย

อจจาระเมอมทองผกแพทยมกจะใหยาระบายหรอ

ยาหลอลน หลกเลยงอาหารเคม งดดมแอลกอฮอล

การตามเยยมครงท 1 วนท 4 กรกฎาคม 2562 เวลา 16.30 น.

V/Sการตามเยยม (เวลา 16.30 )

BT = 36.6 C

PR = 104 bpm

RR = 28 / min O2 sat = 92%

BP = 152/94 mmHg

ผปวยรตวรเรอง มอาการเหนอยหอบ หายใจลำบาก ไดรบ O2 sat 94% On O2 mask c Bag 10

L/Min R= 30 /min lung sound : crepitation both lung at left and right lower lobe

,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Berodual 1NB q 15min x 3 dose

Berodual 1NB q 4 hr c prn for pyspnea และ Dexamethasone 8 mg IV stat then 4mg IV q 6

hr และ Absolute Bed rest ไอเปนพกๆ นอนราบไมได จงจดทานอนศรษะสง มอาการบวมท ขา และ

หนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการแกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

Electrolyte serum

Carbondioxide = 32.2 mmol/L (21-28mmol/L) ซงมCO2 ในรางกายมากกวาปกต

เกดจากการหายใจทไมมประสทธภาพ

ผล CXR พบ Cardimegaly pulmnary congestion

Order แพทย

Order For One Day Order For Continuous

4/07/62

- admit

- blood for

CBC, BUN , Cr ,Elyte

- EKG 12leads

- CXR PA upright

- Berodual 1NB q 15min x 3 dose

- Berodual 1NB q 4 hr c prn for pyspnea

- Dexamethasone 8 mg IV stat then

4mg IV q 6 hr

- observe Dyspnea

- on o2 mask c bag keep sat 96%

- NSS 1000 ml IV 20 ml/hr keep เสน (on

HL ไมได )

- Flu swab A,B test : neg

- lasix 40 mg IV q 8 hr

- TMR CXR PA UP right

4/07/62

- record V/S

- NPO

- Record I/O

MED

- Amlodipine 5 mg sig 1x1 po/pc

- Losartan(50mg) sig 1x2 po/pc

- Cetirizine sig 1 hs

- Acetin sig 1x3 po/pc

- bromhexine 1x3 po/pc

- paracetamol (500mg ) sig1tab prn for

fever q 4 hr

Symtomatic treatment

paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr

- Berodual 1NB q 4 hr c prn pyspnea

- Dexamethasone 8 mg IV stat then 4mg IV q 6 hr

Specific treatment



V/S (เวลา 16.30 )

BT = 36.3 C

PR = 106 bpm

RR = 28 / min O2 sat = 92%

BP = 138/94 mmHg

วนท 5 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก มอาการเหนอยหอบ O2 sat 94% On O2 mask c

Bag 10 L/Min R= 30 /min lung sound : crepitation both lung at left and right lower

lobe ,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin 1:3 NB stat

(หลงพนยา O2 sat 96%) จดทานอนศรษะสง ไดรบ Beradual 1MB x2 Dose Absolute Bed

rest ผปวยรสกตวด นอนพกได หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ

และ มอาการบวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการ

แกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV ปรบ rate 0.9 NSS v 20 ml /hr เปน NSS 10 ml/hr

ปสสาวะของผปวยออกด 1,300 ml /day


Order แพทย


5/07/62

- Lasix อก 40 mg IV

- NPO เวนยา

- On O2 Mask c Bag

- Ventolin 1 ml NB 1 dose

- KVO NSS 10 ml / hr

- Dexa 4 mg v q 6hr

- Ventolin 1 ml q4 hr

- Berodual 1 NB q 6 hr

- Lasix 40 mg v q 8 hr

symtomatic treatment



- Dexa 4 mg v q 6hr

- Ventolin 1 NB q 4 hr

Specific treatment



V/S (เวลา 12.30 )

BT = 36.7 C

PR = 116 bpm

RR = 28 / min O2 sat = 91%

BP = 159/89 mmHg

วนท 6 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก ยงคงมอาการเหนอยหอบ O2 sat 94% On O2

mask c Bag 10 L/Min R= 30 /min crepitation both lung at left and right lower lobe

,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin 1 ml q4 hr ไดรบ

Beradual 1NB q 6 hr , Dexa 4 mg v q 6hr Absolute Bed rest ผปวยรสกตวด นอนพกได

หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ จดทานอนศรษะสง และ มอาการ

บวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย ไดรบการแกไขโดยการ

ให Lasix 40mg IV ปรบ rate 0.9 NSS v 20 ml /hr เปน NSS 10 ml/hr และจำกดนำ < 500

ml / day ปสสาวะของผปวยออกด 2,800 ml /day


Order แพทย


6/07/62

- On O2 Mask c Bag 10 L/Min

- Dexa 4 mg v q 6hr




6/07/62

- จำกดนำ < 500ML/Day

- DTX OD




- Dexa 4 mg v q 6hr


Specific treatment



V/S (เวลา 12.30 )

BT = 37.1 C

PR = 110 bpm

RR = 26 / min O2 sat = 95%

BP = 143/102 mmHg

วนท 7 ก.ค 62 ผปวยมเสมหะมาก ยงคงมอาการเหนอยหอบ O2 sat 93-95% On O2

mask c Bag 10 L/Min R= 28 /min lung sound : crepitation both lung at left and

right lower lobe ,Wheezing both lung at left and right upper lobe ไดรบ Ventolin

1 ml q4 hr ไดรบ Beradual 1NB q 6 hr , Dexa 4 mg v q 6hr Absolute Bed rest ผปวย

รสกตวด นอนพกได หายใจตดขดเวลาหลบ จะมหายใจตดขดเปนพกๆ ไอเปนพกๆ จดทานอน

ศรษะสง และ มอาการบวมท ขา และหนาทอง pitting edema 2+ ปญหาการปสสาวะออกนอย

ไดรบการแกไขโดยการ ให Lasix 40mg IV ปสสาวะของผปวยออกด 4,000 ml /day ญาตม

ความวตกกงวลเกยวกบอาการของผปวย admit มา3 วน ญาตเหนวาผปวยยงไมดขน ยนยนสงตว

ไปรกษาท รพศ.นฐ จง refer ไปรกษาท รพศ.นฐ

ผล CXR พบ Cardimegaly pulmonary congestion

Order แพทย


7/07/62

- On O2 Mask c Bag 10 L/Min




- Refer รพศ.นฐ

7/07/62

- Prednisolone(5) 2x3 popc / 5 dose


- paracetamol (500mg ) sig1tab popc fever q 4 hr




Specific treatment


คำแนะนำกอนการ Refer DMETHOD

D = อธบายและใหความรเรอง โรค CHF อาการของผปวย และการปฏบตตวทถกตองของผปวย

M = ใหคำแนะนำเรองการรบประทานยา สรรพคณ ขอควรระวงในการใชยา

E = การจดการและการดแลสงแวดลอมขางเตยง หรอรอบตวผปวย

T = เฝาระวงและสงเกตอาการทผดปกตของตนเอง

H = สงเสรมสภาพรางกายและจตใจของตนเองและญาต

O = มาตรวจตามนดของแพทยอยางสมำเสมอ

D = เลอกรบประทานอาหารทเหมาะสม และหลกเลยงการรบรบประทานอาหาร รสหวาน มนเคม

ภาคผนวก

การรกษาของแพทย/การดแลของพยาบาล/การดแลของสถานบรการทผานมา : ผปวยมาตามแพทยนดทกครง รบยา

เปนประจำทโรงพยาบาลดอนตม ปจจบนไดรบยาดงน

Order for one day Order for continuous

4/7/2562

- Berodual 1 NB q 15 min x 3 dose

- Berodual 1 NB q 4 hr. c prn.

- Dexamethasone 8 mg IV stat then 4 mg IV

q 6 hr.

- Lasix 40 mg IV q 8 hr.

5/7/2562

- Lasix 40 mg IV

- Ventolin 1 ml NB 1 dose

- Dexamethasone 4 mg v q 6 hr.

- Ventolin 1 ml q 4 hr.

- Berodual 1 NB q 6 hr.

- Lasix 40 mg v q 8 hr.

6/7/2562

- Dexamethasone 4 mg v q 6 hr




7/7/2562




4/7/2562

- Amlodipine 5 mg sig 1x1 po. pc.

- Losartan 50 mg sig 1x2 po. pc.

- Cetirizine sig 1x1 po. hs.

- Acetin sig 1x3 po. pc.

- Bromhexine 1x3 po.pc.

- Paracetamol 500 mg sig 1 tab po. pc.

Fever q 4 hr.

7/7/2562

- Prednisolone 5 mg 2x3 po.pc./5 dose

เภสชวทยาของยาทผปวยไดรบ

ชอยา ขนาด

และวธการให การออกฤทธของยา ฤทธขางเคยงของยา การพยาบาล

Bromhexine

1x3 po.pc.

บรอมเฮกซนออกฤทธ

กบเสมหะทขนการสราง

เสมหะทเกดขนในเซลล

ทเกดการหลงเมอก

โดยบรอมเฮกซนเขา

ทำลายโครงสรางของ

กรดมวโคโพลแซกคาไรด

(mucopolysaccharide

) ทำใหเสมหะมความ

เหนยวลดลง การขบ

เสมหะออกทำไดงายขน

บรอมเฮกซนมความเปน

พษตำ

ยาบรอมเฮกซน นอาจ

กอใหเกดอาการอนไมพง

ประสงค ไดแก อาจกอใหเกด

คลนไส อาเจยน

angioedema อาการบวม

ผนแดง หลอดลมหดตว มนงง

เหงอออกมาก ปวดศรษะ

ปวดทองสวนบน ทองเสย

เพมคาผลปฏบตการ serum

amino transferase สวนยา

โคเดอน อาจกอใหเกดอาการ

รนแรง ไดแก กดระบบ

ประสาทสวนกลาง ความดน

โลหตตำ ทองผก หวใจเตนเรว

หวใจเตนชา ใจสน นำตาลใน

เลอดสง อาการทอาจ

กอใหเกดอนตรายถงชวต

ไดแก กดระบบทางเดนหายใจ

อาการอนๆ ไดแก ไข ปวด

กลามเนอ เหนอยหอบ มนงง

ปวดศรษะ สบสน สงผลตอ

อารมณ เหนภาพหลอน ฝน

ราย ผน เหงออกมาก

1.ตรวจวดสญญาณชพกอน

และหลงกาใหยา

2.ตรวจสอบตามหลกการใหยา

7 R

3.ระมดระวงการใช

4.เฝาระวงอาการไมพง

ประสงค

5.รายงานแพทยเมออาการ

ผดปกต



Paracetamol

500 mg 1 tab

prn.

กลไกการออกฤทธของ

ยาคอ พาราเซตามอล

ลดอาการปวดโดยยบยง

การกระตนการปวด และ

ลดไขโดยยบยงศนย

ควบคมการความรอน

ทไฮโปทาลามส มฤทธ

ยบยงการอกเสบแบบ

ออน เนองจากสามารถ

ยบยงการสงเคราะห

พรอสตาแกลนดนส

(prostaglandins) ใน

ระบบประสาทสวนกลาง

ไดบาง

อาจกอใหเกดภาวะเกลดเลอด

ตำ ภาวะ agranulocytosis

อาการปวด รสกแสบรอน

บรเวณทฉดยา ผลขางเคยงท

รนแรง ไดแก การแพยา

รนแรง พษตอตบ




7 R



ประสงค


ผดปกต



Amlodipine 5

mg sig 1x1 pc

แอมโลดพนเปนยาตาน

แคลเซยมในกลมได

ไฮโดรไพรดน

(dihydropyridine) ม

กลไกยบยงการไหลเขา

ของแคลเซยมไอออนส

กลามเนอหวใจและ

กลามเนอเรยบของ

หลอดเลอดหวใจ ทำให

หลอดเลอดเกดการ

ขยายตว ยาแอมโลดพน

ยงสามารถลดแรงตาน

ของหลอดเลอดและลด

ความดนโลหตโดยทำให

เกดการขยายตวของ

หลอดเลอดแดงท

peripheral artery

ประสทธผลการรกษาใน

ภาวะเจบแนนหนาอก

เนองจากยาสามารถลด

แรงตานของหลอดเลอด

รวมกบยบยงการเกดการ

หดตวของหลอดเลอด

หวใจ

อาจกอใหเกดการงวงซม

ในชวงกลางวน มนงง ปวด

ศรษะ ขอเทาบวม บวมนำ

ใบหนาแดง เมอยลา ใจสน

ปวดทอง คลนไสอาการทอาจ

เกดขนไดนอย ไดแก

ตะครว หายใจลำบาก การ

รบประทานยาเกนขนาดอาจ

กอใหเกดภาวะความดนโลหต

ตำเนองจากหลอดเลอดเกด

การขยายตวมากเกนไป และ

อาจเกดการตอบสนองททำให

หวใจเตนเรวยงขน (reflex

tachycardia)




7 R



ประสงค


ผดปกต



Losartan 50 mg

sig 1x2 pc. ยาลดความดนโลหต

ประเภทหนง ซงออก

ฤทธทำใหหลอดเลอด

ขยายตว และทำใหเลอด

หมนเวยนไดดขน ซงมก

ใชรกษาผปวยความดน

โลหตสง ชวยลดความ

เสยงการเกดเสนเลอดใน

สมองแตกหรอตบตนใน

ผปวยโรคหวใจ หรอลด

ความเสยหายของไตใน

ผปวยเบาหวานชนดท 2

ทมภาวะความดนโลหต

สงรวมดวย

Losartan เปนยาในกลม

แองจโอเทนซน 2 รเซพ

เตอร แอนตาโกนสต ท

ออกฤทธยบยงฮอรโมน

แองจโอเทนซน 2 มผล

ตอการรกษาภาวะท

เกยวของกบระบบการ

ไหลเวยน

ยา Losartan มผลทางการ

รกษาทแพทยพจารณาแลววา

เปนประโยชนตอผปวย แต

นอกเหนอจากประสทธผล

ทางการรกษา ในบางครง

Losartan อาจกอใหเกด

ผลขางเคยงแกรางกายใน

ผปวยบางรายได เชน เปน

หวด หรอ ไขหวด โดยม

อาการ เชน คดจมก นำมก

ไหล มไข จาม เจบคอ ไอแหง

เปนตะครว ปวดขา ปวดหลง

ปวดทอง หรอ ทองรวง ปวด

หว วงเวยน รสกเหนอยลา

หมดแรง นอนไมหลบ หรอ ม

ปญหาเกยวกบการนอนหลบ




7 R



ประสงค


ผดปกต



. Cetirizine sig

1x1 pc. hs เปนยาในกลมยาแกแพ

(Antihistamine) ม

คณสมบตในการรกษา

อาการแพตาง ๆ บรรเทา

อาการคนและอาการท

เกดจากลมพษ รวมถง

ชวยรกษาอาการไขหวด

ได โดยปรมาณยาท

แนะนำคอไมควรเกนวน

ละ 10 มลลกรม

ผลขางเคยงจากการใชยา

Cetirizine มคอนขางมาก

โดยผลขางเคยงทพบมกม

ความแตกตางไปกนตามชวง

วย ดงน ผใหญและเดกอาย

12 ป ขนไป - อาการงวงเหงา

หาวนอน ออนเพลย ปากแหง

นอนไมหลบ เดกอาย 2-11 ป

- ปวดศรษะ คออกเสบ และ

ปวดทอง เดกอายตงแต 6

เดอน-2 ป - มอาการ

ตอบสนองตอสงเรามาก

ผดปกต มอาการมนงง นอน

ไมหลบ ออนเพลย รสกไม

สบายตว




7 R



ประสงค


ผดปกต



Acetin sig 1x3

pc


ยาคอ อะเซทลซสเทอน

เปนยาในกลมยาละลาย

เสมหะ ออกฤทธโดยใน

โครงสรางของอะเซทล

ซสเทอน มหมซลไฮดรล

อสระเปนองคประกอบ

ทสามารถเปดพนธะได

ซลไฟดของมวโคโปรตน

(mucoprotein) ของ

เสมหะ สงใหความขน

หนดของเสมหะลดลง

นอกจากนแลวอะเซทล

ซสเทอน ยงสามารถใช

เปนยาแกพษของพารา

เซตามอล ทำหนาท

แทนกลตาไธโอน

ยานอาจกอใหเกดอาการอน

ไมพงประสงค ไดแก

หลอดลมหดเกรง อาการบวม

เกดผน ความดนโลหตตำ

ความดนโลหตสง ผวหนงแดง

คลนไส อาเจยน มไข อาการ

วบ เหงอออก ปวดขอ

มองเหนภาพไมชด รบกวน

การทำงานของตบ เลอดเปน

กรด อาการชก หวใจหยดเตน

ระบบทางเดนหายใจลมเหลว

นำมกไหล เกดการระคาย

เคอง




7 R



ประสงค


ผดปกต



Berodual 1

NB q 6 hr.

ไอปราโทเปยมม

คณสมบต

anticholinergic โดย

ยบยงการทำงานของ

(acetylcholine) ท

(parasympathetic) ท

เซลลประสาทตอบสนอง

ตวทสอง (post

ganglionic) เมอใหยา

แบบบรหารผานการสด

ไอปราโทเปยมจบแบบ

แขงขนทบรเวณตวรบโค

ลเนอจกทกลามเนอเรยบ

บรเวณหลอดลม ทำให

เกดการตานการหดตว

ของหลอดลม

(bronchoconstriction)

จากฤทธของอะเซทลโค

ลน การยงยงประสาท

วากสของไอปราโทเปยม

ทำใหเกดการขยายของ

ทางเดนอากาศ


ไมพงประสงค ไดแก ปากแหง

คอแหง ตาพรา ปสสาวะขด

หวใจเตนเรว ใจสน หวใจเตน

ผดจงหวะ คลนไส อาเจยน

อาหารไมยอย ปวดศรษะ มน

งง อาการทพบไดนอย ไดแก

ปสสาวะคง อาการแพ จมก

แหง ระคายเคอง อาการท

อาจอนตรายถงชวต ไดแก

อาการแพยาแบบ

anaphylaxis




7 R



ประสงค


ผดปกต



Ventolin 1

ml NB 1 dose


ยาคอ เวนโทลน มตวยา

สำคญคอ ซลบทามอล

ในรปของเกลอซลเฟต

เปนยากลมสำหรบรกษา

โรคหดและโรคปอดอด

กนเรอรง (COPD) ซลบ

ทามอล ออกฤทธโดย

กระตนเอนไซมอะดนล

ไซเคลส (adenyl

cyclase) การเพมขน

ของ cAMP นำไปสการ

กระตนการทำงานของ

เอนไซม (protein

kinase A) ซงจะยบยง

การเกดกระบวนการ

ฟอสโฟรเลชนของไมโอ

ซน สงผลตอการหดตว

ของกลามเนอ เปนผลให

เกดการคลายตวของ

กลามเนอเรยบ


ไมถงประสงค ไดแก

กลามเนอลายสน รสกตง

หลอดเลอดสวนปลายขยาย

เพมอตราการเตนของหวใจ

ปวดศรษะ ตะครว ภาวะ

โพแทสเซยมในเลอดตำ เกด

การแพยาในเดก หลอดลม

เกดการหดเกรงเมอใชยาใน

รปแบบยาสด หวใจเตนผด

จงหวะ




7 R



ประสงค


ผดปกต



Dexametdason

e 4 mg v q 6

hr.

โดยกลไกตานการอกเสบ

ของเดกซาเมทาโซนนนม

หลายกลไก เชน ยบยง

การเคลอนยายเมดเลอด

ขาวชนดพอลเมอรโฟ

นวเคลยร

(Polymorphonuclear)

ไมใหเขาสบรเวณท

อกเสบ, ยบยงการเกาะ

ของนวโทรฟลและโมโน

ไซททเซลลผนงหลอด

เลอดฝอย (Capillary

endothelial cell) ตรง

บรเวณทอกเสบ, ยบยง

การสะสมของแมคโคร

ฟาจในบรเวณทอกเสบ

ทำใหเมมเบรนของไลโซ

โซมของเมดเลอด

แขงแรงขน, ตานฤทธฮส

ตามนและลดการปลอย

ไซโตไคนหลายชนดจาก

ซบสเตรต, รบกวนการ

ทำงานในการตอบสนอง

การอกเสบ

ไข คลนไส อาเจยน เบอ

อาหาร นำหนกตวลดลง เวยน

ศรษะ ปวดศรษะ ซม

กระสบกระสาย ความดนใน

สมองสง นำตาลในเลอดตำ

จานประสาทตาบวม (พบใน

เดก) เยอบตาขาวอกเสบ เยอ

จมกอกเสบ ผวหนงมตมนนซง

คนและเจบ ผวหนงอกเสบ

แบบหลดลอก ปวดกลามเนอ

ปวดขอ ออนแรง ขอตด




7 R



ประสงค


ผดปกต



Lasix 40 mg

IV q 8 hr.

ออกฤทธยบยงการดด

กลบของโซเดยมและ

คลอไรดทบรเวณลปออฟ

เฮนเล (Loop of

Henle) สวนขาขน

(Loop of henle เปน

ทอยาวทเปนทางผาน

ของปสสาวะในหนวยไต

เพมการขบออกของ

โพแทสเซยมและ

แอมโมเนย ลดการขบ

ออกของกรดยรก เพม

การทำงานของ (Renin)

(Norepinephrine) และ

(argeninevasopressin)

ทงสามเปนฮอรโมนท

เกยวของกบการควบคม

ความดนโลหต ของเหลว

และสมดลอเลกโทรไลต

ระดบโซเดยมในกระแสเลอด

ตำ ภาวะเลอดเปนดางจาก

การลดลงของคลอไรดในกระ

สแเลอด ระดบโพแทสเซยมใน

กระแสเลอดตำ ปวดศรษะ

งวงซม เกรงกลามเนอ ตะครว

ความดนโลหตตำ ปากแหง

คอแหง กระหายนำ

ออนเพลย ภาวะของเหลวใน

รางกายตำ ภาวะขาดนำ




7 R



ประสงค


ผดปกต



Prednisolone

5 mg 2x3

po.pc./5

dose

เพรดนโซโลนเปนยาในกลม

คอรตโคสเตยรอยด ซงคลาย

กบฮอรโมนตามธรรมชาตท

ผลตขนโดยตอมหมวกไต

และมฤทธหลกทางเภสช

วทยาทใชสำหรบรกษาโรค

ตาง ๆ คอ ฤทธตานการ

อกเสบ และฤทธกด

ภมคมกนตานทานโรคของ

รางกายเพอไมใหมการ

ทำลายอวยวะทเจบปวยอย

ยบยงการเคลอนยายเมด

เลอดขาวชนด

(Polymorphonuclear)

ไมใหเขาสบรเวณทอกเสบ

ลดการผานเขาออกของสาร

ตาง ๆ ผานหนงหลอดเลอด

ฝอย จงชวยลดอาการบวม

รบกวนการทำงานของสาร

ตวกลางในการตอบสนอง

การอกเสบ

หากมสญญาณของการแพยาเพรด

นโซโลน เชน โรคลมพษ หายใจ

ตดขด มอาการบวมทหนา รม

ฝปาก ลนหรอคอ ควรรบไปพบ

แพทย ผลขางเคยงทมความ

รนแรงนอย ไดแก มอาการนอนไม

หลบ อารมณแปรปรวน มสวขน

ผวแหง มรอยชำทผว บาดแผล

หายชา มเหงอออกมาก ปวดหว

เวยนหว ผลขางเคยงทมความ

รนแรง ไดแก มปญหาเกยวกบการ

มองเหน มอาการบวม นำหนกขน

อยางรวดเรว หายใจถ อจจาระ

เปนเลอด หรอไอเปนเลอด อาการ

ทเกดจากโพแทสเซยมตำ มอาการ

มนงงสบสน หวใจเตนผดจงหวะ

กระหายนำอยางมาก กลามเนอ

ออนแรงหรอเหนอยออน ความดน

โลหตสงทรนแรง มอาการปวดหว

รนแรง การมองเหนไมชด หายใจถ

เจบหนาอก วตกงวล อาการชก




7 R



ประสงค


ผดปกต

บรรณานกรม

สรเกยรต อาชานภาพ.(2551).ตำราการตรวจรกษาโรคทวไปเลม1.กรงเทพมหานคร:โฮลสตก พบ

ลซซง.

สรเกยรต อาชานภาพ.(2553).ตำราการตรวจรกษาโรคทวไปเลม2.กรงเทพมหานคร:โฮลสตก พบ

ลซซง.

Kristofina Amakali.(2015). Clinical Care for the Patient with Heart Failure: A Nursing

Care Perspective.10 กรกฎาคม 2562.

https://www.researchgate.net/publication/279167586_Clinical_Care_for_the_Patient_with_

Heart_Failure_A_Nursing_Care_Perspective

Mattia Arrigo ,John T,Parisis.(2016).Understanding acue heart failure :

pathophysiology and diagnosis,9 กรกฎาคม 2562 .

https://watermark.silverchair.com/suw044.pdf

Michael S Figueroa MD and Jay I Peters MD FAARC.(2006). Congestive Heart Failure:

Diagnosis, Pathophysiology,Therapy, and Implications for Respiratory Care. 9 กรกฎาคม 2562

. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4961993/

Documents

CHF (OPD) ดอนตูม1dept.npru.ac.th/nurse/data/files/CHF (OPD) ดอน...กรณ ศ กษา หายใจหอบเหน อย นอนราบไม ได