Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-NAM II
Chiang Mai University-Nasoalveolar MoldingType II
มารศร ชยวรวทยกลภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดก, คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
Marasri ChaiworawitkulDepartment of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University
ชม. ทนตสาร 2560; 38(3) : 47-52CM Dent J 2017; 38(3) : 47-52
Corresponding Author:
มารศร ชยวรวทยกลรองศาสตราจารย ภาควชาทนตกรรมจดฟนและทนตกรรมสำาหรบเดกคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
Marasri ChaiworawitkulAssociate Professor, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University, Chiang Mai, 50200, ThailandE-mail: [email protected]
บทคดยอ บทความนน�าเสนอวธการรกษาทารกปากแหวง
เพดานโหวแบบสมบรณทงสองดานดวยเครองมอปรบ
โครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-NAM II (Chiang
Mai University-Nasoalveolar Molding Type II)
เพอเตรยมทารกกอนการผาตดเยบซอมเสรมจมกและ
รมฝปากบน
ค�ำส�ำคญ: ปากแหวงเพดานโหว เครองมอปรบโครงสราง
จมกและขากรรไกรบน
Abstract This article presents a method of nasoalveolar
molding treatment of bilateral complete cleft lip and
palate babies using CMU-NAM II (Chiang Mai
University-Nasoalveolar Molding Type II) to prepare
them before surgical repair of cleft nose and upper
lip.
Keywords: cleft lip and palate, nasoalveolar molding,
nasoalveolar appliance
บทวทยาการOriginal Article
บทน�า การรกษาผปวยกลมนมวตถประสงคส�าคญ คอ การ
แกไขภาวะผดปกตดงกลาวใหมลกษณะปกตมากทสด
ซงตองอาศยวธการทางศลยกรรมเปนหลก ผปวยหลายราย
มใบหนาสวยงามเปนธรรมชาตภายหลงการผาตด แตกรณท
รอยแยกกวางท�าใหการผาตดเยบแกไขท�าไดยาก มความตง
ของแผลหลงการผาตดมาก และสงผลตอการเจรญของ
ใบหนาสวนกลางในภายหลง การแกไขดวยวธทางศลยกรรม
ตกแตงเพยงอยางเดยวจงอาจไมเพยงพอ การรกษาเพอลด
ความกวางของรอยแยกกอนการเยบซอมเสรมจมกและ
รมฝปากจงเปนอกแนวทางหนงเพอชวยใหการผาตดม
ประสทธภาพมากขน
การจดแนวโคงขากรรไกรบนหรอการจดสนเหงอกบน
กอนการผาตดมมาตงแตศตวรรษท 17(2-4) ตอมา Grayson
และคณะ(5) ได มการออกแบบเครองมอใหมการปรบ
โครงสรางจมกรวมดวยเพอแกไขการยบลงของจมกดานท
เกดรอยแยก โดยการยดเพมความยาวของเนอเยอตรง
สนกลางจมก (columella) แกไขการผดรปของกระดกออน
จมก (nasal cartilage) และขยายเนอเยอออนบรเวณปกจมก
การปรบโครงสรางจมกโดยการแตงรปทรงปลายจมก (nasal
molding) และการปรบโครงสรางขากรรไกรบนโดยการจด
แนวโคงสนกระดกขากรรไกร (alveolar molding) นรวม
เรยกวา นาโซแอลวโอลาร โมลดง (nasoalveolar molding:
NAM) เปนอกหนงแนวทางของการรกษาผปวยปากแหวง
เพดานโหวกอนการผาตดเยบจมกและรมฝปาก
การท�า NAM มประสทธภาพมากทสดในระยะแรก
เกดจนถงอายประมาณ 3-4 เดอน ซงเปนชวงทกระดกทารก
ยงออนอยสามารถปรบแตงรปทรงไดบางเลกนอย เนองจาก
มระดบของกรดไฮยาลโรนค (hyaluronic acid) อยสง กรด
ไฮยาลโรนคนจะท�างานรวมกบสารโปรตนของกระดกออน
(cartilage proteoglycan) ท�าใหเกดการสลายของสวนยด
ระหวางเซลล (intercellular matrix) เปนผลใหเพมความ
ยดหยน (elasticity) ของกระดกออน (cartilage) เอนยด
(ligament) และเนอเยอเกยวพน (connective tissue)
อยางไรกตามหลงจากอายประมาณ 6 สปดาห ระดบของ
กรดไฮยาลโรนคในทารกกจะลดลง ท�าใหความยดหยนของ
กระดกออนลดลงดวยเชนกน ดงนน หลงจากทารกไดรบการ
ตรวจพจารณาแลววามสขภาพแขงแรงด การท�างานของ
สมองปกต สามารถเรมท�าเครองมอเมออายประมาณ 1-2
สปดาห และการท�าจะยากขนหลงจากทารกมอาย 3-4 เดอน
ไปแลว(6)
เทคนคการท�า NAM ไดถกถายทอดและดดแปลงให
ดมประสทธภาพมากขนอยางตอเนอง ผเขยนไดปรบลกษณะ
ของเครองมอโดยอาศยพนฐานการออกแบบโดย Grayson
และคณะ(7,8) ประเทศสหรฐอเมรกาและโดย Liou และคณะ(9)
จาก Chang Gung Craniofacial Center ประเทศไตหวน
ใชชอวา Chiang Mai-Nasoalveolar Molding (CMU-NAM)
เพอใหสะดวกและชดเจนในการสอสาร โดยพยายามคงหลก
การท�างานของเครองมอตามตนแบบใหมากทสด แตปรบให
วธการท�าเครองมอและการรกษาไมยงยากซบซอน ทส�าคญ
ใหทารกสามารถดดนมจากเตานมไดขณะทใสเครองมอ
โดยแบงเปนสามแบบ ไดแก CMU-NAM I ส�าหรบกรณ
รอยแยกแบบสมบรณดานเดยว(10) CMU-NAM II ส�าหรบ
กรณรอยแยกแบบสมบรณสองดาน และ CMU-NAM III
กรณรอยแยกปรากฏเฉพาะสวนฐานจมก รมฝปากและ
ขากรรไกรบนแตไมมเพดานโหว โดยบทความนกลาวถง
รายละเอยดของ CMU-NAM II เทานน
วสดอปกรณและวธการ ทารกทมรอยแยกแบบสมบรณสองดาน (รปท 1)
ขากรรไกรบนแยกเปนสามชน สวนเพดานปฐมภมซงเปน
ชนกลางจะยนออกดานหนาและอาจเบยงไปดานใดดานหนง
ขณะทปลายหนาของสนเหงอกชนขางหรอเพดานทตยภมม
สวนปลายบดหมนเขาสแกนกลาง ในกรณทปลายทงสองขาง
บดหมนเขาหากนมากจ�าเปนตองจดเรยงขยายระยะหางของ
ปลายหนาของสนเหงอกชนขางกอนเพอใหมพนทเพยงพอ
ส�าหรบการกดชนกลางเขาสแนวโคงปกตของขากรรไกรบน
ในทนจะกลาวถงการท�าเครองมอเฉพาะกรณทสนเหงอกชน
ขางอยในแนวโคงปกต
เครองมอประกอบดวย สวนทหนง คอ เพดานเทยม หรอ
เพลท (plate) สวนทสอง คอ แกนดนปลายจมก (nasal stent)
และสวนทสาม คอ แถบคาดนอกปาก แผนเพดานเทยม หรอ
เพลท (plate) แบงเปนสองชนดคอ ชนดทหนง แผนเพดาน
เทยมปดเพดานโหวทงหมด โดยสวนหนาของเพลทจะรองรบ
เหงอกชนหนาโดยคลมถงบรเวณสนเหงอก เพอควบคมไมให
สวนนถกกดต�าลงมากเกนไปขณะทถกกดเขาดานใกลเพดาน
48ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017
ซงอาจท�าใหเกดฟนสบลกในภายหลง ชนดทสอง กรณท
สนเหงอกชนกลางยนและอยสง หางจากแนวโคงปกตของ
ขากรรไกรมาก เพลทจะปดเพดานโหวเฉพาะสวนหลงเทานน
เวนสวนหนาไว
แกนดนปลายจมกท�าจากลวดเหลกกลาไรสนม (stainless
steel wire) ชนดกลมขนาด 0.9 มลลเมตรยดตดกบเพลท
ตรงต�าแหนงรอยแยกทงสองดานเพอดนปลายจมกทแบนให
สงขนและเพอตานแรงกดลงจากแถบคาดนอกปากซงใชรวมกบ
เครองมอนเพอกดสนเหงอกตรงกลางทยนออกไปขางหนา
ใหเขาสแนวขากรรไกรปกต สวนแกนนจะชวยคงต�าแหนง
ปลายจมกเอาไวขณะทแถบคาดนอกปากจะกดเพดานปฐม
ภม ท�าใหเนอเยอสวนสนกลางจมก (columella) ถกยดออก
ตรงสวนปลายของลวดแกนดนปลายจมกจะถกดดมวนเขาไป
ในรจมกตรงบรเวณปลายจมกซงเปนต�าแหนงกระดกออน
จมก เพอเปนแกนท�าสวนทเรยกวา เนซล บลบ (nasal bulb)
ซงเปนกอนอะครลกแขงทหมทบดวยอะครลกออน มลกษณะ
คลายลกแพรหรอหยดน�า ดงแสดงในรปท 2 เปนสวนทใช
ปรบขนาดของรจมกทตบแคบใหคอย ๆ ขยายขนและปรบ
รปทรงจมกไปพรอมกน
จากนน ตดแถบคาดนอกปากเพอดงสนเหงอกชนกลาง
ใหอยแนวกลางใบหนาและกดเขาสแนวปกต แถบคาดท�า
จากพลาสเตอรท�าแผล (adhesive bandage) ความยาว
เทากบระยะหางตาทงสองขาง โดยตดเทปทระคายเคองผว
ทารกนอย เชน เทปเยอกระดาษหรอเยอกระดาษทแกมสอง
ขางเปนแผนรองกอนตดแถบคาด โดยตดปลายขางหนงทบ
บนแผนเยอกระดาษบนแกมขางใดขางหนง บบแกมเขาหากน
พรอมกบดงแถบใหตง ตดปลายอกขางทแกมดานตรงขาม
ใหแถบคาดอยบนรมฝปากและเหงอก ตรวจสอบวาไมมสวน
ใดของเครองมอขดขวางการดดนมของทารกและไมกด
เนอเยอรอบปาก ดงแสดงในรปท 3 สอนผปกครองถอดและ
ใสเครองมอ และท�าแถบคาดนอกปาก ใหทารกใสเครองมอ
ตลอดเวลา แตถอดเครองมอออกลางท�าความสะอาดดวย
น�าอนทกวน
การตรวจความกาวหนาการรกษา จะตรวจความเรยบรอย
ของเครองมอและตรวจหาปญหาจากการใสเครองมอ แลวปรบ
เพมขนาดของเนซล บลบ และดดแกนลวดใหสงขน พรอมกบ
การใสแถบคาดนอกปากอยางตอเนอง จนไดโครงสรางจมก
และขากรรไกรบนใกลเคยงปกตขณะใสเครองมอ โดยจมก
ควรปรบใหโดงกวาปกตเลกนอยเพอทดแทนการคนกลบ
(relapse) จากการดงรงของแผลเปนหลงการผาตดเยบปด
รอยแยก
รปท 1 ลกษณะปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณทงสองดาน
Figure 1 Characteristics of bilateral complete cleft lip
and palate
รปท 2 เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-
NAM II
Figure 2 Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding
Type II
รปท 3 ทารกขณะใส CMU-NAM II พรอมแถบคาด
นอกปาก
Figure 3 A new born with CMU-NAM II and extraoral
strapping
49ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017
รปท 4 ทารกหลงการรกษาดวยเครองมอ CMU-NAM II
Figure 4 A new born treated with CMU-NAM II
ผลการรกษา ผปวยหลงการรกษาดวย CMU-NAM II และหลง
การผาตดเยบซอมเสรมจมกและรมฝปากแสดงดงรปท 4
และ 5 ตามล�าดบ รอยแผลจากการเยบจะคอย ๆ จางหาย
ไปหลงการผาตด หรอในรายทยงคงอย ศลยแพทยตกแตง
จะท�าการแกไขเพมเตมภายหลงเมอทารกเตบโตมากขนแลว
เครองมอแตละแบบควรค�านงถงประสทธภาพประสทธผล
ของเครองมอ และปจจยอนทเกยวของ เชน จ�านวนครง
ความถของการนดผปวย เปนตน(11) จงมการออกแบบเครอง
มอโดยปรบรายละเอยดใหเหมาะสม เชน Liou และคณะ(12)
ไดน�าเสนอ 4th Generation of Chang Gung NAM โดยใช
ลวด TMA ขนาดเสนผานศนยกลาง 0.032 นวแทนลวด
สเตนเลสสตลท�าแกนดนปลายจมกและดดเพมสวนฮลกซ
(helix) เพอเพมความยดหยนของลวด และปรบสวนของ
เนซล บลบเปนรปไต ท�าใหสามารถลดจ�านวนครงของทารก
ทตองเดนทางมาปรบเครองมอและพรอมทจะรบการผาตด
ทอายประมาณ 3 เดอน หรอ การออกแบบของ KORAT
NAM โดยปองใจ วรารตน(13) มสวนแทงกดบนแผนปด
เพดานเพอเพมการยดแนนของเครองมอ เปนตน ในสวนของ
CMU-NAM II ซงเนนเรองการลดความซบซอนในขนตอน
การท�าเครองมอ ท�าใหทารกดดนมจากเตานมมารดาไดขณะ
ใสเครองมอ การศกษาถงความแตกตางของเครองมอแตละ
แบบควรค�านงถงประสทธภาพประสทธผลของเครองมอและ
ปจจยอน ๆ ทเกยวของเพอใหไดผลทดขน เพมความปลอดภย
ใหแกทารกและลดภาระทเกดหรออาจเกดจากกระบวนการ
รกษาทงในสวนของทมทนตแพทยผ ใหการรกษาและ
ผปกครองทตองชวยใสและดแลเครองมอ รวมถงการลดขนตอน
และจ�านวนครงในการปรบแตงเครองมอในอนาคตตอไป
การดแลรกษาหลงการผาตดเยบปดรอยแยกเปนสวน
ตอเนองทส�าคญเพอคงลกษณะทางกายวภาคของจมกไว
การศกษาตดตามผลหลงการผาตดเยบรมฝปากหนงเดอน
โดย Pai และคณะ(14) พบวา ความสงของจมกลดลงประมาณ
รอยละ 20 ขณะทความกวางลดลงรอยละ 10 Liou และ
คณะ(15) รายงานวาความยาวของเนอเยอสวนสนกลางจมก
ทเพมขนจากการใสเครองมอปรบโครงสรางจมกและ
ขากรรไกรกอนการผาตดและจากวธการผาตดเยบรมฝปาก
ลดลงหลงการผาตด Chen(16) น�าเสนอประสบการณ 28 ป
ในการผาตดเยบปดรอยแยกของจมก พบวาหลงการผาตด
จมกมความโดงลดลงแตบรเวณฐานรจมกกวางมากขน ดงนน
หลงการผาตดเยบรมฝปากและจมก ควรใชอปกรณชวย
คงรปรางจมกไวอยางนอยประมาณ 9 เดอน และแนะน�า
วาการรกษาทดควรประกอบดวยการปรบโครงสรางจมกและ
ขากรรไกรบนกอนการผาตดเยบซอมเสรม เทคนคการผาตด
ทเหมาะสม และการใสเครองมอคงรปทรงจมกภายหลงการ
รปท 5 ทารกภายหลงการผาตดเยบซ อมเสรมจมกและ
รมฝปาก
Figure 5 A baby after surgical repair of nose and upper lip
บทวจารณ การปรบต�าแหนงของจมกและขากรรไกรบนกอนการ
ผาตดเยบปดรอยแยกมวตถประสงคเพอชวยใหการผาตด
มประสทธภาพมากขน โดยลกษณะของเครองมอม
การออกแบบหลากหลายรปแบบตามประสบการณและ
ความถนดของผใหการรกษา การศกษาความแตกตางของ
50ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017
ผาตด อยางไรกตามอาจมความจ�าเปนในการผาตดแกไข
รปรางของจมกและรมฝปาก รวมถงการจดฟนเมอผปวย
เตบโตขน เพอใหไดความสวยงามใกลเคยงธรรมชาต มการ
สบฟนปกต และมสขภาพชองปากทด
บทสรป เครองมอปรบโครงสรางจมกและขากรรไกรบน CMU-
NAM II มวตถประสงคเพอชวยใหการผาตดเยบรอยแยก
จมกและรมฝปากในทารกปากแหวงเพดานโหวแบบสมบรณ
สองดานมประสทธภาพมากขน บทความนไดน�าเสนอเครองมอ
ดงกลาว ทงในเรองขององคประกอบ ลกษณะของเครองมอ
การใชงาน ตลอดจนผลการรกษา อยางไรกด ควรมการศกษา
วจยระยะยาวเพอเปรยบเทยบการใชเครองมอแบบตาง ๆ
ตอไป
เอกสารอางอง1. Marasri Chaiworawitkul. Incidence, Ethiology and
Prevention of Cleft Lip and/or Palate. CM Dent J
2012; 33: 45-55. (in Thai)
2. McNeil C. Orthodontic procedures in the treatment
of congenital cleft palate. Dent Rec 1950; 4: 126-132.
3. Rosenstein SW, Jacobson BN. Early maxillary
orthopedics: A sequence of events. Cleft Palate J
1967; 4: 197-204.
4. Latham R. Orthodontic advancement of the cleft
maxillary segment: A preliminary report. Cleft Palate
J 1980; 17: 227-233.
5. Grayson BH, Cutting C, Wood R. Preoperative
columella lengthening in bilateral cleft lip and palate.
Plast Reconst Surg 1993; 92: 1422-1423.
6. Lo L-J. Primary correction of the unilateral cleft lip
nasal deformity: achieving the excellence. Chang
Gung Med J 2006; 29: 262-267.
7. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar
orthopedic molding in primary correction of the nose,
lip and alveolus of infants born with unilateral and
bilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38:
193-198.
8. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for
infants born with clefts of the lips, alveolus, and palate.
Clin Plast Surg 2004; 31: 149-158.
9. Liou E, Chen K, Huang CS. A modified technique in
presurgical columella lengthening in bilateral cleft lip
and palate patients. Paper read at 4th Asian Pacific
Cleft Lip and Palate Conference 1999, at Fukuoka
Japan.
10. Marasri Chaiworawitkul. Chiang Mai University-
Nasoalveolar Molding Type I. CM Dent J 2012; 33:
71-75. (in Thai)
11. Liao Y-F, Wang Y-C, Chen I-J, Pai C-J, Ko W-C,
Wang Y-C. Comparative Outcomes of Two
Nasoalveolar Molding Techniques for Bilateral Cleft
Nose Deformity. Plast Reconstr Surg 2014; 133: 103-
110.
12. Liou E. Orthodonional workshop. Chang Gung Forum
2016. The 9th International Workshop in Cleft Lip and
Palate. September 30 – October 2, 2016, Taoyuan,
Taiwan.
13. Wirarat P, Nirunrungrueng P, Ritthagol W, Keinprasit
C. Korat Nam:Case Report. J Thai Assoc Orthod 2010;
9: 33-42. (in Thai)
14. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W.
Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar
molding in infants with unilateral cleft lip and palate:
A preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005;
42: 658-663.
15. Liou E J-W, Subramanian M, Chen PKT. Progressive
changes of columella length and nasal growth after
nasoalveolar molding in bilateral cleft patients: A
3-year follow-up study. Plast. Reconstr. Surg 2007;
119: 642-648.
16. Chen P, Liou E. Bilateral cleft lip repair-NAM and a
single surgeon’s experiences in last 28 years. Chang
Gung Forum 2016. The 9th International Workshop in
Cleft Lip and Palate. September 30 – October 2, 2016,
Taoyuan, Taiwan.
51ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017
52ชม. ทนตสาร ปท 38 ฉบบท 3 2560 CM Dent J Vol. 38 No. 3 2017