-
ASPECTE CLINICE
AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 45
RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE ARIP NAZAL CU LAMBOU NAZOLABIAL
PREZENTARE DE CAZ
BOGDAN LIVIU CHIOARU1, ELENA-RODICA DRAGU2, IOAN LASCR3
1,2,3Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Bucureti
Cuvinte cheie: reconstrucia aripii nazale, lambou nazogenian,
carcinoma bazocelular
Rezumat: Funcionalitatea i aspectul estetic al nasului,
postoperator, pot fi obinute numai printr-o bun cunoatere a
anatomiei loco-regionale, astfel nct, n funcie de defectul
postexcizional obinut n urma exciziei formaiunilor tumorale,
chirurgul s poat alege cea mai potrivit tehnic chirurgical
reconstructiv, cu cele mai bune rezultate. Articolul prezint un caz
clinic n care s-a folosit lamboul nazogenian ca metod reconstructiv
a aripii nazale drepte, n urma exciziei unei formaiuni tumorale.
Dup cum evideniaz i articolul, cea mai folosit metod reconstructiv
a aripii nazale rmne lamboul nazogenian.
Keywords: alar reconstruction, nasolabial flap, basal cell
carcinoma
Abstract: Restitution of function and aesthetic appearance of
the nasal alla can only be achieved with a very good knowledge of
the local and loco-regional anatomy so that, depending on the size
of the post-excisional defect, one can use the best surgical
procedure with resulting coverage as close to physiological. From
all the local flaps, the article presents a case report of a
nasolabial flap used for defect coverage on the right alla. As
highlighted in the article, the most frequently used method of
reconstructing the nasal alla is this type of flap, which provided
good aesthetic and functional outcomes.
1Autor corespondent: Bogdan Liviu Chioaru, Bd. Mircea Vod, Nr.
36, Bl. M6, Sc. 1, Ap. 18, Sector 3, Bucureti, Romnia, Cod postal
030663, E-mail: [email protected], Tel: +40728 037407 Articol
intrat n redacie n 12.08.2013 i acceptat spre publicare n
21.10.2013 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2013;2(4):45-47
INTRODUCERE Defectele de arip nazal, fie posttraumatice, fie
post-
excizie formaiune tumoral, sunt dificil de reconstruit, pstrnd
cvasinatural conturul subunitii nazale afectate i simetria nasului.
De-a lungul timpului, chirurgii plasticieni au ncercat s gseasc
diferite metode de reconstrucie a piramidei nazale sau a unei
subuniti estetice a piramidei nazale, unele cu rezultate bune din
punct de vedere estetic i funcional, altele fr. Cel mai pretabil la
acoperirea acestor defecte este lamboul nazogenian, fie cu pedicul
inferior, fie cu pedicul superior, n funcie de dimensiunea,
adncimea i localizarea defectului.
SCOP Scopul studiului este acela de a arta c cea mai
folosit metod reconstructiv a defectelor aripii nazale rmne
lamboul nazogenian.
MATERIAL I METOD DE LUCRU Lamboul nazogenian este n continuare
cel mai folosit
lambou n reconstrucia defectelor de arip nazal. Acest lucru se
poate observa dintr-un studiu statistic efectuat n Clinica de
Chirurgie Plastic a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, n perioada
ianuarie-decembrie 2012. Astfel, dintr-un numr de 29 de pacieni
cronici cu afeciuni ale piramidei nazale internai n clinic n
aceasta perioad, 25 de cazuri au constituit tumori ale piramidei
nazale, reprezentnd 86,20%, 4 cazuri au fost malformaii congenitale
ale piramidei nazale, 13,20%. Dintre cele 25 de cazuri de tumori
situate la nivelul piramidei nazale, 2 au fost benigne (8%), 23 au
fost tumori maligne (92%), incluznd carcinoame bazocelulare i
spinocelulare. Din cei 29 de pacieni cronici, 5 pacieni au
prezentat formaiuni tumorale la nivelul aripii nazale, reprezentnd
17,2%. n cazul acestor 5
pacieni, defectele postexcizionale ale formaiunilor tumorale au
fost reconstruite n proporie de 60% cu lambou nazogenian 3 cazuri i
40% cu alte tipuri de lambouri 2 cazuri.
Dup excizia formatiunilor tumorale, piesele excizate au fost
trimise la examenul histopatologic.
Dintre aceste cazuri, cel mai reprezentativ este cel al unei
paciente cu carcinom bazocelular recidivat.
Carcinomul bazocelular cutanat i are originea la nivelul
celulelor pluripotente epidermice i este mai frecvent ntlnit la
persoanele de sex feminin dup vrsta de 50 de ani. A fost descris
pentru prima dat de Jacob Arthur, n 1827, n Dublin, descriindu-l ca
o formaiune ulcerat.(1) Studii recente au demonstrat c dou treimi
din carcinoamele bazocelulare sunt localizate la nivelul feei i
gtului, avnd ca principal explicaie expunerea mai ndelungat a
acestor regiuni la razele ultraviolete. Tratamentul de elecie n
cazul carcinomului bazocelular rmne cel chirurgical. O rezecie
chirurgical cu margini n limite de siguran oncologic are o rat de
recuren de 10%. Rezecia incomplet a carcinomului prezint o rat de
recidiv de peste 30%.(2,3) n ultima perioad, chirurgii apeleaz la
tehnica Mohs de rezecie a carcinomului, pentru a obine margini
tisulare fr invazie tumoral.
CAZ CLINIC Acesta este o prezentare de caz al unui defect
postexcizional de 2,5 cm n diametru la nivelul aripii nazale
drepte, dup excizia unei formaiuni tumorale.
O femeie n vrst de 83 de ani s-a prezentat n clinic cu o
formaiune tumoral ulcerat de aproximativ 2 cm n diametru, de
culoare brun-cenuie, cu picheteuri hemoragice, cu margini relativ
bine delimitate, cu suprafa denivelat, conopidiform, uor aderent la
planurile profunde, nedureroas
-
ASPECTE CLINICE
AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 46
spontan i la palpare, cu evoluie n decurs de 2 ani. Pacienta se
tia n antecedente personale patologice cu epiteliom bazocelular la
nivelul aripii nazale drepte, operat n urm cu 4 ani i hipertensiune
arterial (figura nr. 1).
A fost realizat marcajul/designul lamboului i al formaiunii
tumorale de excizat, pstrndu-se margini de siguran oncologic.
Excizia formaiunii tumorale s-a efectuat respectnd 4 mm de margine
de siguran. Cartilajul nu a fost excizat, nefiind infiltrat
tumoral.
Orientarea pediculului lamboului este de obicei determinat de
localizarea defectului i de unghiul de rotaie sau de avansare al
lamboului necesar acoperirii defectului. Grosimea lamboului este de
asemenea determinat de grosimea defectului. Lamboul se bazeaz pe
complexul de vase susinut de artera facial, ce trece din profunzime
spre suprafa (figura nr. 2). Figura nr. 1. Epiteliom bazocelular la
nivelul aripii nazale drepte
Figura nr. 2. Aspectul dup excizia formaiunii tumorale
n acest caz, reconstrucia aripii nazale drepte s-a
efectuat cu lambou nazogenian cu pedicul superior. Zona donoare,
anul nazolabial drept, a fost infiltrat cu xilin 1% n concentraie
de 1:100000. Planul de disecie a nceput distal, ntre esutul adipos
subcutanat i fascia muscular, ntr-o direcie infero-superior i
latero-medial.(4) Se continu disecia pn cnd lamboul poate fi
transpoziionat liber deasupra defectului nazal. Lund n calcul
contractilitatea lamboului, incizia ar trebui plasat la 1 mm n
afara dimensiunilor defectului. Se subiaz baza lamboului, se d o
incizie astfel nct s fie evitat formarea unei urechi de cine la
baza pediculului. Pentru a evita timpul II, secionarea pediculului
lamboului, baza lamboului a fost croit ct mai ngust (15 mm), astfel
nct s menin viabilitatea lamboului, dar i s evite formarea unei
bucle a pediculului i implicit existena timpului operator II. Zona
donatoare a permis nchiderea primar cu sutur cu fir 4-0 Prolene.
Sutura lamboului la nivelul defectului este de asemenea realizat cu
fir 4-0 Prolene (figurile nr. 3 i 4)
Figura nr. 3. Lamboul la nivelul defectului
Figura nr. 4. Sutura lamboului la nivelul defectului
Firele de sutur au fost ndeprtate ulterior, la 10-12
zile, pacientei fiindu-i recomandat o igien local delicat i
evitarea expunerii la soare minim 6 luni.
Dup 3 sptmni, examenul histopatologic a relevat un carcinom
bazocelular infiltrativ, ulcerat, interesnd dermul profund,
hipodermul i fibrele musculare. Recupa fr interesare tumoral.
Pacienta a fost urmrit pe o perioad de 2 ani, fr semne de
recidiva
DISCUII n exciziile tumorale n care defectul este mai mic de
1
cm, literatura de specialitate indic o vindecare cicatriceal per
secundam. n general, chirurgii nchid defectele mici prin sutur
primar.
Defectele medii, ce depesc 1,5-2 cm sunt acoperite fie cu gref
de piele liber despicat, cu dezavantajul c nu respect relieful
nazal natural, fie cu lambouri de vecintate, n ncercarea de a pstra
conturul natural al subunitii nazale.(5) n cazul defectelor de arip
nazal, tratamentul de elecie rmne acoperirea defectului cu lambou
nazogenian, aducnd rezultate estetice bune i respectnd conturul
curbat natural al aripii nazale. De regul, lambourile nazogeniene
necesit doi timpi operatori, n cel din urm fiind secionat pediculul
lamboului i modelat conturul nazal.
n cazul prezentat mai sus, cel de-al doilea timp operator a fost
eliminat. Datorit faptului c baza lamboului a fost croit suficient
de ngust ct s permit viabilitatea lamboului i rotirea acestuia, la
ridicarea i rotirea lamboului nu s-au nregistrat urechi de cine sau
exces de esut, astfel nct zona donoare a putut fi nchis prin sutura
primar, iar piciorul lamboului a recreat perfect conturul anului
nazogenian drept.
CONCLUZII Stabilirea indicaiilor i contraindicaiilor n
reconstrucia nasului sunt influenate de mai muli factori. Acetia
sunt: etiologia, mecanismele de producere, tipul de leziune i
statusul biologic al pacientului.
Cele mai frecvent ntlnite patologii ale nasului, i implicit a
aripii nazale, rmn tumorile, reprezentnd 41% din toi pacienii cu
patologie asociat aripii nazale, internai n clinica noastr, n
2012.
-
ASPECTE CLINICE
AMT, vol. II, nr. 4, 2013, pag. 47
Excizia tumoral cu margini n limite de siguran oncologic permite
obinerea unor rate de recidiv ct mai mici.
Alegerea judicioas a procedurilor reconstructive, adaptate
fiecrei situaii n parte, conduce la rezultate funcionale i estetice
bune. n clinica noastr, cele mai frecvente metode de reconstrucie
rmn lamboul, dintre care cea mai mare utilizare o are lamboul
nazogenian 57%, cu pedicul superior, sau cu pedicul inferior, care
i-a demonstrat versatilitatea i eficiena n reconstrucia defectelor
de arip nazal.
REFERINE 1. Risk and outcome analysis of 1832 consecutively
excised
basal cell carcinomas in a tertiary referral plastic surgery
unit. Malik V, Goh KS, Leong S, Tan A, Downey D, O'Donovan D, J
Plast Reconstr Aesthet Surg 2010 Dec; 63(12):2057-63.
2. Basal cell carcinoma histological clearance margins: an
analysis of 1539 conventionally excised tumours. Wider still and
deeper?, Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J, J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2007; 60(1):41-7.
3. Review [Management of basal cell carcinomas with positive
margins]., Ros-Buceta L, Actas Dermosifiliogr. 2007 Dec;
98(10):679-87.
4. The versatile naso-labial flaps in facial reconstruction.,
El-Marakby HH, J Egypt Natl Canc Inst. 2005 Dec; 17(4):245-50.
5. McGregor IA, McGregor FM. The nose. In: Cancer of the face
and mouth: pathology and management for surgeons. Churchill
livingstone, New York; 1987. p. 263-265.
6. Baker R. Shan, MD, Naficy Sam, MD. Principles of nasal
reconstruction, Mosby, Philadelphia.
