ChiP-ARD StudyChildren and Parents / ADHD and Related Disorders Study

Dr Hervé CACI

Pédopsychiatre

Docteur Habilité de l’UNSA

Le TDAH de l’enfant…

… à l’adulte !!

Petit historique des concepts

1902George Still

Déficience morbidedu contrôle moral

1922Troubles

comportementaux

postencéphalitiques

1653Molière

« L’étourdi »

1904Emil Kraepelin

Haltlosen Psychopathen

1960Dysfonctioncérébralemineure

1968DSM-II

Réactionhyperkinétique

de l’enfance

1980DSM-III

D.d’Attention± Hyperactivité

1987DSM-IIIRTDA/H

1994DSM-IV

TDAH avec troissous-types

2012DSM-V?

L’écolier instable (1)

Ne peut fixer son attention, soit pour écouter, soit pour répondre, soit pour comprendre. C’est en vain qu’on le ramène au sujet: perpétuellement et malgré lui son esprit se tourne ailleurs et il est à noter que souvent l’instabilité physique n’est pas moins prononcée que l’instabilité mentale (p 45).

Leurs actes sont régulièrement hors de proportion avec les causes objectives qui les déterminent, ce qui tient précisément à ce que leur mentalité n’a pas de frein (p 45).

Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’écolier instable (2)

Est-il rare de trouver ces enfants dans les écoles ordinaires? Non certes: ils sont même souvent assez intelligents pour saisir avec rapidité bon nombre des explications qu’on leur donne en classe; mais on n’est jamais sûr de leur attention […] Le maître voit cet écolier, à l’instant tout yeux et tout oreilles, rester maintenant aussi étranger à son enseignement qu’un simple arriéré. On le croirait alors venu en classe pour tout autre chose que pour écouter. (p 47)

Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’enfant instable (3)

A l’école on résume volontiers toutes ces tares nerveuses par l’épithète d’indisciplinés. L’expression est juste à condition de ne pas oublier […] que celle des écoliers que nous venons de dépeindre tient à un substrat morbide: l’état pathologique de leur système nerveux. (p49)

Il importe de ne pas négliger et surtout de ne pas méconnaître les véritables causes de cette indiscipline; l’avenir de l’enfant demande que l’on réagisse contre elles par une thérapeutique à la fois médicale et pédagogique. (p50)

Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

L’enfant instable (4)

Pour quelques-uns que d’heureuses circonstances préservent fortuitement des conséquences de leur déséquilibre, combien iront grossir la masse des individus mal adaptés à n’importe quel métier, à n’importe quel milieu social ? (p 51)

En somme, on les retrouve dans la vie comme à l’école, avec les mêmes habitudes d’instabilité et de déséquilibre: seulement les conséquences en sont autrement graves qu’elles n’étaient pour des leçons et des devoirs d’école. (p 51)

Jean PHILIPPE et Georges PAUL-BONCOUR « Les anomalies mentales chez les écoliers » (Alcan, 1905)

Qu’est-ce que le TDAH ?

Un trouble neurodéveloppemental traitable Handicapant:

– Au niveau personnel– Au niveau scolaire/professionnel– Au niveau social/familial

Expose à des conséquences négatives:– Difficultés scolaires voire échec scolaire– Accidents ménagers et de la voie publique– Comorbidité psychiatrique– etc…

Critères DSM-IV du TDAH

INATTENTION Fautes d’inattention Manque de concentration N’écoute pas Ne suit pas les instructions

jusqu’au bout Désorganisé Égare les choses Facilement distrait Oublieux au quotidien

HYPERACTIVITÉ S’agite sur son siège Se lève sans permission Court et saute partout Ne peut pas rester calme Inépuisable Bavard

IMPULSIVITÉ Intrusif Parle sans réfléchir Impatient

Trois types… pour le DSM-IV

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

50-75%Combiné

20-30%Inattentif

prédominant

5%Hyperactif-impulsif

prédominant

Sous-diagnostiqué.Concernerait plutôt les

filles

Fonctions exécutivesInhibition Comportementale

Reporter une réponse prédominanteInterrompre les réponses en cours

Contrôler les interférences

Sensation vers SoiFonction rétrospectiveFonction prospective

Emotion/MotivationAffect vers Soi

Motivation intrinsèque

ReconstitutionAnalyse

Synthèse

Contrôle moteur

Discours vers SoiLangage perçuDiscours produit

ActivationOrganiser

Classer les priorités

FocalisationConcentration

Passer d’une tâche à une autre

EffortMener une tâche à son terme

EmotionsGestion de la frustrationModulation des affects

MémoireMémoire de travail

Autres types

ActionContrôle moteur

Modèle de Barkley

Modèle de Brown

Examens complémentaires

Examen biologique

Examen d’imagerie cérébrale

Electrophysiologie

Tests neuropsychologiques:

AUCUN

AUCUN

AUCUN

– Faible valeur prédictive positive– Nécessité d’interpréter un faisceau d’arguments– Etat des lieux avant remédiation cognitive

Prévalence

Indépendamment de la culture Diagnostic le plus fréquent en pédo-psychiatrie:

– 5 à 7 % des enfants d’âge scolaire• aux USA: entre 5 et 7 millions (2005)• en France: 800.000 enfants (moins 40.000 diagnostiqués !)

– Prédominance masculine >3:1• 6 % à 13 % des garçons• 2 à 5 % des filles

Persistance à l’âge adulte:– dans 60% des cas au moins,– 4% des adultes en population générale– en France: 1.800.000 adultes

Plusieurs facteurs impliqués

TDAH

Neuro-anatomiquesNeurochimiques1 Génétiques2-4

Atteintes au SNC6Environnementaux3,5

1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001.3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-75. 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.

Conséquences possibles

TDAH Faible estime de soi

Troublesd’apprentissage

Difficultés relationnelles

Dépendances/Abus de substances

BlessuresAccidents

Problèmeslégaux

Pr. Occupationnels/Professionnels

Enfants

Ad

ult

es

Adolescents

Wilens, T.E. (2002)

La comorbidité est la règle 87% des enfants TDAH ont au moins un diagnostic

comorbide

Troubles de l’humeuret troubles anxieux

Trouble desconduites

TicsTroubles oppositionnel

avec provocation

Aucun diagnosticcomorbide

38% 32%

14%

11%

40%

Étude sur 579 enfants. Le total est supérieur à 100% puisqu’un même patient peut avoir plusieurs diagnostics (Jensen et al., 1999, The American Journal of Psychiatry).

Pourquoi des outils standardisés ?

Balayer tous les critères du DSM-IV Evaluer les fonctions exécutives Intérêts:

– Améliorent la fiabilité du diagnostic– Facilitent la communication entre les

soignants– Quantifient les symptômes– Mesurent les réponses au traitement

Questionnaires

Méthodologie:– L’auto-évaluation est trop souvent biaisée chez

l’enfant.– L’hétéro-évaluation dans différents

environnements est nécessaire: par l’enseignant et par les parents.

Types de questionnaires:– A visée diagnostique: ADHD-RS, SWAN, etc.– Plus spécifiques des fonctions exécutives: Brown

ADD Scales, Mac Nair & Kahn, etc.

Nécessité de disposer de normes?

Sans normes par rapport à la population générale et en fonction de l’âge et du sexe:– Les fréquences de symptômes ne peuvent pas être

interprétées– Les scores des différentes échelles n’ont même pas de sens.

TDAHTOP, TC, etc.

Collaborateurs

CHU de Nice - Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation

Dr Eric FONTAS

M. Mathieu TAUPIAC

Mme Vanina OLIVERI

Mlle Delphine DEL CONT

Email: chip-ard@chu-nice.fr

Téléphone: 06 21 66 29 39