Chirurgia mammaria e

terapia recettoriale

Chirurgia mammaria e

terapia recettoriale

Università degli Studi di UdineFacoltà di Medicina e ChirurgiaCattedra di Chirurgia Generale

Scuola di specializzazione in Chirurgia VascolareDirettore Prof. D. De Anna

Scuola di specializzazione in Chirurgia generaleClinica chirurgica

Direttore Prof. F. Bresadola

ChirurgiaChirurgia

DiagnosticaTerapeuticaTrattamenti integrati

Intervento visibile/mutilante

Comunicazione della diagnosi e della terapia

Criteri di scelta nel Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in trattamento chirurgico in senologiasenologia

Neoplasia:Tipo istologicoDimensioniLocalizzazioneCaratteristiche biologicheMultifocalità/multicentricità

Paziente:Dimensione della mammellaDesideri ed aspettative

InterventiInterventi

- Tumorectomia ± repere- Quadrantectomia + LFS- Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT- Quadrantectomia + LFS + IORT

- Mastectomia skin sparing- Mastectomia semplice- Mastectomia radicale

- Ricostruzione/rimodellamento

Chirurgia Chirurgia ConservativaConservativa• Ø < 3.5 cmØ < 3.5 cm• dimensioni mammelladimensioni mammella• unifocaleunifocale

ChirurgiaChirurgiademolitivademolitiva

• Ø > 3.5 cmØ > 3.5 cm• dimensioni mammelladimensioni mammella• multicentrico/focalemulticentrico/focale• sottoareolare/perifericosottoareolare/periferico• controindicazioni a RTcontroindicazioni a RT

Indicazioni

• focolai di carcinoma intraduttale a basso/medio grado, di piccole dimensioni (≤ 2.5 cm)

• neoplasie lobulari, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni

Lesioni subcliniche

Tumorectomia (± repere)Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)

Tumorectomia (± repere)Tumorectomia (± repere)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)(Eco-guidato, Mx-guidato, RMN-guidato)

Indicazioni

Carcinoma infiltrante duttale o lobulare

Carcinoma duttale in situ ad alto grado

Diametro < 2.5 cm (< 3.5 cm in relazione alle dimensioni del

seno)

LFS + linfoadenectomia

Quadrantectomia + LFSQuadrantectomia + LFS

Indicazioni Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2.5-3.0 cm Candidati a quadrantectomia

Controindicazioni Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1.0 cm)

Quadrantectomia + IORTQuadrantectomia + IORT

Indicazioni

Carcinoma infiltrante (duttale o lobulare) e forme miste

(CDI+CDIS) con LNS + o metastasi linfonodali accertate

Diametro ≤ 3.5 cm

QuadrantectomiaQuadrantectomiacon linfoadenectomiacon linfoadenectomia

Esame istologico definitivo (shaving)Allargamenti:Ca su un solo margineCa a < 3 mm

RadicalizzazioneCa su tutti i margini a < 3 mm (spt CaDIS)Dimensioni della ghiandolaTipo di rimodellamentoIORT

Terapia neoadiuvante

Chirurgia conservativaChirurgia conservativa

Indicazioni

• Carcinoma intraduttale a basso grado multicentrico o

sottoareolare o di Ø ≥ 3.5 cm

• Carcinoma lobulare in situ (mastectomia bilaterale)

Mastectomia sempliceMastectomia semplice

Indicazioni

Carcinoma infiltrante sottoareolare Ø ≤ 3.5 cm in

mammelle medio-piccole Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado

(comedocarcinoma) o lobulare (mastectomia bilaterale)

Mastectomia skin sparingMastectomia skin sparing

Indicazioni

Carcinoma infiltrante duttale o lobulare

Diametro ≥ 3.5 cm

Mastectomia radicaleMastectomia radicale

Terapia recettorialeTerapia recettoriale

ANTIESTROGENI

Legano e inattivano ER, impedendo alla cellula tumorale di utilizzare gli estrogeni

Tamoxifene

ANTI-AROMATASI

Inibizione della sintesi

di estrogeni

AnastrozoloLetrozoloExamestane

Trastuzumab

Anticorpo monoclonale ricombinante;

Elevata affinità per HER-2 inattivazione inibizione proliferazione cellulare

Conoscenza dello stato recettoriale del tumore (agobiopsia, biopsia chirurgica, pezzo operatorio)

Applicabile in caso di neoplasie: - ER/PgR + - HER-2 +

Terapia recettoriale - Terapia recettoriale - AdiuvanteAdiuvante

CDIS

• Tamoxifene proponibile dopo l’asportazione chirurgica (BCS + RT o

mastectomia) nelle pazienti a rischio più elevato, in assenza di

controindicazioni al suo utilizzo.

CDI

• Indicata in tutte le pazienti con tumori ormonoresponsivi

indipendentemente dallo stato linfonodale, dall’età, dallo stato

menopausale e dall’utilizzo o meno della chemioterapia.

Terapia recettoriale – Terapia recettoriale – AdiuvanteAdiuvante

Ca invasivoCa invasivo

Tamoxifene (20 mg /die per 5 anni)

• Trattamento standard in pre-menopausa (± LH-RH analoghi)

• In post-menopausa: può essere somministrato per 2-3 anni o per 5 anni seguito dagli inibitori dell’aromatasi

• Iniziato al termine della CT (se prevista)

Inibitori dell’aromatasi • Prima scelta in donne in post-menopausa con CDI in stadio iniziale

• Opzioni:

- da soli per 5 anni (anastrozolo, letrozolo) - dopo 2-3 anni di Tam fino a 5 anni complessivi (anastrozolo, exemestane) - dopo 5 anni di Tam, per altri 5 anni (letrozolo)

Trastuzumab Associato a CT (successivo o concomitante) Riduzione del rischio di recidiva del 40-50% vs sola CT Aumento della sopravvivenza vs sola CT Durata del trattamento: 1 anno

Tumore endocrino responsivo Tumore non endocrino responsivo

Pre-menopausa Post-menopausa Pre-menopausa Post-menopausa

LN –Rischio basso

Tam o

nulla

Tam o AIo

nullanulla nulla

LN –Rischio medio-alto

CT Tam± LH-RHa

oTam + LH-RHa

oTam o LH-RHa

CT Tam o AIo

Tam o AICT

LN + CT Tam± LH-RHa

oTam + LH-RHa

CT Tam o AIo

Tam o AI

CT

Linee guida AIOM 2006Linee guida AIOM 2006

Terapia recettoriale – Terapia recettoriale – AdiuvanteAdiuvante

Ca invasivoCa invasivo

TamTam: tamoxifene : tamoxifene AIAI: inibitori aromatasi : inibitori aromatasi LH-RHaLH-RHa: inibitori LH-RH: inibitori LH-RH

Terapia recettoriale - Terapia recettoriale - NeoadiuvanteNeoadiuvante Indicazioni tumori localmente avanzati non operabili (stadio III/infiammatorio)

tumori operabili ma troppo grandi per BCS (quadrantectomia)

• CT + trastuzumab• Pz non candidate a CT o a intervento chirurgico (anziane >

70 aa, comorbidità):

inibitori dell’aromatasi (letrozolo) o, se controindicati,

tamoxifene

L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri:- criterio oncologico- età e condizioni cliniche- fattore estetico- preferenze della paziente

ConclusioniConclusioni

Il trattamento ormonoterapico dipende da:- stato recettoriale- stato menopausale- età e comorbidità- stadio di malattia

Grazie per l’attenzione

Hanno collaborato:C. Cedolini, R. Molaro