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PACA 2016 : 574 000 actes (550 000 actes de chirurgie en 2014) hors endoscopies, dont 323 000 en ambulatoire
deuxième meilleur taux d’ambu derrière IDF en 2014
taux de recours en chirurgie supérieur au taux national
0497732%
0514386
3%
06133673
24%
13249665
45%
838344915%
845920511%
total chirurgie58172%
65202%
6938524%
13048145%
4549816%
3086011%
Ambulatoire
04
05
06
13
83
84
Importance numérique de l’ophtalmo, orl, et chirurgie traumatologique ambulatoires sur la chirurgie
01000020000300004000050000600007000080000
distribution des DMS des sejours chirurgicaux selon les domaines d'activité
n sejours 1 jour
n sejours 2j
n sejours 3 j
n sejours 4,5 j
n sejours 6,7,8 jours
n sejours >8j
nbambu2015
0100002000030000400005000060000700008000090000
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Toute la chirurgie en 2015 selon les groupements prioritaires (classif PMSI)
n sej 1j
n sej 2j
n sej 3
n sej 4,5 j
n sej 6,7,8 j
n sej >8j
nbambu2015
nbambu2020
Personnes âgées
Personnes >75 ans : 520 000 en 2013 soit 10,5 % de la population PACA
2014: 100 000 actes de chirurgie pour 550 000 actes population generale soit 18 % des actes chirurgicaux mais
15,4 % des actes en ambulatoire, 21 % des actes en hospitalisation conventionnelle
Anticipation du vieillissement de la population PACA (OMPHALE)
Missions des ARS et de l’assurance maladie: Le « plan triennal »
Définition de l’ambulatoire pour les statistiques françaises
Taux Global de chirurgie ambulatoire TGCA, calculé annuellement
Def : nombre de séjours en établissement chirurgical avec un acte de chirurgie sauf actes de néonatologie et liés à la grossesse, + 7 gestes frontieres : biopsie de prostate sous AG, accès vasculaires pour FAV et pour affections circulatoires, avulsions et prothèses dentaires, chirurgies esthétiques et de confort, IVG) réalisés sans nuitée/nombre total d’actes
-
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
2011 2012 2013 2014 2015
n g
hm
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am
bu
Substitution ambulatoire en chirurgie
paca 2012-2016
HC
Ambu
total0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
2011 2012 2013 2014 2015
Titr
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axe
substitution ambulatoire en chirurgie france 2011-2016
HC
ambu
total
2011-2015 paca France
evolution ambulatoire 13% 16,30%
evolution HC -7% -8%
evolution total activité 2,80% 3,20%
Taux d’ambulatoire cible 2020 à 67,7 % (+11,4) : détermination de la pente
43,3
44,9
46,1
48
50
51,9
47,7 48,3
49,4
50,7 52,4
54
56,3
50,2
52,5
54,7
57,6
60,5
63,4
66,2
52,9
55
57,1
59,8
62,4
65,1
67,7
424344454647484950515253545556575859606162636465666768
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
% c
hir
am
bu
evolution des taux attendus et réels de chirurgie ambulatoire 2010-2020
mesuré France
mesuré Paca
cible France
cible Paca
Taux de chirurgie ambulatoire PACA 2016 :
56,3% (+2,2 points/2015)
100,0%
20,0%
12,5%
7,4%
60,1%
50,7%
39,6%
28,0%
40,0%
59,2%
54,1%
42,7%
30,3%
44,9%
63,1%
56,3%
45,7%
33,2%
47,0%
65,7%
67,7%
59,3%
46,5%
58,5%
75,1%
Total général
Total ch
Total CHU
Total espic
Total privé
evolution de l'ambulatoire
taux cible 2020 tx ambu 2016 tx ambu 2015 tx ambu 2013 % activité totale
« niches » de gains d’ambulatoire
0
20000
40000
60000
80000
100000 C
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nbambu2015
nbambu2020
Distribution des DMS 2015 sur le périmètre chirurgical en PACA
ambulatoire 54%
1 jour 10%
2 jours 8%
3 jours 6%
4 et 5 jours 8%
6,7,8 jours 7%
>8 jours 7%
séjours chirurgicaux 2015 569 000 séjours
DMS moyennes selon les Groupements Prioritaires du PMSI
8,4
2,4
4,0 4,0
8,3
17,9
10,6
7,8
16,5
5,3
1,0
13,5
5,8
4,0
29,5
20,1
6,8
3,3
0,0
5,1 4,7
3,1 3,6
1,7
6,8
1,6 2,8
1,4 1,2
5,5
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
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0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
dm
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P
volume de sejours annuels
dms
libelle_GP nb total sej HC 2015 dms
0
accès vasculaire 268 1,00
Chir esthétique et de confort 5232 1,18
ORL Stomato/Acte classant non opératoire et endoscopies 928 1,45
Chir Ophtalmologique et greffe de cornée 13416 1,58
IVG 859 1,71
Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires 7549 2,37
Chir ORL stomato 13835 2,85
Chirurgie du sein 9188 3,10
Chir Thyroide, Parathyroide, du Tractus Thyréoglosse, endocrinologie 5661 3,28
Chirurgie Gynécologique 15474 3,63
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon, proctologie, hernies 28873 3,99
Parages plaies, Greffes de peau, des Tissus S/C 3713 4,04
Chir autres appareil locomoteur, amputations 32125 4,05
Chirurgie Urologique 18508 4,74
Chir appareil génital masculin 9280 5,09
Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques 7032 5,28
tout 262372 5,45
Neurostimulateurs 479 5,54
Chir. hépato-biliaire et pancréatique 9982 5,78
Chirurgie inter spécialités 8416 6,77
Chir. pour Aff. des Org. Hématopoiétiques, Lymphomes, Leucémies, Tumeurs SID 2121 6,77
Chir vasculaire 8746 7,84
Chir rachis, Neuro-chirurgie 15382 8,34
Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche, fémur, genou, épaule 27842 8,40
Chir. maj thorax, l'app. respiratoire, interventions sous thoracoscopie 4153 10,63
Chir. Digestive majeure : oesophage, estomac, grêle, côlon, rectum 9112 13,53
Chir. cardio-thoracique (hors transplant. d'organe), Pontages aorto-coronariens 2986 16,55
Chir pour brûlures 225 17,95
Traumatismes multiples graves 598 20,11
Transplant. d'organes (hors greffes de moelle & cornée) 389 29,50
Prioritaires?
OPH ORL STO: 21 000 actes à basculer/2020
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
Chirurgie Ophtalmologique et greffe de cornée
Chirurgie ORL stomato
ORL Stomato avec Acte classant non opératoire etendoscopies
Chirurgie esthétique et de confort
Orthopédie: 20 000 actes à basculer/2020
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche,fémur, genou, épaule
Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires
Chirurgies autres de l'appareil locomoteur,amputations
Parages de plaies, Greffes de peau, des Tissus S/C
Chirurgie du rachis, Neuro-chirurgie
Chirurgie pour brûlures
chirurgie digestive 15200 actes à basculer/2020
0
5000
10000
15000
20000
25000
Chir. Digestive majeure : oesophage, estomac,grêle, côlon, rectum
Chir. hépato-biliaire et pancréatique
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon,proctologie, hernies
Transplant. d'organes (hors greffes de moelle &cornée)
Traumatismes multiples graves
Chir. pour Aff. des Org. Hématopoiétiques,Lymphomes, Leucémies, Tumeurs SID
Chirurgie de la Thyroide, Parathyroide, duTractus Thyréoglosse, endocrinologie
Urologie , gynécologie: 17 000 actes à basculer /2020
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
Aff. génito-urinaires avec Acte classant nonopératoire et endoscopies
Chirurgie de l'appareil génital masculin
Chirurgie Urologique
Chirurgie du sein
Chirurgie Gynécologique
IVG
Cardiovasculaire et thoracique 4400 actes a basculer
0
2000
4000
6000
8000
10000
Chir. majeure sur le thorax, l'app. respiratoire,interventions sous thoracoscopie
Chirurgie vasculaire
Chir. cardio-thoracique (hors transplant.d'organe), Pontages aorto-coronariens
Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques
Mise en place d'accès vasculaire
L’orthopédie représente une intervention sur 5 en 2015 en paca (122 000 )
13542
5338
27491
74 831 1694 27
48997
7618 5508 3021
28173
7291 9157 12348
73116
21160
10846
30512 28247
8122 10851
12375
122113
arthroscopiebiopsie
cheville ou pied main poignet hanche femurgenou
jambe mb sup horsprothese
rachis moelle Total général
Activité ortho PACA 2015
ambu HC total
Effort attendu en ambulatoire: exemple en ortho 2015-2020: 13 000 patients orthopédiques à transférer vers
l’ambulatoire
ablation dematériel
arthroscopiebiopsie
cheville oupied
main poignet hanche femurgenou epaule
jambe mb sup horsprothese
rachis moelle Total général
75,77%
64,0%
49,2%
90,1%
0,3%
10,2%
15,6%
0,2%
40,1%
91%
83,2%
74,3%
90,9%
6,3%
26,8%
33,8%
9,4%
50,9%
tx2015 taux 2020
Distribution des séjours dans les racines de GHM les moins transférables
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
distribution des DMS pour les GHM "lourds" les plus fréquents (7000 sejours)
08C34 ligt croise/arthro lig croise sous arthro
08C24 ptg ptg
08C25 prothese epaule proth epaule
08C47 pth trauma pth trauma
08C48 pth non trauma pth non trauma
RAAC: le chaînon manquant pour réconcilier les objectifs du virage ambulatoire avec la qualité …
RAAC RAAC AMBU Hospitali-
sation
La RAAC: pour tous et tout le temps
Séjours longs
• Diminution dms
• Diminution morbimorta
Séjours frontières
(1, 2, 3
jours)
• Bascule vers ambulatoire
• Dans de bonnes conditions « au fil de l’eau » quand on est prêt
Ambu actuel
• Diminution des replis, réhospitalisations et complications
• Amélioration satisfaction patient
Mise en place RAAC dans un établis- sement
Labellisation Grace: un atout auprès des patients et des tutelles
Un retour d’experience de RAAC en orthopédie , south-east England NHS 2010-2011
Résultats • En un an: • DMS 5,9 j à 5,6 jours mais
certains centres de 7,4 à 5,6 • Taux de réadmission de 7,1 à
5,5% • Aucune augmentation locale
de réadmission • Satisfaction bonne ou
excellente 98,5% • Suppression de 900 lits** • 6000 livres économisées par
100 000 habitants***
Région Marseillaise: mise en place de RAAC sur un an sur 100 hystérectomies et curages lombo aortiques néoplasiques,
AVANT le passage vers l’ambulatoire
Quelques exemples de DMS d’actes chirurgicaux
4,1 3,8
1,9
7
6,3
mastectomie totale pourcancer
hysterectomie totale severite1 hernie inguinale Prothese totale de genouseverite 1
Prothese totale de hanchenon traumatique severite 1
DMS 2015 (jours)de GHM sévérité 1
DMS 2015 (jours)de GHM sévérité 1
Plan d’action régional : deux axes fondateurs
A l’interieur des établissements Accompagner le développement des gestes lourds en ambulatoire dans de bonnes conditions de qualité
Encourager le passage à la RAAC pour « glisser » vers l’ambulatoire de qualité quand cela est possible, et une sortie de meilleure qualité ET plus précoce en général
Infirmières coordinatrices
Maisons d’hebergement temporaire non médical « hotels »
Appel à projet « chir ambu-RAAC » 2016: partenariats inter etablissements, ville hopital, etc...
Contrôles: suivi du taux d’ambu, MSAP
A l’extérieur des établissements Accompagner le développement de nouvelles organisations de prises en charge post-opératoires
• Création d’un SI partagé dans le ROR « terminal chir ambu »
• Création d’un annuaire des infirmières formées sur des aspects spécifiques
• Encourager les formations type « e learning »
• Applications mobiles de suivi en ville • Plates formes territoriales d’appui • Formations diplômantes: master
spécialisé en coordination • Réseau de déclaration des near miss
en raac/ambu lors du retour à domicile
• Travailler avec les URPS infirmier, médecin, kiné, etc…
Première consultation chirurgicale: éligibilité
Passeport avec Checklist des éléments à valider avant la prochaine consultation: • Eligibilité sociale • Eligibilité cognitive • Eligibilité medicale • Messagerie securisee vers le MT pour possibilité de retour d’info (rcp asynchrone) • Identite de tous les intervenants post op :kine, IDEL (formation possible), MT, • assistante sociale, pta/réseau • Prescriptions de soins infirmiers précis et consultation infirmière idel préop • Journal de bord pour préhabilitation (exercice physique, kiné, etc…)
Deuxième consultation: cs anesthésiste et
vérification checklist
Appel j-1: verification ultime
Confirmation vers idel, patient, reseau
J0: chirurgie
Post op: fiche d’évaluation J+ 7?
l‘idel à la fin de la prise en charge prévue (dernier soin) envoie au chir Et au mt et urps ide? une fiche d’évaluation (satisfaction++, récupération
J1: trop tôt pour satisfaction/evenement indésirable )
Validation de la possibilité de l’ ambulatoire Confirmation programmation et organisation Prescriptions post op
Compte rendu opératoire, feuille de liaison envoyé par messagerie sécurisée Vers idel mt +/- kiné Nouvelles Prescriptions si evenement imprévu
Actions régionales : soutenir la création/diffusion des réseaux de PEC à domicile, et diffuser les actions innovantes organisationnelles sur la sécurité du retour à domicile pour
les gestes lourds : exemples d’actions
Création/diffusion de réseaux d’infirmières spécialisées dans la gestion de post-op lourd à domicile
Ex : cathéters péri-nerveux à domicile
Ex : gestion de cathéters péricicatriciels et surveillance de parois post mastectomies
• Généralisation des plates formes d’appui, comme interlocuteurs des ES pour gérer la sortie à domicile, en lien
avec PRADO (complémentarité) Création d’hébergements temporaires non médicalisés ,
appel à projet mars 2017
formation
• masterclass RAAC, ALR, chirurgie, UCA innovantes etc…
• DU interuniversitaire « ambulatoire » : en cours de discussion avec les facultés, et MOOC faculté de médecine et IPC
• Formation pour les généralistes et paramédicaux libéraux: les nouvelles techniques chirurgicales, le déroulement d’un post op « normal », « raac à la maison », gestion de la douleur , alr, les complications les plus fréquentes, etc…
Groupe de travail « chirurgie ambulatoire » : Cahier des charges d’une surveillance clinique informatisée en ville: que surveiller,
que remonter, qui reçoit, qui traite ?
• Utiliser les smartphones car taux d’équipement des idel 100% et élevé chez les patients
• Seule l’info lue et traitée doit être collectée
• Privilégier l’automatisation de messages aux patients et d’alertes automatisées vers établissement (infirmiere coordinatrice) en cas de réponse hors normes
• Interêt d’un terminal sécurisé Hebergeur Données de Santé régional « chir ambu »
Groupe de travail « chirurgie ambulatoire » :Quelle place pour les différentes applications de suivi du patient en ville :
smartphone , dossier partage en ligne
• Applications smartphones : pour tous les patients (taux équipement des infirmieres ~100%)
« Appel « du lendemain
Evaluation de la satisfaction J8 de manière automatisée . Si basse, suivi J30, sinon inutile
• SI partagés plus lourds: partage de données incrémentées avec formulaire, cro/crh, suivi/constantes, etc… patients plus lourds ou complexes (chirurgie lourde, polypathologies, raac…)
Dépenses en milliards
La France dépense plus pour sa santé que la moyenne OCDE : il n’y a pas de coupes sombres, mais une
optimisation (le juste soin au bon patient )
Evolution des dépenses de sante en % du PIB en France (source: world bank)
(même tendance mondiale)
Évolution « votée » des dépenses de santé (LFSS)
…les dépenses sont désormais contrôlées (« que » 1,9% d’augmentation) mais les recettes baissent…
Conclusion: le développement de l’ambulatoire, un gage de développement de la qualité en chirurgie
Les progrès de la chirurgie Ambulatoire avec économies
forcées
