Chirurgie bariatrique chez le patient âgé (> 65 ans)

Aspects nutritionnels

Présenté par Virginie Lacombe, Dt.PNutritionniste, programme de chirurgie bariatrique de

l’IUCPQ

Le 18 octobre 2019Dans le cadre de la 3e édition du Symposium de chirurgie bariatrique

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Plan de la présentation• Statistiques• Pourquoi opérer? • Autres options• Considérations pré-op et post-op• Sarcopénie• Besoins protéiques• Conclusion

La situation au QuébecEn 2015, 17.5 % de la population était âgée de 65 ans et +.

En 2030, on prévoit que 25 % de la population sera âgée de 65 ans et +.

Pourquoi opérer?Multimorbidité touche 30% des personnes âgées de + de 65 ans

Bénéfices vs risques

• Qualité de vie ↓ avec l’âge (↓ + importante chez les pts obèses)

• Invalidité et limitations fonctionnelles ↓ l’âge (indépendamment du poids)

• Risque plus grand d’être placé en institution (gens âgés obèses)

• Longévité vs qualité de vie (qualité ou quantité)

• Perte de poids attendue vs risques de la chx

Chx bariatrique = chx élective

Autres options

• MédicationEx: -Liraglutide

-Bupropion-Naltrexone

• Changements des habitudes de vie avec ou sans aide de professionnels de la santé (alimentation, activité physique, thérapie psychologique)

Conditions gagnantes pour la chxPrésence de conditions favorables en pré-op peut réduire les complications post-op et ↓ la fragilité des personnes âgées• Évaluation par une équipe multi en pré-op

-Nutritionniste-Évaluation psycho-sociale et de l’état fonctionnel

• Arrêt tabagique• Conditions médicales stables• Réduction de l’anxiété/état psychologique stable• Programme d’exercice pré-op préparé par un physiothérapeute/kinésiologue

Rôles de la nutritionniste en pré-op• Évaluer:

– qualité/volume alimentaire– présence de déficiences nutritionnelles (bilan sanguin pré-op) et corriger au besoin

via conseils nutritionnels ou supplémentation– les apports protéiques et ajouter suppléments au besoin– présence de TCA– présence d’insécurité alimentaire

• Clarifier les attentes de perte de poids

Motivation aux changements

• Facteurs qui influencent l’alimentation et l’amélioration des habitudes alimentaires:-statut socio-économique, volonté, confiance en soi, satisfaction face à la vie

• Chez les gens âgés, un faible niveau d’optimisme est associé à un mode de vie malsain incluant de mauvaises habitudes alimentaires.

• Fort lien entre amélioration des habitudes alimentaires et niveau faible de pessimisme

Pänkäläinen et al (2018)

Motivation aux changements

• Le choix santé doit devenir le choix facile, satisfaisant et le choix habituel.• Les gens âgés de 65 ans et + ont 6x plus de chance d’avoir une motivation élevée

à manger sainement comparé au 18-35 ans.• Les répondants obèses étaient moins susceptibles d'avoir une forte motivation

alimentaire par rapport aux répondants classés comme poids normal.• Les motivations alimentaires saines sont positivement associées avec des choix

alimentaires sains. Naughton et al (2015)

Motivation aux changements

Plusieurs personnes ne perçoivent pas qu’ils ont besoin de changer leur alimentation.• Stratégies pour favoriser les changements alimentaires:

-compléter un journal alimentaire-avoir du feedback sur les progrès par une nutritionniste

Les gens motivés démontrent que c’est possible d’atteindre et maintenir à long terme des changements alimentaires.

Considérations post-op

• Les apports alimentaires diminuent de façon linéaire entre 20 et 80 ans autant chez les H et les F.

• Déficiences en micronutriments ont été associées avec des déficiences cognitives (pt DBP = + à risque) → personnes âgées dénutries 4x + à risque de développer un délirium

• La malnutrition affecte 5 à 12% des personnes âgées vivant à domicile et 52 à 85% des pers âgées vivant en institution → rarement reconnu, détecté et traité

Considérations post-op

• Difficultés à l’alimentation → malnutrition: dysphagie, dents manquantes, paralysie d’un membre supérieur, manque de personnel en institution pour aider à l’alimentation, N�, constipation

• Pts opérés ont souvent des apports insuffisants en protéines dû à des intolérances alimentaires et/ou à des apports alimentaires diminués.

Anorexie du vieillissement

Satiété précoceSens altérésPauvreté/isolationPeu de connaissances en nutritionDépression

AlcoolismeDémenceDysphagieMédication

SarcopénieCauses: • ↑ des taux de dégradation des protéines sous l'influence de cytokines produites dans

le tissu adipeux dans un état d'inflammation chronique de faible intensité• ↓ de la synthèse protéique, partiellement dû l’anorexie du vieillissementTraitements:• ↑ les apports protéiques et répartir les protéines à chaque repas (éviter les excès de

protéines)• Exercices physiques (aérobique, résistance et flexibilité) → 20 à 30 minutes 3x/sem

Sarcopénie vs chx bariatrique• La chx bariatrique est efficace dans l’atteinte de la cible de perte de poids chez les

patients sarcopéniques.

• Les taux d’amélioration des comorbidités est similaire avec le gr des non-sarcopéniques

• Pas de différence dans la MMS 1 an post-op dans les 2 groupes, donc les pts sarcopéniques ne perdent pas plus de masse musculaire.

• La sarcopénie n’a pas d’impact sur les résultats de la chx bariatrique 1 an après GP ou DGYR. La DGYR demeure sécuritaire chez les pts de + de 65 ans, population où la prévalence de sarcopénie est élevée.

Mastino et al (2016)

Besoins protéiques

• 1,2 à 2,0g/kg/jr (recommandation pour les personnes âgées)

• Consommation de protéines animales est significativement associée à la préservation de la masse maigre chez les personnes âgées.

• Pour atteindre les besoins en AAE via les sources de protéines végétales → consommation + importante de calories vs via les sources de protéines animales

Besoins protéiques

• Dose optimale de protéines/repas pour obtenir une réponse anabolique = 20 à 30g/repas

• Donc, préférable de répartir les protéines dans la journée.

• Privilégier la prise de suppléments entre les repas.

Apports protéiques et chx bariatrique

Apports protéiques recommandés: 1,5 à 2 g/kg de poids idéal pour maintenir la masse maigre pendant la perte de poids (min 30 g/repas), incluant au moins 10g de leucine.

Protéines de hautes valeurs biologiques à privilégier (varier les sources).Pts ayant subi chx de malabsorption: porter attention à la consommation de protéines, suppléments à ajouter au besoin

Vitamines et minéraux

Surveillance à vie

Prise primordiale des suppléments prescrits

Conclusion

Grande importance de l’évaluation par une équipe multi en pré-op

S’assurer d’un apport adéquat en protéines

Promouvoir activité physique

Questions?

Merci de votre attention!

Chirurgie sécuritaire

Selon Parmar et Mahawar (2017):

• chez les patients de + de 70 ans soigneusement sélectionnés, la chx bariatriqueoffre une sécurité et une efficacité similaires à celles des patients plus jeunes (moy de 41 ans)

-équipe multi nécessaire pour bien sélectionner les patients

-perte de poids à 2 ans similaire dans les 2 groupes

-pas de différence significative pour la résolution du Db et HTA

Chirurgie sécuritaire Selon Ritz et al (2014):• étude où on compare la perte de poids et les résultats négatifs de la chx bariatrique

chez les patients > 60 ans et chez les plus jeunes (<40 ans et entre 40-59 ans)• Prévalence + grande de complications chirurgicales chez les pts > 60 ans après une

DGYR vs pts < 40 ans (12,3% vs 3,8%). Pas de différence pour la GP.• Perte de poids: GP < DGYR chez les >60 ans• Conclusion: les patients > 60 ans bénéficient de la chx bariatrique malgré un taux de

complications un peu plus élevé chez les DGYR et la GP serait plus sécuritaire

Chirurgie sécuritaire

Selon Gebhart et al (2015):

• Étude comparant les résultats de chx bariatrique chez les pts âgés (> 60 ans) aux plus

jeunes (18 à 60 ans) entre 2009-2013 aux États-Unis (vs 1999-2005).

• 60 709 pts opérés

• 10,1% des chx effectuées était chez des pts > 60 ans (vs 2,7% en 2006)

• Durée de séjour (2,3 jours vs 2,6 jours) et morbidité (0,73% vs 1,33%)

significativement plus bas chez les pts + jeunes

• L’augmentation du volume de chx bariatrique chez les > 60 ans concorde avec une

diminution de la morbidité et mortalité périopératoire.

Chirurgie sécuritaireSelon Elbahrawy et al (2018):• Dans la dernière décennie: 3x + de chx métabolique pratiquées chez les patients

âgés pour un total de 10% des chx bariatriques pratiquées annuellement• La DBP peut être pratiquée avec un taux de morbidité acceptable chez les

patients âgés.• La chx bariatrique (incluant la DBP) est sécuritaire et efficace dans l’amélioration

des comorbidités reliées à l’obésité chez les pts âgés, spécialement chez ceux souffrant d’une super-obésité.

Avantages de la chirurgie

Selon Prasad et al (2018):

• Pts de + 60 ans (moy de 64 ans) ayant eu chx bariatrique (IMC moy 46.5) comparés à des pts âgés (moy de 64 ans) obèses (IMC moy 45.9) non opérés rencontrant les critères pour

une chx bariatrique

-survie plus longue chez les pts opérés vs pts non opérés

-incidence + grande pour ACV et maladie vasculaire périphérique chez les pts non opérés

-perte de poids plus grande pour les pts opérés (25,1% vs 2,4%)

-Db résolu à 47,6% chez les pts opérés vs aucune résolution chez les non opérés

Perte de poids

Perte de poids moindre attendue chez les patients âgés:• altération de la capacité métabolique (↓ 150 kcal de la dépense énergétique au

repos/décennie)• capacité lipolytique inférieure• plus grande présence de sarcopénie• mobilité réduite /↓ activité physique

Sarcopénie vs chx bariatrique

• La perte de graisse sous-cutanée et de masse maigre varie à différents degrés chez les pts opérés.

• La ↓ de la masse musculaire (sarcopénie) altère l'amélioration habituelle de la sensibilité à l'insuline induite par la perte de graisse induite par la chirurgie bariatrique.

• L’identification des personnes à risque de remplir les critères de sarcopénie peut être nécessaire en pré-op (évaluation coûteuse et difficile).

Une question demeure: est-ce que la perte de poids induite par la chx bariatrique compense pour la malnutrition et la perte de masse musculaire observées chez les personnes âgées?

Paramètres nutritionnels en post-op

Selon Chouillard et al (2018):Comparison of serum albumin values

Group 1 (n = 79) Group 2 (n = 158) Intergroup comparison P

valueIntragroup comparison P values

Preoperative 41.72 41.99 0.65

3 months 39.75 0.001 <0.001 39.78 0.94

6 months 41.24 0.40 0.26 41.54 0.42

12 months 41.06 0.23 0.14 41.50 0.08

.

Paramètres nutritionnels en post-op

Group 1 (n = 79) Group 2 (n = 158) Intergroup comparison P

valueIntragroup comparison P values

Preoperative 0.22 0.21 0.61

3 months 0.18 <0.001 <0.001 0.19 0.07

6 months 0.20 0.002 0.11 0.21 0.03

12 months 0.21 0.36 0.66 0.21 0.87

Comparison of serum prealbumin values

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