La chirurgie bariatrique et ses complications

Quin.R 23/05/13

Plan

Indications Bilan pré-opératoire

Anneau gastrique By-Pass gastrique Sleeve gastrectomie

Indications

Chirurgie en 2nd intention. Patient de 18-50ans IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités

(HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie)

Pas de contre-indication à l’AG Échec d’un ttt médical bien suivi Pas de trouble psy

Imagerie pré-opératoire

Échographie:

Calculs biliaires? Pour les by-pass++ Lithogénèse favorisée. Néoplasie sous jacente? Taille du lobe gauche Chirurgie

caelioscopique

Imagerie pré-opératoire

TOGD:

RGO Hernie hiatale Morphologie de

l’estomac/Malrotation/Malformation

Endoscopie en systématique

Techniques chirurgicales

0.5% de mortalité toutes chirurgie confondue.

Type restrictive: Anneau gastrique

Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie

Gastroplastie par anneau

Voie caelioscopiqueFormation d’une néo-poche gastrique d’environ 20cc. Provoquant la satiété.

Boîtier sous-cutané. Gonflage 6-8sem après la pose.

Anneau gastrique

Contrôle par TOGD/ Que chercher? Lumière de 3-4mm/ Difficile à mesurer. Angle Phi par rapport au rachis de 10-

60° A 4-5cm du diaphragme Poche gastrique de 3-4cm de hauteur Temps d’évacuation de 15-20min en

post-op. RGO

Anneau gastrique/Complications aigues

Rare 0.5%

Rupture de l’estomac/plaieDysfonction du boitier/ Infection.

EP++++

Anneau gastrique/Complications tardives

Fréquentes++

Sténose/Dilatation de la néo-poche. Glissement de l’anneau 10% Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique

1-3% Anomalie cathéter-boitier

Sténose

Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO

Stase de produit alimentaire dans l’œsophage.

Anneau en place

Déflater l’anneau Reprise chirurgicale

Sténose

Stase alimentaire

Glissement de l’anneau

Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.

Erosion gastrique

Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS

Intervention rapide++ Risque hémorragique. En moyenne 3ans après la pose.

Érosion gastrique /passage trans-gastrique.

Disjonction cathéter-boitier

Le by-pass gastrique

Type mixte: restriction et malabsorption. Anastomose gastro-Jéujénale latéro

terminale. Anse monté en pré ou rétro-colique. Anastomose anté ou rétro gastrique Efficace mais irréversible.

Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.

By-pass gastrique/Normal

Contrôle à J2-J4 par TOGD Recherche la fistule++ Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale

12-15mm Anse montée de 75-150cm. Longueur du cul de sac de l’anse

montée: pullulation microbienne. Pas d’opacification « massive »

duodénum et de l’estomac exclu.

TOGD normal

TDM

Pas d’indication en systématique En cas de suspicion de complication++ Chainettes hyperdenses: anastomose

gastro-jéujénale/Ligature gastrique Anse montée < 2.5cm de diamètre max

Dans l’estomac exclu?

Présence de liquide et d’air: N Un peu de contraste refluant par

l’anse biliaire: N Franche dilatation : sténose de

l’anastomose JJ.

By-pass gastrique/Complications précoces Fistule et perforation anastomotique Hémorragie et lésion hépatique. Embolie pulmonaire++

Fistule ou fuite digestive

5% des cas Le + grave Le + souvent : Anastomose gastro-

jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel.

Tableau clinique très polymorphe+ Clinicien perdu!!!

TOGD

Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche.

En cas de doute Scanner Recherche bulle d’air, collection et fuite de

contraste.

Fistule gastro-gastrique

Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées.++

Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.

Fistule gastro-gastrique

Fistule gastro-gastrique

Syndrome occlusif

Causes multiples+++

Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo

Trans-mésentérique/ Trans méso-colique A travers l’espace de Petersen

Bride/adhérence

Sténose de l’anastomose JJ

Sténose de l’anastomose JJ

Invagination de l’anse commune

Sténose de l’anastomose haute

Hernies Internes

Toujours y penser!!

A: Trans-méso colique B: A travers l’espace

de Petersen (en arrière de l’anse montée)

C: Trans-mésentérique

Hernies internes

S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign.

Trans-mésentérique: Anse distendue à proximité de la paroi

antérieure Déplacement du colon tranverse vers l’arrière:

Trans mésocolique: Anse distendues rétro-gastrique:.

Hernie interne trans-méso-colique

Hernie trans-mésentérique

Lésion hépatique

Abcès

Sleeve gastrectomie

Type mixte Ressection du

fundus/ perte de la grheline.

Peut être convertie en by-pass.

Sleeve gastrectomie/ Aspect normal TOGD à J2-J4 Aspect tubulé de l’estomac. Peut prendre un aspect pseudo-

diverticulaire selon la coupe chirurgicale.

Variante de la normale/Pseudo diverticulaire

Sleeve gastrectomie/ Complications

Fistule/lachage sur la ligne d’agrafage RGO Sténose partie basse de l’estomac.

Fistule bouchée

Conclusion

Passer facilement au scanner++

Opacification orale / Hydrosoluble 10%

Comprendre le montage chirurgical

Penser aux hernies internes