Pratiques validées en chirurgie

Chirurgie du sinus pilonidal : quelle technique choisir ?

Surgery of pilonidal sinus: what is the preferred technique?

R. Flamein a, K. Slim a,*, J.-P. Grandjean b

a Service de chirurgie générale et digestive, Hôtel Dieu, boulevard Leon-Malfreyt, BP 69, 63058 Clermont-Ferrand cedex 01, Franceb Centre lyonnais de coloproctologie, Bron, France

Disponible sur internet le 20 septembre 2005

Mots clés : Sinus pilonidal ; Plastie ; Chirurgie ; Médecine factuelle

Keywords: Pilonidal sinus; Plasty; Surgery; Evidence based medicine

1. Cas clinique

Un homme âgé de 24 ans, chauffeur routier présentant unesurcharge pondérale, consulte pour une maladie pilonidalechronique.

À l’examen, il décrit des douleurs modérées ainsi qu’unécoulement quotidien. À l’examen de la région coccygienne,on retrouve une fossette médiane avec un orifice à 1 cm de laligne médiane d’où s’écoule un liquide purulent. On relèveenfin, la présence d’une sclérose périlésionnelle modérée.

Dans ce contexte de maladie pilonidale chronique compli-quée d’une fistule. L’excision chirurgicale est indiquée. Laréalisation de l’excision du sinus pilonidal doit-elle être faiteavec un bistouri froid ou électrique ? Faut-il réaliser une suturecutanée des berges ou laisser la plaie ouverte pour une cica-trisation dirigée ? Et si la fermeture cutanée est retenue selonquelles modalités doit-elle être faite ?

2. Réponses de l’expert (J.-P. Grandjean)

Dans le cas présenté ici, la notion d’une suppuration chro-nique avec une fistule paramédiane incite à proposer la réali-sation d’une exérèse large qui sera suivie d’une cicatrisationdirigée. L’exérèse doit être effectuée de façon précise, gui-dée par l’injection de bleu de méthylène dans l’orifice fistu-leux. Elle débute à 2 cm environ de l’anus, très superficielle-ment, pour emporter d’éventuelles microfossettes, fréquenteset à peine visibles, qui peuvent être un point d’appel d’une

suppuration ultérieure. Elle s’étend ensuite en profondeur enprenant soin de ne pas ouvrir l’aponévrose sacrée, mais enemportant toute la zone scléreuse et les fongosités. L’exérèseest conduite au bistouri électrique, en prenant soin d’effec-tuer une coupe oblique du revêtement cutané pour éviter unrebord en « surplomb ». Vers le haut, l’exérèse doit emporterd’éventuelles fossettes associées, et dépasser de 1 à 2 cm lalésion la plus haut située. L’hémostase est soigneuse et laplaie comblée de tulle gras ou d’une mèche hydrocolloïde.

La cicatrisation va s’effectuer depuis le fond vers la sur-face, en deux à trois mois. Elle doit être scrupuleusement sur-veillée, une fois par quinzaine, car les soins infirmiers doi-vent comporter un écartement vigoureux des berges de laplaie, souvent difficile à obtenir chez un homme un peu cor-pulent. Cela pour éviter une fermeture cutanée superficielleen pont qui fait croire à la guérison mais cache une collectionsous-jacente, qui va s’infecter et s’évacuer parfois tardive-ment (« pseudorécidives »). L’épilation des berges de la plaiesur 2 cm environ est un autre facteur important, à débutervers la troisième semaine chez un sujet hirsute, et à poursui-vre au moins un an car des inclusions pilaires itératives sontfréquentes dans un revêtement cutané fragile. Pour faciliterles choses, cette épilation est enseignée au conjoint.

Avec cette pratique, dans mon expérience, la cicatrisationest obtenue dans un délai moyen de 2,5 mois avec une plaiepeu douloureuse et qui autorise une reprise d’activité enmoyenne après un mois. Pour notre chauffeur routier, le délaisera bien sûr plus long.

L’exérèse large suivie de cicatrisation dirigée est à com-parer avec d’autres procédés : « marsupialisation » (ferme-ture partielle de la plaie en adossant par suture les berges à lapartie profonde de la zone d’excision), plus douloureuse mais

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : kslim@chu-clermontferrand.fr (K. Slim).

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http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

0003-3944/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anchir.2005.08.004

dont les résultats seraient meilleurs pour certains. Fermeturecutanée d’emblée avec ou sans drainage, qui donne une cica-trisation rapide, mais qui est un non-sens dans une patholo-gie infectée et aboutit à de nombreuses récidives, souvent tar-dives et méconnues des opérateurs. Excision limitée oucuretage avec éventuellement mise en place d’un séton, pro-cédés à réserver à des lésions peu étendues et sans sclérose.

L’exérèse large avec cicatrisation dirigée garde notre faveuret reste largement utilisée.Au prix d’un arrêt d’activités impor-tant, elle donne des résultats très satisfaisants (3,4 % de réci-dives pour un recul médian de 12,5 ans dans notre expé-rience) ce qui est essentiel dans une pathologie invalidante etqui touche des sujets jeunes.

3. Réponses factuelles (R. Flamein et K. Slim)

La recherche bibliographique a permis de retrouver uneméta-analyse [1] comparant cinq techniques de fermeturescutanées (Fig. 1) ; 20 essais randomisés [2–21] dont 11 com-parants la technique ouverte à la technique fermée [6,8,9,12–16,18,19,21], deux [2,3] concernant l’usage du bistouri élec-trique, quatre [7,11,17] comparant les différentes techniquesde fermetures, deux essais [4,20] évaluant l’intérêt d’une anti-bioprophylaxie et du drainage postopératoire, enfin un essai[5] comparant la marsupialisation et l’excision simple. Tou-tes les études concernent la cure chirurgicale d’une maladiepilonidale chronique.

Les choix thérapeutiques factuels sont donc associés, dansle présent cas clinique, à un bon niveau de preuves quellesque soient les questions.

3.1. Excision au bistouri électrique ou à la lame froide ?

Deux essais randomisés [2,3] aux faibles effectifs (n = 30)mais avec de bons tests statistiques permettent de répondre àcette question. Les deux essais sont favorables au bistouriélectrique ; en termes de réduction de la durée opératoire etd’hospitalisation, d’intensité des douleurs mais aussi unereprise plus précoce de l’autonomie et de l’activité profes-sionnelle. Enfin, les scores de satisfaction des patients étaienttous favorables au bistouri électrique (p < 0,05).

Dans l’étude de Pravin et al. [2], il n’y avait pas de diffé-rence significative en termes de récidive dans les deux grou-pes, mais le suivi n’était que d’un an, trop faible pour appré-cier le retentissement de cette technique sur la récidive de lamaladie pilonidale.

3.2. Faut-il réaliser une suture cutanée des bergesou laisser la plaie ouverte ?

L’étude de Oncel et al. [5] montrait un score de satisfac-tion meilleur, ainsi qu’une reprise du travail plus précoce,une durée opératoire et une hospitalisation plus courtes pourle bras, cicatrisation sans marsupialisation.

L’analyse de la littérature a permis de retrouver 11 essaisrandomisés avec huit études favorables à la fermeture vs trois.

Aucun des essais, n’a mis en évidence de différence signifi-cative en termes de douleur entre les deux techniques.

Les séries ont inclus de 43 à 197 patients. La durée dusuivi va de 12 mois à sept ans dans les différents essais concer-nés.

Tous les essais ont comparé : la fermeture simple ou avecune plaque imprégnée d’antibiotique à la cicatrisation diri-gée avec ou sans marsupialisation.

3.2.1. la morbiditéTrois essais randomisés [9,19,21] montraient une morbi-

dité plus importante dans le bras technique fermée. Deuxessais [12,18] n’ont pas montré de différence significative entermes de morbidité. À noter que dans une de ces études lesuivi a été d’un an avec un faible effectif. L’infection, lesséromes, l’hémorragie sont les complications les plus retrou-vées. Une étude [21] a montré des complications précocesplus fréquentes dans les deux premières semaines dans le brasavec fermeture ; le rapport s’inversait au-delà.

Fig. 1. Techniques de suture cutanée et de plastie dans le traitement du sinuspilonidal ([1]. Avec la permission de Springer Verlag).

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Pour les échecs de cicatrisation, Holzer et al. [21] ont décrit10 % de nécessité de conversion secondaire en techniqueouverte pour des complications et 18 % de déhiscence spon-tanée ; soit au total près de 28 % d’échec de la techniquefermée ; il est néanmoins difficile de conclure de manièredéfinitive du fait d’un effectif faible (n = 30) et d’un recullimité à 26 semaines.

Dans ce sens, quatre essais [11,14,18,21] ont évalué à lasuture cutanée une plaque imprégnée d’antibiotique (amyka-cine ou gentamycine ou clindamycine). Le temps opératoirea été significativement plus long et un taux de cicatrisationglobale identique dans le bras fermeture avec antibiotique vsla technique ouverte.

Un essai [11] comparant suture simple et suture avec anti-biotique a permis de voir significativement régresser le ris-que de complication infectieuse. Le taux de morbidité estpassé de 52 à 7,5 % (p < 0,0001) grâce aux antibiotiques, ànoter que le recul n’est que d’un an.

Pour la durée d’hospitalisation et le temps d’intervention,deux essais [9,18] rapportaient que la technique fermée entraî-nait un temps d’intervention et une hospitalisation plus lon-gue.

La reprise de l’activité professionnelle a été évaluée danstrois essais [9,18,19] qui montraient une supériorité de la fer-meture cutanée.

Un seul essai randomisé [18] a évalué le coût du traite-ment et encore une fois, la technique fermée était supérieure.

3.2.2. Délais de cicatrisationSix essais [13,14,16,18,19,21] ont montré une cicatrisa-

tion plus rapide avec la technique fermée avec une moyennede 10,3 jours vs 13 semaines pour la technique ouverte.

Par ailleurs, la cicatrisation a été toujours plus rapide dansle bras suture + plaque imprégnée d’antibiotique vs techni-que ouverte [11,14,18,21]. Kronborg et al. [14] ont réalisé unessai à trois bras : technique ouverte, suture simple et sutureavec antibiotique avec un recul de trois ans. Le taux de cica-trisation était plus rapide dans les bras suture et suture avecantibiotique par rapport à la technique ouverte. Enfin, un essai[13] a suggéré que la présence de poils et de bactéries anaé-robies étaient des facteurs de retard de cicatrisation.

3.2.3. récidiveQuatre essais [6,9,13,14] opposaient à la technique fer-

mée son taux de récidive élevé (4,4 à 25 %) et trois essais[8,12,18] ne retrouvaient pas de différence significative entreles deux techniques.

Concernant l’ajout d’antibiotiques locaux : l’essai de Kron-borg et al. [14] avec un recul de trois ans a montré des réci-dives, le plus souvent précoce, s’élevant à 25 % dans le brassuture seule et à 19 % dans le bras suture avec antibiotique(p = NS). Un essai [11] comparant suture simple vs sutureavec antibiotique n’a montré aucune récidive, mais le recul etl’effectif faibles ne permettent pas de conclure de manièreformelle. Enfin, un essai randomisé [17] comparant plastieen z à la technique ouverte, avec un recul important rappor-tait un taux de récidive de 40 % dans le bras ouvert.

Au total, on peut dire que la technique fermée peut êtreproposée de première intention dans la prise en charge chi-rurgicale de la maladie pilonidale chronique avec un bonniveau de preuve. Elle permet une cicatrisation rapide, avecune durée d’hospitalisation plus longue mais une reprise del’activité professionnelle plus précoce. Le taux de morbiditéà court terme est plus élevé. Enfin, les récidives sont plusfréquentes mais peuvent être significativement diminuées enutilisant des antibiotiques.

3.3. Quelle technique de fermeture choisir ?

La littérature permet de répondre sur la base d’une méta-analyse [1] et de deux essais randomisés [7,17]. La méta-analyse a évalué différentes techniques de fermeture (Fig. 1).

3.3.1. MorbiditéAbu Galala et al. [7] en comparant le lambeau rhomboïdal

à la suture simple, ont montré une reprise de l’activité pro-fessionnelle plus précoce et une durée d’hospitalisation pluscourte pour le bras lambeau.

L’essai de Wright et al. [17] où était comparée la techni-que de Bascom à la fermeture simple ne montrait aucune dif-férence significative en termes de temps opératoire, de dou-leurs entre les deux méthodes.

La méta-analyse [1] a inclus 74 essais comprenant plus de10 000 patients opérés selon une des cinq méthodes chirurgi-cales fermées. Cette méta-analyse a mis en évidence une impor-tante hétérogénéité des essais. Dans cette méta-analyse, le tauxd’infection atteint un taux significativement plus élevé pour latechnique de suture simple (12,4 % [IC95 % 11,1–13,8 %]) etle taux le plus faible d’infection pour la plastie en Y–V.

Toujours en termes d’infection et d’échec de la cicatrisa-tion : la suture simple était significativement moins efficaceque les plastiesY–V et Z, le lambeau rhomboïdal ainsi que lesfermetures obliques et asymétriques (p < 0,0001). Par ailleurs,on retrouve un taux de complications significativement plusélevé dans le bras fermeture oblique par rapport au lambeaurhomboïdal (p < 0,0001). Il n’existait pas de différence signi-ficative entre lambeau et plastie en termes d’infection.

Enfin, en comparant les techniques ouvertes et fermées,cette méta-analyse, mettait en évidence une durée d’hospita-lisation plus courte et une reprise du travail plus précoce quelque soit le type de fermeture vs les techniques ouvertes.

3.3.2. Délai de cicatrisationAbu Galala et al. [7] Ont montré une meilleure cicatrisa-

tion après lambeau rhomboïdal par rapport à la suture simple(p = 0,02).

L’essai de Wright et al. [17] où était comparée la techni-que de Bascom à la fermeture simple ne montrait aucune dif-férence significative en termes de cicatrisation entre les deuxméthodes.

La méta-analyse [1] montrait les taux d’échec de cicatri-sation les plus bas pour la technique asymétrique ou oblique(ou lambeau de Karydakis) avec 3,5 % (IC95 % 2,6–4,7 %)

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et de 3,4 %(IC95 % 2,3–4,9 %) pour le lambeau rhomboïdalvs suture simple. La suture simple était significativement infé-rieure à toutes les autres techniques de fermeture (p < 0,001).Enfin, il n’était pas mis en évidence de différence significa-tive entre lambeau et plastie en termes de cicatrisation.

3.3.3. récidiveAbu Galala et al. [7] (lambeau rhomboïdal vs suture sim-

ple) ont montré un taux de récidive plus bas pour le lambeau.Ce qu’a confirmé la méta-analyse [1] montrant que la suturesimple était significativement moins efficace que les plastiesY–V et Z ainsi que le lambeau rhomboïdal et que les ferme-tures obliques et asymétriques (p < 0,0001). Il n’existait pasde différence significative entre lambeau et plastie en termesde récidive.

Au total, les lambeaux présentent le taux de récidive plusfaible. Le choix de la fermeture va se porter, et avec un bonniveau de preuve, préférentiellement sur les plasties qui setrouvent être la technique la plus complète mais avec une lear-ning curve importante ou les fermetures obliques ou asymé-triques, facilement reproductible avec un taux de récidive etde cicatrisation acceptable, mais un taux de complication légè-rement supérieur.

3.4. Faut-il une antibioprophylaxie systématiqueet un drainage lors de plastie ?

Seul un essai randomisé [4] et la méta-analyse [1] permet-tent de répondre : d’une part, une antibioprophylaxie ne pré-vient pas les risques de complications infectieuses, et d’autrepart, ils n’ont pas permis d’individualiser une technique defermeture cutanée particulière associée à un taux de compli-cations infectieuses bas. L’essai randomisé multicentrique deSondenaa et al. [4] avec un effectif de 197 patients et un reculde sept ans ne montrait pas de bénéfice en termes de récidiveaprès antibioprophylaxie (p = 0,09).

Un essai randomisé [20] a évalué le drainage au cours de laréalisation d’un lambeau de Limberg. Tous les patients ontcicatrisé, Il n’y avait pas de différence significative en termesde complications et de récidive suggérant que le drainagen’apportait pas de bénéfice (niveau de preuves intermédiaire).

4. Conclusion

La prise en charge de la maladie pilonidale chronique fis-tulisée chez ce patient comporterait (avec un bon niveau depreuve) une excision au bistouri électrique du sinus avec unefermeture de la plaie résiduelle par une plastie voire une inci-sion oblique ou asymétrique.

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