Chirurgie et cirrhose

Un point de vue pratique

Pietro Majno

Services de chirurgie viscérale et de transplantation

Hôpitaux Universitaires de Genève

Premier pas:

le diagnostic clinique de cirrhose

• Ecrit dans le dossier/le patient le sait

• Circulation collatérale

• Ascite

• Foie dur

• Angiomes stellaires >5, érythrose palmaire, gynécomastie, distribution féminine de la pilosité, amyotrophie

• Hernie ombilicale

• Thrombocytopénie

La gravité de la cirrhose

• Score CHILD-Pugh – Quick

– Albumine

– Bilirubine

– Ascite

– Encephalopathie

• Score MELD = un Child mieux quantifiable (www.sasl.ch)

Quel qu’il soit le cadre clinique

un mot de caveat

• Se méfier de l’insuffisance rénale – Se méfier des produits de contraste

– Se méfier des AINS – Se méfier des diurétiques

• Se méfier des médicaments – Morphiniques / sédatifs / antiémétiques

• Se méfier de l’insuffisance hépatique

• Se méfier des infections

Situations concrètes pour les

chirurgiens en formation

1. La lithiase vésiculaire/cholédocienne

2. La chirurgie pariétale

3. La péritonite

4. La chirurgie gastrique

5. Le cancer du colon

6. La chirurgie hépatique

Lithiase chez le cirrhotique

1: Vésicule • Fréquent

– 1/3 et 1/2 des patients avec cirrhose ont des calculs pigmentaires (hémolyse, altération de la bile)

» Conte Arch Int Med 1999

• Une minorité (1/3, probablement

moins) est symptomatique – Douleur vésiculaire: fiable

– Clinique de migration: fiable

– Cholécystite: l’histoire clinique et laboratoire plus fiable que l’imagerie statique: épaississement de la paroi de la vésicule du à l’œdème splanchnique.

– Signe de Murphy radiologique

Cholécystectomie laparoscopique

OK Child A et B

• méta analyse 351 patients-17 études.

• Child A (n = 265), B (n = 73) et C (n =

6)

• Mortalité: 1/ 351 patients

• Complications 20%

Puggioni JACS 2003

Laparoscopie: série

Monocentrique (Delis Surg Endoscopy 2010)

• 220 pts en 12 ans

• A 88% et B 12%

• Transfusions 10%

• Mortalité 0

• Morbidité 19%

• MELD >13: 45%

MELD 13 mieux que Child A vs. B

Cholécystectomie (Child A et B)

- Technique -

• Laparoscopie mieux que laparotomie

– Sans acrobaties » Puggioni JACS 2003

• Laisser le lit vésiculaire en place et

coaguler la muqueuse

• Prendre son temps…

Child C?

Pas de cholecystectomie!

Mortalité 20% à 50%

Schlenker AJG 2006

Alternative: drainage…

• 23 patients (13 Child C)

Lithiase chez le cirrhotique

2: Cholédoque

• Pas rare (10% à Athènes) – Les voies biliaires sont élargies chez les cirrhotiques

– Suspicion: Bilirubine trop haute pour le Child

• Prise en charge pas différente – Echo-endoscopie/MRI

– ERCP (mortalité 14% vs 44% en chirurgie) » Sugiyama Ann surg 1993, (9 vs 7 patients)

– Ballonnet vs. Sphinctérotomie (pour patients risque)

– Indication à une chirurgie élective…

– Entre 7% et 30% ont besoin d’une chirurgie ultérieure

Hernie Ombilicale

• Malnutrition

• Ascite

• Circulation collatérale

Hernie ombilicale 2

• Diagnostic – Chaque HO a une cirrhose jusqu’à évaluation

clinique du contraire

• Indication – Fonctionnelle ou infectieuse (cosmétique?)

• Préparation • Stop ETOH – contrôle réplication VHB

• Nutrition et diurétiques

• TIPS?

• Postop – Surveiller et ponctionner l’ascite

Hernie ombilicale 3

• Résultats dans la littérature

– mortalité: 11% urgence et 2% électif » Belghiti AFC: 1993

– 5.5% au Danemark » Hansen BJS 2002

– 0% dans centres experts » Belghiti WJS 1990

» Fagan Surgery 2004

– Récidives?

Hernie Ombilicale 4

Technique

1. Approche mixte intra et extra péritonéale

sans séparation entre le péritoine et le

nombril (nécrose de la peau)

2. Dissection pro péritonéale

3. Filet

4. Paletot de Mayo prolène 0 ou 00 (enfouis)

5. Drain de Redon

6. Reconstruction du nombril

Il faut qu’elles tiennent…

• Surtout avec les

nouveaux critères de

priorité pour la greffe

hépatique qui ne

tiennent pas compte de

l’ascite

Hernies et éventrations

• Préparation: comme pour les HO

• Technique: filet

• Laparoscopie?

– Probablement OK mais pas de données.

Péritonite

• On n’a pas le choix et il faut opérer…

• Cependant un peu de retenue…

• DD Péritonite Bactérienne Spontanée (PBS)

• A suspecter chez les Child C: CT scan Pièges

– Flore mixte, douleurs persistantes ou localisées

– Injecter deux bouteilles d’hémoculture avec le liquide

– Pas d’amélioration (re-ponction systématique à 48h: baisse des PMN de 25%)

» EASL guidelines 2010

– (Cholecystite perforée diagnostiquée 2 mois après lors d’une laparoscopie)

Chirurgie colorectale Gervaz JACS 2003

• 72 patients à la Mayo Clinic

– Child: 43/42/15

– Survie 1, 3, 5 ans: 69%, 49%, 35%

– Mortalité: 13% Complications: 46% Risques:

• Bilirubine

• TP

• Albumine

– Métastases: 10%: C’est le CHILD et non le TNM

qui influence la survie!

Chirurgie gastrique

1. Ulcère perforé / hémorragique

2. Bariatrique

3. Cancer

Chirurgie de l’ulcère

Prévalence 6% des cirrhotiques en Italie (1750 patients). 75% asymptomatiques

Prospective coréenne: 30%

Chirurgie des complications en urgence:

Mortalité 20-64% » Belghiti 1993

» Lehnert Ann Surg 1993

Chirurgie conservatrice si possible

Laparoscopique: rien contre

Chirurgie bariatrique

• Découverte fortuite pendant l’opération (90% de 30/2119 pts) – On fait l’opération (la même) si équipe entrainée à la prise

en charge des pts cirrhotiques » Dallal Obes Surg 2004

• Chirurgie délibérée – Faisable Child A, non Child C, MELD pour B…

– CAVE: 60% de l’OH desihydrogénase est gastrique!

• Effets de la chirurgie sur la fibrose: 12/284: régression complète en 8, amélioration en 2 et stabilisation en 2

» Weiner Dig Dis 2010

Cancer gastrique

• 57 patients en 10 ans (30 découvertes fortuites, mais 18 avec VO). 81% Child A. 50% T1 N0M0. Morbidité 39%, mortalité 9% (B ou C).

Conseil: pas de lymphadénectomie D2 chez les Child B ou C

» Jang Dig Dis Sci 2008

• 39 patients Osaka: Morbidité 26%,mortalité 10% (mais 3/19 D2)

» Isozaki Surg Today 1997

Chirurgie pancréatique

• 35 Patients de l’AFC » Douard Gastroenterol Clin Biol 2009

• Mortalité 20%

• Complications 50%

• Tous les décès après ouverture du tube

digestif

Ascite et drains

• Pas de souci pour une période

« raisonnable » » Fuster Hepatogastroenterology. 2004

• Si nécessaires

• Chirurgie propre: fermer le péritoine et

ponction itératives.

Conclusions:

• Les vraies indications ne changent pas, sauf chez les Child C

• Les opérations changent peu, mais on peut les préparer (ETOH, VHB)

• La prise en charge doit devenir plus soigneuse: pas de « pulsion à la guérison » et les pièges se payent cher (insuffisance rénale, médicaments)