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- un volwnineux adknome situ6 entre les branches de l’ar- the thyroklienne inftkieure de dissection trop difficile ; - cinq recherches infructueuses de l’addnome.

Dans la moiti6 des cas, une seconde glande parathy- rolde normale a pu i?t.re identifike, soit du ~63 homolatk ml, soit du c&f! controlatkral.

L’emphys$me sous-cutant, gknkralement t&s discret, a toujours r6gress6 en moins de 3 heures.

Lorsque la conversion en cervicotomie horizontale n’a pas eu lieu, les douleurs ont bt6 minimes, aucun drainage n’a CtC n&essaire. La sortie a ttt autorisk & la 24~ heure pour 20 patients, g la 48e heure pour un patient. Tous les patients ont 6tC gutris de leur hypercalctmie.

Conclusion : L’abord vidCocervicoscopique est fai- sable sans complication notable. En introduisant l’op- tique sur la ligne mt5diane comme now le prkonisons, l’espace de travail est t&s confortable et une exploration bilatkrale est possible mais ne nous semble pas indispen- sable compte tenu de la fiabilitk des donnCes de la scinti- graphie au Sestamibi dont la sensibilitk est de 90 % avec une sptcificiti: voisine de 100 %.

Dicollement endoscopique de la loge mammaire par voie ax&ire pour la mise en place de proth&ses mammaires F Soulhiardl, JJ Balique2 (I Chirurgie plastique et esthtf- tique, 23, avenue de la LiWration, 42000 Saint-lbienne, 2service chirurgie ge’ne’rale, h6pital Bellevue, 42055 Saint-gtienne cedex)

L’implantation de prothtses mammaires par voie axil- lake Cvite une cicatrice sur le sein. Le dtcollement de la loge prothkique est effect& B l’aveugle dans la tech- nique classique.

L’assistance video-endoscopique permet : - de contr6ler le bon plan de rkalisation de la loge pro- thCtique et ses limites ; - de v&ifier l’absence de saignement de la loge et Cven- tuellement d’effectuer l’himostase ; - de sectionner les fibres du muscle grand pectoral pour Cviter l’ascension secondaire des prothbses.

Mat&e1 et me’thodes: L’incision axillaire de 3 cm arciforme est placCe dans un pli axillaire. Le bord externe du muscle grand pectoral est rep&k, le paquet lymphatique est respect6 et 1aissC en arrikre. Le dkolle- ment est r6alisk entre le muscle grand pectoral et petit pectoral avec un ballonnet puis la section des fibres musculaires est rkalide aux ciseaux sous contr6le endo- scopique.

Dans une premiBre s&ie de 38 patientes, la loge dtait insufflte au CO, & faGon ?i la maintenir en expansion. La section des attaches musculaires infko-internes ainsi que I’hCmostase kaient effect&es sous contr6le endo- scopique.

Dans une deuxi&me s6rie concernant les 43 autres patientes trait&s, l’expansion de la loge &it effectuee avec une valve spkciale ce qui a permis de simplifier la technique: le geste est plus rapide, il ne nkessite plus d’insufflation ni de trocart.

Depuis 1994, 81 patientes ont Mn&ciC de cette tech- nique. Le contr6le de la section des attaches inf&o- intemes du muscle grand pectoral a permis de supprimer les ascensions postopkratoires des prothkses. Le contile de la @riph&ie de la loge permet une excellente symttrie.

Dans la premikre s6rie (avec insufflation en CO,), deux patientes ont pr&entt un hkmatome postopkratoire avec reprise en urgence. Chez cinq patientes, du fait d’une hypercapnie perop&atoire, la technique endosco- pique n’a pas pu Ctre r&We en totalit&

Dans la deuxibme s&rie, nous n’avons pas observk ce type de complication. En revanche, nous avons observi: : - quatre dkgonflements de protkkse saris reprise chirurgi- tale. - un cas de lymphorrhtie chronique et une asym&rie qui ont nkessitt une reprise chirurgicale A distance.

Conclusion: La plastie mammaire d’augmentation avec la mise en place d’implants en position rktro-pecto- rale par voie axillaire apparait Stre la solution la plus tlt- gante en positionnant la cicatrice dans une zone disc&e, A distance du sein. L’assistance vidCo-endoscopique per- met de lever les r&icences de la voie axillaire en permet- tant de visualiser la realisation de la loge prothttique. L’utilisation de la suspension avec une valve est p&f& rable A l’insufflation au CO, car elle est plus simple et Cvite les inconv&nients de cette insufflation (hypercapnie peropkratoire, emphyskme postopckatoire) et l&ve le risque hypothkique d’embolie gazeuse.

Vendredi 22 jamier

Chirurgie laparoscopique chez I’ob&e JM Catheline, G Champault (Service de chirurgie g&u5rale et digestive, hbpital Jean- Verdier, 93143 Bondy cedex)

L’obCsitC morbide n’est plus consid6rCe comme une contre-indication relative B la chirurgie par laparoscopie. Les complications postop&atoires, notamment respira-

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toires et thromboemboliques, ne sont pas plus fmquentes apres chirurgie laparoscopique qu’aprbs chirurgie conventionnelle chez l’ob&se [ 11. Il est preferable de rCa- liser une choldcystectomie par laparoscopie pludt que par laparotomie, meme si le temps optratoire est aug- mente [2]. De plus, en cas d’ob&ite morbide, la lithiase vesiculaire est prtsente dans 39 a 48 % des cas [31. L’Ctude de la repartition des graisses de l’ob&se doit faire pr&oir au chirurgien certaines difficultes auxquelles il sera expo& et les modiftcations techniques qu’il devra apporter.

L’installation sur une table solide permettant I’inclinai- son et la rotation n&essaires a l’exposition, doit prevenir les risques de compressions notamment nerveuses par des rembourrages et des fixations installtes avec atten- tion. L’ombilic est la region la plus mince de la paroi abdominale, mais son deplacement caudal, jusqu’au pubis chez l’ob&e, doit faire eviter cet abord pour la rea- lisation de l’ccopen laparoscopyu. En effet, la mise en place de l’optique a ce niveau est le plus souvent tloi- gnee de la zone de travail et rend ainsi ce trocart inutili- sable. L’c<open laparoscopyv effectuee a un endroit non Cloignt de la zone de travail est preferable dans toutes les circonstances pour des raisons incontournables de securite. Avec l’exp&ience, la technique <t open )> devient un exercice effectut rapidement et une incision cutanee plus large qu’a l’habitude n’est pas un facteur promoteur d’infections [4]. Les autres trocarts doivent &tre dirigts vers la zone de travail. La paroi tpaisse immobilise la chemise du trocart et tree une resistance lors des mani- pulations d’instruments. L’utilisation de longs trocarts est souvent utile. L’etude de la repartition des graisses du patient peut faire constater que l’abdomen s’elargit avec la position allongee. Les trocarts lateraux doivent alors &tre install& plus medians.

Une paroi abdominale Cpaisse n’est pas toujours corre- lee avec une importante graisse intraperitoneale. NCan- moins, l’exposition de la zone op&-atoire est correlee a la distribution des graisses. Face a une importante graisse r&roptritonCale qui projette le pancreas en avant, un optique angult peut &tre utile pour visualiser la zone op&atoire. Par ailleurs, il ne faut pas hesiter a instrer un trocart supplementaire pour l’insertion d’un palpateur qui permet de comprimer les t&us g&ant l’exposition. Le ligament falciforme peut etre un obstacle a une bonne visualisation. I1 faut alors le lever jusqu’a la paroi ante- rieure a l’aide d’un fil passe en transparietal. Un volumi- neux foie gras et fragile peut etre recline par un retrac- teur mais avec prudence. Le foie fragile de l’ob&se est

associe a une cirrhose occulte dans 6 % des c&s t51. La dissection des tissus gras necessite de la patience, de la minutie. Au niveau des m&s gras, les rep&ages vascu- laires sont facilitis par l’echolaparoscopie et la disstx- tion par le dissecteur ultrasonique.

Les techniques laparoscopiques, la dexterite des chi- rurgiens, et les etudes rapport&es ont tvolue a un tel point que l’ob&ite morbide n’est plus consideree comme une contre-indication a la chirurgie laparoscopique. Para- doxalement, on constate actuellement l’essor du traite- ment chirurgical de l’obesite morbide par laparoscopie.

1 Choban PS, Flancbaun L. The impact of obesity on surgical outcomes: A review. JAm Co11 Surg 1997 ; 185 : 593-603

2 Collet D, Edye M, Magne E. Laparoscopic cholecystec- tomy in the obese patient. Surg Endosc 1992 ; 6 : 186-8

3 Amaral JF, Thomson WR. Gallblader disease in the morbi- dity obese. Am JSurg 1985 ; 149 : 551-6

4 Helpem NB. Access problems in laparoscopic cholecystec- tomy: Postoperative adhesions, obesity and liver disorders. Semin Laparosc Surg 1998 ; 5 : 92-106

5 Brolin RE, Bradley LJ, Rajiv RD. Unsuspected cirrhosis discovered during elective obesity operations. Arch Surg 1998 ; 133 : 84-8

SplCnectomies laparoscopiques. lhude SFCL B Delaitre, E Blezel, G Mantion, G Champault, JL Kraimps, A Gainant, A Sezeur, D Bollenger, C Grapin, G Fourtanier, G Samama (Service de chinqie gknkrale et digestive, h6pital Cochin, 75014 Paris)

Cette etude regroupe 152 splenectomies effectuees par voie laparoscopique de 1991 a 1998 dans neuf centres chirurgicaux. Les pathologies observtes Ctaient: purpura thrombopenique idiopathique (PTI), 124 cas ; anernie hemolytique, dix cas ; pathologies hematologiques diverses (lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens), 18 cas. Quatorze patients presentaient une serologic VIH positive. Les patients (94 femmes et 58 hommes) ttaient ages en moyenne de 43,5 ans (15 a 77 ans). La taille de la rate mesuree par echographic preopbratoire etait de 1 I ,9 cm (6 a 25 cm). Le chiffre des plaquettes preopera- toires Ctait de 112 704 (4000 a 410000). Dans 28 PII, le taux des plaquettes Ctait inferieur a 30000. Le taux d’he- moglobine Ctait de 12,8 g. Dix-neuf patients (12 %) etaient obtses (BMI > 30).

L’intervention a ttC effectuee 23 fois en position de decubitus dorsal et 129 fois en decubitus lateral. L’hemostase du pedicule a itC obtenue par agrafage a l’endo-GIA dans I 11 cas. Une ou plusieurs rates acces- soires ont CtC observe& chez 17 patients (11,2 %). La