CholedocholithiasisDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahDi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :dr. Sagiran, SpBDisusun Oleh :NURBAITI ANDIYANI20100310196

BAGIAN ILMU BEDAHUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

BAB IPENDAHULUANBatu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang ditemukan di negara-negara berkembang. Dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi, prevalensi penyakit batu empedu di negara-negara berkembang cenderung meningkat.Di amerika serikat, 10% populasi menderita kolelitiasis dengan batu empedu kolesterol mendominasi yang terjadi dalam 70% dari semua kasus batu empedu. Sisanya 30% dari batu pigmen dan komposisi yang bervariasi.Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penderita batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun, sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala.

BAB IILAPORAN KASUSA. Identitas PasienNama : Ny. DHUsia : 34 tahunJenis Kelamin : Perempuan B. AnamnesisKeluhan Utama Nyeri perut kanan atasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu. Riwayat mual (+), muntah (+), diare (-), dan BAK berwarna kuning kecoklatanRiwayat penyakit DahuluDM (-), Hipertensi (-)Riwayat Pnyakit Keluarga -C. Pemeriksaan Fisik Kesadaran Umum : lemah, Compos mentis, gizi baikVital Sign TD : 110/70 mmHgT : 36 oCHR : 80 x/menitRR : 18 x/menitKepala dan Leher : Kepala : Simetris Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)Hidung: discharge (-/-)Telinga: discharge (-/-)Mulut: lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar lymphonodi.Thorax :Jantung: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)Paru: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen :Nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Hepar dan lien teraba (tidak keras) Murphy sign (+)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)D. Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumBilirubin Total : 5,8Bilirubin Direk : 5,39Bilirubin Indirek : 0,47SGPT: 313SGOT : 444Anti HAV IgM : 0,03 (-)Anti HCV : (-)E. Diagnosis Kerja Hepatitis Cholelithiasis CholesisthisisF. Penatalaksanaan Laparotomy Explorasi Kolesistektomi G. Diagnosis Post Op Cholesisthisis Choledocolithiasis

BAB IIITINJAUAN PUSTAKACholedocholithiasisA. DefinisiCholedocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common bile duct) .Letak batu di saluran empedu yaitu di : saluran empedu utama atau di duktus choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di saluran empedu intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.B. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGIBatu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara barat.Saluran Empedu (Ductus Choledocus) berukuran sekitar 8 cm dan merupakan penyatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Selanjutnya, Duktus hepatikus akan bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus choledochus.Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentukampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkularyang dikenal sfingter Oddi.Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi metabolik hati dan produksi sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Asam-asam empedu dibentuk dari kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur cincin hidroksilasi dan bersifat larut dalam air akibat konjugasi dengan glisin, taurin dan sulfat. Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi lemak, membantu kerja enzim pankreas dan penyerapan lemak intraluminal.Empedu di sekresi secara terus menerus oleh sel hati atau hepatocyte yang mengsekresi asam empedu, kolesterol dan bahan organik lain masuk ke saluran canaliculi ke septa interlobular dan masuk ke dalam saluran terminal empedu yang kecil dalam hati. Empedu yang disekresi akan memasuki duodenum dan kandung empedu melalui duktus sistikus.Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak di bawah lobus kanan hati. Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.Kandung empedu dapat menampung 50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Choledocholithiasis terjadi karena adanya batu di duktus choledochus. Batu empedu itu sendiri dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu 1. Tipe kolesterolTipe kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol : 1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.Batu kolesterol bisa terbentuk disebabkan oleh supernaturasi atau konsentrasi kolesterol yang melebihi kapisitas kelarutan dalam empedu sehingga terbentuk kolesterol kristalin monohidrat yang padat.

2. Tipe pigmenTipe pigmen empedu adalah campuran kompleks abnormal garam kalsium yang tidak terlarut dari unconjugated bilirubin dengan garam kalsium inorganik, yang dimulai dengan peningkatan uncojugated bilirubin akibat infeksi saluran empedu oleh microbial -glucuronidases sehingga meningkatkan pembentukkan batu pigmen: Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau infeksi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu), yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengedapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak sekresi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagianditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisma lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami batu empedu.Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim -glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.Faktor risiko terjadinya batu empedu : a. Jenis kelaminWanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu disbandingkan pria dikarenakan oleh hormone estrogen yang berpengaruh terhadap peningkatan eksresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan hormone estrogen juga dapat meningkatkan resiko. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (estrogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. b. UsiaReiko meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Usia >60 tahun lebih cenderung untuk terkena dibandingkan dengan yang lebih muda.c. Berat badan (BMI)Orang dengan BMI tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya batu empedu. Tingginya BMI mengakibatkan kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurangi garam empedu dan kontraksi pengosongan kandung empedu.d. MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsure kimia dari empedu dan menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.e. Aktivitas fisikKurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan sedikitnya kandung empedu untuk berkontraksi.

D. DIAGNOSISGAMBARAN KLINIS Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic.Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkansumbatan total.Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial.Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita.Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas. Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.Pemeriksaan FisikTanda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada choledocholithiasis atau pankreatitis sering ditemukan pula adanya ikterus, feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut clay-colored. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain tanda-tanda tersebut, jika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang dipertimbangkan adalah cholangitis ascendes.Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratoriumTes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk diagnosis choledocholithiasis. Karena pasien dengan choledocholithiasis tidak menimbulkan gejala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya : Meningkatnya serum kolesterol Meningkatnya fosfolipid Menurunnya ester kolesterol Meningkatnya protrombin serum time Tes fungsi hati ; meningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum glumatic-pyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat pada pasien choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis atau keduanya. Menurunnya urobilirubin Jumlah darah ; meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik. Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut akibat komplikasi choledocholithiasis atau bila ada batu di duktus utama. Kultur darah ; seringkali positif pada cholangitis.

Pemeriksaan Radiologi USG abdomenUSG mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.E. KOMPLIKASICholedocholithiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi traktus biliaris. Rata-rata 15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada salurannya. Komplikasi cholelithiasis kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses hati, pankreatitis atau sirosis biliaris. Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat merupakan penting sekali sebelum diusahakan terapi dalam bentuk apapun.Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu (cholecystitis) dan obstruksi duktus sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis, atau menyebabkan ruptur dinding kandung empedu.

F. PENATALAKSANAANPenderita choledocholithiasis yang mengalami kolik perlu diberi spasmoanalgetik untuk mengurangi nyeri atau serangan kolik. Bila memperlihatkan peradangan, dapat diberi antibiotik.Selanjutnya batu perlu dikeluarkan, dapat secara pembedahan atau endoskopi sfingterotomi. Pembedahan pengangkatan batu dari duktus choledochus (choledocholitotomi), yang diharapkan dapat menyembuhkan sekitar 95% kasus. Karena bila tidak dikeluarkan akan timbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang nantinya dapat memperburuk kondisi penderita. Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya.Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah dengan menghindari makanan yang kandungan lemak tinggi. Manajemen terapi : Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut Observasi keadaan umum dan pemeriksaan tanda vital Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)G. PROGNOSISPada choledocholithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi prognosis choledocholithiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.BAB IVKESIMPULAN1. Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common bile duct) . 2. Batu empedu ini dibagi menjadi dua tipe besar,: yaitu batu kolesterol dan batu pigmen. Batu kolesterol mengandungi >50% monohidrat kolesterol dan campuran garam kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak. Batu pigmen terdiri dari garam bilirubin kalsium dan < 20% kolesterol.3. Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic.Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkansumbatan total.4. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. 5. Prognosis choledocholithiasis tergantung pada gejala klinis dan berat komplikasinya.Choledocholithiasis dengan endoskopik atau pembedahan, maka prognosisnya baik. Tanpa pengobatan 55% pasien mengalami komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA1. C. Devid, Jr. Sabiston, 2000, Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta. 2. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta. 3. Schwartz, S.I., 1994, Principles of Surgery, McGraw-Hill Inc, United States of America 4. Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem, 9th ed. London: Blackwell Scientific Publication, 1993. 5. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakart