ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. N DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: CHOLELITHIASIS POST

CHOLECYSTECTOMYDI RUANG YOSEF 3 DAGO

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

LAPORAN PENDAHULUAN

diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan

Oleh :

Mila Yanuar Pertiwi

30120110016

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

BANDUNG

2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur Saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena rahmat-

Nya lah Saya dapat menyelesaikan Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Dengan Gangguan Sistem Pencernaan: Cholelithiasis Post

Cholecystectomy. Dalam menyelesaikan tugas laporan kasus ini saya tak luput

dari bantuan orang lain. Untuk itu saya berterima kasih kepada semua pihak yang

telah membantu dalam menyelesaikan tugas ini :

1. Kepada yang terhormat NS. Yuanita Ani Susilowati, S.kep yang telah

membimbing saya dalam membuat laporan kasus ini dengan baik.

2. Kepada yang terhormat NS. Dwi , S.kep dan kakak-kakak di Ruang Yosef

3 Dago yang telah membimbing saya dalam melaksanakan asuhan keper-

awatan dan membuat laporan kasus ini dengan baik.

3. Kepada orang tua saya yang telah memberikan bantuan material sehingga

saya dapat menelesaikan tugas laporan kasus ini.

4. Kepada teman – teman S-1 Keperawatan Tk.II yang telah mendukung dan

membantu saya dalam membuat laporan kasus ini.

5. Kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan, yang ikut terlibat

dalam pembuatan laporan kasus ini .

Saya menyadari bahwa tugas ini tidak sempurna oleh karena itu, Saya masih

membutuhkan kritik dan saran yang bergun. Akhir kata, Saya ucapkan terima kasih

atas perhatiannya.

Bandung, Juni 2012

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta

orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsy di Amerika, batu

kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria.

Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum

ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara

kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan

yang lain.

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG, maka banyak

penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah

kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang

invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas.

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu

menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita

batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar

bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Gangguan Sistem Pencernaan: Cholelithiasis Post Cholecystectomy sebagai berikut :

Tujuan umum :

Mahasiswa dapat memahami mengenai Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Gangguan Sistem Pencernaan: Cholelithiasis Post Cholecystectomy.

Tujuan khusus :

1. Mahasiswa dapat mengetahui tentang pengertian dari Cholelithiasis

2. Mahasiswa dapat mengetahui tentang etiologi dari Cholelithiasis

3. Mahasiswa dapat mengetahui tentang manifestsi klinik dari Cholelithiasis

4. Mahasiswa dapat mengetahui tentang patofisiologi dari Cholelithiasis

5. Mahasiswa dapat mengetahui komplikasi dari Cholelithiasis

6. Mahasiswa dapat mengetahui tentang tes diagnostik pada Cholelithiasis

7. Mahasiswa dapat mengetahui tentang penatalaksanaan pada Cholelithiasis

8. Mahasiswa dapat memahami asuhan keperasawatan pada pasien dengan Cholelithiasis

C. Metode Penulisan

Metode penulisan yang kamu gunakan dalam penyusunan makalah ini adalah pola

deskripsi yakni memaparkan serta menjelaskan kembali apa yang telah kami dapat dan

pelajari sebelumnya dari berbagai sumber yang telah kami temukan. Adapun metode

penulisan untuk bahan sumber yang kami dapatkan yaitu buku sumber yang sesuai dengan

materi yang dibutuhkan, konsultasi dengan dosen pembimbing, dan bahan dari internet.

D. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan diawali dengan penulisan Bab I yang terdiri dari pendahuluan

yang membahas tentang latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika

penulisan. Bab II berisi tinjauan teori mengenai Konsep Penyakit Cholelithiasis. Bab III

berisi Konsep Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pencernaan : Cholelithiasis.

Bab IV, yaitu Asuhan Keperawatan pada Pasien Nn. N dengan Gangguan Sistem

Pencernaan : Cholelithiasis post Cholecystectomy di Ruang Yosef 3 Dago RS Santo

Borromeus Bandung.

BAB II

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi

Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis).

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Cholelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duany (Syamsuhidayat. 2001)

Gambar 1: Batu dalam kandung empedu.

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan :

1. Batu kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%kolesterol.2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat)

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.

3. Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

B. Anatomi dan Fisiologi

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.

Gambar 2. Anatomi vesica fellea dan organ sekitarnya.

Fisiologi Saluran EmpeduVesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml.

Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga

mempunyai banyak mikrovilli.

Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Pengosongan Kandung EmpeduEmpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu.

Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:

a) Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

b) Neurogen: Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan

lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Komponen Dari Hati Dari Kandung Empedu

Air 97,5 gm % 95 gm %

Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %

Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %

Kolesterol 0,1 gm % 0,3 – 0,9 gm %

Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 – 1,2 gm %

Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %

Elektrolit -   -  

Tabel 1. Komposisi Cairan Empedu

a. Garam EmpeduAsam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.Fungsi garam empedu adalah:o Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam

makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

o Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang

larut dalam lemak. Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.

b. BilirubinHemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain (konjugasi) yaitu 80% oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.

C. Etiologi

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain:

1. Jenis KelaminWanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.

2. Usia

Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.

3. Berat badan (BMI)Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.

4. MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

5. Riwayat keluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.

6. Aktifitas fisikKurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.

7. Penyakit usus halusPenyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

8. Nutrisi intravena jangka lamaNutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

D. Patofisiologi

Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu campuran. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis pigmen, yang mana mengandung < 20% kolesterol. Faktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.

Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk terbak dalam kandung empedu, kemuadian lama-kelamaan kristal tersubut bertambah

ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu empedu.

Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.

Rasa nyeri hebat dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin muntah dan pada pagi hari karena metabolisme di kandung empedu akan meningkat.

Mekanisme mual dan muntah. Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah. Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan akumulasi gas usus di sistem pencernaan yang menyebabkan rasa penuh dengan gas maka terjadilah kembung.

Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dempul yang disebut Clay Colored.Selain mengakibatkan peningkatan alkali fospat serum, eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) juga mengakibatkan peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan.

.

E. Manifestasi Klinik

GEJALA AKUT GEJALA KRONISTANDA :

1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme

2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kwadran kanan atas

3. Kandung empedu membesar  dan nyeri

TANDA: 1. Biasanya tak tampak gambaran pada

abdomen

2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas

4. Ikterus ringanGEJALA:

1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap

2. Mual dan muntah

3. Febris (38,5°°C)

GEJALA: 1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat :

abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan

2. Nausea dan muntah

3. Intoleransi dengan makanan berlemak

4. Flatulensi

5. Eruktasi (bersendawa)

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis:1. Asimtomatik2. Obstruksi duktus sistikus

3. Kolik bilier

4. Kolesistitis akut

5. Kolesistitis kronis

a) Hidrop kandung empedu

b) Empiema kandung empedu

c) Fistel kolesistoenterik

d) Ileus batu empedu (gallstone ileus)

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis

generalisata.Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.

G. Tes Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratoriumBatu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

2. Pemeriksaan radiologisa) Foto polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

Gambar 5: Foto rongent pada kolelitiasisb) Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

c) KolesistografiUntuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gambar 7: Hasil kolesistografi pada kolelitiasis

d. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi) Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat. ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.

H. Penatalaksanaan

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain:

1. Kolesistektomi terbukaOperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

2. Kolesistektomi laparaskopiIndikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.

Gambar 8: Tindakan kolesistektomi

3. Disolusi medisMasalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien.

4. Disolusi kontakMeskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-ter-butil-eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun).

5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

6. KolesistotomiKolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.

Terapi1. Ranitidin

a) Komposisi: Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi.

b) Indikasi: Ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung (Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik).

c) Perhatian: Pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.

2. Buscopan (analgetik /anti nyeri)a) Komposisi: Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksi.b) Indikasi: Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih wanita.c) Kontraindikasi: Glaukoma hipertrofiprostat.

3. Buscopan Plusa) Komposisi: Hiosina N-butilbromida 10 mg, parasetamol 500 mg.b) Indikasi: Nyeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik

pada saluran uriner, bilier, dan organ genital wanita.4. NaCl

a) NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida/Natrium Clorida yang dimana kandungan osmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh.

b) NaCl 3 % berisi Sodium Clorida/Natrium Clorida tetapi kandungan osmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh.

Penatalaksanaan DietPada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien dianjurkan/dibatasi dengan makanan cair rendah lemak. Menghindari kolesterol yang tinggi terutama yang berasal dari lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti: buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi/teh.

BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: CHOLELITHIASIS

A. Pengkajian

1. Aktifitas/IstirahatGejala : Kelemahan

Tanda : Gelisah

2. SirkulasiTanda : Takikardia, berkeringat

3. EliminasiGejala : Perubahan warna urine dan feses

Tanda : Distensi abdomen.

Teraba masa pada kuadran kanan atas.

Urine gelap, pekat.

Feses waran tanah liat,steatorea.

4. Makanan / CairanGejala : Anoreksia, mual/muntah.

Tidak toleraran terhadap lemak dan makanan “pembentukan gas” regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, latus, dispepsia.

Bertahak.

Tanda : Kegemukan, adanya penurunan berat badan.

5. Nyeri/KenyamananGejala :Nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar kepunggung atau bahu

kanan.

Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.

Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit.

Tanda :Nyeri lepas, otot tegang atau kaku biala kuadran kanan atas ditekan; tanda murphy positif.

6. PernapasanTanda : Peningkatan frekuensi pernapasan.

Pernapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangakal.

7. KeamananTanda : Demam, menggigil.

Ikterik, dengan kulit berkeringat dan gtal (Pruiritus). Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin K).

8. Penyuluhan/PembelejaranGejala : Kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu.

Adanya kehamilan/melahirkan; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah.

Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama dirawat: 3,4 hari.Rencana pemulangan: Memerlukan dukungan dalam perubahan diet/penurunan

berat badan.9. Pemeriksaan Diagnostik

Darah lengkap: Leukositosis sedang (akut).Bilirubin dan amilase serum: Meningkat.Enzim hati serum-AST (SGOT): ALT (SGPT); LDH; agak meningkat alkaline

fosfat dan 5-nukletiase; Di tandai obstruksi bilier.

Kadar protrombin: Menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbsi vitamin K.Ultrasound: Menyatakan kalkuli, dan distensi kandung empedu dan/atau ductus empedu (sering merupakan prosedur diagnostik awal).Kolangeopankreatografi retrograd endeskopik: Memperlihatkan percabangan bilier dengan kanualasi duktus koledukus melalui deudenum.Kolangiografi transhepatik perkutaneus: Pembedaan gambaran dengan flouroskopi anatara penyakit kantung empedu dan kanker pankreas ( bila ekterik ada ).Kolesistogram (untuk kolositisis kronis): Menyatakan batu pada sistem empedu. Catatan: kontraindikasi pada kolesititis karena pasien terlalu lemah untuk menelan zat lewat mulut.Skan CT: Dapat menyatakan kista kandung empedu, dilatasi duktus empedu, dan membedakan anatara ikterik obstruksi/non obstruksi.Skan hati (dengan zat radioaktif): Menunjukan obstruksi percabangan bilier.Foto abdomen (multiposisi): Menyatakan gambaran radiologi (kalsifikasi) batu empedu, kalsifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu.Foto dada: Menunjukan pernapasan yang menyebapkan penyebaran nyeri.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: obstruksi/spasme duktus,

proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penghisapan gaster

berlebihan, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster; pembatasan masukan secara

medic; gangguan proses pembekuan.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,

dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi aliran

empedu.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi, tidak

mengenal sumber informasi.

C. Intervensi Keperawatan

1. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: obstruksi/spasme duktus,

proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.

Hasil yang diharapkan:

- Pasien akan melapor bahwa nyeri akan hilang.

- Pasien akan menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktifitas

hiburan sesuai indikasi ubtuk situasi individual.

Intervensi Keperawatan:

Observasi dan catet lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri

(menetap,hilang timbul,kolik).

R/ Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang

kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefiktifan intervensi.

Cataet respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bial nyeri hilang.

R/ Nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan

terjadinya komplikasi atau kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.

Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.

R/ Tirah baring pada posisi fowler rendah menunjukkan tekanan intraabdomen,

namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah.

Gunakan sprei halus/katun; cairan kalamin; minyak mandi (Alpha keri); Kompres

dingin/lembab sesuai indikasi.

R/ Menurunkan iritasi/kulit kering dan sensasi gatal.

Control suhu lingkungan.

R/ Dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan ketidaknyamanan

kulit.

Dorong menggunakan tekhnik relaksasi, contoh bimbingan imajinasi, visualisasi,

latihan napas dalam.berikan aktifatas senggang.

R/ Meningkatkan istirahat,memusatkan kembali perhatian, meningkatkan koping.

Kolaborasi

Pertahankan status puasa, masukkan/pertahankan penghisapan NG sesuai

indikasi.

R/membuang sekret gaster yang merangsang pengeluaran koleosistoksin dan

kontraksi kandung empedu.

Berikan obat sesuai indikasi:

Antikolinergik, contoh atropin, propantelin (Pro-Banthine).

R/ menghilangkan refleks spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam

manajemen nyeri.

Sedatif,contoh fenobarbital.

R/ meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus, menghilangkan nyeri.

Narkotik, contoh meperidin hidroklorida (demerol); morfin sulfat.

R/ memberikan penurunan nyeri hebat. Morfin di gunakan dengan waspada

karena dapat meningkatkan spasme sfingter oddi, walaupun nitrogliserin dapat

diberikan untuk menurunkan spasme karena morfin.

Monoktanoin(moctanin).

R/ Obat ini dapat di coba setelah kolesistektomi untuk menahan batu, untuk

membentuk batu baru yang lebih besar dalam duktus empedu. Ini merupakan

pengobatan jangka panjang(1-3 minggu) dan di berikan melalui selang nasal

bilier. Kolangiogram dilakukan secara periodik untuk memantau penghancuran

batu.

2. Dx 2: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penghisapan gaster

berlebihan, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster; pembatasan masukan secara

medic; gangguan proses pembekuan.

Hasil yang diharapkan:

- Pasien akan menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan oleh tanda

vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisien kapiler baik,

secara individu mengeluarkan urine cukup dan tak ada muntah.

Intervensi Keperawatan:

Pertahankan masalah haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan,

peningkatan berat berat jenis urine. Kaji membram mukosa/kulit, nadi perifer dan

pengisian kapiler.

R/ Memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan

pengantian.

Awasi tanda/gejala peningkatan berlanjutnya mual/muntah,kram abdomen,

kelemahan, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia hipoaktif atau

takadanya bising usus, defresi pernafasan.

R/ Muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral

dapat menimbulkan deficit natrium, kalium dan klorida.

Hindarkan dari lingkungan yang berbau

R/ Menurunkan rangsangan pada pusat muntah

Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut; berikan minyak

R/ menurunkan kekeringan membrane mukosa, menurunkan resiko pendarahan

oral.

Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada bekas suntikan

lebih lama dari biasanya.

R/ Menurunkan trauma, resiko perdarahan/ pembentukan hematoma.

Kaji perdarahan yang tak biasanya,contoh perdarahan terus menerus pada sisi

injeksi, mimisan, perdarahan gusi,ekimosis,petikie, hematemesis /melena.

R/ Protombin darah menurunkan dan waktu koagulasi memanjang bila aliran

empedu terhambat, meningkatkn resiko perdarahan / hemoragi.

Kolaborasi :

Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan

R/ Menurunkan sekresi dan mortilitas gaster

Masukkan selang NG, hubungkan ke penghisap dan pertahankan patensi sesuai

indikasi

R/ memberikan istirahat pada waktu GI.

Berikan antimietik,contoh proklorperazin(compazine)

R/ menurunkan mual dan mencegah muntah

Kaji ulang pemeriksaan laborotorium contoh Ht/Hb; elektrolit;GDA(pH);waktu

pembekuan

R/ Membantu dalam evaluasi volume sirkulasi, mengidentifikasi deficit dan

mempengaruhi pilihan intervensi atau penggantian/ koreksi.

Berikan cairan IV, elektrolit dan vitamin K.

R/ Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan.

.

3. Dx 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual

muntah, dyspepsia, nyeri, gangguan pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi

aliran empedu.

Hasil yang diharapkan:

- Pasien akan melaporkan mual muntah hilang.

- Pasien akan menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau

mempertahankan berat badan individu yang tepat.

Intervensi Keperawatan:

Kaji distensi abdomen, sering berdahak, berhati-hati, menolak bergerak.

R/ Tanda non vernal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan

pencernaan, nyeri gas.

Perkirakan atau hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang nafsu makan

sampai minimal.

R/ Mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah

membuat suasana negative dan mempengaruhi masukan.

Timbang sesuai indikasi.

R/ Mengawasi keefektifan rencana diet.

Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien, makanan yang menyebabkan

distres, dan jadwal makan yang disukai.

R/ Melibatkan pasien dalam perencanaan, memapukan pasien memiliki rasa

control dan mendorong untuk makan.

Berikan suasana menyanangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

R/ Untuk meningkatkan nafsu makan/ menurunkan mual.

Berikan kebersihan oral sebelum makan.

R/ Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.

Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran.

R/ Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas. Catatan : Mungkin

dikontraindikasikan bila menyebabkan pembentukan gas/ ketidaknyamanan

gaster.

Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

R/ Membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen.

Mempengaruhi penyembuhan dan rasa sehat dan menurunkan kemungkinan

masalah sekunder sehubungan dengan imobilisasi (contoh: pneumonia,

tromboplebitis).

Kolaborasi :

Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.

R/ Berguna dalam membuat kebutuahn nutrisi individual melalui rute yang paling

tepat.

Mulai diet cair rendah lemak setelah selang NG dilepas.

R/ pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri

sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna dalam mencegah

kekambuhan.

Tambahkan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi

makanan penghasil gas (contoh bawang, kol jagung) dan makanan/minuman

tinggi lemak (contoh mentega, makanan gorengan, kacang).

R/ memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandung

empedu.

Berikan garam empedu contoh Biliron; Zanchol; asam dehidrokolik (Decholin)

sesuai indikasi.

R/ Meningkatkan pencernaan dan absorbs lemak, vitamin larut dalam lemak,

kolesterol. Berguna pada kolesisitas kronis.

Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/protein serum, kadar

transverin.

R/ Memberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/ keefektifan terapi.

Berikan dukungan nutrisi total sesuai kebutuhan.

R/ Makanan pilihan diperlukan tergantung pada derajat ketidakmampuan/

kerusakan kandung empedu dan kebutuhan istirahat gaster yang lama.

D. Evaluasi

1. Nyeri berkurang

2. Asupan cairan dan nutrisi adekuat.

3. Mencegah/mengurangi komplikasi.

4. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Ali Z., H. 2001. Dasar-Dasar Keperawatan Professional. Jakarta: Widya Medika.

Doengoes, M. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3. Jakarta : EGC

Gannong, F William. 2010. Patofisiologi Penyakit Pengantar Menuju Kedokteran Klinis. Jakarta: EGC

Hidayat A., A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Ed.8. Jakarta:EGC