Upload
liora
View
111
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ERAS. FAST. TRACK. SURGERY. Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund. KIRURGISK STRESS. krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen. Stress Svar. vävnadsskada & smärta + oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning / - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Christina SteneChristina SteneÖverläkareÖverläkare
Kirurgiska kliniken, Skånevård SundKirurgiska kliniken, Skånevård Sund
FAST FAST
TRACKTRACK
SURGERYSURGERY
ERAS
KIRURGISK STRESSKIRURGISK STRESS
krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen
hotar homeostasen
Stress SvarStress Svar
vävnadsskada & smärta ++
oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning /acidos /infektion
Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar
Katabolism Autonom aktivitet
Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion
kirurgisk stress
snabbare återhämtande
postop dysfunktion
komplikationer
vårdtider
FAST TRACK SURGERYFAST TRACK SURGERY
ERAS=Enhanced Recovery After Surgery
Multimodalt vårdprogram
Accelererat vårdförlopp
”Kehlet-modellen”
Short stay
Fast track surgery
• Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens
• Oförändrade utskrivningskriterier!
”Enhanced recovery programmes”
• Mål:
• Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi)
• Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader
ERAS
FFÖÖRRDDRRÖÖJJTT
ACCELERERAT
Kirurgiskt stress-svar
Hypotermi
Illamående, kräkning, ileus, halvsvält
Hypoxi
Sömnrubbningar
Preop organdysfunktion
Drän, V-sond, kateter
Oro, rädsla Preop information/ psykologisk förberedelse
• Korrigera nutritionsbrister
• Neuroaxial blockad
• Minimalinvasiv kirurgi
Normotermi
• Illamående-& ileusprofylax
• Tidigt peroralt intag
Upprätthållande av syrgasdistribution
• Störningsfri sömn
• Opioidsparande analgesi
Evidensbaserad postoperativ vård
• Alkohol/rökning
• Optimera andra fysiologiska rubbningar
PatientutbildningPatientutbildning Enteral nutritionEnteral nutrition Tidig mobiliseringTidig mobilisering
Kirurgi
Inflammatoriskrespons
KatabolismOrgansvikt
Neuro-humoralrespons
Komplikation
Multimodal analgesiEDA”Minimalinvasiv anestesi”
MISKortisol,NSAIDVätske- & Na-restriktivitet
Minskad perioperativ katabolismMinskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknandeoch snabbare tillfrisknande
Preoperativ Preoperativ informationinformation
Minskad stressMinskad stressOptimal smärtstillningOptimal smärtstillning NutritionNutrition
MatMatEnteralEnteralParenteralParenteral
MobiliseringMobiliseringUndvikaUndvikaonödiga fasteperioderonödiga fasteperioder
InfektionsbehandlingInfektionsbehandling””Kirurgisk timing”Kirurgisk timing”
Rutiner
Nutrition
Mobilisering
Minimalinvasiv kirurgi
Smärtlindring
Preoperativinformation
Accelererat vårdförloppAccelererat vårdförlopp
• Preoperativ kolhydratbehandlingPreoperativ kolhydratbehandling
• Undvikande av intraoperativ hypotermiUndvikande av intraoperativ hypotermi
• Tidig enteral nutritionTidig enteral nutrition
• Postop multimodal analgesi baserad på Postop multimodal analgesi baserad på EDAEDA
• Tidig mobiliseringTidig mobilisering
Betydelse av nutrition
Nutrition/nutritionsstatus MortalitetMorbiditet
KomplikationerFunktion
Naturligt att tänka påolja, bensin, tändstiftinom motorsporten
Insulinresistens• Hyperglykemi• Lipolys• Katabolism av protein• Minskat förråd av glykos i muskulatur• Patofysiologin oklar men insulinbehandling
- anabolism, sårläkning
- minskar morbiditet och mortalitet
- fungerar som tillväxtfaktor
- immunologisk effekt
Time course of insulin resistance
Postoperative day
Rel
ativ
e in
sulin
sen
siti
vity
(%
)
20181614121086420-20
20
40
60
80
100
Op
** *
Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999
Preop kolhydratuppladdningPreop kolhydratuppladdning
• Metabola effekter väl dokumenteradeMetabola effekter väl dokumenterade
- halverar insulinresistensen
- reducerar proteinförlusterna
• Kliniska effekterna också dokumenteradeKliniska effekterna också dokumenterade
- reducerar preop obehag & postop illamående
- förkortar postop sjh-vistelse med 20%
PREOPERATIVPREOPERATIVKOLHYDRATLADDNINGKOLHYDRATLADDNING
• säkert stress-svar postop insulinresistens preop obehag postop obehag (PONV) förlust av muskelmassa LOS 20%
Tömda eller fyllda depåer?
Tarmförberedelse?Tarmförberedelse?Minskar EJ • anastomosläckage
• peritonit
• sårinfektioner
• infektiösa extraabdominella komplikationer
• kirurgiska infektioner UNS
• icke-infektiösa komplikationer
• re-operationer
• mortalitet
””Make the gut work!”Make the gut work!”
- postop multimodal analgesi- EDA 48-96 tim postop
- Paracetamol NSAID/COX-2-inhib
- undvik övervätskning
- postop Mg-oxid 1g x 2 tarmtömning
Birgitte Brandstrup
Effekt av Intravenös VätskerestriktionEffekt av Intravenös Vätskerestriktion
Weight gain: <1 kg vs. >3 kgWeight gain: <1 kg vs. >3 kg
• Totala postoperativa komplikationer:Totala postoperativa komplikationer:– Restricted (intention to treat): 33%Restricted (intention to treat): 33%– Standard: 51%Standard: 51%
• Kardio-pulmonella komplikationer:Kardio-pulmonella komplikationer:– Restricted: 7%Restricted: 7%– Standard: 24%Standard: 24%
• Vävnadsläkning, komplikationer:Vävnadsläkning, komplikationer:– Restricted: 16%Restricted: 16%– Standard: 31%Standard: 31%
(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)
KONKLUSIONER: (Brandstrup et al.2003)
Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur
Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg)
Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg)
•Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster
•Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling
•2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi
Birgitte Brandstrup
För lite vätska medför…För lite vätska medför…
Hypoperfusion/LactacidosHypoperfusion/Lactacidos Akut njursviktAkut njursvikt Multiorgan sviktMultiorgan svikt
För mycket vätska medför…För mycket vätska medför…
Vävnadsödem Vävnadsödem
HjärtsviktHjärtsvikt
Nedsatt DONedsatt DO22
Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)
GI dysfunktionGI dysfunktion
Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT)
Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling
10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva
Esofageqal Doppler flowmetri
LiDCO, PiCCO
DO2 600 ml/min/m2
SvO2 > 60 %
Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s
Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-
anastomoser)Mindre PONV
Mindre postop ileusSänkt morbiditet
Kortare sjukhusvistelse
PATIENT’S JOURNEYPATIENT’S JOURNEY
Audit of compliance & outcomesAudit of compliance & outcomes
CCLLIINNIICC
PreopPreop SurgerySurgery
-AnesthesiaAnesthesia
HHDDUU
Ward Ward HomeHome
Multimodal perioperativ rehabilitering
Accelererad postoperativ återhämtning
Preop information
Minskad stress
Smärt-lindring
Fysisk träning
Enteral nutrition
Tillväxt-faktorer
-3 0 11 14 28 dgr
LäkarbesökSSK Mott
Narkos-bedömn. Vårdtid
MDT konf
Dr ringer pat om PAD
ÅB doktor ev. inkl COLOFOL
-1 31 vecka efter läkarbesök
5
O K Å
Optimal Kirurgisk Återhämtning
Kirurgiska kliniken
•P o försörjning•Gas- / faecesavgång•SmärtVAS <4 med p o analgetika
Upplevelse av smärta
Op-dagen (52 st)
64%
24%
6% 6%
Mindre än förväntad
Som förväntad
Mer än förväntad
Ej svarat
1:a postop dagen (34 st)
69%
17%
6% 8%
Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat
2:a postop dagen (19 st)
65%
20%
15% 0%
Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat
Har magen kommit igång?
Op dagen (52 st)
35%
15%
50%
GasAvföringNej
1:a postop dagen (34 st)
39%
22%
39%GasAvföringNej
2:a postop dagen (19 st)
30%
70%
0%
GasAvföringNej