TUGAS PENGAYAAN

APPROACH MANAGEMENT PATIENT WITH CHRONIC HEADACHE

Oleh : Ephora Christina Wulandari - 0610713026

Pembimbing : Dr. Widodo Mardi S, Sp.S

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR MALANG 2012

DAFTAR ISI 1. 2. 2.1. Algoritme3 Gejala Klinis Chronic Headache....5 Chronic Daily Headache...........................................................................................5 2.1.1. Chronic Migraine.............................................................................................5 2.1.2. Hemicrania Continua......................................................................................6 2.1.3. New Daily Persisten Headache......................................................................7 2.1.4. Chronic Tension-type Headache....................................................................7 2.2. Trigeminal Autonomic Cephalgia..............................................................................8 2.2.1. Cluster Headache...........................................................................................8 2.2.2. Paroxysmal Hemicrania...9 2.2.3. SUNCT...9 2.3. Nyeri Kepala Kronis Sekunder..................................................................................9 2.3.1. Nyeri Kepala Pasca Trauma...........................................................................9 2.3.2. Overuse Medication Headache....................................................................10 2.3.3. Gangguan Vaskular......................................................................................11 2.3.4. Gangguan Non-vaskular...............................................................................11 3. Resume...13 Daftar Pustaka19

4.

2

1.

ALOGARITMEDilakukan secara mendetail. Anamnesanya meliputi: Karakteristik nyeri kepala Mengakses adanya kerusakan fungsional Riwayat pengobatan terdahulu Riwayat keluarga Pengobatan sekarang Riwayat sosial Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh, pemeriksaan umum dan neurologis

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

YaTanda-tanda Headache Alarm

Menyingkirkan Nyeri Kepala Sekunder dengan Pemeriksaan Penunjang

Tidak

YaPikirkan Nyeri Kepala Primer Apakah ada penyebab yang mendasari?

Pikirkan Kembali Nyeri Kepala Sekunder

Tidak

Nyeri Kepala Primer

Kriteria Headache Alarm: Gejala Nyeri kepala dengan onset mendadak Kemungkinan Diagnosis Pendarahan subarachnoid, AVM, lesi massa (terutama di fossa posterior Nyeri kepala yang semakin lama semakin parah Nyeri kepala yang disertai dengan keganasan, HIV atau penyakit sistemik lainnya (demam, kaku kuduk, cutaneous rash) Tanda neurologik fokal atau gejalan lain selain dari visual tipikal atau aura Papiloedema Lesi massa, pseudotumor, encephalitis, meningitis Nyeri kepala yang dipicu oleh batuk, olahraga atau valsava Nyeri kepala selama kehamilan atau post-partum Pendarahan subarachnoid, lesi massa Thrombosis vena cortical atau sinus kranial, diseksi carotid Neuroimaging Neuroimaging Neuroimaging, lumbar pungsi Lesi massa, AVM, penyakit vaskular kolagen Neuroimaging, evaluasi vaskular kolagen Lesi massa, hematoma subdural, overuse medication Meningitis, encephalitis, lyme disease, penyakit infeksi sistemik, penyakit vaskular kolagen, arteritis Neuroimaging, lumbar pungsi, biopsi, pemeriksaan laboratorium Neuroimaging Pemeriksaan Penunjang Neuroimaging, lumbal pungsi

3

Nyeri Kepala Primer

Menentukan durasi dan frekuensi nyeri kepala

Kategori nyeri kepala primer berdasarkan durasi dan frekuensi

Durasi rendah (< 15 hari/bulan) Frekuensi pendek (< 4 jam/hari)

Durasi rendah (< 15 hari/bulan) Frekuensi panjang (> 4 jam/hari)

Durasi tinggi (> 15 hari/bulan) Frekuensi pendek (< 4 jam/hari)

Durasi tinggi (> 15 hari/bulan) Frekuensi panjang (> 4 jam/hari)

Nyeri Kepala

Durasi > 15 hari/bulan AKUT HEADACHE Frekuensi < 4 jam/ hari

Durasi < 15 hari/bulan CHRONIC HEADACHE Frekuensi > 4 jam/ hari

Trigeminal Autonomic Cephalgia

Chronic Daily Headache

4

2.

GEJALA KLINIS CHRONIC HEADACHE 2.4. Chronic Daily Headache Chronic daily headache adalah suatu nyeri kepala yang berlangsung setidaknya

selama 15 hari setiap bulan yang terjadi minimal selama tiga bulan yang berurutan tanpa penyakit struktrural atau sistemik dengan frekuensi panjang, yaitu lebih 4 jam/hari.1,2

2.1.1. Chronic Migraine Gambaran klinis chronic migraine meliputi nyeri kepala unilateral dan karakteristik nyerinya adalah berdenyut.6

Nyeri timbul secara tiba-tiba, paroksimal dan dapat5

berlangsung selama beberapa jam atau hari. Keluhan biasanya membaik secara spontan atau dengan istirahat. Keluhan nyeri dapat timbul lagi secara periodik.

Keluhan dapat disertai mual, muntah, fotopobia, phonofobia, dan lemah tubuh. Keluhan-keluhan tersebut bahkan dapat mengganggu mood, nafsu makan dan/atau kemampuan kognitif penderita.6

Serangan migren akan didahului dengan gangguan visual, yang disebut sebgai aura. Namun sebagaian ada juga yang tidak didahului dengan gangguan visual. Ada tidaknya gejala aura ini yang akan membedakan migren menjadi jenis klasik (disertai aura) dan umum (tanpa aura). Aura dapat berupa hemianopic field defects, scotomas dan scintillations.6

Kriteria migren klasik adalah sebagai berikut: A. B. Paling sedikit 2 serangan memenuhi kriteria B-E Bersifat reversible penuh terhadap gejala visual dan/atau sensorik dan/atau berbahasa, tapi tidak ada kelemahan motorik. C. Paling sedikit 2 dari 3 gejala berikut : Gejala visual homonimus termasuk gejala positif (flickering lights, spots, dan lines) dan/atau gejala negatif (kehilangan penglihatan) dan/atau gejala gejala sensorik unilateral termasuk gejala positif (pins and needles) dan/atau gejala negatif (numbness). D. Paling tidak 1 gejala berkembang secara gradual selama 5 menit atau lebih dan/atau gejala gejala lain terjadi secara berurutan. Tiap gejala berlangsung 5 menit atau lebih dan 60 menit/kurang.

Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D untuk migrain tanpa aura, terjadi mulai selama aura atau mengikuti aura dalam 60 menit.

E.

Tidak disebabkan oleh gangguan yang lain. Kriteria migren umum adalah sebagai berikut:

A. B.

Setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria B-D. Serangan sakit kepala berlangsung 4-72 jam dan terjadi kurang dari 15 hari per bulan.

C.

Sakit kepala paling tidak memiliki 2 dari 4 karakteristik berikut ini :

5

Lokasinya unilateral Kualitasnya pulsating Intensitasnya sedang-berat. Dipicu oleh atau menyebabkan penghindaran dari aktivitas fisik rutin ( seperti berjalan, naik tangga).

D.

Selama nyeri kepala, terjadi paling tidak 1 diantara 2 gejala berikut : Mual dan / atau muntah Fotofobia dan fonofobia7

E.

Tidak disebabkan oleh gangguan yang lain.

Pengobatan serangan migren berespon dengan baik terhadap analgesik seperti aspirin, acetaminophen atau NSAID. Selain itu juga dapat digunakan serotonin agonis (contoh: triptan) atau ergot derivatives (contoh: dihydroergotamine), namun kedua obat ini kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung. Pilihan obat untuk ibu hamil hanya digunakan golongan opiate (contoh: meperidine) karena pilihan obat yang lain memiliki efek teratogenik atau dapat menimbulkan komplikasi selama kehamilan.6

Pengobatan profilaksis dapat diberikan pada pasien yang mengalami serangan migren sebanyak dua kali dalam seminggu dan dengan pengobatan oral tidak memberikan hasil yang inadekuat. Pilihan obatnya adalah tricyclic, beta blocker, anticonvulsant atau calcium channel blocker.6

2.1.2. Hemicrania Continua Hemicrania continua merupakan nyeri kepala unilateral yang bersifat kontinu dan berlangsung lebih dari satu bulan. Berikut merupakan kriteria diagnostik klinis nyeri kepala tipe hemicrania continua : A. B. Nyeri kepala yang berlangsung > 3 bulan dan memenuhi kriteria B-D Terdapat semua karakteristik berikut, yaitu: C. D. E. nyeri kepala sebelah dan nyeri tidak berpindah ke sebelah kontralateral nyeri berlangsung setiap hari secara terus menerus tanpa berhenti intensitas sedang tetapi dengan eksaserbasi nyeri hebat8 9

Terdapat salah satu dari simptom autonom berikut, yaitu: eksaserbasi dan ipsilateral di sebelah kepala yang nyeri seperti injeksi konjungtival dengan/atau lakrimasi kongestif nasal dan/atau rhinorrhea ptosis dan/atau miosis

Respon komplit pada dosis terapeutik indometasin Tidak terdapat sebarang gangguan lain

6

Pasien dengan hemicrania continua memberikan respon yang baik dengan pemberian indometasin. Dosis bervariasi dari 25-300 mg per hari dan studi menunjukkan hasil yang efektif. Tetapi, indometasin mempunyai efek samping terhadap gastrointestinal sehingga pemberian indometasin sebaiknya disertai makanan, pemberian obat proton pump inhibitor mampu mengurangkan efek samping tersebut.8

2.1.3. New Daily Persisten Headache Sakit kepala terjadi lebih dari 15 hari per bulan yang dialami setidaknya selama 3 bulan dan sedikitnya memiliki 2 dari beberapa karakteristik nyeri berikut : A. Kualitasnya seperti ditekan atau diikat B. Intensitasnya ringan sampai sedang (dapat menghambat aktivitas) C. Lokasinya bilateral D. Tidak dipicu oleh berjalan di tangga atau aktivitas fisik serupa E. Memiliki satu dari kriteria berikut: Fotofobia, fonofobia atau mual ringan Mual sedang sampai berat dan tidak ada muntah8

F. Tidak ada riwyat menggunakan analgesik atau obat akut lainnya lebih dari 10 hari per bulan. Terapi terbaik penyakit New daily persistent headache adalah dengan obat preventif seperti yang biasa digunakan untuk mengobati adanya sakit kepala fenotipik seperti chronic migrain atau chronic tension type headache.8

2.1.4. Chronic Tension-type Headache Sebanyak 15-46% kasus nyeri kepala kronis terdiri dari kasus chronic tension type headache. Berikut merupakan kriteria diagnostik nyeri kepala tipe ini adalah sebagai berikut : A. Nyeri kepala yang berlangsung 15 hari per bulan dengan rata-rata > 3 bulan ( 180 hari per tahun) dan memenuhi kriteria B-D. B. C. Nyeri kepala yang berlangsung beberapa jam dan kontinu. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya 2 kriteria di bawah: D. E. Lokasinya bilateral Nonpulsating quality (pressing/tightening) Intensitas sedang atau berat Tidak dipicu oleh aktivitas harian seperti berjalan atau menaiki tangga8

Disertai 2 kriteria di bawah: Fotofobia, fonofobia atau mual ringan Mual sedang atau mual berat atau muntah

Tidak disertai gangguan lain

7

Pada serangan akut, pilihan obat yang dipilih adalah NSAID dan acetaminophen. Untuk terapi profilaksis pada pasien dengan nyeri kepala chronic tension type headache adalah sebagai berikut:

Tabel 1: Terapi Profilaksis Chronic Tension-type Headache

8

2.5. Trigeminal Autonomic Cephalgia Trigeminal autonomic cephalgia adalah suatu nyeri kepala yang berlangsung setidaknya selama 15 hari setiap bulan yang terjadi minimal selama tiga bulan yang berurutan tanpa penyakit struktrural atau sistemik dengan frekuensi panjang, yaitu lebih 4 jam/hari yang disertai dengan fitur otonom tertentu.1,2,10

2.2.1. Cluster Headache Cluster headache adalah nyeri kepala Trigeminal autonomic cephalgia yang paling umum diderita. Keluhan nyeri kepala dari cluster headache digambarkan sebagai nyeri kepala yang tajam, dengan sensasi seperti ditusuk pisau atau dibor. Gambaran ini berbeda dengan nyeri kepala migren. Nyeri ini biasanya mencapai puncak 10-15 menit, namun akan terus dirasakan penderita hingga kurang lebih 1-4 jam kemudia. Selama mengalami nyeri kepala, penderita akan kesulitan untuk beristirahat dan menunjukkan sikap gelisah yang amat jelas. Setelah serangan, penderita akan merasa sangat kelelahan.7 10

Berikut merupakan kriteria diagnostik nyeri kepala tipe ini adalah sebagai berikut: A.

Nyeri unilateral yang sangat hebat pada daerah orbital, supraorbital, dan temporal yang berlangsung selama 15 menit - 3 jam

B. C.

Frekuensi: 1 setiap 2-8 hari Berhubungan dengan satu di antara gejala berikut: Lakrimasi Kongesti nasal Rhinorea Berkeringat pada dahi atau wajah Miosis Ptosis

8

Bengkak pada kelopak mata Injeksi konjungtiva Nyeri kepala yang berhubungan dengan agitasi atau kelelahan

Terapi abortif yang paling efektif adalah injeksi subkutan sumatriptan 4-6mg dan inhalasi oksigen 100% pada 8-10L/menit. Untuk terapi preventif, bisa digunakan verapamil dan lithium dan terapi preventif ini harus dimulai ketika serangan bermula.9

2.2.2. Paroxysmal Hemicrania Paroxysmal hemicranias adalah nyeri kepala unilateral dengan frekuensi yang tinggi namun durasi yang pendek tanpa adanya remisi.10 10

Berikut merupakan kriteria diagnostik nyeri kepala tipe ini adalah sebagai berikut: A. B. C. D. Lebih banyak terjadi pada perempuan

Nyeri unilateral yang sangat hebat, paling umum terjadi di daerah fronto-temporal Durasinya pendek, yaitu 2-45 menit Frekuensinya paling tinggi di antara tipe trigeminal autonomic cephalgia, yaitu lebih dari 5x/hari

E. F.

Ditandai dengan fitur otonom ipsilateral terhadap nyeri Berespon sangat baik (< 72 jam) dengan pengobatan indomethasin

2.2.3. SUNCT Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) adalah suatu nyeri kepala yang diduga berhubungan dengan gangguan CNS.10

Nyeri kepala dapat bersifat unilateral atau bilateral, di mana nyeri unilateral akan memberikan sensasi yang lebih hebat. Nyeri kepala tipe ini berlangsung antara 5-250 detik, walaupun serangannya dapat berlangsung lebih lama pada beberapa penderita. Frekuensinya sangat bervariasi, yaitu 30 serangan dalam satu hari atau 5-6 serangan dalam satu jam. Fitur otonom yang menonjol pada tipe ini adalah injeksi konjungtiva dan air mata. Sedangkan yang lebih tidak umum adalah berkeringat pada dahi atau rinore. Penderita nyeri kepala10 10

tipe

ini

mungkin

berespon

terhadap

pemberian

carbamazepine atau topiramate.

2.6. Nyeri Kepala Kronis Sekunder 2.3.5. Nyeri Kepala Pasca Trauma Menurut ICHD-2, nyeri kepala pasca traumatik dimulai setelah tujuh hari trauma kepala dan nyeri kepala kronik post traumatik merupakan nyeri kepala yang berlangsung minimal tiga bulan. Lokasi nyeri kepala, intensitas dan simptom-simptom lain bervariasi dan mungkin mirip seperti migren kronis atau chronic tension type headache.8

9

Sesetengah pasien mungkin mengalami nyeri otot dan leher, mual, muntah, fotofobia dan fotofonia.9

Pengobatan tergantung pada karakteristik sakit kepala dan terdiri dari terapi digunakan untuk migren dan tension type headache. sakit leher terkait dapat merespon pengobatan fisik seperti pijat atau latihan.8

2.3.6. Overuse Medication Headache Nyeri kepala kronis tipe ini berasal dari penggunaan obat simptomatis untuk nyeri kepala yang berlebihan seperti penggunaan lebih 10 hari per bulan selama lebih dari 3 bulan untuk opioid, triptan, ergot dan penggunaan lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 3 bulan untuk kombinasi obat-obat analgesik.8

Serangan berlangsung lebih dari 15 hari per bulan. Seringkali keluhan nyeri dirasakan seperti migren kronis, chronic tension type headache atau kombinasi migren dan tension type headache. Berikut merupakan kriteria diagnostik nyeri kepala akibat penggunaan obat triptan dan analgesik berlebihan :8 9

Tabel 2. Triptan-overuse headache

Tabel 3. Analgesic-overuse headache

Terapi

untuk

nyeri off

kepala ditambah

ini

salah

satunya

adalah

medication sedatif

withdrawal/tappering

steroid

jangka

pendek.

Agen

(phenotiazines) juga mampu membantu. Jika gagal dengan medication withdrawal, terapi bisa menggunakan long-acting opioid. Untuk terapi non medis, terapi fisik seperti pijat dan occipital nerve blocks dapat membantu.9

10

2.3.7. Gangguan Vaskular Insidens terjadinya hematoma subdural yang kronis kira-kira 1,5-3 pasien per 100,000 populasi per tahun. Predisposisi faktor antara lain adalah penggunaan obat antikoagulasi, trauma kepala, usia lanjut, gangguan pendarahan dan koagulasi serta hipotensi intrakranial. Gambaran klinisnya sering berubah dan seringkali keliru dengan gangguan yang lain. Simptom utamanya yaitu nyeri kepala sering disertai gangguan kognitif atau penurunan kesadaran sehingga sulit untuk menggali riwayat pasien. Simptom penyerta yang lain termasuk gangguan keseimbangan, hemiparesis, afasia dan gangguan kognitif. Hemiparesis, hiper-refleksia, penurunan kesadaran, papil edema atau parese N.III dan N. VI sering didapatkan pada pemeriksaan fisik. Evakuasi bedah melalui burr hole atau kraniotomi menjadi indikasi dalam kebanyakan kasus simtomatis atau di mana terdapat efek massa. Hasil dari operasi tidak dapat diprediksi dan komplikasi dapat terjadi.9

Pada pasien dengan arteritis temporalis, nyeri kepala sering dirasakan pada area berdekatan temporal disertai simptom lain seperti penebalan arteri temporalis dan penurunan penglihatan. Nyeri kepala bermula secara perlahan, menetap dalam intensitas yang sedang. Simptom lain dapat berupa demam, kaku otot (polymyalgia rheumatic) atau klaudikasio rahang bawah dan nyeri mengunyah. Terapi menggunakan prednisone 60mg/hari menunjukkan perbaikan dalam 3 hari namun penggunaan steroid jangka masa panjang mungkin diperlukan tergantung simptom.9

2.3.8. Gangguan Non-vaskular Pseudotumor cerebri yang juga dikenali dengan idiopatik intrakranial hipertensi adalah gangguan yang ditandai dengan peningkatan kronis tekanan intrakranial. Insiden kasus ini adalah 1-2 per 100,000 orang dan seringkali pasiennya adalah wanita dan orang yang obesitas. Sebanyak 90% pasien pseudotumor cerebri mengalami nyeri kepala yang dirasakan setiap hari, menyebar dan tidak berdenyut. Nyeri kepala dipicu oleh batuk, bersin atau maneuver valsalva yang lain. Nyeri kepala sering dirasakan di area temporal. Status mental normal, tetapi papil edema dan gangguan lapang pandang bisa ditemukan pada pemeriksaan fisik. Simptom penyerta yang lain adalah wajah terasa tebal, tinnitus, penglihatan dobel. Terapi untuk pseudotumor cerebri adalah penggunaan asetazolamide untuk menurunkan tekanan intrakranial dan steroid digunakan bila terjadi kebutaan serta pasien disarankan untuk menurunkan berat badan. Jika tidak respon dengan medikasi atau terjadi kebutaan, dilakukan operasi seperti CSF shunting, optic nerve sheath fenestration.8

Nyeri kepala disebabkan infeksi seperti meningitis seringkali berkurang dalam masa 3 bulan dengan terapi yang efektif atau apabila infeksi telah sembuh. Karakteristik nyeri kepala bervariasi. Intensitas nyeri kepala bisa dirasakan berat dan seringkali

11

disertai nyeri dan kaku leher. Viral meningitis bisa diterapi dengan terapi suportif. Bacterial meningitis diterapi dengan antibiotik sesuai dengan jenis bakteri penyebab. Terapi empirik inisial termasuk penggunaan ceftriaxone 2 g per iv setiap 12 jam,

7

cefotaxime, 2 g per iv setiap 4 jam atau chloramphenicol 12,5 mg/kg iv per 6 jam ditambah trimethroprim/sulfamethoxazole 5 mg/kg iv setiap 6 jam jika alergik penisilin. Terapi simptomatis untuk nyeri kepalanya bisa digunakan NSAID atau asetaminophen. Untuk nyeri kepala hebat bisa digunakan opioid.8

12

3.

RESUME Nyeri kepala kronis adalah suatu nyeri kepala yang berlangsung setidaknya

selama 15 hari setiap bulan, selama kurang atau lebih dari empat jam, yang terjadi minimal selama tiga bulan yang berurutan. Nyeri kepala kronis meliputi semua nyeri kepala yang terjadi 15 hari atau lebih dalam sebulan. Kemudian dibagi lagi menjadi nyeri kepala kronis primer dan nyeri kepala kronis sekunder. Nyeri kepala kronis primer adalah nyeri kepala yang tidak ada hubungannya dengan penyakit struktrural atau sistemik. Nyeri kepala ini berlangsung lebih dari 15 hari/bulan. Nyeri kepala primer dibedakan menjadi nyeri kepala kronis primer dengan frekuensi pendek (< 4 jam/hari), yang disebut sebagai Trigeminal Autonomic Cephalgia dan nyeri kepala kronis primer dengan frekuensi panjang (> 4 jam/hari), yang disebut sebagai Chronic Daily Headache. Sedangkan nyeri kepala kronis sekunder berhubungan dengan penyakit struktural atau sistemik yang berlangsung lebih dari 15 hari/bulan. Nyeri kepala kronis menempati urutan ketiga dari nyeri kepala primer yang umumnya diderita oleh populasi. Kurang lebih 3-5% populasi di seluruh dunia dan 7080% pasien yang datang ke headache clinic di Ameriksa Serikat memiliki keluhan nyeri kepala kronis. Data lain yang didapat dari studi population base di Amerika Serikat, Eropa dan Asia menyebutkan bahwa terdapat sekitar 4-5% dari populasi adalah penderita nyeri kepala kronis, di mana 0,5% adalah penderita severe headache. Karena karakteristik nyeri kepala kronis ini, yang meliputi frekuensi, tingkat keparahan dan durasinya, nyeri kepala kronis menjadi suatu hambatan bagi kehidupan dan sosial pasien. Lebih lanjut, penyakit ini merupakan alasan yang paling umum bagi pasien untuk pergi ke headache clinic. Salah satu faktor resiko terjadinya nyeri kepala kronis adalah penggunaan obatobatan yang berlebihan. Adanya hubungan antara nyeri kepala kronis dan penggunaan obat-obatan yang berlebihan kemungkinan disebabkan oleh efek withdrawing dari penggunaan obat. Setelah penghentian konsumsi obat akan terjadi nyeri kepala rebound, sehingga memaksa pasien untuk melanjutkan konsumsi obat. Faktor psikologi juga berperan dalam penyakit ini, hal ini didapatkan dari banyaknya pasien yang memiliki kelainan psikologi datang untuk berobat dengan nyeri kepala kronis. Faktor psikologi ini adalah anxiety, depressive disorders, personality disorders, gangguan tidur dan stres emosional. Perempuan yang telah mengalami menopause, biasanya memiliki keluhan nyeri kepala kronis. Walaupun belum dapat dijelaskan secara pasti penyebabnya, teori menyatakan bahwa kejadian nyeri kepala kronis ini mungkin berkaitan dengan hubungan yang kompleks antara hormonal dan neurobiologikal serta faktor psikologi dan kultural. Faktor terakhir yang berperan dalam penyakit ini adalah faktor muskuloskeletal. Pada pasien-pasien dengan nyeri kepala kronis akan didapatkan tension pada palpasi3 1

13

otot. Hal ini biasanya berhubungan dengan postur (biasanya berhubungan dengan perkerjaan), trauma, dan disfungsi persendian. Anamnesa penyakit nyeri kepala kronis merupakan salah satu komponen penting untuk penegakan diagnosis. Anamnesa perlu dilakukan secara menyeluruh, yaitu mengenai keluhan nyerinya itu sendiri dan faktor-faktor lain yang dapat mendukung penentuan apakah nyeri kepala kronis ini adalah primer atau sekunder. 5

Anamnesa mengenai keluhan nyeri kepala dapat meliputi hal-hal berikut, yaitu: Karakteristik nyeri kepala Lokasi nyeri Onset dan bentuk nyeri kepala Faktor presipitasi Riwayat keluarga Riwayat penyakit dahulu, yaitu adanya riwayat trauma, peradangan otak dan penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh sangat penting untuk dilakukan karena nyeri kepala merupakan gejala tidak spesifik yang dapat ditemukan pada berbagai kelainan sistemik. Pemeriksaan fisik ini meliputi pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan fisik secara umum meliputi tanda-tanda vital dan pemeriksaan tubuh secara menyeluruh. Sedangkan pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan status mental, nervus kranialis, motorik dan sensorik. Chronic daily headache meliputi chronic nigraine, hemicrania continua, new daily persisten headache dan chronic tension-type headache. Chronic migraine adalah nyeri kepala unilateral yang memiliki karakteristik nyeri berdenyut. Penyakit ini dapat disertai keluhan dapat mual, muntah, fotopobia, phonofobia, dan lemah tubuh. Serangan migren akan didahului dengan gangguan visual, yang disebut sebgai aura. Namun sebagaian ada juga yang tidak didahului dengan gangguan visual. Pengobatan serangan migren berespon dengan baik terhadap analgesik seperti aspirin, acetaminophen atau NSAID. Hemicrania continua merupakan nyeri kepala unilateral yang bersifat kontinu dan berlangsung lebih dari satu bulan. Pasien dengan hemicrania continua memberikan respon yang baik dengan pemberian indometasin. New daily persisten headache adalah sakit kepala terjadi lebih dari 15 hari per bulan yang dialami setidaknya selama 3 bulan Terapi terbaik penyakit new daily persistent headache adalah dengan obat preventif seperti yang biasa digunakan untuk mengobati adanya sakit kepala fenotipik seperti chronic migrain atau chronic tension type headache. Sedangkan chronic tension-type headache adalah yeri kepala yang berlangsung > 3 bulan dengan karakteristik nyeri kepala sebelah dan nyeri tidak berpindah ke sebelah kontralateral, nyeri berlangsung setiap hari secara terus menerus tanpa berhenti, dan

14

intensitas sedang tetapi dengan eksaserbasi nyeri hebat. Pada serangan akut, pilihan obat yang dipilih adalah NSAID dan acetaminophen. Trigeminal autonomic cephalgia terdiri atas cluster headache, paroxysmal

hemicranias dan Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT). Cluster headache adalah nyeri kepala Trigeminal autonomic cephalgia yang paling umum diderita. Keluhan nyeri kepala dari cluster headache digambarkan sebagai nyeri kepala yang tajam, dengan sensasi seperti ditusuk pisau atau dibor. Terapi abortif yang paling efektif adalah injeksi subkutan sumatriptan 4-6mg dan inhalasi oksigen 100% pada 8-10L/menit. Untuk terapi preventif, bisa digunakan verapamil dan lithium dan terapi preventif ini harus dimulai ketika serangan bermula. Paroxysmal hemicranias adalah nyeri kepala unilateral dengan frekuensi yang tinggi namun durasi yang pendek tanpa adanya remisi. Nyeri kepala ini berespon sangat baik (< 72 jam) dengan pengobatan indomethasin. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) adalah suatu nyeri kepala yang diduga berhubungan dengan gangguan CNS. Penderita nyeri kepala tipe ini mungkin berespon terhadap pemberian carbamazepine atau topiramate. Nyeri kepala kronis sekunder terdiri atas nyeri kepala pasca trauma, overuse medication headache, gangguan vaskular dan gangguan non-vaskular. Nyeri kepala pasca traumatik dimulai setelah tujuh hari trauma kepala dan nyeri kepala kronik post traumatik merupakan nyeri kepala yang berlangsung minimal tiga bulan. Pengobatan tergantung pada karakteristik sakit kepala dan terdiri dari terapi digunakan untuk migren dan tension type headache. sakit leher terkait dapat merespon pengobatan fisik seperti pijat atau latihan. Overuse medication headache berasal dari penggunaan obat simptomatis untuk nyeri kepala yang berlebihan seperti penggunaan lebih 10 hari per bulan selama lebih dari 3 bulan untuk opioid, triptan, ergot dan penggunaan lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 3 bulan untuk kombinasi obat-obat analgesik. Terapi untuk nyeri kepala ini salah satunya adalah medication withdrawal/tappering off ditambah steroid jangka pendek. Agen sedatif (phenotiazines) juga mampu membantu. Jika gagal dengan medication withdrawal, terapi bisa menggunakan long-acting opioid. Untuk terapi non medis, terapi fisik seperti pijat dan occipital nerve blocks dapat membantu. Nyeri kepala akibat gangguan vaskular yang paling umum adalah phematoma subdural. Faktor predisposisi yang lain dalah penggunaan obat antikoagulasi, trauma kepala, usia lanjut, gangguan pendarahan dan koagulasi serta hipotensi intrakranial. Gambaran klinisnya sering berubah dan seringkali keliru dengan gangguan yang lain. Simptom utamanya yaitu nyeri kepala sering disertai gangguan kognitif atau penurunan kesadaran. Terapi menggunakan prednisone 60mg/hari menunjukkan perbaikan dalam 3

15

hari namun penggunaan steroid jangka masa panjang mungkin diperlukan tergantung simptom. Nyeri kepala akibat gangguan non-vaskular yang paling umum adalah

pseudotumor cerebri. Nyeri kepala dirasakan setiap hari, menyebar dan tidak berdenyut. Nyeri kepala dipicu oleh batuk, bersin atau maneuver valsalva yang lain. Terapi untuk nyeri kepala akibat pseudotumor cerebri adalah penggunaan asetazolamide untuk menurunkan tekanan intrakranial dan steroid digunakan bila terjadi kebutaan serta pasien disarankan untuk menurunkan berat badan. Jika tidak respon dengan medikasi atau terjadi kebutaan, dilakukan operasi seperti CSF shunting, optic nerve sheath fenestration. Penyebab nyeri kepala akibat gannguan non-vaskular yang lain adalah disebabkan infeksi seperti meningitis. Nyeri kepala ini seringkali berkurang dalam masa 3 bulan dengan terapi yang efektif atau apabila infeksi telah sembuh. Karakteristik nyeri kepala bervariasi. Terapi simptomatis untuk nyeri kepalanya bisa digunakan NSAID atau asetaminophen. Untuk nyeri kepala hebat bisa digunakan opioid

16

1. A.

Apakah kriteria MRS pada pasien nyeri kepala kronis? Kriteria MRS untuk kasus gawat darurat: Complicated migraine Suspek nyeri kepala kronis sekunder Nyeri kepala kronis dengan dehidrasi disebabkan muntah yang menetap. gangguan psikitris komorbiditas yang berat

B.

Kriteria MRS untuk kasus tidak gawat darurat: Kondisi komorbid yang memerlukan monitoring. Detoksifikasi dari opioid, barbiturate, benzodiazepine atau ergot Pasien rawat jalan yang gagal detoksifikasi

2.

Kapan pengobatan migren dikatakan berhasil dan apakah penyebab ketidakberhasilan pengobatan?

Pengobatan migren dikatakan berhasil apabila nyeri hilang dan kembali ke fungsi normal dalam waktu dua jam dari minum obat. Selain itu, pasien tidak mengalami efek samping. Penyebab ketidakberhasilan pengobatan adalah: Penggunaan analgesik dan obat untuk terapi akut yang berlebihan. Dosis obat terlalu kecil, tidak optimum dan diberikan terlalu telat. Pengobatan tidak sesuai dengan simptom yang dialami pasien atau cara administrasi obat tidak sesuai. Ketidakberhasilan menggunakan obat adjunctive (kafein, antimuntah) Diagnosis tidak tepat.11

3.

Bagaimana mengidentifikasi penderita yang berisiko mengalami chronic daily headache?

Penderita chronic daily headache, tipe migren atau tension-type headache mungkin mengalamai kondisi sebagai berikut: Mengalami episode nyeri kepala yang sering Menggunakan obat-obatan akut dengan intensitas tinggi Gagal pengobatan dengan obat-obat yang efektif pada kasus migren Terdapat faktor psikologi yaitu life event dengan komponen emotional yang kuat Terdapat gangguan psikiatri seperti anxiety atau depressive disorder Insomnia4

4.

Apakah ada tindakan pencegahan terhadap penyakit nyeri kepala kronis?

Pencegahan dapat dilakukan pada nyeri kepala kronis primer. Di mana pencegahan ini dilakukan dengan pemberian obat profilaksis. Pencegahan farmakologi ini ditujukkan

17

pada penderita dengan kejadian nyeri kepala kronis berulang yang menggangu aktivitas harian penderita. Pencegahan ini tidak dapat mencegah semua episode serangan nyeri kepala, namun untuk mengurasi intensitas serangannya saja. Pilihan obatnya tergantung pada kormobid, potensi interaksi obat dan kondisi pasien. Pada pasien dengan chronic migraine dapat diberikan propranolol 80-240 mg/hari sebagai pilihan pertama obat profilaksis. Pada pasien dengan chronic tension-type headache dapat diberikan tricyclic antidepressants, yaitu amitriptilin 25-150 mg/hari sebagai pilihan pertama obat profilaksis.12

5.

Bagaimana pengobatan nyeri kepala kronis pada ibu hamil dan pada perempuan yang menggunakan KB? Pengobatan nyeri kepala kronis pada ibu hamil dapat diberikan parasetamol 1000 mg. Apabila dengan pengobatan tersebut keluhan tidak mereda dapat diberikan aspirin 300 mg atau ibuprofen 400 mg, namun hanya dapat digunakan pada trisemester pertama dan kedua. Pada perempuan yang memiliki migrain dengan aura, tidak boleh diberikan kontrasepsi oral kombinasi. Karena kontrasepsi jenis ini dapat meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik.12

18

Daftar Pustaka: 1. Bigal, M. dan Lipton, R. 2007. The Differential Diagnosis of Chronic Daily Headaches: An Algorithm-Based Approach. Journal Headache Pain. Volume 8. Halaman 263-272. New York. 2. Sjahrir, H. 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo. Penerbit Pustaka Cendikia Press: Yogyakarta. 3. Dodick, D. 2006. Chronic Daily Headache. The New England Journal of Medicine. Volume 354. Halaman 158-165. Massachusetts. 4. National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare. 2004. Chronic Daily Headache (CDH) Diagnosis, Medication Overuse, and Management. Clinical Practise Guidline. Paris. 5. Bagian Neurologi FKUI. 1986. Nyeri Kepala Menahun. Penerbit Universitas Indonesia: Jakarta. 6. Simon, R, Greenberg, D, dan Aminoff, M. 2009. Clinical Neurology: A Lange Medical Book. 7 Ed. Lange Medical Books/McGrave-Hill Publishing: New York. 7. Bigal, E dan Lipton, B. 2006. Migraine and Other Headache Disorder. Taylor and Francis Group: New York. 8. Ivan, G dan Todd, S. 2010. Diagnosis and Management of Chronic Daily Headache. Journals of Seminars in Neurology. Volume 30. Halaman 154-166. USA 9. Martin, A dan Samuels, R. 2005. Samuels Manual of Neurologic Therapeutics: Chapter 14 - Headache and Facial Pain. Halaman 244-273. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. 10. Goadsby, P. 2001. Trigeminal Autonomic Cephalgias (TCAs). Journal of Acta Neurology. Volume 101. Halaman 10-19. Belgium. 11. Beiton, J dan Carlson, R. 2011. Diagnosis and Treatment of Headache. Institute for Clinical Systems Improvement. Bloomington MN. 12. Duncan, C, Watson, D dan Stein, A. 2008. Diagnosis and Management of Headache in Adults: Summary of SIGN Guideline. Journal of BMJ. Volume 337. Halaman 1231-1236.th

19