Chronic Kidney Disease: Management of Complications Kidney Disease - 7.6.59.pdf · Metabolic acidosis 32. 33. ... ที่มีระดับอัลบูมินในปัสสาวะ

Jennarong Nithiwatphong

Pharm D.

การใชยาในผปวยโรคไตเรอรง

1

Complications of CKD

• Anemia

• Metabolic bone disease

• Metabolic acidosis

• Cardiovascular disorders

2


• Anemia




3

• Iron therapy (IV vs PO)

Management of Anemia

4

Molecular size Size effect profile : anaphylaxis, anaphylactoid

Molecular size Size effect profile : anaphylaxis, anaphylactoid 5

• Iron therapy (IV vs PO)

Management of Anemia

Elemental iron 200mg/day 6

7

Erythropoietic agents

8


การบรหารยา Erythropoietin

เรมใหในผปวยทมระดบ Hgb นอยกวา 10 กรม/ดล. มกเรมใชในขนาด 20-50 IU ตอนาหนก 1 กก. ให 2-3

ครงตอสปดาห(EPO-alfa หรอ EPO-beta) IV หรอ SC ESA dose > 500 IU/กก./สปดาห แตยงไมสามารถทา

ใหระดบ Hgb เขาสคาเปาหมายไดบงบอกวามการตอบสนองตอ ESA ตา

9


“ต ำแหนงกำรฉดเหมอนกำรฉดอนซลน”

หนาแขน หนาขา หนาทอง

ฉดเขาใตผวหนงหรอหลอดเลอดดา

10

11

1. ใช needle สาหรบ draw ยา (21) สาหรบ Hemax และ Hypercrit dilute ดวย

SWI โดย 4,000 IU =1 vial : diluent 0.5 ml 2. เปลยนเขมสาหรบ SC (26) 3. สาหรบ Espogen อยใน form solution


12


Injection Devices

นากลนสาปรบละลายผงยา 2 ml/ampule ผงยาบรรจในขวดยา

Syringe 3 cc

Needle

13


การผสมยา 1. นาเขมเบอร 21 ประกอบเขากบ syringe 2. หกหลอดนากลนออกและดดนากลนขนมา 3. เปดจกขวดผงยาออก จะเหนจกยางสเทา ฉดนากลนเขาสขวดยา

ชาๆ โดยจมเขมลงบนจกยางสเทา 4. รอใหผงยาละลายหมดโดยกลงขวดยาบนฝามอทง 2 ขางเบาๆ ไมควรเขยา

14


การผสมยา (ตอ) 5. เมอผงยาละลายหมดจะไดสารละลายใส 6. เชดจกยางสเทาดวยแอลกอฮอล ควาขวดยาลงและจมเขมบนจกยางสเทา ดดยากลบเขาส syringe ตามปรมาณทตองการ 7. เปลยนหวเขมเบอร 26G 8. ไลฟองอากาศออกจาก syringe โดยหงายเอาเขมขนและเคาะ syringe ดวยนวชหรอนวกลางเบาๆและคอยๆดนกระบอกฉดยาจนมยาออกมาจากหวเขมเลกนอย

15


Hemax 2-8 oC 2-20 oC 25±2 oC 30-35 oC

Lyophilized 36 months 36 months

24 months

7 days

Reconstituted form 7 days -

- -

Hemax storage condition

16


ขอควรทราบเพมเตม

• การพกพายา EPO จากโรงพยาบาลกลบบาน ควรเตรยมอปกรณตางๆไดแกภาชนะเกบรกษาความเยนเชน กลองโฟม

• การเกบยา EPO ไวทบานใหเกบใสตเยนทนททตเยนชองธรรมดา หามใสชองแชแขง

• อยาใชยา EPO เมอพบวาสารละลายเปลยนสหรอตกตะกอน

17

18

19

20

Side effect of rHuEPO

• Flu like symptom (first use) • Hypertension • Increase risk of cardiovascular event ; heart attack, HF, blood clot, stroke • Seizure • Pure red cell aplasia (PRCA)

21

Side effect of rHuEPO

• ประเดนทตองคานงกอนการใชยา การควบคมระดบความดนโลหต การเกบยา

22


• Anemia


• Metabolic acidosisj


23

Hyperphosphatemia

ยาจบฟอสเฟต

Aluminium-based : Aluminium hydroxide Calcium-based : Calcium carbonate,

calcium citrate, calcium acetate Aluminium and calcium-free phosphate binder:

Sevelamer, lanthanum

24

Aluminium

hydroxide

500 mg

Calcium carbonate Lanthanum

500 mg

25

Use of P Binders

การเลอกใชยาจบฟอสเฟต พจารณาตามภาวะผปวยแตละราย ระดบฟอสเฟตในเลอด ระดบแคลเซยมในเลอด ระดบ PTH Calcification และ เศรษฐฐานะของผปวย ความพงพอใจ

26

Use of P Binders

ภาวะผปวย ยาจบฟอสเฟต

Calcium level < 10.2 mg/dL Calcium based phosphate binder Non calcium based phosphate binder

Calcium level > 10.2 mg/dL PTH < 150 pg/mL Ca * PO4 > 55 ม vascular calcification

หลกเลยงการใช calcium based phosphate binder

Phosphate level > 7mg/dL Ca*po4 > 55

- Aluminium based phosphate binder ใชระยะสน (ไมเกน 4 สปดาห)

- Lanthanum

27

Vitamin D or vitamin D analogue

- 1,25-alpha-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol)

- Vitamin D analogue : 1-alpha-hydroxyvitamin D3 (alphacalcidol)

การปรบขนาดยาขนกบระดบ iPTH

Adverse effect : hypercalcemia, hyperphosphatemia

hyperparathyroidism (iPTH>300-500)

28

29

Concentrations of Intact Parathyroid Hormone, Calcium, Phosphorus, and Ca-P Product Required to Begin Oral Vitamin D Sterol Therapy and

Recommended Initial Dosages in Stage 5 Chronic Kidney Disease

Plasma Intact Parathyroid Hormone

Concentration (pg/mL)

Serum Concentration

(mg/dL)

Serum Ca-P Product

(mg2/dL2)

Dose/Hemodialysis Session (mcg)

Ca P Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol

300-600 <9.5 <5.5 <55 0.5-1.5 IV

2.5-5.0 IV 5 po

0.5-1.5 po 2 IV

600-1000 <9.5 <5.5 <55 1.0-3.0 IV

6.0-10 IV 5-10 po

1-4 po 2-4 IV

>1000 <10.0 <5.5 <55 3.0-5.0 IV

10-15 IV 10-20 po

3-7 po 4-8 IV

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in CKD.

Am J Kidney Dis 2003; 42:S1-201 30


• Anemia




31

• ยาทใชรกษา ; Sodium bicarbonate

• ใหแนะนาผปวยวาเปนดางใชลดกรดในเลอด ในกรณนไมใชยาแกทองอดหรอรกษาโรคกระเพาะอาหาร

• ขนาดทใชจะขนกบระดบความเปนกรดดางในเลอดและการตอบสนองตอยาในผปวยแตละราย

• GI pH increase – Enteric coated formulation แตกตวกอน

– ถกทาลายทกระเพาะอาหารกอนทจะออกฤทธ

Metabolic acidosis

32

33

ความผดปกตของเกลอแร

hyperkalemia

Ion exchange resin แลกเปลยนกบ potassium ในลาไส วธใช Calcium polystyrene (Kalimate)

ละลายยา 1 ซองในนาเปลาใหเปนยานาแขวนตะกอนแลวรบประทานทนท

ไมละลายในนาผลไม

34


• Anemia




35

Hypertension management

• เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทมระดบอลบมนในปสสาวะ นอยกวา 30 mg/day คอ

นอยกวา 140/90 mmHg • เปาหมายของระดบความดนโลหตทหวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรค

ไตเรอรงทมระดบอลบมนในปสสาวะ มากกวา 30 mg/day คอ นอยกวา 130/80 mmHg

การควบคมความดนโลหต

36


• ผปวยโรคไตเรอรงทงทเปนและไมเปนเบาหวาน ควรไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ถาไมมขอหามในการใช • Enalapril • Valsartan • Irbesartan

• ไมมขอมลสนบสนนการใชยากลม ACEIs รวมกบ ARBs ในการชะลอการเสอมของไต

37


• ผปวยโรคไตเรอรงสวนใหญจาเปนตองใชยาลดความดนโลหตอยางนอย 2 ชนดรวมกน เพอควบคมความดนโลหตใหอยในระดบเปาหมาย

• ผปวยโรคไตเรอรงทไดรบยากลม ACEIs หรอ ARBs ควรไดรบการตดตามระดบครแอตนน และระดบโปแตสเซยมใน เลอดเปนระยะตามความเหมาะสม โดยยงสามารถใชยาดงกลาวตอไปไดในกรณทมการเพมขนของ ระดบครแอตนนในเลอดไมเกนรอยละ 30 จากคาตงตน หรอระดบโปแตสเซยมในเลอดนอยกวา 5.5 mmol/L

38

Dose adjustment

39

Dose adjustment

40


41


42


43


44


45


46

Hyperlipidemia management

• ผทมอายตงแต 50 ปขนไป และม eGFR นอยกวา 60 ml/min/1.73m2 (ระยะท 3a-5) ทยงไมไดรบ การบาบดทดแทนไต พจารณาเพอรบยาลดไขมนกลม statins หรอ statin/ezetimibe combination

• ผทมอายตงแต 50 ปขนไป และม eGFR ตงแต 60 ml/min/1.73m2 (ระยะท 1-2) พจารณาเพอ รบยาลดไขมนกลม statins

47


• ผทมอายระหวาง 18–49 ปทยงไมไดรบการบาบดทดแทนไต พจารณาเพอรบยาลดไขมนกลม statins ในกรณดงตอไปน • (ก) มภาวะโรคหลอดเลอดหวใจ (myocardial infarction or coronary

revascularization) • (ข) เปนโรคเบาหวานรวมดวย • (ค) มโรคหลอดเลอดสมองชนดทเปนสมองขาดเลอด (ischemic stroke) • (ง) ประเมนความเสยงตอภาวะโรคหลอดเลอดหวใจในระยะเวลา 10 ป

แลวมความเสยงมากกวารอยละ 10 • ผปวยทไดรบการปลกถายไต ควรไดรบยาลดไขมน

48


49


50

Dose adjustment

51

การควบคมระดบนาตาลในเลอด

52

เปาหมายการรกษา HbA1C < 7 Stage 4,5 HbA1C < 8


การปรบขนาดยา metformin ตามการทางานของไต

eGFR การใชยา metformin

≥ 60 ใชขนาดยาตามปกต

45-59 ใชขนาดยาตามปกตและตดตามการทางานของไตอยางสมาเสมอ (ทก 3-6 เดอน)

30-44 -ใช metformin อยางระมดระวงโดยใชขนาดตา เชน รอยละ 50 ของขนาดยาสงสด -ไมเรม metformin ในผปวยรายใหม -ตดตามการทางานของไตอยางใกลชดทก 3 เดอน

<30 หยดยา metformin 53


Sulfonylureas ยากลมนออกฤทธโดยจบกบ sulfonylurea receptor

(SUR) บน beta cell ของตบออน มผลกระตนการหลง insulin

ยาสามารถทาใหระดบนาตาลตาได รบประทานกอนอาหารประมาณ 30 นาท ลด HbA1C ได 1-2%

54


55


56

สรป

57

สรป

58

Hepatitis B vaccine

สวนประกอบ : Hepatitis B vaccine 1 ml ประกอบดวย HBsAG 20 mcg ขนาดและวธการฉด : ฉดเขากลามเนอ (IM) deltoid ทง 2 ขาง

อาย ปรมาณทฉด ครงท เขมท ระยะหางการฉด

เดกทารก - 15

ป 0.5 ml

1 1,2 ตามทแพทยกาหนด

2 3,4 หลงฉดครงแรก 1 เดอน

16 ปขนไป 1 ml 3 5,6 หลงฉดครงแรก 2 เดอน

4 7,8 หลงฉดครงแรก 6 เดอน

หมายเหต ตดตามระดบภมคมกนหลงฉดเขมสดทายท 1 เดอน ถาพบวายงไมมภมคมกน (anti-HBs <10 IU/L) ใหฉดซาอก 4 เขม และตรวจภมคมกนหลงฉดครบอกครง

59

ขอมลอกดานซงเปนความหวงของคนไข?

60

การหลกเลยงยาหรอสารพษททาลายไต

• NSAIDs และกลม cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors

• Aminoglycosides และสมนไพร ใชดวยความระมดระวง • Radio contrastmedia

61

บทบาทของเภสชกรตาม service plan

ทบทวนการใชยาของผปวย ยาเทคนคพเศษ ใหความรเรองการอานฉลากยา ความเขาใจยาทใช

และหลกเลยงการใชยากลม NSAIDs

62

บทบาทอนๆของเภสชกร

ทบทวนการใชยาทงทแพทยสงจายและทผปวยใชเอง รวมทงผลตภณฑเสรมอาหารและสมนไพร

โรครวมทผปวยเปนและยาทไดรบมการปรบขนาดยาอยางเหมาะสมหรอไม

Medication reconcilation

63

64

ลกษณะการทางาน => Post counselling

Screening พยาบาล

แพทย เภสชกร

ทบทวนการใชยาของผปวย => sample ยา ยาเดม => medication reconcile ซกประวตการใชยาอนรวม สมนไพร โรครวมและยาทไดรบมการปรบขนาดยา หรอมความเหมาะสม Pharmacist note

ปญหาและอปสรรค

เภสชกรเรมมบทบาทการทางานคลนกชะลอไตเสอมประมาณ 1 ป ปญหาเฉพาะตวผปวย ปญหาเชงระบบ

65

Thank you 66

Documents

Chronic Kidney Disease: Management of Complications Kidney Disease - 7.6.59.pdf · Metabolic acidosis 32. 33. ... ที่มีระดับอัลบูมินในปัสสาวะ