抗菌薬を使う前に

知っておきたいこと

三重大学大学院 名張地域医療学講座

名張市立病院 総合診療科

谷崎隆太郎

一生使える！

2017年6月27日

三重大学大学院セミナー

抗菌薬投与前に考えること

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

ある患者さん々々々

70歳 男性

38.0℃ 発熱〃鼻汁〃咽頭痛

とりあえず抗菌薬？？

ある患者さん々々々

31歳 女性

38.0℃ 発熱〃腰痛

とりあえず抗菌薬？？

「とりあえず抗菌薬」もよくある話

「とりあえずビール」はよくある話

・・・で良いのか？

抗菌薬投与前に考えること

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

Q. 抗菌薬の作用のうち正しいものは？

✊

✌

✊

✌✌✊

熱を下げる作用がある

痛みを取る作用がある

抗ウルス作用もある

上記はすべて誤りである

Q. 抗菌薬の作用のうち正しいものは？

✊

✌

✊

✌✌✊

熱を下げる作用がある

痛みを取る作用がある

抗ウルス作用もある

上記はすべて誤りである

38.0℃ の発熱があったので〃抗菌薬を投与

しました〄

痛みが強かったので〃速やかに抗菌薬を投与

しました〄

ウルス感染症と思われるけど〃念のため

抗菌薬を投与しました〄

「細菌」を殺すために使う薬である

抗菌薬とは細菌に抗う薬である あらが

細菌

プリオン

寄生虫

真菌

ウルス

感染症診療の考え方

④ 治療

② 臓器

③ 微生物

① 患者

⑤ 評価

感染症診療の考え方

臓器

微生物

患者 Patient

Antibiotics

Micro-organism

Organ

Reassessment 再評価

治療

rgan（臓器）

ある患者さん々々々

• 45歳 男性

• 38℃ 発熱〃前頭部痛〃鼻汁

問診 身体診察 感染症病名

頭痛，嘔気・嘔吐，後頸部痛，羞明感 意識障害，意識変容，髄膜刺激徴候，神経学的異常所見

髄膜炎，脳炎，脳膿瘍

咽頭痛 咽頭発赤，扁桃腫大 咽頭炎・扁桃炎

耳痛，耳閉塞感，耳漏，聴力低下 鼓膜混濁・発赤・腫脹 中耳炎

膿性鼻汁，前頭部痛，顔面痛，上顎痛 顔面叩打痛，前傾姿勢で症状増悪 副鼻腔炎

咳嗽，喀痰，呼吸困難 呼吸回数増加，SPO2低下，肺雑音 肺炎

腹痛（特に右上腹部痛），胆石の既往 腹部圧痛，Murphy徴候，右季肋部叩打痛，黄疸

肝炎，肝膿瘍 胆嚢炎，胆管炎

下痢，嘔気・嘔吐，腹痛 腹部圧痛，腸蠕動音の異常 腸炎

腰背部痛，下腹部痛 膿尿，血尿，CVA叩打痛 腎盂腎炎

頻尿，残尿感，精巣痛 膿尿，血尿，前立腺圧痛，精巣腫大・圧痛

前立腺炎，精巣上体炎

下腹部痛，異常帯下，不正性器出血，排尿困難

腹部圧痛，子宮頸部の圧痛 骨盤腹膜炎

皮膚または褥瘡周囲の疼痛，熱感，発赤，腫脹

皮膚の炎症所見，褥瘡からの浸出液増加，排膿

蜂窩織炎，褥瘡感染 壊死性筋膜炎

関節痛，関節腫脹 関節可動域制限，関節の可動時痛 化膿性関節炎

頸部痛，背部痛，腰痛，四肢しびれ，筋力低下，尿閉，失禁

脊椎叩打痛，四肢の筋力低下，感覚障害，筋力低下，肛門括約筋弛緩

化膿性脊椎炎

たぶん

急性副鼻腔炎

急性副鼻腔炎

＜抗菌薬投与について＞

• 軽症例には抗菌薬を使用しないことを推奨〄

• 適応〆鼻炎症状が 7日 以上持続し〃臨床症状の改善

がない場合〄強い顔面痛〃膿性鼻汁が見られる場合〄

• 処方例（成人）〆ゕモキシシリン 1回500mg 1日3回

5-7日間

急性副鼻腔炎診療ガドラン2010年度版〄日本鼻科学会〄 谷崎隆太郎〄レジデントノート2015年12月号〃風邪薬の使いかた〜「かぜ」に抗菌薬を処方する？

※早期の症状緩和に寄与するので〃ステロド点鼻薬の

併用は推奨されている〄

Zalmanovici A, et al. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD005149.

ある患者さん々々々

• 84歳 女性

• 38℃ 発熱〃咳〃痰

たぶん

肺炎

重症じゃない急性副鼻腔炎の初期には

抗菌薬を「使わない」

重症度に関わらず肺炎なら

抗菌薬を「使う」

だから 診断 が大事！！

• かぜ

• 急性咽頭炎

• 急性副鼻腔炎（軽症々初期）

• 急性気管支炎

• 急性中耳炎（軽症）

• 急性 (胃) 腸炎

抗菌薬なしで改善する主な感染症

ウルス感染症

真菌感染症

寄生虫感染症

とはいえ〃問診と身体診察でも

臓器が想定できなかった

場合は々々々？

問診と身体診察だけでは診断が難しい感染症

感染症病名 診断方法

感染性心内膜炎 血液培養（3セット以上）

心エコー（経食道＞胸壁）

急性胆管炎 採血で肝胆道系酵素上昇〃腹部エコー〃

腹部CT

Clostridium difficile 感染症 便のCDトキシン検査

膿瘍（特に肝膿瘍〃腸腰筋膿瘍〃

子宮留膿腫など）

腹部造影CT検査〃腹部エコー

特発性細菌性腹膜炎 腹水検査（白血球数〃グラム染色々培養）

眼内炎 眼底検査〃血液培養

カテーテル関連血流感染症 血液培養

感染性大動脈瘤 血液培養〃大血管造影CT

※マラリゕやデング熱などの熱帯感染症も

でもちょっと待って！

本当に全部診察した？？

診察し忘れると診断が遠のく感染症 感染症病名 診察方法

中耳炎（特に小児） 鼓膜の診察

蜂窩織炎 下肢の視診々触診

化膿性関節炎 関節の視診々触診

化膿性脊椎炎 脊椎の触診々叩打痛の有無

前立腺炎 直腸診

精巣上体炎 精巣の視診々触診

褥瘡感染 臀部の観察

肛門周囲膿瘍 肛門周囲の視診々触診

感染性心内膜炎 眼瞼結膜々咽頭の点状出血〃

手掌々足底の皮疹〃心雑音

リケッチゕ感染症 刺し口の観察（特に頭皮々陰部）

抗菌薬が届くのか気にすべき臓器

① 中枢神経

② 眼

③ 前立腺

中枢神経感染症への抗菌薬投与量

通常投与量 中枢神経量

ゕンピシリン 1-2g 4-6時間ごと 2g 4時間ごと

セフトリゕキソン 1-2g 24時間ごと 2g 12時間ごと

セフォタキシム 1-2g 8時間ごと 2g 4時間ごと

セフェピム 1-2g 8~12時間ごと 2g 8時間ごと

メロペネム 1g 8時間ごと 2g 8時間ごと

（※正常腎機能）

Sanford guide 2016, John’s Hopkins Abx guide 2016

中枢神経感染症への抗菌薬投与量

通常投与量 中枢神経量

ゕンピシリン 1-2g 4-6時間ごと 2g 4時間ごと

セフトリゕキソン 1-2g 24時間ごと 2g 12時間ごと

セフォタキシム 1-2g 8時間ごと 2g 4時間ごと

セフェピム 1-2g 8~12時間ごと 2g 8時間ごと

メロペネム 1g 8時間ごと 2g 8時間ごと

（※正常腎機能）

Sanford guide 2016, John’s Hopkins Abx guide 2016

増量が必要！

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

抗菌薬投与前に考えたいこと

だから 診断 が大事！！

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

抗菌薬投与前に考えたいこと

とにかく 診断 を

うやむやにしない！！

抗菌薬投与前に考えること

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

icro-organism

（微生物）

ある患者さん々々々

• 65歳男性

• 昨日からの 37.8℃ 発熱〃咽頭痛〃鼻汁

• バタルサン安定〃SpO2: 99% (room)

• 咽頭発赤あり〃頸部リンパ節腫脹なし〄

（たぶん） かぜ

かぜの主な原因微生物

• ラノウルス

• コロナウルス

• パランフルエンザウルス

• RSウルス

• ンフルエンザウルス

• ゕデノウルス など

かぜと診断したら

抗菌薬は使わない

例えば肺炎々々々

• 84歳 女性

• 38℃ 発熱〃咳〃痰

• 肺炎

市中肺炎の原因菌は？

（例） 市中肺炎の原因菌

•肺炎球菌 • ンフルエンザ菌

• モラキセラ々カタラーリス

染まる

染まらない • マコプラズマ

• クラミドフゖラ

• レジオネラ

• （結核）

グラム染色

グラム染色

肺炎球菌

ンフルエンザ菌

モラキセラ グラム陽性球菌

グラム陰性桿菌

グラム陰性球菌

グラム染色

染まる

肺炎球菌

ンフルエンザ菌

モラキセラ グラム陽性球菌

グラム陰性桿菌

グラム陰性球菌

グラム染色

染まる ペニシリンG

ゕンピシリン

βラクタマーゼ阻害剤

配合ペニシリン

第3世代セフェム

（例） 市中肺炎の原因菌

•肺炎球菌 • ンフルエンザ菌

• モラキセラ々カタラーリス

染まる

染まらない • マコプラズマ

• クラミドフゖラ

• レジオネラ

マクロラド

テトラサクリン

フルオロキノロン

βラクタム剤

（ペニシリン系〃セフェム系〃カルバペネム系）

は効かない

尿路感染症

原因菌

市中感染 大腸菌＞＞クレブシエラ〃プロテウス

医療関連感染 大腸菌＞緑膿菌〃腸球菌

①急性腎盂腎炎

②急性前立腺炎

③急性精巣上体炎

（発熱していれば々々々）

臓 器

微生物

大腸菌 緑膿菌

抗緑膿菌作用のある抗菌薬

ST合剤 CTRX (or CTM)

大腸菌ぽいか〃緑膿菌ぽい分かれば良い

横隔膜

グラム陽性菌

グラム陰性菌

皮膚々軟部組織々骨々関節も

グラム陽性菌（が多い）

原因菌のメージ

感染症病名 細菌が原因となる場合の主な原因菌

髄膜炎 肺炎球菌〃髄膜炎菌

（50歳以上〃新生児〃免疫不全ではリステリゕも）

咽頭炎 レンサ球菌（A群〃C群）〃Fusobacterium necrophorum〃

中耳炎 肺炎球菌〃ンフルエンザ菌

副鼻腔炎 肺炎球菌〃ンフルエンザ菌

肺炎 肺炎球菌

胆嚢炎〃胆管炎 大腸菌〃Klebsiella pneumoniae〃嫌気性菌〃腸球菌など

腸炎 カンピロバクター〃サルモネラ〃ビブリオ〃病原性大腸菌

腎盂腎炎〃前立腺炎〃

精巣上体炎 大腸菌〃Klebsiella pneumoniae〃Proteus属

骨盤腹膜炎 大腸菌〃Klebsiella pneumoniae〃Proteus属

蜂窩織炎 黄色ブドウ球菌〃レンサ球菌

化膿性関節炎 黄色ブドウ球菌〃レンサ球菌

化膿性脊椎炎 黄色ブドウ球菌〃大腸菌〃レンサ球菌〃コゕグラーゼ陰性ブド

ウ球菌など

抗菌薬投与前に考えること

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

ntibiotics

（抗菌薬）

• 急性副鼻腔炎

• 肺炎

• かぜ

• 尿路感染症（例〆急性腎盂腎炎）

今日出てきた感染症

々々々抗菌薬を使う？

• 急性副鼻腔炎

• 肺炎

• かぜ

• 尿路感染症（例〆急性腎盂腎炎）

今日出てきた感染症

々々々抗菌薬を使う？

使わない

使う

もし細菌感染症だった場合〃

悪くなったら嫌だから

「とりあえず抗菌薬を使う」

もし細菌感染症じゃなかった場合〃

有害事象が出たら嫌だから

「とりあえず抗菌薬を使わない」

風邪に抗菌薬いらないっていうけど〃

後で肺炎でも起こしたら怖いし々々々

念のため〃抗菌薬入れとくかぁ々々々？

（とりあえずクラ○スあたりで！）

ちがう！

ちがうよ

志田くん！！

えっ々々々？

それでもオレはかぜに抗菌薬を使うッ！！

NNT 12255

NNT 4000

上気道炎後の肺炎

咽頭炎後の扁桃周囲膿瘍

中耳炎後の乳突蜂巣炎

かぜ後の肺炎を1人予防

主な副作用 頻度 4000人に抗菌薬を

投与したら

ゕナフゖラキシー 0.01 % 0.4 人

皮疹 1~3 % 40~120 人

下痢 1~19 % 40~760 人

「え？でも〃この間かぜに抗菌薬出したら

治ってたんですけど々々々」

「やっぱりかぜに抗菌薬を出す

余地はあるんじゃないですかあ？」

※この物語はフゖクションです

ちがう！

ちがうよ

志田くん！！

えっ々々々？

3た論法

かぜに抗菌薬使った〄

かぜが治った〄

だから抗菌薬が効いた〄

かぜに抗がん剤使った〄

かぜが治った〄

だから抗がん剤が効いた〄

かぜにネギ巻いた〄

かぜが治った〄

だからネギが効いた〄

自然に治ったの

では？

（ダメな例です〃念のため）

※実際に試しましたが〃ネギ、臭いっす！ 谷崎隆太郎〄レジデントノート2015年12月号〃風邪薬の使いかた〜「かぜ」に抗菌薬を処方す

る？

もし細菌感染症だった場合〃

悪くなったら嫌だから

「とりあえず抗菌薬を使う」

もし細菌感染症じゃなかった場合〃

有害事象が出たら嫌だから

「とりあえず抗菌薬を使わない」

とにかくバランス感覚をもって

診療することが大事

大切なのは患者の心情だったりする

患者が医師の共感を感じると

かぜ症状が1日早く良くなる

Fam Med 2009;41:494-501

抗菌薬の主なリスク • ゕレルギー（ゕナフゖラキシー〃薬疹）

• 薬剤熱

• 下痢（特に Clostridium difficile 腸炎）

• 肝障害

• 腎障害

• 血球減少

• 電解質異常

• 血糖異常

• QT延長症候群など

マクロラドと心臓

• ゕジスロマシンの使用で不整脈と全死亡が増加

Ann Fam Med 2014;12:121-7

マクロラドと心臓

• 65歳以上で〃AZM の使用が心血管ベント増加と関連〄

90日死亡リスクは低下〄 JAMA 2014;311:2199-2208

• AMI or 狭心症と診断された退院後の 18~85 歳の患者に

CAM 使うと全死亡リスク〃心血管リスク増加〄

BMJ 2006;332:22-27

• COPD急性増悪へのCAM使用が ACS リスクを

1.5-2.0 倍増加させる〄 BMJ 2013;346:f1235

マクロラドとその他のリスク

（例）マクロラドとスタチンを併用すると横紋筋融解症に

よる入院2.17倍〃急性腎障害1.78倍〃総死亡1.56倍〄

Ann Intern Med 2013;158:869-876

CYP3P4阻害作用の相互作用

Lancet 2007; 369:482-90

• AZM 500mg/day ３日間投与された人の 40%〃CAM

500mg×2/day 7日間投与された人の 46%が投与半年後

でもマクロラド耐性レンサ球菌が検出される。

マクロラドの適応

• キャンピロバクター腸炎

• 百日咳

• クラミジゕ尿道炎々子宮頸管炎

• クラミドフゖラ肺炎

• レジオネラ肺炎

• マコプラズマ肺炎

• ンフルエンザ菌肺炎

• モラキセラ肺炎 など

感染症 抗菌薬（使うとしたら）

咽頭炎 AMPC

副鼻腔炎 AMPC

中耳炎 AMPC

気管支炎

（COPDなど）

不要〃（AMPC, AMPC/CVA）

（肺炎球菌〃ンフルエンザ菌〃モラキセラ）

肺炎

（非定型肺炎）

AMPC, AMPC/CVA

(CAM, MINO)

尿路感染症 ST合剤〃AMPC/CVA

腸炎 不要（使うなら LVFX or AZM)

蜂窩織炎 CEX

感染症 抗菌薬（使うとしたら）

咽頭炎 AMPC

副鼻腔炎 AMPC

中耳炎 AMPC

気管支炎

（COPDなど）

不要〃（AMPC, AMPC/CVA）

（肺炎球菌〃ンフルエンザ菌〃モラキセラ）

肺炎

（非定型肺炎）

AMPC, AMPC/CVA

(CAM, MINO)

尿路感染症 ST合剤〃AMPC/CVA

腸炎 不要（使うなら LVFX or AZM)

蜂窩織炎 CEX

マクロラドの出番は限られる！！

キノロンと心臓

• レボフロキサシンの使用で不整脈と全死亡が増加

Ann Fam Med 2014;12:121-7

キノロンと大血管

• キノロン系抗菌薬の使用で大動脈瘤々

大動脈解離が 1.66 倍増加 BMJ 2018;360:k678

キノロンと眼

• キノロン系抗菌薬の使用でぶどう膜炎発症リスクが増加

JAMA Ophthalmol 2015;133:81-4

aRR 95% CI

モキシフロキサシン 2.98 1.80-4.94

シプロフロキサシン 1.96 1.56-2.47

レボフロキサシン 1.26 0.90-1.77

• キノロン系抗菌薬の使用で網膜剥離が増加

JAMA 2012;307:1414-19

キノロンと肺結核

• キノロン（クラビット®など）は肺結核に奏功する〄

• キノロン単剤では肺結核は治療できない〄

• 肺結核診断前にキノロンが使用されると〃

死亡率が1.8倍増加する。

Int J Tuberc Lung Dis 2012;16:1162-7

感染症診断名 キノロンの代替薬

急性鼻副鼻腔炎

COPD 急性増悪

ゕモキシシリン

ゕモキシシリン々クラブラン酸

ドキシサクリン

単純性膀胱炎 ST合剤〃Nitrofurantoin（日本未承認）

その他の抗菌薬リスク

• スピロノラクトン内服中の患者にST合剤を使うと

全死亡リスクが 2.46 倍増加〄 CMAJ 2015;187:E138-143

• メトロニダゾール投与で末梢神経障害〜脳症。

Clin Neuropharmacol 2011;34:241-7

経口第3世代セフゔロスポリン系薬

といえば々々々

経口第3世代セフゔロスポリン薬

抗菌薬 Bioavailability

セフジニル（セフゾン®） 16%

セフジトレン（メゕクト®） 16%

セフポドキシム（バナン®） 50%

セフゖキシム（セフスパン®） 50%

セフカペン々ピボキシル

（フロモックス®） 不明（20-30%?）

（Burke A, et al. Antibiotics Essentials. 12th edition, 2013.）

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/1000research/201610/548602.html

経口第3世代セフェム系

（医薬品医療機器総合機構PMDAからの医薬品適正使用のお願い．No. 8, 2012年4月.）

ピボキシル基を有する抗菌薬

一般名 主な商品名® Bioavailability

セフカペンピボキシル フロモックス 不明（20-30%?)

セフジトレンピボキシル メゕクト 16%

セフテラムピボキシル トミロン 記載なし

テビペネムピボキシル オラペネム

マウス〆 71.4%

ラット〆 59.1%

ヌ〆 34.8%

サル〆 44.9%

※オラペネムのデータはンタビューフォームより抜粋

2020年の・・・

1. 肺炎球菌のペニシリン耐性率を15%以下に低下させる

2. 黄色ブドウ球菌のメチシリン耐性率を20%以下に低下させる

3. 大腸菌のフルオロキノロン耐性率を25%以下に低下させる

4. 緑膿菌のカルバペネム耐性率を10%以下に低下させる

5. 大腸菌及び肺炎桿菌のカルバペネム耐性率0.2%以下を維持する

6. 人口千人あたりの一日抗菌薬使用量を2013年の水準の3分の2に

減少させる．

7. 経口セファロスポリン系薬，フルオロキノロン系薬，マクロライド系

薬の人口千人あたりの一日使用量を2013年の水準から50%削減

する．

8. 人口千人あたりの一日静注抗菌薬使用量を2013年の水準から

20%削減する。

「いやあ，なんか複雑っすね・・・」

「でも，そういう副作用が改善された新

しい薬が開発されたら安心ですよ

ね？」

「なんでも新しいに越したことはな

いですもんねー」

※この物語はフィクションです

（これはヒットでしょうー！）

ちがう！

ちがうよ

志田くん！！

えっ・・・？

新規抗菌薬

副作用や効果の評価が不十分

NEJM 2006;354:1352-61.

他の領域でも々々々

抗菌薬投与前に考えること

1. 診断は？

2. 狙っている細菌は？

3. リスクと利益は？

メリット

デメリット

いざ！抗菌薬を使うときも

いつも心に天秤を・・・