Infection Control Team

抗菌薬の適正使用

平成26年度 ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ

2014/05/22

松山赤十字病院 ICT

(腎臓内科) 岡 英明

抗菌薬のよくある間違い

①「発熱、WBC上昇、CRP高値だから抗菌薬を投与しよう」

・例えるなら、

「腫瘍マーカーが高いから抗癌剤を投与しよう」と同じ

・感染症以外でも発熱・炎症はしばしば起こる

・逆に、抗菌薬の投与で発熱が起こることもある

例）薬剤熱・CDI

院内発症の非感染性発熱

①アルコール・薬物離脱 ②術後発熱 ③輸血後発熱 ④薬剤熱 ⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血 ⑥副腎不全 ⑦心筋梗塞 ⑧急性膵炎 ⑨無石性胆嚢炎 ⑩腸管虚血・消化管穿孔 ⑪誤嚥性(化学性)肺臓炎 ⑫消化管出血 ⑬急性呼吸促迫症候群 ⑭脂肪塞栓 ⑮深部静脈血栓症・肺塞栓 ⑯痛風・偽痛風 ⑰血腫 ⑱静脈炎・血栓性静脈炎 ⑲造影剤反応 ⑳腫瘍熱 ㉑褥瘡潰瘍

『比較三原則』 ①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い

ペニシリン系・ セフェム系で多い

抗菌薬のよくある間違い

②「解熱してCRPも下がっているので今の抗菌薬を続けよう」

・起因菌・感受性が判明した後は、

より狭域でより安価な抗菌薬に

de-escalationを！

起因菌及びその感受性が特定されたら、

その起因菌を ピンポイントに ターゲットとする

「狭い」 抗菌薬へ変更すること。

その一番の目的は、 「耐性菌を作らない」 こと！

De-escalationとは？

その他に、 • CDIを含めた抗菌薬関連下痢の回避 • 医療コスト削減 • 予後改善

Empiric therapy (経験的治療)

【意味】 段階的縮小

Empiric therapy vs de-escalation

Intensive Care Med 2014; 40: 32-40

• 重症敗血症・敗血症性ショックを対象にICUで前向きに検証 （下図；empiric therapyが感受性のケース：n=403人）

ICU死亡率 病院死亡率 90日死亡率

抗菌薬のよくある間違い

③「CRPが下がり止まって陰性化しないので、

別の抗菌薬に変更しよう」

・効果判定はCRPよりも臓器症状・バイタルを重視

・効いてなければ悪化（CRPは上昇）するはず

・推奨治療期間を満たしたら検査の正常化（CRPやβ-Dｸﾞﾙｶﾝ、胸部Xp etc.）を待たず治療終了を考慮

・状態の悪化があれば、新たな感染症の発生を疑い、感染臓器・起因菌の推定と培養を行ってから抗菌薬を変更！

感染症の3本柱

1.感染臓器

3.患者背景 （基礎疾患, 重症度,

腎機能）

2.微生物

1,2が揃うと ➡ 治療薬 3 が揃うと ➡ 投与量 治療期間

『どこの臓器の、何という菌による感染症か？』 を常に意識！答えられなければ診察と検査を繰り返す。

推奨される 標準的な 治療期間

黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌菌血症 （Staphyrococcus aureus Bacteremia；SAB）

一般的に、治療期間の

延長を考慮する条件

血流障害 尿路通過障害

気管支閉塞 膿瘍

人工物 免疫不全 etc.

最短14日に短縮可能な条件

①非糖尿病 ②非免疫抑制状態

③カテーテル抜去済 ④血管内に人工物無し

⑤IE・血栓性静脈炎が否定的

⑥72時間以内に解熱・血培陰性化

⑦播種性の感染症（膿瘍etc.）無し

• Focus不明、カテ感染 ➡ 最低4週間 • IE、膿瘍 ➡ 最低6週間 • 骨髄炎 ➡ 最低8週間

70代男性

3度繰り返したMRSA菌血症

【既往歴】

ASO・AAAに対してFFバイパス・Yグラフト置換術後

【病歴】

X年○月膵臓手術を施行。術後SSI（非MRSA）を生じたが軽快し△月退院。

△月末に嘔吐のため再入院。38度台の発熱あり血培でMRSA(+)。CT・UCGで

Focus不明。VCMにて解熱、血培(-)となり13日間で治療終了し●月初旬に退院。

しかし●月上旬に倦怠感のため再々入院。39度台の発熱あり血培で

MRSA(+)。CTでFocus不明。VCMにて解熱、血培(-)となり10日間で治療終了。

▲月上旬に胃手術を施行予定であったが、Op 5日前に38度の発熱あり血培

でMRSA(+)。

VCM

VCM

VCM

CT; ｆocus不明、心エコー; IE否定

CT; ｆocus不明

MRSA(+)

MRSA(+)

VCM

VCM

□月上旬に退院。 その後39℃台の発熱を認め他院に入院。 ■月上旬に亡くなられた。

心エコー; IE否定

MRSA(+)

Op

4度目のSAB?

臨床的に重要な細菌分類

嫌気性菌

横隔膜より上 → ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他

横隔膜より下 → バクテロイデス･フラジリス

･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生

ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陰性球菌 コリネバクテリウム

リステリア

(→ 食中毒, 髄膜炎)

ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌)

モラクセラ･カタラーリス

･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生

GNR

腸内細菌群 → E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他

ブドウ糖非発酵菌

→ 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他

GPC ブドウ球菌 → コアグラーゼ試験

陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA）

陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他）

連鎖球菌 → 肺炎球菌

溶連菌, 腸球菌

その他 耐性が強い

PC感受性

+

-

PC ・

CLDM感 受 性

±

+

各菌に対する抗菌薬選択（=Definitive therapy）

嫌気性菌

横隔膜より上

横隔膜より下

GNR

腸内細菌群

E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+)

ブドウ糖非発酵菌 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ

GPC ブドウ球菌 MSSA

MRSA

MR-CNS

連鎖球菌 肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP, PRSP

溶連菌

腸球菌 ⇒ E. faecalis, E. faecium

CEZ（1世代）

VCM

ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系

PCG大量(1200~2400万U)

ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM

Β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬

CMZ（2世代），ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系

1~3世代，他

PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系

ST, MINO

ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 （CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い）

Empiric therapy時の抗菌薬選択のポイント

①敗血症性ショックになっていないか？

②最近の抗菌薬暴露、長期入院や施設入所がないか？

・初期治療を外すると予後不良 ⇒ 培養採取後直ぐに治療開始 ・耐性の強い ESBL産生菌 のカバーを考慮

・院内感染でしばしば見られる 緑膿菌やMRSA のカバーを考慮

Empiric therapy時の抗菌薬選択のポイント

③過去の培養結果がないか？

・MRSA保菌or感染の既往があれば抗MRSA薬を考慮 ・カンジダが2箇所以上から検出されていれば抗真菌薬を考慮

重要なのは以下の判断!! ・急いで広域抗菌薬によるempiric therapyが必要か? ・ｸﾞﾗﾑ染色の結果を確認してからでも遅くないのでは?

④ ①~③が無ければ、安易に緑膿菌をカバーしない！

抗菌薬投与量の問題 ・日本の保険適応用量はPK-PD理論に基づいていない (ものが多い)

・海外の推奨量の50~70%と少ない ものが多い(特にβﾗｸﾀﾑ薬)

(一回投与量・投与回数ともに)

量が不足

治療期間の長期化

耐性菌出現

治療失敗

推奨投与量は ｻﾝﾌｫｰﾄﾞやUpToDate 『GFR-抗菌薬投与量』の表 etc.を参照

GFR-抗菌薬投与量.pdf

or

経口抗菌薬の使い方

①軽症の外来治療

②静注薬からの切り替え

③第一選択薬として

【 選択のポイント 】 Bioavailability(吸収率)が高いこと！

吸収率の高い経口抗菌薬 経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ

ペニシリン系 サワシリン®、オーグメンチン® 80% (CVA:30~98%)

第1世代セフェム ケフレックス® 90%

ニューキノロン系 シプロキサン®、クラビット®、アベロックス® 70、99%、89% *

テトラサイクリン系 ミノマイシン® 93~95%

（メトロニダゾール） フラジール® 100%

（ST合剤） バクタ® 85%

リンコマイシン系 ダラシン® 90%

オキサゾリジノン系 ザイボックス® 100%

＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下

ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 マクロライド系 ジスロマック®、クラリス® 37%、50% やや低い：

経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ

第3世代セフェム メイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）

吸収率の低い経口抗菌薬

ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013

第3世代セフェムのその他の特徴 として ・世界で殆ど使われていない＝エビデンスに乏しい （IDSAｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは 『細菌性咽頭炎にセフェム系を使用しないこと』 を推奨） ・日本では大量に誤用されている （例：風邪、気管支炎、咽頭炎、 副鼻腔炎、歯科での予防投与） ・低濃度で広域にカバーする為、耐性化やCDIの原因になる ・副作用も当然ある （重篤な副作用：小児でのカルニチン欠乏による低血糖）

①よくある外来感染症

外来感染症 頻度の高い起因微生物

急性中耳炎 ｳｲﾙｽ，肺炎球菌

急性副鼻腔炎 ｳｲﾙｽ，肺炎球菌

急性咽頭炎 ｳｲﾙｽ，A群溶連菌

気管支炎 ｳｲﾙｽ，肺炎球菌，百日咳

肺炎 肺炎球菌，ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ， 口腔内連鎖球菌(誤嚥)

尿路感染症 大腸菌

急性下痢症 ｳｲﾙｽ，ｻﾙﾓﾈﾗ，ｶﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ

皮膚軟部組織感染症 (蜂窩織炎)

黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌，A群溶連菌

動物咬傷 (ヒト，ネコ，イヌ)

皮膚常在菌，口腔内常在菌 ﾊﾟｽﾂﾚﾗ

1st choice

ｻﾜｼﾘﾝ®

ｻﾜｼﾘﾝ®

ｻﾜｼﾘﾝ®

ｻﾜｼﾘﾝ®, ﾐﾉﾏｲｼﾝ®

ｻﾜｼﾘﾝ®±ｼﾞｽﾛﾏｯｸ® or ｸﾗﾋﾞｯﾄ®単剤

ﾊﾞｸﾀ®, ｸﾗﾋﾞｯﾄ®

(ﾆｭｰｷﾉﾛﾝ, ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ)

ｹﾌﾚｯｸｽ®

ｵｰｸﾞﾒﾝﾁﾝ®

②静注薬からの切り替え

1:1 対応が可能な薬剤

静注薬 経口薬

（ペニシリンG®）、ビクシリン® サワシリン®

セファゾリン® ケフレックス

スルバシリン® オーグメンチン®（+ｻﾜｼﾘﾝ）

メロペン®他 は1:1対応は難しく 起因菌と感受性によって選択

【タイミング】 臨床的安定 ＆ 経口摂取可能

③第一選択薬として

ニューモシスチス肺炎（PCP）➡ バクタ®（ST）

C.difficile感染症（CDI） ➡ フラジール®（MNZ）

リケッチア（愛媛では特に日本紅斑熱） ➡ ミノマイシン®（MINO）

クラミジア・マイコプラズマ ➡ ジスロマック®(AZM)

他・・・

抗菌薬だけじゃない!感染症治療のﾄﾗｲｱﾝｸﾞﾙ

病原菌

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shock

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正常細菌叢

抗菌薬 外科的処置

経腸栄養

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