CIRUGIA DE LA RODILLA EN LAS PARALISIS FLACIDAS

ANTONIO RrAZA LóPEZ, MANUEL A. Rurz SrMARRO

De todos es conocido el interés que han adquirido siempre, para el cirujano ortopeda, los problemas plan teados por las parálisis y sus secue­las, a nivel de los miembros. En un campo tan trillado y estudiado, poco se puede añadir a la resolución quirúrgica de estas afecciones que no esté ya expuesto en la bibliografía mundial, cuanto más si nos limi­tamos a un campo aún más reducido como es la región de la rodilla.

Por ello, nuestra intención va dirigida a recordar las técnicas más conocidas, exponiendo las más Ltsadas en nuestro Servicio, intentando aclarar las circunstancias en que han sido indicadas, apoyándonos tam­bién en algunos momentos mecánicos planteados anteriormente por los doctores Saura y Meliá.

De las secuelas derivadas a afecciones paralíticas (poliomielitis, enfer­medad motora cerebral perinatal, hemorragias cerebrales, ictus, postrau­máticas, etc.), hemos querido dedicar este tiempo a las secuelas polio­mieHticas porque, a pesar de ser cada vez más raras en nuestro ámbito nacional, el número de casos de nuestra casuística sigue siendo el más numeroso.

CRITERIO QUIRÚRGICO. -Aunque la poliomielitis aguda es tratada en un primer momento por internistas y pediatras, rápidamente el con­trol evolutivo es orientado por el cirujano ortopeda y por el rehabili­tador en íntima relación. Y no debemos olvidar que nuestra misión primaria es la readaptación del miembro del niño afecto a la función primordial del miembro inferior como son soporte y marcha. Y coinci­dimos con la mayoría de los autores que no hay mejor rehabilitación (entre balneoterapia, masoterapia, electroterapia, etc.) como la misma práctica de la marcha, ayudada con los medios necesarios (aparellaje, cirugía, cte.). Y creemos que la rehabilitación que precisa para su eje­cución abandonar la marcha del paciente sigue un camino equivocado.

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Por lo tanto, creemos interesante distinguir las siguientes formas clínico-evolutivas, en relación con la capacidad de la marcha para plan­tear el criterio y el momento de actuación quirúrgica:

l. Parálisis con incapacidad total para la marcha: Con imposibili­dad de realizar la marcha si no es con ayuda de medios externos. Pode­mos distinguir asimismo dos grupos:

l. a) Evolutiva: Capaz de mejorar espontáneamente, bien con ejercicios personales, bien con ejercicios dirigidos por el rehabilitador. El papel del cirujano ortopeda en este período consis te en corregir las actitudes viciosas que puedan retardar la recuperación, estando contra­indicadas las intervenciones que interfieran la misma (como por ejem­plo centrar el problemn en alguna activación muscular, etc.).

l. b) Definitiva: Es decir, incapaz de mejorar espon táneamente o con ejercicios de rehabilitación. A partir de este momento sólo puede beneficiarse ya de intervenciones quirúrgicas por lo que no debe ya demorarse las operaciones que pueden mejorar la marcha.

2. Parálisis con incapacidad parcial para la marcha: Con marcha dificultosa y fatigante, aunque mejora con la ayuda de medios externos. También podemos distinguir las dos fases:

2. a) Evolutiva: Como hemos dicho antes, capaz de mejorar, bien espontáneamente o bien con ejercicios de rehabilitación . Por con­siguiente la cirugía ortopédica está restringida a una mínima acción.

2. b) Definitiva: Casos antiguos ya estabilizados y por lo tanto sin capacidad de mejoría espontánea o rehabilitadora. Alcanzado este estado no se debe demorar la actuación quirúrgica.

3. Parálisis sin incapacidad para la marcha: Sin embargo existen trastornos funcionales y morfológicos . No exigen solución quirúrgica inmediata y urgente, pudiendo demorarse la intervención para conse­guir un resultado definitivo .

En resumen, la principal misión de ortopedas y rehabili tadores es la marcha precoz del incapacitado. Esta marcha se ayudaría en un primer período del aparellaje adecuado, siendo función del cirujano en esta época la supresión de actitudes viciosas, contracturas y defectos de alineación de segmentos que imposibilitan el acoplamiento de apa­ratos y retrasan la deambulación.

En una segunda época, cuando la marcha es posible y ya no me­jora espontáneamente con procedimientos rehabilitadores, debemos in­tentar quirúrgicamente la estabilización de los diferentes segmentos de tal modo que la marcha pueda realizarse sin la ayuda de medios exter­nos (ferulaje, mano en la rodilla, etc.) y en conclusión, intentando conseguir un resultado definitivo cuando se alcance la edad de 16-18 años.

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PLANTEAl>'IIENTO QUIRÚRGICO. - Muchas son las soluciones quirúr­gicas a realizar en la rodilla poliomieütica. Para una mejor exposición las hemos reunido en los siguientes grupos:

l. Supresión de contracturas y rigideces. 2. Alineación de segmentos. 3. Activación muscular. 4. Fijaciones articulares.

l. Supresión de contracturas y rigideces: Generalmente son actitu­des en flexión por contractura y retracción de las estructuras de la cara posterior de la rodilla, secundarias a parálisis de la musculatura exten­sora.

Cuando la acti tud en flexión es discreta y los músculos isquiotibia­les y gemelos apenas están tensos, generalmente la deformidad se corri­ge con la simple capsulotornia posterior. Sin embargo esta circunstancia no es frecuente, siendo la mayoría de los casos insuficiente la simple apertura o relajación de los elementos pasivos (isquiotibiales y gemelos).

Así, en las parálisis de cuadríceps asociada a parálisis de glúteos, con frecuencia es necesario añadir a la capsulotomía posterior la desin­serción de los isquiotibiales en su porción distal. Musculatura que pue­de aprovecharse, bien para reinsertarla en cara posterior de cóndilos femorales (EGGERS) potenciando un glúteo insuficiente en cuanto a ex­tensión del muslo, o bien para transponer la inserción a rótula o cua­dríceps (SCHWARTZMANN y CREGO) potenciando así directamente la musculatura extensora de la rodilla.

Las contracturas y rigideces en flexión que se acompañan de un pie en actitud de flexión plantar marcada (equino) por tríceps tenso, se benefician de la desinserción de los gemelos (distaco, SrLVERSKJOELD­SCAGLIETTI ), o del «release» de los mismos conjuntamente con el sóleo (STRAYER-VULPIUS ), o bien descendiendo la inserción de los gemelos reinsertándolos a nivel de los isquiotibiales (BASTOS modificado).

Solamente en las graves contracturas y rigideces en flexión con ca­~ácter evolutivo de empeoramiento creemos indicada la inversión de mserción de gemelos e ísquiotibiales ( desinserción de los dos grupos musculares, reinsertando los isquiotibiales en la antigua inserción de g~melos y los gemelos en la anterior inserci6n de isquiotibiales ), aso· Ciada a la capsulotomía posterior, tal como la practica BASTOS MoRA. Sin olvidar en alteraciones menos importantes que con esta intervención se corre el riesgo de producirse un genu recurvatum marcado secun­dario.

. 2. Alineación de segmentos (osteotomías): En las desaxaciones Importantes de los miembros la realineación del mismo sólo se puede conseguir con intervenciones a nivel 6seo. Consideraremos las desvia­ciones en los tres planos del espacio.

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2. A) Desaxaciones en el plano frontal: Presentándose dismor­fias en varo o en valgo . Como se ha dicho anteriormente las deformida­des en varo suelen ser incapacitantes para la marcha en el paciente deficitario poliomielítico. Las deformidades en valgo (generalmente me­canismo compensador en la marcha para centrar el eje de acción gravita­torio por el centro de la rodilla), sólo son perjudiciales en desviaciones marcadas o con inestabilidad de los elementos pasivos y activos internos (ligamento lateral e isquiotibiales ). La corrección se consigue mediante osteotomía valguizante o varizante según la deformidad. _

Normalmen te practicamos la osteotomía a nivel metafisario tibial osteosintetizando bien con grapas tipo Blount o bien (como últimamente realizamos) con el compresor tipo Charnley que permite una fisioterapia y movilización precoz. En niños que se encuentran aún en período de crecimiento, aún puede corregirse la deformidad mediante epifisiodesis temporal (BLOUNT, Pr·IEMISTER), reservándose la osteotomía para un pe­ríodo más avanzado si la conección con la fijación fisaria es insuficiente.

2 . B) Desaxaciones en el plano sagital: Dos deformidades im­portantes distinguimos en este plano : Genu flexo y genu recurvatum.

2. B) a) Genu flexo: Cuando la corrección a nivel de partes blandas de la cara posterior de la rodilla es insuficiente es preciso aña­dir osteotomía recurvadora. En las 2-3 primeras décadas de la vida pre­ferimos practicarlas a nivel supracondíleo femoral y lo más baias posi­bles; a este nivel se consigue una corrección mayor y el riesgo de lesión vásculo-nerviosa por elongación es mínimo en correcciones inferiores a 30°. En el adulto la hacemos con preferencia a nivel metafisario tibial, técnicamente más fácil, evitamos el l'iesgo de abrir la articulación (even­tualidad fácil de presentarse en osteotomías supracondileas si se busca un montaje de osteosíntesis sólido - como es la placa condilea AO­para iniciar una fisioterapia precoz) y también permite una movilización rápida utilizando el compresor de Cbarnley (fijación que actualmente preferimos a la técnica antes usada por nosotros con grapas tipo Blount).

2. B) b) Genu recurvatum: Aunque en la mayoría de los ca­sos es beneficiosa esta deformidad en las rodillas paralíticas por permi­tir una mejor seguridad y bloqueo de esta articui.ación en la marcha, debe corregirse guirúrgicamente cuando la deformidad es exagerada. Practicamos habitualmente la osteotolnía de apertura an terior. La reali­zamos por encima de la inserción del tendón rotuliano cuando el cua­dríceps es insuficiente, ya que así conseguimos tensar el mismo (efecto CHANDLER de descendimiento de rótula utilizado también en espásticos) mientras que con cuadríceps potente la realizamos a nivel de la inser­ción o por debajo para no modificar la potencia del cuadríceps, causa de recidiva de la deformidad. No tenemos experiencia con la os teotomía posterior de cierre tipo I RWIN.

2. C) Desaxaciones en el plano axial: A este nivel la deformidad

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más frecuente es la rotación externa del miembro, principalmente a nivel tibia!, y o bien secundari a a acciones musculares (bíceps y tensor de fascia lata), bien a compensaciones posturales. Rara vez es necesaria la osteotomía «per se» para corregir esta actitud. Normalmente apro­vechamos la necesidad de realizar osteotomía de corrección en otros planos del espacio (varizante intertrocan tétea en coxa vara, valguizante a nivel de la rodilla o incluso en alargamiento de tibia o fémur) para realinear la desnxación en el plano axial.

3. Activación muscular: E n el plano frontal rara vez es necesaria la activación directa de la musculatura deficitaria mediante trasposicio­nes de otros grupos musculares ya que en la parálisis del bíceps (de por sí rara) generalmente mantiene obenque la cintilla íleo-tibia! de Maissiat y los déficits del lado interno mejoran bien con el alargamiento del bíceps o con la transposición de este músculo.

Mayor importancia adquieren los déficits musculares en el plano sagital y fLwdamentalmente del grupo extensor. La parálisis de la mus­culatura flexora no suele ser problemática con excepción de merma aso­ciada de los flexores dorsales del pie, con dificultad entonces para la marcha en el período oscilante (por arrastre del miembro que obliga a gran báscula pélvica y del tronco hacia el lado contrario de la afec­ción), pero con corrección de preferencia siempre a nivel de cadera o pie.

Dedicamos por tanto más tiempo a los síndromes deficitarios del grupo extensor ( cuadríceps asociado o no a glúteos y tl'Íceps) pot su mayor in1portancia y frecuencia:

3. A) Parálisis aislada de extensores de rodilla: Activación direc­ta de cuadríceps: De acción fundamental en el último período de la fase oscilante y fundamentalmente en la fase de retropulsión o recep­ción (primer momento de la fase de apoyo monopodal). Aunque la po­tencia del cuadríceps es imprescindible en la carrera y el salto, no es necesaria una acción poten te para que la marcha se desarrolle acepta­blemente; es suficiente que se consiga la extensión o casi extensión Je la rodilla para que ésta no se derrumbe en la fase de retropulsión y de apoyo monopodal. Es decir, basta con un cuadríceps que se mantenga a 3 de potencia para que la marcha sea aceptable, siendo múltiples las transposiciones musculares que lo activen directamente para conseguirlo.

Habitualmente potenciamos el cuadríceps con la transposición de los músculos isquiosurales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps) a la rótula como ya realizaran ScHWARTZMANN y CREGO en 1948 y si­guiendo la premisa básica de que su potencia no sea inferior a 4-5. Con­seguimos así, además de potenciar el cuadríceps, evitar el efecto flexor de esta musculatura sobre la rodilla guc acentúa el genu flexo habitual en estos casos.

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Cuando la musculatura glútea también es deficitaria consideramos interesante y como planteamiento a realizar en un futuro próximo, la transposición del bíceps a la rótula por el lado interno (según técnica de CALDWELL y DuRHAM) y aprovechar entonces los isquiotibiales inter­nos para, transponiéndolos a parte posterior de condilos femorales, re­forzar la extensión del muslo. Sabemos que un bíceps con 5 de potencia es capaz de reactivar el cuadríceps a un 3 suficiente para conseguir la extensión de la rodilla aprovechando incluso el «latigazo» del miembro en el último momento de la fase oscilante de la marcha.

El posible inconveniente (y son raros los casos) de la transposición aislada del bíceps por el lado interno a la rótula puede venir dado por la luxación interna de la misma. Por ello, aunque carecemos de experiencia no debemos olvidar la transposición del bíceps por el lado externo y del aductor mayor por el lado interno (bien el cabo distal de éste a la rótula o bien la transposición total según técnica de KLEIN­BERG) evitándose así la posible luxación patelar.

3 . B) Parálisis de cuadríceps asociada a parálisis gltttea: Cuando al flexo de rodilla se añade un flexo de cadera por parálisis asociada de cuadríceps-glúteo, realizamos la transposición del músculo psoas, a tra­vés del ala ilíaca, al trocanter mayor (según técnica de SHARRARD, fig . 1) asociado o no a osteotomía varizante (si coexiste coxa valga subluxante) o a capsulotomía posterior. Conseguimos eliminar el efecto flexor-rotador externo del psoas a la vez que potenciamos el glúteo. Y no debemos olvidar que con un glúteo bueno y tríceps bueno, la marcha es posible a pesar de la parálisis de cuadríceps, aunque se presente w1 flexo de rodilla discreto .

Asimismo se consi.gue una potenciación indirecta de la extensión de la rodilla, reforzando la extensión del muslo mediante la transposición de los isquiosurales a cara posterior de condilos femorales (EGGERS ), asociando normalmente la capsu1otomía posterior y buscando al mismo tiempo un discreto recurvatum de rodilla que estabili.za la misma en la marcha.

3. C) Parálisis de cuadríceps asociada a parálisis de tríceps: Es difícil potenciar el tríceps con otra musculatura para obtener buena capacidad funcional, siendo normalmente necesaria la fijación-artrodesis del tobillo en ligero equino pata estabilizar el pie en la marcha.

4. Fijación articular: Reservamos únicamente las técnicas que bus­can la anquilosis de la rodilla para aquellos casos graves de rodilla bai­lante o bien en parálisis de casi todos los grupos musculares, que por motivos higiénicos, sociales, etc , interesa prescindir de los tutores externos.

PAUTA QUIRÚRGICA SEGUIDA.- Hemos revisado 127 enfermos afec­tos de secuelas poliomielíticas habiéndose indicado en 23 de ellos ( 18 %) correcciones e intervenciones a nivel de la rodilla.

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FtG. l. - Técnica de Sharrard. a) Incisión. - b) Liberación del ne.rvio crural. - e) Fenes· ttación del ala ilíaca.- d) Paso del músculo psoas por el ala ilíaca.

Para su mejor exposición los hemos clasificado en dos grupos prin­cipales :

l. Deformidades en el plano sagita]. II. Deformidades en el plano frontal y axial.

J. DEFORMIDADES EN EL PLANO SAGITAL. - También en este gru­po hemos hecho tres subdivisiones, según las unidades funcionales mus­cnlares paralizadas (extensores, Aexores y ambos).

l. l . Parálisis de la musculatura extensora: E l 85 % de los ca­sos intervenidos a nivel de rodilla han 5ido debidos a una musculatura extensora deficitaria . Considerando al cuadríceps femoral insuficiente (único músculo de acción directa sobre la extensión de la rodilla), las técnicas quirúrgicas empleadas han sido diferentes según el estado del resto de la musculatura extensora, ya que como hemos dicho ante­riormente la marcha es posible con un cuadríceps totalmente insufi­ciente e incluso coexistiendo con discreto flexo de rodilla, si la muscu­latura extensora del resto del miembro se mantiene potente.

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l. l. A) Cuadríceps deficitario, glúteo potente ( 4-5), tríceps pote1tte ( 4-5): La rodilla generalmente adquiere una actitud en discre­ta flexión con predominio de los músculos de la cara posterior y lateral (fundamentalmente isquiotibiales) sobre tm cuadríceps paralizado. Sin embargo, la fijación de las dos articulaciones adyacentes (cadera y to­billo) por la acción activa de su musculatura es suficiente para mante­ner estable la rodilla en el momento de la carga y que ésta no se de­rrumbe. Pero como hemos visto en la comunicación anterior, la «ma­queta» del miembro es estable en relación con el flexo de la wdilla y en proporción inversa. Nuestra acción quirúrgica va orientada, por un lado a corregir las deformidades, y por otro lado a potenciar o reacti­var el cuadríceps con transposiciones tendinosas. Así podemos consi­derar:

l. l. A) a) Rodilla en flexo menor de 15°: Hemos podido observar varios casos en este estado sin presentar apenas incapacidad para la marcha, siendo entonces nuestra postura la abstención quirúrgica.

Sin embargo, lo común es la presencia de una discreta incapacidad para la marcha. Practicamos aquí la transposición de los isquiotibiales al mismo cuadríceps o a la rótula, y aprovechamos la via de abordaje para realizar la capsulotomía posterior en grado suficiente para corregir el flexo. El 26 % de nuestros casos intervenidos están incluidos en este grupo con buenos resultados.

l. l. A) b) Rodilla con actitud en flexión entre 15° y 30°: Con rodillas flexas por encima de 15° aunque la articulación no se de­rrumbe favorecida por la estabilización de las articulaciones adyacentes potenciadas por el resto de la musculatura extensora del miembro (siempre y cuando la deformidad no sobrepase los 30°), el soporte y la carga están seriamente comprometidos por el equilibrio inestable del cuerpo al pasar el centro de gravedad por delante de la barra meta­tarsiana.

En este grupo realizamos la reactivación del cuadríceps según la técnica de SwARTZMANN y CREGO asociándola a la capsulotomía posterior y siguiendo el criterio del grupo anterior. Pero debemos tener en cuen­ta que la mayoría de las veces (todos nuestros casos incluidos en este grupo) es necesario realizar una osteotomía recurvadora en un segundo tiempo para corregir la deformidad en flexión por ser la capsulotomía insuficiente (reaHzar la osteotomía en el mismo tiempo conlleva a gra­ves riesgos que debemos evitar ). El 34.0 de nuestra casuística está incluido en este grupo (fig. 2 ).

I. l. A) e) Flexo de rodilla superior a 30°: Con esta defor­midad la rodilla es totalmente incapacitante para la marcha si la articu­lación no se corrige o mantieile con tutores externos. La corrección total de la malposición es peligrosa, por producirse elongaciones de las estruc-

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FtG. 2.- Osteotomía recurvadorn supracondilea de fémur después de capsulatomía posterior y reactivnc1ón de cuadríceps con isquiotibiales.

turas de la parte posterior de la rodilla cuando se consigue la extensión, y siendo las partes nobles (vasos y nervios) las más afectadas. Por ello practicamos en un primer tiempo la capsulotornía poste­rior, consiguiendo correcciones de 15°-20°, para en un segundo tiempo

realizar la osteotomía recurvadora que ha de ser a la vez ¡de acorta­miento! para completar la corrección. I. l. B) Cuadríceps deficita1·io (0-2), gltí.teos deficitarios (0-2) Y tt-íceps potente ( 4-5): Se acompaña siempre de un flexo de rodilla

por predominio, por un lado de la musculatura flexora de la misma (isquiosurales y gemelos), y por otro lado secundario al flexo concomi­tante de la cadera (por insuficiencia de la musculatura extensora a este nivel). El fracaso de fijación activa de una de las articulaciones adya­centes a la rodilla (cadera en este caso), unido al flexo fémoro-tibial y a la debiHdad de la mayor parte del grupo extensor, produce una inca­pacidad total para la marcha a no ser que se practique la corrección quirúrgica o se mantenga la rodilla con un tutor externo. También pode­mos distinguir aquí dos grupos en cuanto a su indicación quirúrgica:

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I. l. B) a) Flexo de rodilla menor de 20°: Normalmente rea­lizamos la transposición de los isquiotibiales a la rótula (10% de nuestra casuística) atmque muchas veces es necesario practicar en un tiempo anterior la transposición del psoas al trocánter mayor a t ravés del ala ilíaca para fortalecer la extensión-abducción de la cadera y co­rregir en parte el flexo de la misma.

Es en este grupo donde consideramos interesante llevar a cabo la técnica de CALDWELL y DURHAM llevando la porción distal del bíceps a la rótula por el lado interno y aprovechar los isquiotibiales internos (semimembranoso y semitendinoso) para, transponiéndolos a cara pos­terior de cóndilo femoral, mejorar la extensión del muslo.

I. l. B) b) Flexo de rodilla mayor de 20°: La obtención de la extensión o mejor biperextensión de la rodilla, actitud fundamental para que la acción de la gravedad pase por delante de esta articu­lación, así como compensación primordial para que el miembro soporte el peso corporal sin derrumbarse cuando existe un cuadríceps deficita­rio, normalmente la conseguimos con la operación de BASTOS (inversión de inserciones entre isquiotibiales y gemelos asociada a la capsulotomía posterior). Solamente en aquellos pacientes que mantienen una flexión de la rodilla a pesar de esta corrección, añadimos la osteotomía recur­vadora en un segundo tiempo, sin olvidar que la gran hipercorrección después de la intervención de BASTOS es peligrosa por presentarse un recurvatum progresivo de la rodilla. Recurvatum, que es lógico, al descartar los elementos activos de la parte posterior siendo frenada únicamente la tendencia recurvadora por los elementos pasivos ( cáp­sula y ligamen tos) .

l. l. C) Cuadríceps deficitario (0-2), gltíteo potente ( 4-5) y tríceps deficitario (0-2): El déficit motor de estos dos músculos hace incapacitante al miembro ufecto para el soporte y la marcha.

Así, si la rodilla está en discreto flexo, se derrumba al soportar el peso corporal ya que falta la fiiación activa de una de las articulaciones adyacentes (en este caso tobillo) como ya hemos visto anteriormente.

Si la rodilla es tá en hiperextensión pasando entonces la acción de la gravedad por delante de la misma (mecanismo compensador del que ya hemos hablado), el miembro se derrumba al doblarse la pierna hacía el pie como consecuencia de que la línea de acción de la gravedad pasa por delante del tobillo sin ser contrarrestada por ·la fuerte musculatura de la cara posterior del mismo. Aunque este mecanismo se puede com­pensar (como ya han expuesto los doctores Saura y Meliá) llevando el pie en flexión dorsal, para que tensándose el Aquiles éste actúe como tenodesis, a la larga este mecanismo compensador se deteriora, agra­vando el cuadro.

Por ello sólo nos quedan dos soluciones: o activar el tríceps con otros grupos musculares conservados ( tibial anterior, tibia} posterior,

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peroneos, etc.) que generalmente nunca alcanzan las peticiones extgt­das, o bien se fija la articulación mediante la artrodesis de la misma. En relación a este último punto preferimos la anquilosis en discreto equino, pues favorece la hiperextensión de la rodilla y fortalece la fase de retropulsión y carga monopodal, aunque imposibilita la fase de pro­pulsión (de fácil compensación con la báscula del tronco). La anquilo­sis en discreta flexión dorsal del tobillo mejora las dos últimas fases de apoyo homolateral (soporte y propulsión ) pero incapacita totalmente la fase de retropuls ión gue es cuando más se exige a la musculatura extensora de la rodilla (articulación ésta, no debemos olvidarlo, que queremos mantener con movimiento).

En este grupo (5 % de nuestra casuística) nuestros casos mejoraron con la transposición de los isquiotibiales a la rótula, asociada a capsulo­tomía posterior (según el flexo de la rodilla} y a la artrodesis del tobillo en discreta flexión plantar.

I. l. D) Cuadríceps insuficiente ( 0-2), glúteos insuficientes (0-2) y tríceps insuficiente (0-2): La marcha en estas condiciones es imposible si no se usa el tutor externo. Sin embargo, se pueden intentar operaciones de rescate para retirar el aparellaje conociendo de antemano que los resultados serán discretos.

En un caso (5 %) realizamos la artrodesis de la rodilla asociada a la artrodesis del tobillo. La marcha podía realizarse sin necesidad de tutor ni de muletas. Por lo contrario, las solicitaciones mecánicas a nivel de la cadera (única articulación móvil) son tan altas que el pa­ciente ya ha sufrido dos fracturas a nivel del macizo pertrocantéreo.

En otro caso (5 %) realizamos la osteotomía recurvadora de la rodilla añadiendo la artrodesis del tobillo en equino. Aunque mejoró la marcha, precisaba el paciente con frecuencia del apoyo de la mano en la rodilla para estabilizar esta articulación.

I. 2. Parálisis de la musculatura flexora: A nivel de la rodilla, el déficit de los músculos flexores no suele ser incapacitante para la marcha, ya que en la fase oscilante (única aquí comprometida) el miem­bro es levantado en parte por las otras dos articulaciones (cadera y tobillo) y en parte por la flexión pasiva de la misma rodilla.

En la mayoría de los casos no se presenta actitud viciosa. Sin em­bargo, la acción cuadricipital puede conllevar a un genu recurvatum marcado. En estos casos ( 15 % de nuestra casLÚstica) realizamos una osteotomía antecurvadora que será por encima, a nivel o por debajo de la inserción del tendón rotuliano, según la potencia del mecanismo cuadricipital, como ya hemos aclarado anteriormente en el desarrollo del planteamiento quirúrgico (fig. 3 ).

Cuando a la parálisis de la musculatura flexora de la rodilla se asocia la parálisis del resto de los flexores, nuestro criterio quirúrgico

262 ANNALS DE MEDICINA

F1c. 3. - Osteotomía antecurvadora de tibia. a) Morfología preoperaroria.- b) Morfología ¡xmoperatoria. - e y d) Radiografías preoperaroria y abordaje y osteosíntesis.

sigue siendo el mismo aunque no debemos olvidar que siempre tiene primada en la corrección las deformidades a nivel de la cadera o del pie.

I. 3. Parálisis de la musculatura flexora y extensora: En estas condiciones el miembro precisa de aparellaje permanente para realizar la marcha.

Las artrodesis (único recurso de eliminar el ferulaje) convierten el miembro en un verdadero pilón (al estar alterado también el pie), debiendo reservarse únicamente a aquellas articulaciones totalmente ines­tables y laxas, insuficientes incluso dentro del tutor.

II. DEFORMIDADES EN EL PLANO FRONTAL.- Frecuentemente se presentan con desaxaciones en valgo, que como hemos dicho anterior­men te benefician la marcha al hacer pasar el eje de gravedad por el centro de la rodilla. Pero no hay que olvidar que al valgo se asocía

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muchas veces la rotación externa del miembro, pasando el obenque interno ( isquiotibiales y ligamento lateral interno) a actuar como oben­que anterior (mecanismo compensador en las parálisis de los extensores para evitar el derrumbamiento de la rodilla en flexión). En estas cir­cunstancias, las exigencias mecánicas exigidas a las estructuras de la parte interna de la rodilla descompensa las mismas, apareciendo una laxitud de la cara in terna de la articulación (ahora antero-interna) y a la larga una rodilla inestable que aboca a la artrodesis.

Corregimos el genu valgo en el niño mediante epifisiodesis temporal con grapas tipo Blount. En el adulto, el genu valgo exagerado se tea­linea mediante osteotomía varizante (pero manteniendo el valgo fisio­lógico) a nivel metafisario proximal de tibia.

Las desviaciones en varo, mucho menos frecuentes, son más graves al desplazarse muy medialmente al eje de la gravedad, lo que supone una gran báscula pélvica en la fase de apoyo monopodal y una gran potencia del obenque externo (principalmente bíceps). Las corregimos siempre mediante osteotomías valguizantes en el adulto y con epifisio­desis temporal en el niño en crecimiento.

III. DEFORMIDADES EN EL PLANO ACIAL. -No conocemos casos de desaxaciones en rotación interna en el paciente poliomilítico.

Con mayor facilidad se presentan en rotación externa, generalmente acompañando a otras desviaciones en otros planos y fundamenta lmente a un valgo de rodilla como hemos visto anteriormente.

Cuando la rotación externa se presenta a nivel del fém ur, habitual­mente acompañando a la coxa valga subluxante, hemos realizado la osteotomía intertrocantérea varizante denotativa.

La mayoría de los casos problema vienen dados por las rotaciones externas de la tibia con respecto al fémur, en relación con e.! peroné y fundamentalmente por torsión sobre su eje axial. Generalmente corregi­mos estas deformidades al realizar intervenciones óseas de realineamiento en otros planos del espacio (osteotomías valguizantes, varizantes, alar­gamientos, etc.).

Reside1~cia Sanitaria Juan XXIII de Tarrago11a. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

(Jefe de Servicio: Dr. I. SANPERA RosrÑoL)