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ACTUALIZACIONES

CIRUGIA FETAL. ESTADO ACTUAL

Dres. Marcelo Martínez Ferro, Graciela Zuccaro

INTRODUCCIONLos defectos en el desarrollo embriológico oca-

sionan en muchas oportunidades daños irreparablese irreversibles en los órganos comprometidos o enaquellos que por contigüidad son comprimidos odesplazados.

El concepto de llegar a corregir los defectosantes que estos ocasionen daños irreversibles esel que fundamenta la cirugía fetal.

Hoy se sabe, gracias a la investigación en mo-delos animales de experimentación, que la correc-ción intrauterina de algunas malformaciones revierteo detiene los mecanismos que causan la muertefetal y neonatal o generan graves secuelas de porvida.

El diagnóstico temprano y el seguimiento ex-haustivo de los fetos con malformaciones, nos hapermitido definir su historia natural, determinar lasmanifestaciones clínicas que determinan su evolu-ción, y planificar esquemas de tratamiento paramejorar su pronóstico. La ecografía prenatal nospermite hoy diagnosticar un elevado número dedefectos estructurales del desarrollo lo suficiente-mente temprano como para justificar una terapéu-tica antenatal. Se han podido definir criterios deselección de pacientes para decidir la aplicación detratamientos intrauterinos. Además otros aspectostales como la anestesia, el régimen tocolítico, lastécnicas quirúrgicas para la histerotomía y la ciru-gía del feto fueron desarrollados y refinados. Comoresultado de esta inversión en investigación básicay clínica, el feto ha logrado independizarse e iden-tificarse como paciente.

BREVE RESEÑA HISTORICALos primeros trabajos experimentales en el cam-

po de la cirugía fetal (C.F), comenzaron en la dé-cada del 701. Desde entonces y hasta la fecha, laC.F ha pasado a ser una especialidad en si mismaque involucra a un gran número de especialistasque trabajan en equipo. El Dr. Michael Harrison ysu equipo, en la Universidad de California San Fran-cisco (UCSF) han liderado este campo desde hace25 años. A mediados de la década del 80 habíanacumulado suficiente experiencia como para inten-tar la cirugía en humanos2. Como principios riguro-sos para la indicación quirúrgica en cada patología,se debían cumplir tres premisas:1) Establecimiento de la fisiopatología del trastor-

no fetal en animales.2) Conocer la evolución natural de la enfermedad

en el feto sin tratar y aprender a seleccionaraquellos que requerían corrección.

3) Probar en el primate (el modelo más adecuado)la cirugía correctora con ausencia de morbilidadfetal y materna.Fue así entonces como, luego de muchos años

de investigación3,4, comenzaron las primeras expe-riencias en humanos, si bien la mortalidad fetal eraelevada y similar a la historia natural de la enfer-medad5. Por otra parte el trabajo de parto prema-turo desencadenado luego de la cirugía, provoca-ba alta mortalidad perinatal6. Luego el equipo de-sarrolló con éxito los procedimientos percutáneospara drenaje feto-amniótico bajo control ecográfico.Estos procedimientos forman parte ahora de lapráctica habitual en los centros de referencia de pa-tología perinatal más importantes del mundo. Ennuestro país, hemos colocado varios catéteres feto-amnióticos para diversas patologías.

Servicio de Cirugía General y Neurocirugía.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Cirugía fetal 327

historia preoperatoria de infertilidad y fallaron en laconcepción.

CONFORMACION DEL EQUIPOLa cirugía fetal requiere de un equipo multidis-

ciplinario de alto nivel científico, académico y ético.El equipo debe estar formado por genetistas, eco-grafistas, obstetras, cirujanos, neurocirujanos y uró-logos infantiles, anestesistas, terapistas, ecocardio-grafistas, neonatólogos, enfermería, psicólogos, etc.

La organización del equipo de cirugía fetal estáperfectamente establecida habiendo publicaciones alrespecto20. Los nuevos centros se organizan copian-do la estructura original del centro de tratamiento Fetalde la Universidad de California San Francisco (UCSF).

La coordinación general está apoyada por unaenfermera especializada en cirugía fetal que seencarga de guiar a los pacientes y conectarlos conlos distintos especialistas en las etapas de diagnós-tico y tratamiento.

Un rol preponderante tienen los especialistas enimágenes (ecografistas fetales) ya que participanactivamente en todas las intervenciones guiando alos cirujanos durante los procedimientos. La confia-bilidad diagnóstica y la pesquisa de trastornos ge-néticos o malformativos asociados es de fundamen-tal importancia.

TÉCNICAS DE CIRUGÍA FETALDependiendo de la patología a tratar, el feto

puede ser abordado de maneras muy distintas.Los procedimientos quirúrgicos fetales pueden

ser clasificados según el grado de invasividad en:a ) Por punción bajo control ecográfico,b) Fetoscópicos,c) Cirugía fetal abierta,d) Procedimientos Intraparto (Tabla 1)

La década de los 90 fue de gran cambio para lacirugía fetal7. En primer lugar el descubrimiento dela ligadura traqueal como método para revertir losefectos sobre el pulmón de la hernia diafragmática,cambió el pronóstico de esta patología8,9. En segun-do lugar se desarrolló la técnica para corregir losdefectos del tubo neural (mielomeningocele) quecomenzaron a efectuarse en humanos en formaexitosa. Por último el desarrollo de la cirugía fetos-cópica mínimamente invasiva10 ha mejorado signi-ficativamente el pronóstico de los pacientes conhernia diafragmática y ha permitido el uso de láserpara los casos de transfusión feto-fetal11.

RIESGO MATERNO-FETALLa cirugía fetal tiene como premisa el asegurar

la salud de la madre y su familia, ya que ella al igualque su niño no nacido conforman un solo pacienteen este escenario. El beneficio potencial favorece-ría ampliamente al feto con malformaciones letalesya que sin intervención, la mortalidad seria del100% y con intervención, la sobrevida seria posi-ble. Este cálculo no es sin embargo, fácil de justifi-car para la madre quien es esencialmente un ino-cente portador cuya integridad física no esta por logeneral amenazada por la enfermedad de su hijono nacido. Jamás hubo una muerte materna duranteo luego de una intervención fetal12. La morbilidadmaterna está relacionada al trabajo de parto prema-turo y su tratamiento13. El efecto adverso más co-mún del tratamiento tocolítico es el edema de pul-món que se observa cuando se administran altasdosis14. Si bien es reversible, esta complicaciónexplica la necesidad de monitorizar el postoperato-rio inmediato en una unidad de cuidados intensi-vos15,16,17. Esta complicación no ha sido observadaen los procedimientos fetoscópicos ya que los mis-mos provocan menor irritabilidad uterina en compa-ración a la cirugía fetal abierta.

Durante la cirugía fetal abierta, en la histeroto-mía se utilizan elementos de sutura mecánica es-pecialmente diseñados de material reabsorbible18.El abordaje, en general no se efectúa en el segmen-to uterino bajo debido a la posición de la placentay del feto y porque además el segmento uterino nose desarrolla completamente hasta el tercer trimes-tre. Por lo tanto, el parto luego de la cirugía fetal ytodos los futuros partos deberán ser por cesáreadebido al elevado riesgo de ruptura o dehiscenciade la sutura uterina durante el trabajo de parto. Estono es sin embargo absoluto luego de los procedi-mientos fetoscópicos. Afortunadamente la posibili-dad de nuevos embarazos y partos no se encuen-tra amenazada por la cirugía fetal. En un recienteestudio efectuado sobre pacientes que recibieroncirugía fetal19, 27 madres intentaron quedar emba-razadas nuevamente y 25 lo lograron, procreando25 niños normales. Las dos restantes, tenían una

TABLA 1: PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN CIRUGIAFETAL.

Bajo Control Ecográfico

Fetoscópico

Cirugía Fetal Abierta

Intraparto (EXIT)

• Ablación de Gemelo Acárdico• Shunt Toraco-amniótico• Shunt Vesico-Amniótico

• Oclusión traqueal (HDC)*• Laser selectivo en Transfusión

Gemelo Gemelar.• Liberación bandas amnióticas

• Lobectomía pulmonar (MAQ)#• Teratoma Sacrococcígeo• Mielomeningocele

• Exéresis Tumores cervicales• Traqueostomía de urgencia• Liberación de ligadura traqueal• Síndrome de CHAOS (Atresia

de laringe)

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* HDC: Hernia diafragmática congénita.#MAQ: Malformación adenomatoide quística.

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Por ser los más representativos y paradigmáti-cos, nos referiremos en este artículo únicamente ala cirugía fetal abierta y a los procedimientosfetoscópicos.

Cirugía Fetal AbiertaEl momento en el que se indica la cirugía fetal

depende de la malformación congénita a tratar y dela fisiopatología de la misma. Por lo general tantola posibilidad de diagnóstico como la fragilidad delos tejidos son factores limitantes antes de las 18semanas de gestación. Por el otro lado, luego delas 30 semanas de gestación, la manipulación delútero, se asocia a un alto porcentaje de trabajo departo prematuro y de ruptura prematura de mem-branas por lo que en este momento es más razo-nable inducir el nacimiento y tratar al recién naci-do.

Las técnicas de cirugía fetal abierta han sidooportunamente descriptas y publicadas21,22 por loque las describiremos de modo resumido.

Mediante una incisión transversa baja (similar auna cesárea) se aborda el útero grávido. Luego dela identificación de la posición fetal y localización dela inserción placentaria mediante el uso de ecogra-fía intraoperatoria, el feto recibe una dosis intramus-cular de un narcótico como el fentanilo y un rela-jante muscular como el pavulón. Dependiendo dela localización placentaria, se efectúa una histero-tomía anterior o posterior utilizando una suturamecánica especialmente diseñada que provee he-mostasia y a la vez sella las membranas al miome-trio. Una vez abierto el útero, se expone la porciónfetal que debe ser operada. En forma continua, seperfunde solución de Ringer Lactato tibia alrededordel feto y dentro de la cavidad uterina para mante-ner la temperatura corporal del feto y la cavidaduterina distendida. Para monitoreo del feto, se co-loca un oxímetro de pulso esteril y un radiotelémetroimplantado en el tejido celular subcutáneo, quetransmite la frecuencia cardíaca y un trazadoelectrocardiográfico fetal, a la vez que la presiónintrauterina una vez efectuado el cierre. Luego dela corrección del defecto, el feto es retornado alútero y el líquido amniótico reemplazado por solu-ción de Ringer Lactato. La incisión uterina es ce-rrada en dos capas utilizando material reabsorbible.Se utiliza adhesivo de fibrina para sellar más eficien-temente la cicatriz uterina.

Acceso Mínimamente Invasivo - FETENDOSi bien las técnicas endoscópicas para la visua-

lización fetal no son nuevas, las recientes modifi-caciones de técnicas endoquirúrgicas postnatales yel desarrollo de nuevo intrumental fetoscópico23 fa-vorecieron la aparición de procedimientos quirúrgi-cos fetales mínimamente invasivos (FETENDO). Laestrategia del FETENDO podría preservar la ho-

meostasia fetal protegiendo la fisiología intrauteri-na y evitando la morbilidad ocasionada por la aper-tura de la pared uterina tal como el trabajo de par-to prematuro y el sangrado postoperatorio24,25.

La madre es colocada en posición de litotomíamodificada (Figura 1).

Las técnicas para la anestesia, el tratamientotocolítico y el monitoreo materno son los previamen-te discriptos. Mediante la ecografía pre e intraope-ratoria, se mapea la pared uterina para localizar laplacenta y determinar el sitio de inserción del tro-car lejos de la misma. Una placenta anterior por logeneral requiere de una incisión transversa bajapara exponer el útero y los trocares serán coloca-dos en la región superior y posterior de mismo. Paraasegurar visibilidad, se requiere de una irrigacióncontínua a través de la cánula del histeroscopio.(Figura 2). Este sistema mantiene un volumen delíquido intrauterino constante, evita el riesgo deembolia aérea por distensión uterina con gas y ase-gura el lavado contínuo del campo operatorio, me-jorando la visibilidad mediante el intercambio dellíquido amniótico turbio con solución Ringer Lacato,además de mantener al feto normotérmico. Una vezfinalizado el procedimiento, se infunden antibióticos,se extraen los trocares y los sitios de puntura soncerrados con sutura reabsorbible.

Figura 1: Esquema que representa la disposición delquirófano para efectuar una cirugía fetal endoscópica(FETENDO). La madre es colocada en posición de litotomíamodificada. Nótese la presencia del equipo de ecografía y labomba que permite la re-circulación del líquido amniótico du-rante la cirugía.

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MALFORMACIONES FETALES PASIBLESDE CORRECCION QUIRURGICA

Si bien la mayoría de las malformaciones con-génitas con diagnóstico prenatal son mejor mane-jadas mediante un tratamiento médico y quirúrgicopostnatal planificado luego del traslado materno conun parto programado en un centro de alta comple-jidad perinatal, un creciente número de defectosanatómicos simples con consecuecias letales pre-decibles, han sido corregido satisfactoriamente an-tes del nacimiento.

El diagnóstico prenatal arrojó luz sobre la “mor-talidad oculta”26 en varias lesiones que, siendo tra-tadas en el neonato tienen resultados relativamen-te favorables debido a una selección natural ya quelos fetos más severamente afectados suelen falle-cer in utero o inmediatamente luego del nacimien-to.

El desarrollo de técnicas de acceso fetal míni-mamente invasivas, junto con la mejora en la pre-vención y tratamiento del trabajo de parto prema-turo, han permitido no solo tratar aquellos defectospotencialmente letales para el feto, sino ademásabordar el tratamiento de malformaciones no leta-les pero con graves consecuencias de por vidacomo el mielomenigocele.

Desarrollaremos la experiencia observada enmalformaciones tratadas mediante cirugía fetalabierta o con técnicas fetoscópicas.

A) MALFORMACIONES ABORDADAS CONTECNICAS FETOSCOPICAS

Hernia diafragmática congénitaLa hernia diafragmática congénita (HDC) es un

defecto anatómico simple, en el cual las viscerasabdominales se encuentran herniadas dentro deltórax generalmente a través de un orificio postero-lateral del diafragma.

A pesar de los avances en los cuidados perina-tales, derivación materna, resucitación y cuidadosintensivos neonatales que incluyen nuevas tecno-logías como la ventilación de alta frecuencia, elOxido nítrico y el ECMO, las devastadoras conse-cuencias ocasionadas por la hipoplasia y la hiper-tensión pulmonar, hacen que aún se asocie a unaelevada mortalidad neonatal y altísimo índice demorbilidad alejada27,28. Ya ha sido demostrado en elmodelo experimental con fetos de oveja que la com-presión de los pulmones durante el último trimes-tre, ya sea con el uso de un balón intratorácico29 omediante la creación de una hernia diafragmática30,resultan en una severa hipoplasia pulmonar de des-enlace fatal. La remoción de dicha compresión per-mite el gradual crecimiento y desarrollo pulmonarcon incremento de la sobrevida.

El diagnóstico prenatal de HDC se establecemediante el hallazgo ecográfico de las víscerasabdominales tales como el intestino delgado o grue-so, estómago y/o lóbulo derecho del hígado ocupan-

Figura 2: Sistema de re-circulación y calentamiento del líquido amniótico utilizado para el FETENDO. La solucion Ringer LactatoTibia circula por la camisa interna del histeroscopio saliendo por la punta iluminada. El líquido amniótico puede ser succionadopor la camisa externa. El volumen irrigación/aspiración debe ser cuidadosamente regulado utilizando una bomba especialmen-te adaptada.

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do un hemitórax fetal. Desafortunadamente mientrasque la función de algunos órganos fetales como elcorazón y el riñón pueden ser evaluadas y medidas,no ocurre lo mismo con la función pulmonar. Poreste motivo, se han descrito índices pronóstico eco-gráficos, utilizando parámetros anatómicos indirec-tos. Los más eficaces son el Indice Cabeza-Pulmón(ICP)31 y la posición del lóbulo derecho del hígado32.El ICP representa a la relación que existe entre eltamaño del pulmón contralateral al defecto (elipsilateral no es identificable en un paciente conHDC) y el perímetro cefálico para correlacionarlocon la edad gestacional. Para calcularlo se mide elárea pulmonar derecha a nivel de cuatro cámarasde un corte ecográfico fetal y se lo divide por elperímetro cefálico.

Aquellos fetos con un ICP mayor de 1.4 tienenpronóstico favorable con tratamiento postnatal con-vencional y no requieren cirugía fetal. Los fetos conel hígado herniado dentro del hemitórax, tienen unasobrevida aproximada del 50% mientras que los quetienen el hígado en el abdomen presentan una so-brevida superior al 90%. La confirmación de la lo-calización del hígado resulta técnicamente desafian-te y requiere de la utilización del Doppler color paravisualizar la posición de las ramas izquierdas de lavena porta. En caso de presentar dudas, una Re-sonancia Magnética Nuclear (RMN) con cortes enT1 ayudar a localizar el hígado con mayor certeza.Estos indicadores pronósticos permiten una cuida-dosa selección de aquellos fetos severamente afec-tados que son candidatos para la cirugía fetal.

La técnica para el tratamiento prenatal de laHDC ha sufrido continuos cambios durante su de-sarrollo desde el primer caso en 198633. La ciru-gía fetal abierta que implicaba una histerotomíacon subsecuente corrección quirúrgica del diafrag-ma afectado, se asoció a múltiples inconvenientestécnicos. La reducción del hígado herniado haciael abdomen resultaba en acodamiento de la venaumbilical y por consiguiente una obstrucción delflujo sanguíneo desde la placenta, provocando lamuerte fetal. Datos recolectados mediante el apo-yo del Instituto Nacional de Salud (NIH) demostra-ron que la corrección prenatal del diafragma enfetos con el hígado en el abdomen era factible peroque los resultados eran similares a los obtenidoscon el tratamiento postnatal convencional34. Paraaquellos con la variante más severa (hígado her-niado en el tórax) la cirugía correctiva no era téc-nicamente posible35. Esta imposibilidad técnicamotivó un cambio radical en la manera de pensaren como tratar aquellos fetos con HDC más seve-ras. Un accidente de la naturaleza brindó un nue-vo paradigma para el tratamiento de estos pacien-tes. En aquellos fetos con síndrome de obstruccióncongénita de la vía aérea alta (CHAOS)36 secun-daria a atresia de laringe o atresia traqueal, se

presentan los pulmones hiperplásicos de gran ta-maño y sobredistensión por acumulación de líqui-do pulmonar (Figura 3). Distintos estudios experi-mentales demostraron que el modelo era reprodu-cible y que estos pulmones son físicamente másgrandes y también funcionalmente mejores37. Esteconcepto está siendo probado clínicamente y losdatos preliminares han sido optimistas por lo queel Instituto Nacional de Salud (NIH) ha subvencio-nado un estudio prospectivo que comparará laoclusión traqueal a las 26 semanas versus el tra-tamiento postnatal standard en fetos con ICP < 1.1e hígado herniado38.

Figura 3: En el síndrome de CHAOS (obstrucción congénitade la vía aérea fetal) se observa dilatación de la vía aéreaalta distal a la oclusión, pulmones de gran tamaño, compre-sión mediastinal, diafragmas evertidos hacia el abdomen,ascitis e hidrops.

La técnica de obstrucción traqueal ha evolucio-nado desde la colocación de clips de titanio median-te cirugía fetal abierta pasando por la realización delmismo tratamiento por vía fetoscópica hasta llegaral tratamiento actual que es la colocación de unbalón descartable dentro de la luz traqueal fetalmediante fetoscopía utilizando un solo trocar39,40,41.(Figura 4)

La estrategia utilizada para lograr el nacimientode estos pacientes que presentan una obstrucciónde la vía aerea se denomina procedimiento EXIT(Tratamiento Ex utero Intraparto)42. Durante esteprocedimiento se efectúa una histerotomía y la ca-beza fetal es extraida hasta los hombros sinseccionar el cordón umbilical. Durante este perío-do de “soporte placentario” se efectúa una broncos-copía y se extrae el clip o el balón que obstruyenla luz traqueal. Antes de finalizar, el cirujano suturala herida cervical, el paciente es intubado, se ad-ministra surfactante y se comienza a ventilar ma-nualmente, Una vez logrado un aumento en lasaturación de oxígeno, se procede a clampear elcordón umbilical. (Figura 5)

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es la complicación más frecuente en embarazosgemelares monocoriales, ocurriendo en 5% a 35%de estos embarazos43. Las malformaciones asocia-das son extremadamente raras pero el STTG seasocia a un elevado riesgo de muerte fetal, dañocerebral, muerte perinatal y morbilidad en los sobre-vivientes.

La desigualdad en la distribución placentariapuede ser generalmente demostrada mediante laecografía prenatal. El gemelo de menor tamañopresenta la inserción del cordón en la placenta quees marginal o velamentosa por el contrario el ge-melo de mayor tamaño inserta su cordón central-mente en la placenta44. La normal existencia deanastomosis vasculares sobre la superficie placen-taria pueden terminar en la formación de shuntsarteriovensosos cuando ambos flujos estan desba-lanceados. (Figura 6)

Figura 4: Obstrucción fetoscópica de la luz traqueal para eltratamiento de la hernia diafragmática: Mediante control eco-gráfico y visión directa fetoscópica, un balón descartable desiliconas es colocado dentro de la luz traqueal para obstruirla misma. El procedimiento se logra utilizando un solo port deacceso uterino.

Figura 5: Procedmiento EXIT. La extracción parcial del fetomanteniendo la circulación placentaria, permite trabajar sobrela vía aérea sin necesidad de ventilar los pulmones. Unbroncoscopio de pequeño calibre es utilizado para controlarla desobstrucción traqueal. De hacer falta, se puede colocarun acceso vascular central al feto, o extraer muestras de san-gre de cordón.

SINDROME DE TRANSFUSIONGEMELO-GEMELAR (STGG)

El síndrome de transfusión gemelo-gemelar (TGG)

Figura 6: En el síndrome de transfusión gemelo-gemelar, elfeto donante es de menor tamaño y el flujo sanguíneo es de-rivado hacia el feto receptor que es de mayor tamaño, me-diante comunicaciones vasculares anómalas a nivel de laplacenta.

El gemelo pequeño que actúa como bomba pre-senta severo oligoamnios o anhidramnios. Los diag-nósticos diferenciales incluyen las disfunciones feto-placentarias, aneuploidía discordante, malformacio-nes estructurales de la vía urinaria o infección con-génita. El receptor desarrolla polihidramnios, hiper-tensión pulmonar y cardiomiopatía ocasionadas porla sobrecarga cardíaca crónica. Las anastomosisarteriovenosas anómalas pueden ser demostradasutilizando la ecografía Doppler color. Estos vasosresultan ser vasos anómalos que comunica al do-nante con el receptor por lo que la señal Doppler

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mostrará la característica pulsatilidad arterial dellado del donante y un flujo venoso constante des-de el lado del receptor.

El tratamiento inicial implica la realización de unao más amniorreducciones del saco del receptor.Para aquellos casos que no responden o aquellosque ya presentan hidrops, se indica la ablaciónfetoscópica de los vasos comunicantes mediante eluso de YAG-laser45.

Algunos investigadores eligen coagular todos losvasos que cruzan por la intersección del septumintergemelar, otros coagulan selectivamente losvasos comunicantes anómalos46.

SINDROME DE BANDAS AMNIOTICASLa incidencia del síndrome de bandas amnióticas

es de 1/1,200 a 1/15.000 recien nacidos vivos. Laruptura temprana del amnios resulta en la formaciónde bandas mesodérmicas que emergen de la caracoriónica del amnios y se insertan en el cuerpo fetal.Estas bandas pueden ocasionar amputaciones,constricciones y deformidades posturales secunda-rias a la inmovilización crónica y han sido replica-das en un modelo experimental47.

Cuanto más precoz ocurre la formación de labanda, más severa resulta la lesión48. La rupturaamniótica ocurrida durante las primeras semanas dela gestación, puede resultar en malformacionescraneofaciales y viscerales, mientras que en el se-gundo trimestre, con mayor movilidad fetal, varíandesde la sindactilia hasta la amputación completade un miembro. Las formas moderadas de este sín-drome no ameritan de tratamiento fetoscópico de-bido al riesgo potancial sobre la madre y el feto. Haydos casos publicados de lisis fetoscópica de mem-branas amnióticas49.

B) MALFORMACIONES ABORDADASCON CIRUGÍA FETAL ABIERTA

Malformación adenomatoide quística (MAQ)La malformación adenomatoide quística del pul-

món (MAQ) puede ser detectada ecográficamentedesde las 16 semanas de gestación siendo la ma-yoría de las veces diagnosticada antes de las 22semanas50. Es un hamartoma del pulmón frecuen-temente unilateral comprometiendo a un solo lóbu-lo. Los diagnósticos diferenciales incluyen a lossecuestros pulmonares, la hernia diafragmática con-génita, otras malformaciones quísticas (quistesbroncogénicos, entéricos o de duplicación digesti-va, neurogénicos, etc.) y el síndrome de CHAOS.Las MAQ presenta un espectro de gravedad: pue-de crecer de manera exagerada, mantenerse delmismo tamaño o achicarse hasta desaparecer pre-natalmente51. Cuando su crecimiento desmesuradoprovoca compresión cardíaca y vascular con hidropsfetal, ocasionan muerte fetal en el 100% de los ca-sos. Sin embargo el tamaño de la masa o el des-

plazamiento mediastinal no son predictores dehidrops.

Experimentalmente, ha sido elucidada la fisiopa-tología52 como también se ha desarrollado el mo-delo que explica las consecuencias del tratamientoquirúrgico prenatal53. El hidrops es revertido median-te la extirpación del tumor. La cirugía fetal abiertacon resección del lóbulo afectado (lobectomía fetal)(Figura 7) en las semanas 21 a 29 fue efectuadaen 13 fetos hidrópicos con un 62% de sobrevida54.Las lesiones macroquísticas pueden ser descompri-midas por aspiración percutánea o mediante la co-locación de un shunt tóraco-amniótico55.

Figura 7: Lobectomía fetal a las 20 semanas de gestación.Para la sección del hilio se utiliza sutura mecánica especial-mente diseñada como la que se observa en la imagen. Nóte-se el gran tamaño del lóbulo a extirpar.

TERATOMA SACROCOCCIGEOEl teratoma sacrococcígeo (TSC) se presenta en

1 de cada 40.000 nacidos vivos56. La historia natu-ral de los teratomas con diagnóstico prenatal esdiferente de aquellos con diagnóstico neonatal57.Los indicadores pronósticos utilizados para clasifi-car a los TSC diagnosticados postnatalmente, re-sultan de escasa utilidada cuando se aplican al feto.La evolución maligna que es la primer causa demuerte en el teratoma con diagnóstico postnatal, nose observa en aquellos con diagnóstico intrauteri-no58. La gravedad de los TSC que afectan tempra-namente al feto, dependen del grado de vasculari-zación que presenten. Las consecuencias fisiopa-tológicas se asocian al desarrollo de insuficienciacardíaca por alto gasto cardíaco secundario a unfenómeno de “robo vascular” y puede observarse enestas masas sólidas altamente vacularizadas. Soloel 10% de estos tumores desarrollan hidrops y eneste caso de no ser tratados, ocasionan la muerteen el 100% de los casos59.

Más aún, los TSC pueden provocar potencial-mente graves consecuencias maternas conocidas

Cirugía fetal 333

bajo el nombre de “síndrome del espejo materno”60.En este síndrome, la madre padece síntomas pro-gresivos de preeclampsia que incluyen vómitos, hi-pertensión arterial, edema periférico, proteinuria yedema de pulmón debido a la liberación de facto-res vasoactivos placentarios o toxinas celularesderivadas del endotelio vascular de la placenta ede-matosa. Cuando este síndrome se halla instalado,se revierte únicamente mediante la remoción delfeto y la placenta ya que de nada sirve entoncesextraer el tumor del feto61.

El diagnóstico ecográfico antenatal se basa enel hallazgo de una masa caudal y/o abdominal deaspecto característico que puede encontrarse des-de las 14 semanas. Con estudios ecográficos en lamitad de la gestación, la mayoría de los TSC pue-den ser diagnosticados in útero62. Los TSC puedenser quísticos, sólidos o mixtos. Los diagnósticosdiferenciales incluyen al mielomeningocele y a lasuropatías obstructivas. La utlización de la ecogra-fía doppler color en aquellos tumores altamentevascularizados, ayuda a identificar el flujo sanguí-neo aumentado desde la aorta a traves de la arte-ria sacra media hasta el TSC confirmando el shuntdesde la placenta al tumor63.

Existen 2 sobrevivientes a largo plazo sobre untotal de 5, operados por el grupo de la UCSF concirugía fetal abierta (Figura 8) todos los fetos se en-contraban hidrópicos64. A pesar del tratamiento to-colítico agresivo indicado, el desarrollo de trabajode parto prematuro fue un problema significativopara los 5. Actualmente los esfuerzos se enfocanen intentar un abordaje mínimamente invasivo querevierta el cuadro hemodinámico mediante la obstruc-ción o coagulación de los vasos que irrigan al tu-mor65. Se ha efectuado la coagulación percutáneautilizando un equipo de ablación por radiofrecuencia,para coagular los vasos nutricios en 3 pacientes66,67.

MIELOMENINGOCELEDefinición

La Espina Bífida Abierta (EBA) puede presentar-se en cualquiera de sus tres formas: Mielosquisisdonde la médula está expuesta sin ningún saco quela recubra; Meningocele donde el saco está forma-do por meninges y membranas sin compromiso deelementos nerviosos y Mielomeningocele (MMC)donde hay extrusión de médula y raíces nerviosasdentro del saco membranoso68.

En la mayoría de los casos la EBA se acompa-ña de hidrocefalia y malformación de Chiari tipo II.

El defecto de cierre del tubo neural es la máscomún y severa malformación congénita que afec-ta al SNC

En los Estados Unidos aproximadamente 4.000fetos por año padecen de algún tipo de defecto decierre del tubo neural en los Estados Unidos, lamitad de los cuales son espina bífida abierta (EBA).

En nuestro medio la frecuencia de EBA es deaproximadamente 1 en 1000 nacimientos vivos. Enlos Estados Unidos, que 20 años atrás tenían unafrecuencia similar a la nuestra, la incidencia ha idodescendiendo progresivamente hasta llegar a 1 en2000 nacimientos vivos en la actualidad. Ello esdebido a que el mejoramiento en los métodos deestudio permite diagnosticar la malformación en elprimer trimestre de gestación y a que aproximada-mente el 23% de las gestantes deciden la termina-ción del embarazo, dado que están dentro de losplazos legales del aborto69.

El 14% de los niños que nacen con espina bífidaabierta fallecen antes de los 5 años de edad. Losque sobreviven presentan distintos grados de dis-capacidad dependiente del nivel de la lesión y dela intensidad del daño medular durante el embara-zo, parto y periodo neonatal. Hay lesiones queacompañan al defecto del tubo neural: hidrocefalia,Arnold Chiari, siringomielia, tethered cord, etc; otrasson secuelas del déficit neurológico: parálisis, de-formidades de los miembros inferiores, vejiga neu-rogénica, disfunción sexual, trastornos endocrinoló-gicos, dificultad en el aprendizaje.

El primer año de vida de los niños operados deMMC está dominado por las intervenciones neuro-

Figura 8: Feto con un teratoma sacrococcígeo hipervascula-rizado recibiendo cirugía de exéresis tumoral a las 23 sema-nas de edad gestacional.

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quirúrgicas: colocación de la válvula, descompresivade fosa posterior en los casos que el Chiari que nose resuelve al tratar la hidrocefalia, disfunciones y/o infecciones valvulares.

Más tarde, los problemas urológicos y ortopédi-cos pasan a centralizar la atención de estos pacien-tes. El 90% de ellos presenta algún tipo de defor-midad en los miembros inferiores que requiere tra-tamiento quirúrgico y/u ortopédico reparador. Eldéficit neurológico está a nivel o ligeramente porencima de la última vértebra intacta.

Solo el 3% de los niños con MMC tiene controlnormal de esfínteres; el resto presenta algún gra-do de vejiga neurogénica. Sin embargo, el 70% lo-gra ser continente merced a distintas terapéuticas:medicaciones, sondaje intermitente, etc. Solo unacuarta parte de los pacientes requiere intervencio-nes quirúrgicas urológicas.

El 75% de los pacientes tiene problemas visua-les: atrofia óptica por la hidrocefalia, estrabismo onistagmus. Solamente el 27% de los pacientes tie-nen visión normal.

Hay un mayor aumento de problemas de con-ducta y alteraciones psicológicas que en la pobla-ción general. Aunque el 68% de los niños con MMCtienen un cociente intelectual por encima de 80, solola mitad de ellos llegan a una vida adulta indepen-diente. Dificultades con la memoria y atención sonfrecuentes en los niños con hidrocefalia. Dado lasmúltiples áreas de la función cognoscitiva que pue-de ser afectada, es habitual que su rendimiento es-colar sea menor que el resto de los niños de su mis-ma edad.

El costo de atención de estos pacientes en losEstados Unidos solamente, alcanza a los 500 mi-llones de dólares por año70.

Fundamentos para la correcciónprenatal del MMC

El objeto del cierre lo más precoz posible delMMC es detener la injuria evolutiva provocada porel defecto congénito y evitar el daño secundariodebido a la exposición de la placoda al ambienteintrauterino.

Por otra parte, el cierre precoz del defecto, evi-taría la pérdida de líquido cefalorraquídeo y el des-censo del cerebelo, que serían los factores causan-tes de la hidrocefalia y la malformación de ChiaritipoII. (Figura 9)

Tanto la experimentación con animales como losestudios en humanos así lo fundamentan.

Experimentación en modelos animalesDiversos estudios en animales71,72 han demostra-

do que la cobertura prenatal de la lesión puede pre-servar la función neurológica, al evitar el contactode la placoda con la acción química nociva del lí-quido amniótico.

Michejda73 reprodujo experimentalmente espinabífida en 8 fetos Mulatta Macaca realizando lami-nectomía lumbar intrauterina y desplazando la mé-dula fuera del canal central. Esta condición fue re-parada en 5 de los 8 animales. Al parto los 5 ani-males cuya lesión fue cubierta se desarrollaron nor-malmente, en cambio, los 3 cuyas lesiones queda-ron abiertas nacieron paraplégicos e incontinentes.

Heffez74,75 reprodujo experimentos similares confetos de cerdo y demostró también pérdida de tejidomedular en los fetos en que la lesión provocada nofue cubierta inmediatamente, a diferencia del otrogrupo en que la lesión fue cerrada quirúrgicamente.

Estudios realizados en ratas mostraron que losanimales en los cuales el defecto quedó abiertonacieron con severa deformidad y debilidad en laspatas traseras y cola, sugiriendo la acción nocivadel líquido amniótico.

Meuli76 efectuó laminectomía con exposición dela médula en fetos de ovejas a los 75 días de ges-tación provocando el parto por cesárea a los 140días de gestación. Los animales nacieron paraplé-gicos e incontinentes. En un segundo experimentose realizó cierre del defecto a los 100 días de ges-tación y dichos animales nacieron casi sin déficit.

La evaluación ecográfica de la historia naturaldel MMC en el feto sugiere que la agresión del SNCy la del periférico son progresivas. De hecho, ennuestra práctica diaria, vemos que tanto la hidroce-falia evaluable ecográficamente77, como el Chiarievaluable con Resonancia Magnética Nuclear (RMN),evolucionan lentamente y a veces no tan lentamentedurante la gestación.

Ha sido observado ecográficamente en fetos conespina bífida la desaparición de los movimientos enlas extremidades inferiores, presentes en esos mis-mos fetos en etapas tempranas de la gestación.

Figura 9: Etiología de la malformación Chiari II. A. Circula-ción normal del líquido cefalorraquídeo (LCR) B. Pérdidade LCR por el defecto vertebromedular (mielomeningoce-le) C. Herniación del cerebelo que ocasiona hidrocefaliaobstructiva.

Cirugía fetal 335

La deformidad de los pies provocada por el MMCtambién suele observarse como progresiva a travésde la gestación.

Los trabajos clínicos en otras áreas del desarro-llo del SNC sugieren que la plasticidad es mayor enlos cerebros jóvenes78.

Experiencia con el tratamiento prenatalen Humanos

Bruner y Tulipán publicaron en 1997 los dos pri-meros casos de MMC reparados endoscópicamen-te en útero79,80, pero los resultados no fueron bue-nos, dado que uno de los niños murió inmediata-mente después del parto y el otro desarrolló hidro-cefalia, por lo que abandonaron esta técnica. Al añosiguiente, este mismo grupo reportó su experienciaen cirugía a cielo abierto a través de una histeroto-mía de 4 fetos con MMC81. En los 4 casos el em-barazo continuó y al nacimiento por cesárea ningu-no de los niños presentó Chiari, pero dos de ellosrequirieron shunt. Estos fetos fueron operados tar-díamente, entre las semanas 28 y 30 de gestación.

En 1999 Sutton publicó una serie de 10 casosde cirugía fetal de MMC efectuado entre las 22 y25 semanas de gestación en el Children’s Hospitalof Philadelphia (CHOP)82 (Figura 10). Se usó aquíun criterio de selección más estricto y excepto unniño que murió por parto prematuro a las 25 sema-nas, los 9 restantes nacieron sin imagen de Chiari,pese a que en la resonancia magnética (IRM) intraú-tero la evidenciaban todos. Solo uno de los 9 pa-cientes requirió shunt en el prosoperatorio inmedia-to, aunque otros 3 lo necesitaron posteriormente.Sobre un total de 416 pacientes con MMC segui-dos en la Clínica de Espina Bífida del CHOP, el 84%de los pacientes tratados de recién nacidos requi-rieron válvula contra el 28% de los pacientes ope-rados intraútero.

Similares resultados se obtuvieron a los 10 me-ses de edad en 55 niños cuyo MMC fue reparadointraútero por el grupo de Tulipán83 en la VanderbiltUniversity Medical Center (VUMC). En esta serie seconstató también que las cirugías fetales realizadasdespués de la 25 semana de gestación requirieronválvula en el 77% de los casos, mientras que lasefectuadas antes de la semana 25 requirieron vál-vula solo en el 25% de los casos.

Este mismo grupo comparó las RMN de 22 pa-cientes que fueron operados intraútero con 22 ca-sos históricos. Los resultados mostraron franca re-ducción de la herniación amigdalina en los casos decirugía fetal.

Un análisis de la motricidad de miembros infe-riores de los primeros 26 pacientes operados in úte-ro por el grupo de VUMC reveló que no hubo dife-rencia significativa con los grupos históricos. Encambio en la serie de pacientes operados en CHOPla motricidad fue mejorada en 1 o 2 niveles de lo

que podría esperarse por la imagen de la RMN pre-natal. Ello podría explicarse por el hecho de quetodos los pacientes del grupo VUMC fueron opera-dos después de la 25 semana de gestación, y losdel CHOP entre la 21 y 24 semana de gestación.

Estos resultados sugieren que la cirugía intrau-terina no solo no empeora la actividad motora enlos miembros inferiores sino que la puede mejorarcon respecto al nivel anatómico determinado por laRMN inicial.

Con respecto al efecto de la cirugía prenatalsobre los esfínteres, no hay datos concluyentes quesurjan de las experiencias publicadas por los tresgrupos que trabajan en cirugía fetal: CHOP, VUMCy UCSF.

Por otro lado, la población de pacientes conMMC operado intraútero, es muy joven aún paraevaluar la secuencia de eventos urológicos que lle-va a la insuficiencia renal, como se puede detectaren la población histórica.

Experiencia localHasta la fecha, se han efectuado en nuestro País

dos operaciones fetales abiertas para la correccióndel mielomeningocele. Ellas fueron efectuadas enel Hospital Universitario del Centro de Estudios

Figura 10: Imagen intraoperatoria de la corrección prenatalde un mielomeningocele a las 21 semanas de gestación. Laregión dorsal del feto se encuentra expuesta para permitir lacorrección del defecto. Nótense las incisiones de descarga la-terales que facilitan el cierre de la piel sobre el defecto corre-gido.

336 Medicina Infantil Vol. IX N° 4 Diciembre 2002

Médicos e Investigaciones Clínicas (CEMIC) por elequipo interdisciplinario de diagnóstico y tratamientofetal.

Caso 1En una mujer de 37 años G2P0. En una ecogra-

fía de rutina en la semana 16 de gestación se diag-nosticó feto con mielomeningocele con raquisquisisde L5-S1 e hidrocefalia. Mediante amniocentesis seconstató cariotipo normal 46 XY con alfafetoproteí-nas elevadas.

En la semana 18 de gestación se efectuó resonan-cia magnética que confirmó el mielomeningocelelumbosacro, hidrocefalia y malformación de Chiari II.

En la semana 25 se realizó la cirugía fetal, el día11 de mayo de 2001, con técnica de cirugía fetalabierta (Figura 11) ya descripta.

A los 3 meses tenía examen madurativo y motriznormal sin deformidades en los pies y dilataciónventricular estable.

Al quinto mes presentó signos de hidrocefaliaevolutiva por lo que se le colocó derivación ventrí-culo-peritoneal.

A los 7 meses presentó maduración acorde a laedad y a los 14 meses caminó solo.

Segundo casoSe trata de una mujer de 34 años G3P2. En una

ecografía de rutina en la semana 17 se diagnosticófeto con mielomeningocele cuya disrafia se exten-día desde D2-S2, con pie bot bilateral y movilidadcoxo-femoral únicamente. A nivel cerebral, se apre-ciaba hidrocefalia con colapso de la cisterna mag-na ocupada por el cerebelo (Arnold Chiai II) y fran-co signo del “limón”. Se realizó amniocentesis queinformó cariotipo normal 46 XX con alfatoproteínaselevadas.

La resonancia magnética confirmó mielomenin-gocele lumbosacro, hidrocefalia y malformación deChiari II.

El 14 de mayo de 2002 cursando la 21° sema-na de gestación se realizó la cirugía fetal sin incon-venientes. La paciente regresó a su país de origen,Chile, continuando normalmente el curso de suembarazo.

Durante la semana 30 presentó rotura prematu-ra de membranas que motivó internación de urgen-cia. Doce horas después presentó trabajo de partoprematuro por lo que se indicó el parto por cesáreanaciendo una niña con un peso de 1600 gr sin re-querir terapia intensiva.

Al examen físico presentaba paraplegía con au-sencia de reflejos y flexoextensión de cadera úni-camente. Sorprendentemente la resonancia magné-tica mostró localización normal de las amígdalascerebelosas.

Figura 11: Imagen intraoperatoria del Caso1. El útero se en-cuentra exteriorizado parcialmente. La región lumbar fetal seevidencia dentro de la histerotomía. El campo permanece lim-pio gracias a la hemostasia proporcionada por la sutura me-cánica aplicada a la pared uterina.

El embarazo continuó normalmente y se progra-mó el nacimiento para la semana 37.

En la semana 36 se inició el trabajo de partoespontáneamente por lo que se realizó cesarea,naciendo el niño el día 27 de julio de 2001, conAPGAR 9/10 y un peso de 2650 gr.

No requirió terapia neonatal y fue dado de altaa la semana. La herida quirúrgica evidenciaba muybuen aspecto cicatrizal. (Figura 12)

Al examen físico presentaba moderada macro-cefalia, motilidad y sensibilidad normal en los 4miembros y micción por rebasamiento por probablevejiga neurogénica. La cicatriz de la cirugía eraprácticamente imperceptible.

La ecografía cerebral mostró dilatación ventricu-lar sin variantes con respecto a la prenatal y en laresonancia magnética mostró localización normal delas amígdalas cerebelosas que en la prenatal esta-ban descendidas.

Figura 12: Aspecto satisfactorio de la herida quirúrgica en elCaso1 antes del alta neonatal.

Cirugía fetal 337

Al mes de vida se dio de alta con una madura-ción acorde a la edad y dilatación ventricular esta-ble. La motilidad espontánea en miembros inferio-res estaba ausente.

Hoy, a 5 meses de su nacimiento la hidrocefaliase ha arrestado, no tiene signos de Chiari y presen-ta motilidad espontánea de cadera y rodilla con muyescaso movimiento en pie derecho.

El nivel de mielomeningocele mejoró de un gra-do II a un grado III. Persiste la vejiga neurogénica.

Conclusiones sobre el tratamientoprenatal del MMC

Desde 1997, mas de 200 fetos fueron operadosintraútero de mielomeningocele (MMC) en los Es-tados Unidos.

Experimentaciones en modelos animales y evi-dencias clínicas preliminares sugieren que este pro-cedimiento reduce la incidencia de hidrocefalia yrestaura el cerebelo y tronco cerebral a una confi-guración más normal evitando la malformación deChiari. Sin embargo, los resultados clínicos de lacirugía fetal para MMC están basados en compa-raciones con controles históricos y evalúan sóloeficacia y no eficiencia. Por tal motivo, recientemen-te, se inició un estudio multicéntrico randomizadosobre 200 pacientes que es llevado a cabo en tresunidades de cirugía fetal: Universidad de California-San Francisco, Hospital de Niños de Philadelphia yUniversidad de Vanderbilt. Para asegurar indepen-dencia, los datos serán procesados en el Centro deBioestadística de la Universidad de Washington. Laspacientes que reúnan los criterios de elegibilidadserán randomizadas para cirugía intauterina o parareparación postnatal standard. El objetivo primariode la investigación es establecer si la cirugía fetalmejora la evolución y calidad de vida de los niñoscon MMC. La morbilidad neonatal será medida porel número de operaciones relacionadas al MMC,grado de deambulación y continencia urinaria yfecal. Los resultados de este estudio, determinarancual es el verdadero rol de la cirugía fetal en el tra-tamiento de estos pacientes.

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