Aula 03 - Cirurgias urológicas – Professor Rodrigo Zon Em qualquer tipo de cirurgia um ponto importante é o acesso, ou seja, como é que se chega a aquele órgão. Na Urologia existem alguns acessos possíveis: a lombotomia, que é retroperitoneal e pode ser por meio de uma incisão abaixo da 10ª ou 11ª costela, uma incisão transversal em direção ao umbigo onde se faz transecção de músculos oblíquos e transversos, onde se realiza um acesso retroperitoneal. Nesse caso aborda-se órgãos retroperitoneais como ureter e bexiga, sem necessidade de abrir a cavidade peritoneal. A vantagem é não expor as vísceras a uma possível contaminação. Por exemplo, ao drenar um abscesso de rim não precisa abrir peritônio para abordar esse abscesso, diminuindo risco de contaminação. Se não manipulo alças na cirurgia também evito o íleo paralítico, e o paciente tem uma recuperação mais rápida também. Em alguns casos pode ser necessária uma laparotomia, um acesso transperitonial para abordar esses órgãos, principalmente em alguma cirurgia sob o rim com objetivo de acessar o pedículo vascular. Um acesso percutâneo é com acesso na região lombar através de punção na pele, transfixando a musculatura, que chega até o rim, dilatando um percuito, criando um percuito de 2 a 3 cm de diâmetro entre a pele e o rim, onde se introduz uma cânula. O acesso endoscópico é a passagem de uma câmera através da uretra, para ver a uretra, bexiga, ureter ou rim. Outro acesso é o laparoscópico que tem as mesmas indicações da laparotomia só que com incisões menores. Existem algumas cirurgias em relação ao rim:

1- Nefrectomia radical: radical é procedimento oncológico em termos de rim. Tiro o órgão em questão e algumas estruturas adjacentes. É para tumores renais. Sai a adrenal ou suprarrenal, gordura perirrenal e parte proximal do ureter. O acesso clássico é o transperitonial ou laparotomia porque tem um princípio oncológico não só para a urologia: acesso à vascularização antes de abordar o tumor para evitar disseminação hematogênica ao manipular o tumor. Ou seja, abordar o pedículo e clampear artéria e veia. A desvantagem é que expõe o tumor às vísceras abdominais. Hoje em dia se aceita uma incisão retroperitoneal ou lombotomia se forem tumores pequenos, geralmente menores que 6 cm, e a justificativa para isso é que se o tumor é pequeno a manipulação do rim é menor, o que diminui o risco de disseminação. Aí é autorizado. Grande vantagem é não abrir o peritônio. Outro acesso tem ganhado importância, a laparoscopia, sem as desvantagens da laparotomia, como maior dor.

2- Nefrectomia simples: é a retirada do rim pura e exclusivamente por uma causa não-oncológica. A diferença técnica é não precisar tirar estruturas adjacentes. É uma cirurgia de menor porte. A indicação é qualquer situação que leve a uma exclusão funcional do rim e esteja com infecção, sangramento ou dor. Precisa de um desses 3 pelo menos, só a falta de função não serve. O acesso não precisa ser laparotomia, podendo ser láparo ou lombotomia.

3- Nefrectomia parcial: tendência em não retirar o rim inteiro, mas parte dele. A vantagem é menor risco de desenvolver insuficiência renal porque parte do parênquima está funcionando. As situações que podem são as que acometem os polos renais (tumores de extremidades superior ou inferior) e no tumor exofítico, aquele que não está dentro do rim, mas exteriorizado do rim. Aí posso pensar numa parcial. Se o tumor ou a lesão for mesorrenal tem que fazer a nefrectomia, porque não tenho como tirar esse pedaço do rim, pois é justamente onde insere o pedículo vascular, mesmo que a lesão seja pequena. É uma cirurgia que tem que clampear o pedículo antes de manipular o rim já que a artéria renal é ramo direto da aorta. É difícil de controlar. Detalhe técnico é a primeira etapa: dissecar artéria e veia renal para colocar um cano nesses vasos, causar uma isquemia temporária do rim até por 30 min ou fazer resfriamento da cavidade com gelo, a isquemia fria, porque ela causa menor agressão tecidual do que a isquemia quente. Se eu acho que o procedimento será muito rápido não há necessidade de resfriar, mas se for superior o resfriamento é necessário. Vejam o esquema.

4- Nefrostomia: ostomia é exteriorizar. Então é uma forma grosseira de dizer que estou exteriorizando o rim, apesar de que, na verdade, não é o rim, mas um cateter direto da pelve renal. É uma derivação. Quero fazer que a urina produzida no rim drene nessa sonda para o meio externo. É geralmente colocada na região lombar do paciente. Isso é feito após procedimentos com abertura de trato urinário ou paciente com obstrução urinária abaixo desse ponto, por exemplo, um tumor uterino comprimindo ureteres que leva a paciente a desenvolver uma insuficiência renal pós-renal. O problema dela não é urológico, mas é melhor evitar que ela desenvolva um problema mais grave. Se ela desenvolve atrasa a cirurgia do rim.

5- Cateter duplo J: outra forma de fazer derivação urinária, uma sonda que vai desde dentro da bexiga até dentro do rim. É um dreno e chamado de duplo J porque faz um J em cada ponta. A finalidade é desobstruir o rim. As indicações são, terapeuticamente, quando tiver obstrução ou profilaticamente numa situação que acho quem pode cursar com obstrução urinária, como numa cirurgia que manipulei trato urinário como rim ou ureter que leva ao edema de mucosa que pode obstruir o fluxo de urina. Ele fica de 15 a 20 dias até o edema regredir e é retirado.

6- Nefrolitotomia: é a abertura do rim para retirada de cálculo, feita por incisão do parênquima renal para retirada. Hoje em dia é uma exceção, praticamente não mais feita. Mas é uma alternativa. Sempre que tiver manipulação

corro o risco daquele edema, então toda vez tenho indicação de derivação como nefrostomia ou o duplo J.

7- Nefrolitotripsia: esse é o procedimento mais utilizado atualmente, a fragmentação do cálculo. Chego até a frente dele e com alguma fonte de energia fragmento e retiro, podendo ser percutâneo ou endoscópico. A percutânea seria através da parede lombar, por meio de punção onde insiro uma cânula na pelve renal, onde dilato

e passo outro instrumento quando consigo quebrar a pedra e tirar os pedacinhos por essa região. Ela é bem pouco invasiva. Na endoscópica entro com o aparelho pela uretra, passando pela bexiga e ir até o rim.

8- Biópsia: é um procedimento que tem poucas indicações, raramente é feita, onde as principais

seriam: diagnóstico etiológico pedido pelo nefrologista para as glomerulopatias, tumor renal bilateral. Se houver uma imagem radiográfica sugestiva de massa renal já posso tratar o paciente mesmo sem biópsia prévia, aqui é diferente, não preciso de diagnóstico patológico. Só em caso de pacientes com tumor em dois rins ou tumor em rim único em que não posso já fazer a nefrectomia porque ele ficará sem rins. Aí a biópsia entra com grau de diferenciação para ver se um tratamento mais conservador é possível.

9- Transplante: são duas cirurgias em uma. Uma parte é a do doador com uma nefrectomia simples que é conservado em isquemia fria, não necessariamente transplanta imediatamente, podendo ficar até 36h na reserva. Faço a perfusão renal, ou seja, lavo as vias, a parte vascular para tirar todo o sangue do doador a fim de evitar rejeição. E a segunda etapa é o transplante propriamente dito ou implante na fossa ilíaca do paciente. O rim transplantado não é colocado no local antigo. É na fossa ilíaca e anastomosado nos vasos ilíacos (artéria ilíaca comum ou interna e na veia ilíaca) e o ureter diretamente na bexiga. Lembrando que o paciente fica com o outro rim. Não há necessidade de retirar o não funcionante. Lembra dos 3 fatores que falei lá no começo!

Cirurgias do ureter. Grande parte das vias de acesso é comum, exceto a Gibson, uma incisão retroperitoneal, uma inguinotomia como que para abordar uma hérnia, mas aqui abro os mm. oblíquos e transverso chegando posterior ao peritônio, ou seja, não abro a cavidade. Nesse tipo eu acesso retroperitonialmente diretamente em cima dos vasos ilíacos, muito bom na abordagem do ureter distal. O ureter tem porções proximal (pelve até limite da borda dor rim), médio (da borda inferior do rim até cruzamento dos vasos ilíacos) e distal (a partir do tal cruzamento).

1- Pieloplastia: é uma técnica para fazer dissecção de parte de da pelve renal, geralmente na estenose da junção ureteropélvica. Alguns nascem com hipertrofia muscular nessa região, levando à obstrução. Esse rim dilata e chega à hidronefrose. Resseco o segmento estenosado e reanastomoso. Eu simplesmente tiro o seguimento. A principal indicação é essas estenose. Mas lembrar que tem a possibilidade de ser iatrogênico também, como uma lesão por sonda que leva à inflamação e fibrose. Bem menos frequente, mas pode acontecer. Na maioria das vezes o paciente já vem com hidronefrose neonatal.

2- Pielolitotomia: abertura da pelve renal para basicamente a mesma coisa que a nefrolitotomia, só abro o local diferente. Também em desuso.

3- Ureterolitotomia: abertura do ureter para retirada do cálculo. Mesma coisa e também em desuso. Quando digo desuso é que é usado, mas não é a primeira escolha. O endoscópico evita problemas. Como toda manipulação cirúrgica é preciso o cateter tipo J.

4- Ureterolitotripsia: procedimento mais utilizado, a passagem de aparelho endoscópico para fragmentar os cálculos no ureter. Daqui pra frente casos de lesão renal que pode ser programada ou não. Chega um cara que tomou um tiro que transfixou o ureter e aí extravaza urina na cavidade. A minha primeira opção é fazer uma anastomose primária entre os cotos, depois de limpar a área. Em alguns casos essa área de secção afasta muito os cotos, não dá mais para juntar o ureter proximal e distal. Nesses casos fecho o distal e anastomoso o proximal em Y no outro rim, o contralateral. É de escolha? Não, mas na impossibilidade serve. Outra coisa, se for no ureter distal a indicação não é ureteroureteroanastomose porque a irrigação do ureter distal é mais pobre, o risco de isquemia é maior. Se isquemia vai dar fístula, vai dar errado. Toda vez que tiver lesão de ureter distal a primeira escolha é já implantar diretamente na bexiga. Lembrando que não coloca mais no trígono, mas consigo conectar. Outra situação é no transplante renal que pego o ureter e coloco na bexiga. Uma outra situação também é o refluxo vesicoureteral (RVU) que tende a ser congênito também, lembrando que urina não pode fazer caminho inverso. Para isso existe um caminho que o ureter faz dentro da parede abdominal. Se a bexiga enche pressiona a boca do ureter, teoricamente para não voltar o xixi, mas se ele for mais curto a válvula fica ruim. No transplante do ureter na bexiga recria essa válvula.

5- Substituição ureteral: pegar um segmento intestinal e fazer uma interposição. É uma situação de exceção, mas possível na falta de ureter.

6- Ureterectomias: parciais raramente, geralmente quando a patologia não é no ureter como tumor de retroperitônio que está aderido parcialmente ao ureter. Aí resseco o segmento. Aí faço ureterouretero, transuretero ou reimplante. Só que se a patologia for no ureter não adianta a parcial. É muito difícil “dar margem de segurança”. Ureter e pelve renal se desenvolvem a partir do broto ureteral, ou seja, se tiver o tumor no ureter é importante tirar todo o ureter e também pelve renal, ou seja, faz um nefroureterectomia mesmo com rim saudável. Lembrar de fazer um tampão no trígono para retirar aquela porção do ureter. Geralmente precisa de via de acesso combinada: lombotomia para nefrectomia e fecho, deixando rim preso só pelo ureter; depois viro o paciente e faço um Gibson para ressecar o ureter até a bexiga e retiro tudo pela via inguinal.

7- Ressecção endoscópica do ureter: cada vez mais em desuso. Seria fazer uma raspagem, o que na bexiga dá certo. Pelas mucosas parecerem alguns autores defendem a mesma técnica no ureter com tumores pequenos que não invadem musculatura, mas isso é controverso e de maneira geral não realiza.

Acessos da bexiga são suprapúbico, onde sem abrir o peritônio pela bexiga ter sua face anterior não revestida, consigo acessar. Em algumas situações. Mas existem casos que pode ser necessário abrir o restante da bexiga. Outra possibilidade é a via vaginal já que o assoalho vesical repousa sobre a parede vaginal anterior. Também por via laparoscópica.

1- Cistolitotomia: abertura da bexiga para retirada de cálculo. Apesar de ser aberta é mais utilizada porque para fazer a tripsia precisa de uma “barreira” para quebrar (para firmar), aqui eu “bato, ele foge”. Sempre que fizer cirurgia na bexiga independente da causa deixa o paciente sondado de 7 a 10 dias. Durante uma histerectomia abriu a bexiga. Dá os pontos e passa a sonda.

2- Cistostomia: colocação de sonda direto na bexiga, por alguns motivos, mas o principal é quando não tem condições de acessar pela via uretral. É aquele que chega no PS com retenção e você tenta passar uma sonda e ela não passa. Introduz uma sonda diretamente na bexiga por via suprapúbica. Vejam a região que não é recoberta por peritônio. A indicação é essa impossibilidade de passar sonda por via transuretral.

3- Ressecção endoscópica: a grosso modo uma raspagem da bexiga, principalmente quando há tumoração na parede vesical. Por via endoscópica o aparelho raspa essa lesão até chegar na musculatura, mandando o material para o histopatológico. Os tumores superficiais de bexiga podem ser considerados eliminados só com esse tratamento. Agora se comprometimento for até a musculatura precisa fazer cistectomia total. Ah, mas é de 2 cm, por que não tira só um pedacinho? Não. Além disso tira a próstata e o útero. Porque é infiltrativo. Aí pensa, fico com os dois ureteres. Preciso fazer derivação urinária. Então é uma cirurgia combinada.

4- Derivações urinárias: para refazer o trânsito na ausência da bexiga. Posso fazer uma neobexiga ileal por meio da retirada de segmento do intestino e remoldar o intestino, criar uma “bolsa” de intestino. Não é uma bexiga porque não terá sensibilidade nem contratilidade, só mesmo a função de reservatório. A vantagem é tentar tornar a vida do paciente mais “fisiológica”, continua a micção por uma via normal. Desvantagem é paciente ficar com a bexiga persistentemente cheia, o que é meio caminho andado para lesão renal. Ou seja, só pode ser feito em pacientes selecionados. Uma segunda possibilidade é o reservatório ileal continente, que é muito parecido com a neobexiga, mas não consegue exteriorizar a uretra. Aí exterioriza por um orifício na pele onde passa uma sondinha fina para esvaziar essa bexiga. É um pouco constrangedor, mas é melhor que a bolsa, e assim como a neobexiga tem que ser paciente selecionado porque ele terá que agir ativamente. O terceiro é o disparadamente mais utilizado que é o reservatório ileal incontinente por meio da confecção de colostomia de fundo cego, onde se implanta os ureteres. Aí o paciente urina na bolsinha. Porque não implantar ureter na pele? Primeiro porque é fino, o risco de estenose é grande, e depois porque a urina irritaria a pele. Uma outra opção é implantar direto no sigmoide (ureterosigmoidostomia), mas aí o paciente elimina urina pelo ânus, só que a desvantagem é distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico e diarreia. E há infecções urinárias de repetição.

5- Cirurgias da incontinência urinária: na mulher pode ser pela fraqueza do assoalho pélvico e a deficiência esfincteriana. Entre a uretra e a bexiga existe um ângulo que aumenta a resistência uretral. Na fraqueza do assoalho a bexiga cai, há uma retificação do ângulo uretropelvico, o que diminui resistência uretral. Na colpossuspensão é justamente refeito esse ângulo. Passo uns pontos pela vagina (lembra da relação parede-bexiga), descolo as paredes da bexiga numa suprapúbica, passo uns pontos e suspendo a vagina. É usada ainda, mas não com frequência. Na deficiência do esfíncter o ângulo está normal. Aumenta a pressão abdominal o que faz a bexiga eliminar sem resistência. Com Sling coloco uma faixa que não substitui a musculatura, mas ajuda. Nos homens pode acontecer na prostatectomia radical. Nesse caso a uretra é mais longa e dá para colocar um esfíncter artificial ao redor do ureter, uma estrutura inflável que comprime a uretra, sendo desinsuflada toda vez que vai urinar, reinsuflando. É de alto custo (5 a 3 mil reais) e precisa tirar a prótese após cerca de 3 anos. E tem o Sling também, do mesmo jeito para melhorar a resistência.

6- Tratamento de fístulas comunicação anormal entre bexiga e útero, bexiga e vagina, bexiga e ureter (não segmento muito grande). Independente do local o princípio de correção é retirar a anastomose e fechar as bordas separadamente. A mais comum é a vesicovaginal e a causa é iatrogênica principalmente, como histerectomia. Sem querer rasga a parede vaginal. O certo é rafiar, mas a bexiga e a vagina aderem, podendo haver perda urinária pela vagina. Tem que identificar, dessecar os segmentos aderidos, fecho a bexiga, fecho a vagina e, se der, tentar interpor com alguma estrutura.

Em relação à próstata.

1- Prostatectomia transvesical: é para hiperplasia prostática benigna (HPB), o aumento importante na próstata, obstruindo fluxo urinário. Tiro a próstata? Não. Abro a cápsula prostática e resseco o adenoma central. Não é câncer!

2- Prostatectomia radical: é a cirurgia para o tratamento de câncer de próstata localizado. Lembrar que no de bexiga tirar a próstata. Também tira as vesículas seminais. Precisa reanastomosar a bexiga e a uretra, já que a prostática está no meio da próstata. Essa cirurgia tem alto índice de impotência e incontinência porque 1 – colo vesical pode sair junto, o que leva o esfíncter interno; 2- perda da inervação do esfíncter externo.

3- Ressecção endoscópica: mais para próstatas pequenas. Também é raspar, cavar a próstata. Não tiro a próstata, mas crio um túnel no meio dela.

Sobre uretra existe uma única maior indicação, a estenose de uretra, podendo ser feitas; 1- Uretroplastias: ressecar segmento estenosado e reanastomosar. Outra

possibilidade é ressecar e depois enxertar. 2- Uretrotomias: encontrar estenose e abrir aquele segmento sem ressecar. Se parar para pensar a primeira é menor, mas uretra é

um problema. É um tipo de tecido que uma vez lesado tem alto índice de reestenose. O cara com reestenose casa de vez com o urologista. Sempre tem estenose. Então, apesar da plastia ser, a princípio, melhor, vai reincidir, então é melhor uma cirurgia de melhor porte.