Upload
others
View
28
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I
CITOLOGIJA VRATA MATERNICE
SMJERNICE ZA OSIGURANJE KVALITETE U CITOLOŠKIM
LABORATORIJIMA
HRVATSKO DRUŠTVO ZA KLINIČKU CITOLOGIJU HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA
Doc.prim.dr.sc. Danijela Vrdoljak-Mozetič, dr.med.
Prim.dr.sc. Vesna Mahović, dr.med.
Rijeka, Zagreb, 2020.
II
HRVATSKO DRUŠTVO ZA KLINIČKU CITOLOGIJU HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA
CITOLOGIJA VRATA MATERNICE
SMJERNICE ZA OSIGURANJE KVALITETE U
CITOLOŠKIM LABORATORIJIMA
Prim.dr.sc. Danijela Vrdoljak-Mozetič, dr.med.
Prim.dr.sc. Vesna Mahović, dr.med.
Rijeka, Zagreb, 2020.
III
SADRŽAJ
UVOD............................................................................................................................................1
1. LABORATORIJSKE SMJERNICE I POSTUPCI ZA OSIGURANJE KVALITETE U
CITOLOGIJI VRATA MATERNICE..........................................................................................2
1.1. USTROJSTVO, DJELATNICI I PROSTOR CITOLOŠKOG LABORATORIJA.....................2
1.1.1. Ustrojstvo i djelatnici..........................................................................................................2
1.1.2. Godišnji obim papa testova...............................................................................................3
1.1.3. Stručni zadaci citotehnologa..............................................................................................4
1.1.4. Stručni zadaci za tehničko laboratorijsko osoblje..............................................................6
1.1.5. Stručni zadaci za liječnike specijaliste citologe..................................................................6
1.1.6. Stručni zadaci za administrativno osoblje..........................................................................7
1.1.7. Krajnja odgovornost...........................................................................................................7
1.1.8. Prostor laboratorija............................................................................................................8
1.2. OPREMA ZA BOJENJE, MIKROSKOPI I SUSTAVI BILJEŽENJA......................................9
1.3. TEHNIČKA OBRADA I ANALIZA CITOLOŠKIH UZORAKA VRATA MATERNICE...........10
1.3.1. Zaprimanje materijala......................................................................................................10
1.3.2. Označavanje stakala za papa test i fiksacija...................................................................10
1.3.3. Bojenje uzoraka papa testa.............................................................................................11
1.3.4. Uklapanje preparata........................................................................................................12
1.3.5. Protokoli bojenja po papanicolaou...................................................................................13
1.3.6. Označavanje i slaganje obojenih i uklopljenih uzoraka...................................................17
1.4. MIKROSKOPSKA ANALIZA UZORKA...............................................................................17
1.4.1. Incijalna analiza postepenim skriniranjem.......................................................................17
IV
1.4.2. Uzorci koje dodatno analizira liječnik specijalist citolog...................................................18
1.4.3. Dnevni obim skrininga u primarnom probiru....................................................................19
1.5. POHRANA..........................................................................................................................19
1.6. BILJEŽENJE NALAZA........................................................................................................20
1.6.1. Laboratorijski informacijski sustav...................................................................................20
1.6.2. Autorizacija nalaza...........................................................................................................20
1.7. VRIJEME ODGOVORA LABORATORIJA..........................................................................21
2. UPRAVLJANJE KVALITETOM...........................................................................................22
2.1. UNUTRAŠNJE UPRAVLJANJE KVALITETOM..................................................................22
2.1.1. Upravljanje kvalitetom u preanalitičkom dijelu obrade.....................................................23
2.1.2. Upravljanje kvalitetom analize citoloških uzoraka............................................................23
2.1.2.1. Reskrining uzoraka..............................................................................................24
2.1.2.2. Kontrola kvalitete skrininga prema stopama abnormalnih nalaza........................26
2.1.3. Korelacija s kliničkim/patohistološkim ishodima..............................................................27
2.1.4. Pregled prijašnjih uzoraka papa testova..........................................................................28
2.1.5. Multidisciplinarni sastanci................................................................................................28
2.1.6. Trajna unutrašnja edukacija.............................................................................................29
2.2. VANJSKO UPRAVLJANJE KVALITETOM.........................................................................30
2.2.1. Stručni nadzor..................................................................................................................30
2.2.2. Testiranje vještina i znanja..............................................................................................31
2.2.3. Trajna edukacija..............................................................................................................31
2.2.4. Odgovornost za kontrolu kvalitete...................................................................................32
V
2.2.5. Komunikacija s ginekolozima...........................................................................................32
2.2.6. Izvještavanja zdravstvenih tijela......................................................................................32
2.2.7. Informiranje pacijentica....................................................................................................33
3. TERMINOLOGIJA CITOLOGIJE VRATA MATERNICE.....................................................34
3.1. Uvod....................................................................................................................................34
3.2. Obrazac „Zagreb 2016“.......................................................................................................34
3.3. Primjerenost uzorka............................................................................................................36
3.4. Opća podjela.......................................................................................................................37
3.5. Opisna dijagnoza/interpretacija...........................................................................................37
3.5.1. Normalne stanice.............................................................................................................37
3.5.2. Mikroorganizmi................................................................................................................42
3.5.3. Ne-neoplastične promjene...............................................................................................48
3.6 Abnormalne pločaste stanice..............................................................................................59
3.6.1 Atipične pločaste stanice (ASC)..........................................................................................59
3.6.1.1. Atipične skvamozne stanice neodređenog značenja (ASCUS)...........................59
3.6.1.2. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti HSIL (ASC-H).....................60
3.6.1.3. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti invazija................................61
3.6.2. Skvamozne intraepitelne lezije........................................................................................62
3.6.2.1. Skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja (LSIL)..........................................62
3.6.2.2. Skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (HSIL).......................................63
3.6.3. Invazivni pločasti karcinom..............................................................................................66
3.7. Abnormalne glandularne stanice........................................................................................67
VI
3.7.1. Atipične glandularne stanice (AGC).................................................................................67
3.7.1.1. Atipične glandularne stanice (AGC) – endocervikalnog porijekla........................68
3.7.1.2. Atipične endometralne stanice.............................................................................70
3.7.2. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS)....................................................................71
3.7.3. Adenokarcinom................................................................................................................72
3.7.3.1. Endocervikalni adenokarcinom............................................................................72
3.7.3.2. Endometralni adenokarcinom..............................................................................74
3.7.3.3. Ekstrauterini adenokarcinom...............................................................................75
3.8. Atipične stanice neodređenog značenja.............................................................................76
3.9. Druge maligne neoplazme..................................................................................................76
3.10. Upute i napomene...............................................................................................................77
3.11. Dodatni testovi....................................................................................................................77
3.11.1. Papa test i HPV test.........................................................................................................78
3.11.2. Biološki biljeg p16/Ki-67...................................................................................................79
4 LITERATURA......................................................................................................................81
IV
POPIS KRATICA
Papa test – papanicolaou test
VCE – obrisak vagine, cerviksa i endocerviksa (papa test)
LBC – tekućinska citologija, prema engleskom: liquid based cytology
HPV – humani papiloma virus
HSV – herpes simpleks virus
IUD – intrauterino sredstvo, prema endgleskom: intrauterine device
ASC – atipične skvamozne stanice, prema engleskom: atypical squamous cells
ASCUS – atipične skvamozne stanice neodređenog značenja, prema engleskom: arypical
squamous cells of undetermined significance
ASC-H – atipične skvamozne stanice, ne može se isključiti SIL visokog stupnja, prema
engleskom: atypical squamous cells – cannot exclude HSIL
SIL – skvamozna intraepitelna lezija
LSIL – skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja, prema engleskom: low grade squamous
intraepithelial lesion
HSIL - skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja, prema engleskom: high grade squamous
intraepithelial lesion
CIN – cervikalna intraepitelna neoplazija
DL – blaga displazija, prema latinskom: dysplasia levis
DM – umjerena displazija, prema latinksom: dysplasia media
DG - teška displazija, prema latinksom: dysplasia gravis
CIS – karcinom in situ, prema latinskom: carcinoma in situ
AGC – atipične glandularne stanice, prema engleskom: atypical glandular cells
AGC – NOS - atipične glandularne stanice nespecificirane, prema engleskom: atypical glandular
cells – non otherwise specified
AIS – adenokarcinom in situ
1
UVOD
Papa test je citološka pretraga vrata maternice koja se koristi u probiru i ranoj detekciji
prekanceroza i početnog raka vrata maternice. Prema protokolu Nacionalnog programa ranog
otkrivanja raka vrata maternice koji je donesen 2010.g. te ažuriran 2012.g. probir za rak vrata
maternice u Hrvatskoj temelji se na citološkoj analizi uzorka vrata maternice, odnosno
konvencionalnom papa testu.1,2 U budućim planiranim i revidiranim protokolima koji će
uključivati HPV testiranje, papa test također će zadržati važnu ulogu u primarnom testiranju,
trijaži, obradi i praćenju pacijantica. U Hrvatskoj, još od 50-ih godina prošlog stoljeća, papa test
se primjenjuje u okviru oportunističkog probira s preporukom ponavljanja papa testa jednom
godišnje3. S obzirom na trend produženja intervala između dva probirna testa te činjenice da
papa test ima visoku specifičnost, ali srednju osjetljivost, razumljivo je da intenzivnim i temeljitim
provođenjem postupaka kontrole kvalitete u citološkim laboratorijima treba osigurati postizanje
maksimalno moguće osjetljivosti i specifičnosti, a time i dijagnostičke točnosti papa testa kao
metode probira kako bi postigli jedan od temeljnih ciljeva probira, a to je pravovremeno
otkrivanje i liječenje prekanceroza i početnog raka4. U Hrvatskoj postoji duga tradicija
visokorazvijene citodijagnostičke djelatnosti s kvalitetnom edukacijom liječnika specijalista
citologa i citotehnologa3. Stoga, visokoeducirani stručni i znanstveni kadar kojeg naša zemlja
ima predstavlja izvrsnu osnovu za učinkovito provođenje citološkog probira za rak vrata
maternice, kao i profesionalno provođenje procjene kvalitete citoloških laboratorija. Također, u
sustavu javnog zdravstva u Hrvatskoj postoji dobro razvijena mreža citoloških laboratorija koji
se nalaze većinom u bolničkim ustanovama gdje su povezani sa zavodima i odjelima patologije.
Kriteriji za provođenje postupaka obrade i analize konvencionalnih papa testova te kontrole
kvalitete u citološkim laboratorijima koji se primjenjuju u Hrvatskoj temelje se na Europskim
smjernicama za osiguranje kvalitete u probiru za rak vrata maternice koje su prilagođene
određenim specifičnostima citološke djelatnosti u našoj državi4,5. U smjernicama za kvalitetu
citoloških laboratorija biti će opisani ustrojstvo citoloških laboratorija, stručni zaposlenici i nihovi
zadaci, tehničke i prostorne osobine laboratorija, postupci tehničke pripreme uzoraka, postupci
dokumentacije, administacije i arhiviranja, mikroskopska analiza uzoraka, pisanje nalaza,
provođenje reskrininga i ostalih postupaka unutrašnje i vanjske kontrole kvalitete. Poseban
odlomak biti će posvećen jedinstvenoj klasifikaciji citoloških nalaza vrata maternice „Zagreb
2016“ koja se postupno, do kraja 2017, uvela u sve citološke laboratorije u Hrvatskoj, a temelji
se na modificiranoj međunarodnoj klasifikaciji „The Bethesda System 2014“6,7.
2
Ove smjernice trebaju biti pomoć i vodič svim citološkim laboratorijima u Hrvatskoj u kojima se
analiziraju papa testovi kako bi postigli visoku kvalitetu i dostigli kriterije potrebne za provođenje
Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.
1. LABORATORIJSKE SMJERNICE I POSTUPCI ZA OSIGURANJE KVALITETE U
CITOLOGIJI VRATA MATERNICE
Kvaliteta laboratorija za citologiju vrata maternice ovisi o brojnim čimbenicima, a ponajprije o
tehničkoj pripremi uzoraka, adekvatnoj analizi i interpretaciji papa testa kao i o provođenju
postupaka kontrole kvalitete. Papa test se temelji na mikroskopskom pregledu stanica vrata
maternice ljudskim okom. Analiza stanica i intepretacija citoloških uzoraka ključni su postupci u
papa testu, subjektivni su, te uvelike ovise o znanju i iskustvu promatrača. Stoga se mogu
očekivati varijacije interpretacije kod jednog i između više promatrača kao i razlike u postotku
točno postavljenih dijagnoza. Strogom primjenom postupaka kontrole kvalitete te varijacije
mogu se minimizirati.
Svrha osiguranja optimalne kvalitete jest pružiti pacijentima najbolju moguću skrb. Kada je riječ
o probiru za rak vrata maternice to se odnosi prvenstveno na postizanje niskih stopa lažno
pozitivnih i lažno negativnih nalaza papa testa. Osim pravilno uzetog uzorka vrata maternice,
kvaliteta papa testa ovisi o koracima koji slijede: primjereno rukovanje uzorkom, bojenje uzorka,
skriniranje i interpretacija te izdavanje nalaza kao završnog postupka. Osim primjerene
educiranosti stručnih djelatnika što je osnovni preduvjet za postojanje citološke ustrojstvene
jedinice, na kvalitetu izvedbe citološkog laboratorija u širem smislu utječu i organizacija
djelatnosti unutar ustanova te smještaj i uređenje samog laboratorijskog prostora.
1.1. USTROJSTVO, DJELATNICI I PROSTOR CITOLOŠKOG LABORATORIJA
1.1.1. Ustrojstvo i djelatnici
Citološki laboratoriji, ukoliko nisu samostalne ustanove / ordinacije, trebaju biti ustrojeni kao
zasebne jedinice kliničke citologije unutar ustanova na razini odjela, zavoda ili kliničkih zavoda.
Odjel / zavod / klinički zavod treba imati voditelja / pročelnika liječnika specijalista
kliničke/medicinske citologije ili patologije i citologije te glavnog citotehnologa. U kliničkim
bolničkim ustanova preporučuje se ustrojavanje zasebnih odjela za ginekološku citologiju u
kojima se prvenstveno obrađuju papa testovi i drugi ginekološki citološki uzorci. Može se
očekivati da će se u takvim, visoko specijaliziranim ginekološkim citološkim odjelima, analiza
3
papa testova provoditi na najvišoj razini izvrsnosti. Takvo ustrojstvo može se preporučiti svim
ustanovama, ukoliko postoje kadrovske i ostale mogućnosti. Položaj svakog djelatnika u
citološkom laboratoriju treba zabilježiti u organizacijskoj sistematizaciji ustanove kako bi se rad i
učinak mogli pratiti na svim razinama.
Citološki laboratorij treba zapošljavati primjereno educirane stručne djelatnike. Liječnici
specijalisti mogu biti specijalisti kliničke/medicinske citologije ili specijalisti patologije i citologije
(u daljnjem tekstu: liječnici specijalisti citolozi). Voditelj laboratorija mora biti liječnik specijalist
navedenih specijalnosti. Laboratorijski djelatnici s kompetencijama skriniranja uzoraka su
citotehnolozi/citoskrineri. Oni mogu biti prvostupnici ili inženjeri medicinsko laboratorijske
dijagnostike ili medicinsko-laboratorijski tehničari s dodatnom specijaliziranom edukacijom iz
citologije. Laboratorijski djelatnici koji rade na poslovima tehničke pripreme i obrade uzoraka
mogu biti prvostupnici/inženjeri medicinsko laboratorijske dijagnostike ili medicinsko-
laboratorijski tehničari. Ostali nemedicinski djelatnici mogu biti administratori i pomoćno osoblje.
Svi djelatnici laboratorija moraju poštovati povjerljivost pacijenata.
Citološki tim u dostupnim i važećim zakonskim i podzakonskim aktima Republike Hrvatske nije
definiran, ali za ginekološku citologiju trebao bi se sastojati od jednog liječnika specijalista kao
nositelja tima, dva citotehnologa i jednog laboratorijskog djelatnika
(tehničara/inženjera/prvostupnika). Premda administratori nisu uključeni u definiciju
zdravstvenih timova, potrebno bi bilo imati jednog administratora na dva ginekološka citološka
tima.
1.1.2. Godišnji obim papa testova
Optimalan godišnji obim papa testova za jedan ginekološki citološki tim, ukoliko se bavi samo
ginekološkom citologijom, treba biti 10.000. Maksimalan godišnji broj papa testova po
citološkom timu je 15.000. Godišnji obim papa testova veći od 15.000 može dovesti do
smanjenja točnosti analize papa testova, kao i neadekvatnog provođenja postupaka kontrole
kvalitete u samom laboratoriju. U citološkim laboratorijima koji se bave cjelokupnom
citodijagnostikom (ginekološka i neginekološka), minimalan godišnji broj papa testova za
citološki tim je 5.000, čime bi se osigurao dovoljan broj papa testova za održavanje stručne
ekspertize.
Citološki laboratoriji ili skupina suradnih citoloških laboratorija trebaju obrađivati dostatni broj
papa testova kako bi mogli održati primjerenu razinu stručnosti. Nema dovoljno podataka o
tome koji je broj papa testova potreban da bi se to postiglo. U smjernicama za citološki probir
4
koje preporučuje Europska komisija ta brojka je 15.000 papa testova godišnje za pojedini
laboratorij4. Hrvatska je razmjerno mala država u europskim razmjerima, ali geografski
specifična, s dijelovima koji su znatno udaljeni od četiri velika grada kao središta prirodnih regija
(Zagreb, Split, Rijeka i Osijek). Da bi se postigla ravnomjerna pokrivenost cijelog teritorija i
stanovništva Republike Hrvatske citološkom djelatnošću, potrebno je očuvati citološke
laboratorije ustrojene u manjim gradovima i županijskim centrima. Stoga, za Hrvatsku možemo
smatrati da je za citološki laboratorij koji sudjeluje u nacionalnom probiru za rak vrata maternice
potrebno imati minimalni obim papa testova od10.000 godišnje, što je ujedno preporučeni obim
posla za jedan citološki tim.
1.1.3. Stručni zadaci citotehnologa
U provedbi probira za rak vrata maternice glavni zadatak citotehnologa je primarni skrining,
odnosno sustavni mikroskopski pregled citoloških razmaza vrata maternice (papa testova). Uz
posjedovanje znanja i vještina za točno prepoznavanje abnormalnih stanica u papa testu, u
radne zadatke citotehnologa uključeni su i administrativni poslovi, tehnička obrada u
laboratoriju, aktivnosti vezane uz osiguranje kvalitete te pohranu preparata i nalaza. Rad
citotehnologa provodi se uz nadzor liječnika specijalista citologa i glavnog citotehnologa.
Stručni zadaci citotehnologa:
• Administrativni zadaci:
o kontakt s pacijentima, liječnicima specijalistima ginekolozima, medicinskim
sestrama te drugim laboratorijima i ustanovama,
o poznavanje i provođenje cjelokupnog procesa zaprimanja, unosa i bilježenja
papa testova te njihovog ispravnog šifriranja unutar sustava izrade računa
usluga.
• Poznavanje i provođenje pohrane staklenih uzoraka i nalaza.
• Tehnički poslovi u laboratoriju uključuju rukovanje s uzorcima, provođenje
laboratorijskih tehnika bojenja i uklapanja uz primjenu propisanih zdravstvenih i
sigurnosnih postupaka.
• Mikroskopski pegled papa testa u primarnom skriningu: citotehnolog analizira cjelokupni
preparat te odvaja negativne nalaze od nalaza koji zahtijevaju pregled liječnika prema
5
kriterijima struke. Takvih uzoraka u sustavu probira optimalno može biti 10%, a
maksimalno 20 % po citotehnologu.
• Citotehnolozi trebaju sudjelovati u kontinuiranoj edukaciji i sastancima na kojima se
dobivaju povratne informacije o slučajevima i pacijentima te programima kontrole
kvalitete.
Glavni citotehnolog odgovoran je za internu kontrolu kvalitete svih koraka probira uključujući
administraciju, bojenje te skrininranje. Treba biti upoznat s protokolima vanjskog osiguranja
kvalitete. Glavni citotehnolog za te zadatke može odrediti drugog citotehnologa koji treba imati
najmanje pet godina iskustva u ginekološkoj citologiji. Iskusni citotehnolozi mogu provoditi
postupke reskrininga negativnih nalaza.
Specifični zadaci glavnog citotehnologa su:
• dnevno upravljanje citološkim laboratorijem uključujući komunikaciju s djelatnicima
laboratorija uz ocjenu njihova rada,
• upućivanje laboratorijskih tehničara u način pripreme uzoraka,
• pomoć i supervizija mlađim citotehnolozima u provedbi analitičkih postupaka,
• komunikacija s nadređenim liječnikom specijalistom,
• upravljanje periodičkim razmještajem citotehnologa i ostalih laboratorijskih djelatnika,
• rasprava o posebno zanimljivim slučajevima među citotehnolozima te između citologa i
citotehnologa,
• vođenje nabave potrošnog materijala, održavanja opreme i instrumenata te upravljanje
svakodnevnim funkcioniranjem laboratorija.
Detaljno skriniranje i reviziju preparata u kojima je citotehnolog otkrio abnormalnosti dalje
analizira i pregledava liječnik specijalist citolog koji daje završni nalaz i dijagnozu.
6
1.1.4. Stručni zadaci za tehničko laboratorijsko osoblje
Tehničko osoblje laboratorija mora biti educirano i iskusno u poslovima koji su u skladu s
njihovom ulogom. Tehničko osoblje mora znati:
• rukovati važećim laboratorijskim tehnikama sukladno smjernicama i opisanim
postupcima,
• primijeniti propisane zdravstvene i sigurnosne postupke,
• sudjelovati u programima i postupcima kontrole kvalitete,
• provoditi postupke pohrane staklenih uzoraka i nalaza,
• administrativne poslove jednake navedenim za citotehnologe.
1.1.5. Stručni zadaci za liječnike specijaliste citologe
Liječnik specijalst citolog je odgovoran za konačni nalaz papa testa.
Specifični zadaci liječnika specijalsta citologa vezani uz citologiju vrata maternice su:
• analiza, ocjena i autorizacija svih papa testova s nađenim abnormalnostima,
• analiza, ocjena i autorizacija papa testova u slučajevima simptomatskih pacijentica,
• analiza, ocjena i autorizacija svih negativnih papa testova koji su upućeni na daljnje
praćenje ili liječenje,
• autorizacija svih negativnih papa testova u probiru i izvan probira,
• reskrining negativnih nalaza,
• rješavanje nepodudarnosti u nalazima citotehnologa,
• revizija i diskusija o slučajevima unutar laboratorija kod kojih se pokaže nepodudarnost
citološkog i patohistološkog nalaza,
• komunikacija s ginekolozima koji uzimaju briseve povezana uz pojedine slučajeve,
• komunikacija i edukacija citotehnologa povezana uz kompleksne slučajeve i slučajeve
kod kojih postoji nepodudarnost citoloških i patohistoloških nalaza,
• supervizija rada citotehnologa,
• vodstvo i potpora za kontinuiranu edukaciju specijalizanata i citotehnologa,
• sudjelovanje u programima osiguranja kvalitete, posebno uključujući pripremu godišnjeg
izvještaja o citološkim nalazima te patohistološkoj korelaciji,
• sudjelovanje u multidisciplinarnim timovima za lezije vrata maternice.
7
1.1.6. Stručni zadaci za administrativno osoblje
Administrativno osoblje treba biti osposbljeno za sljedeće:
• komunikacija s pacijentima, ginekolozima i medicinskim sestrama te drugim
laboratorijima i ustanovama,
• poznavanje i provođenje cjelokupnog procesa zaprimanja, unosa i bilježenja uzoraka
papa testova te njihovog ispravnog šifriranja unutar sustava izrade računa usluga,
• poznavanje i provođenje pohrane staklenih uzoraka te pohrane i dokumentacije nalaza,
• posjedovanje znanja iz važeće medicinske terminologije,
• znanje rada s programima za obradu teksta i podataka koji se danas koriste te s
informatičkim sustavima i bazama podataka.
1.1.7. Krajnja odgovornost
Liječnici specijalisti citolozi odgovorni su za citološke nalaze koje su osobno pregledali,
superviziju rada citotehnologa u timu i autorizaciju (ovjeru) negativnih citoloških nalaza koje su
pregledali citotehnolozi/citoskrineri. Citotehnolog/citoskriner koji je primarno pregledao uzorak
odgovoran je za mikroskopsku analizu i interpretaciju negativnih nalaza koji su autorizirani od
strane liječnika. Voditelj / pročelnik laboratorija i glavni inženjer odgovorni su za upravljanje
laboratorijem.
8
1.1.8. Prostor laboratorija
Prostorije i namještaj citoloških laboratorija moraju poštovati Pravilnik o minimalnim uvjetima
u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene
djelatnosti (NN 8/2016)8.
Adekvatni radni uvjeti citološkog laboratorija trebaju zadovoljavati slijedeće:
• Prostor citološkog laboratrija treba biti kompaktan s kontinuitetom prostorija i radnih
procesa.
• Smještaj i oprema laboratorija trebaju zadovoljavati sve propisane sigurnosne
standarde i standarde zaštite na radu.
• Sve prostorije moraju biti dobro osvijetljene, dobro prozračene, tihe i prostrane.
• Prostori za mikroskopiranje, pripremu uzoraka te za administraciju trebaju se nalaziti
u odvojenim prostorijama.
• Prostor u kojem se pripremaju uzorci mora biti opremljen učinkovitim sustavom
ventilacije, odnosno digestorom s aktivnim usisavanjem zraka za rad s toksičnim
kemikalijama. Treba imati adekvatne radne površine i sudopere, imati certificirane
spremnike za biološki materijal, adekvatne spremnike za pohranu zapaljivih i otrovnih
kemikalija te sustav odlaganja toksičnih kemikalija.
• Liječnici specijalisti citolozi i citotehnolozi trebaju raditi u tihim, prozračnim
prostorijama te imati udoban, anatomski stolac s prikladnim naslonom za leđa te
dostatno velik radni stol kako bi mogli provoditi mikroskopski pregled i bilježiti nalaze.
Smjernice za postupke u hitnim slučajevima moraju poznavati svi djelatnici, a priručnici sa
sigurnosnim uputama moraju biti lako dostupni.
9
1.2. OPREMA ZA BOJENJE, MIKROSKOPI I SUSTAVI BILJEŽENJA
Oprema za bojenje
Za citološke preparate vrata maternice preporučuje se bojenje po Papanicolaou prema
propisanom protokolu. Potrebna oprema ovisi o tome da li se bojenje provodi ručno ili
automatizirano. Preporučuje se primjena automatskih bojača jer se time omogućava bolji
nadzor i preciznija kontrola kvalitete bojenja. Poželjno je da automatski bojači budu
zatvorenog sustava, dok oni s otvorenim sustavom trebaju biti unutar posebnog digestora
kako bi se spriječilo nepotrebno isparavanje štetnih kemikalija. Laboratorijski djelatnici u
slučaju korištenja automatskog bojača imaju više vremena za druge radne zadatke, a znatno
su manje izloženi isparavanjima štetnih i opasnih kemikalija u usporedbi s ručnim bojenjem.
Ukoliko laboratorij provodi ručno bojenje, posude s kemikalijama i bojama trebaju biti
smještene unutar digestora te poklopljene u vremenu kada se ne provodi bojenje.
Mikroskopi
Standardni, svjetlosni, binokularni mikroskop visoke kvalitete treba biti dostupan svakom
djelatniku koji provodi mikroskopiranje. Mikroskope je potrebno redovito servisirati,
uključujući provjeru tehničkih postavki te ispravnosti stolića i objektiva.
Za konvencionalnu citologiju potrebni su mikroskopi obavezno s objektivima s povećanjima
4x, 10x te 40x, a za tekućinsku citologiju (LBC) potreban je dodatni objektiv povećanja 20x.
Okulari trebaju imati široko vidno polje (20-22), a povećanje treba biti 10x.
Sustavi bilježenja
Djelatnici koji provode probir trebaju citološki nalaz unositi u kompjutorski sustav kako bi se
na taj način omogućila analiza i obrada nalaza te posljedično i ocjena kvalitete. Preporuka je
da se svi nalazi unose u informatički sustav ustanove te da svi djelatnici imaju neometan i
kontinuiran pristup kompjutoru, odnosno, po mogućnosti, vlastiti kompjutor. Kompjutori
unutar laboratroija i ustanove trebaju biti povezani (umreženi).
10
1.3. TEHNIČKA OBRADA I ANALIZA CITOLOŠKIH UZORAKA VRATA MATERNICE
Svi laboratorijski postupci trebaju biti zabilježeni i dodijeljeni odgovarajućem djelatniku
laboratorija.
1.3.1. Zaprimanje materijala
• Dostavljeni uzorci (razmazi na predmetnim stakalcima) trebaju biti popraćeni
uputnicama na kojima se minimalno nalaze identifikacijski podaci pacijentica,
identifikacijski broj stakala, datum uzimanja uzorka, podaci odgovornog liječnika,
kliničke informacije uključujući izgled cerviksa, vrstu primijenjene kontracepcije te
stadij menstruacijskog ciklusa.
• Osoba koja je dostavila uzorke i osoba koja je primila uzorke trebaju pismeno
potvrditi primopredaju uz bilježenje podatka o ustanovi/liječniku koji šalje uzorke,
broju uzoraka te datumu zaprimanja uzoraka u laboratorij. Datum zaprimanja uzorka
mora se nalaziti na izdanom nalazu papa testa.
• Prilikom preuzimanja uzoraka potrebno je provjeriti transportne posude ili kutije sa
staklima te zabilježiti ev. postojanje oštećenih ili razbijenih stakala.
• Sve nepravilnosti u vezi s kliničkim podacima i/ili citološkim uzorkom treba zabilježiti i
riješiti, ukoliko je moguće, s osobom/ordinacijom koja je uputila uzorak na testiranje.
1.3.2. Označavanje i fiksacija uzoraka papa testa
Premda se uzorci konvencionalnih papa testova većinom zaprimaju u laboratorij već
označeni identifikacijskim brojem i fiksirani, potrebno je poznavati ispravan način
označavanja i fiksacije razmaza.
• Identifikacijski broj treba biti sastavljen od kombinacje jednog ili dva velika slova i
jedne do tri brojke. Npr. A 23, AB 35, A 467, AC 338. Identifikacijska oznaka stakla
treba biti čitko upisana grafitnom olovkom na mutnu površinu na kraju stakla ili
urezana dijamantnom olovkom na kraj stakla ukoliko se radi o staklima bez
zamućenog dijela. Identifikacijski broj stakla treba biti naveden na uputnici
odgovarajuće pacijentice. Umjesto identifikacijskog broja, na mutnu površinu stakla
može se upisati ime i prezime pacijentice. Pri tom treba voditi računa da postoje žene
s istim imenom i prezimenom pa se za oznaku stakalca preferira identifikacijski broj.
• Razmaz papa testa fiksira se neposredno nakon prenošenja materijala na staklo, dok
je još vlažan, u najkraćem mogućem vremenu (nekoliko sekundi). Time se izbjegava
pojava artefakata povezanih uz sušenje uzoraka. Ukoliko dođe do osušenja čitavog ili
dijela uzorka, stanice pokazuju slabiju, pretežno crvenkastu obojenost, gubitak
staničnih detalja, „napuhnutost“ staničnih struktura te je takav uzorak teško ili
nemuguće interpretirati.
11
• Tri su načina fiksacije razmaza papa testa:
1. Uranjanje u posudu s tekućim fiksativom: stakla trebaju biti uronjena u
96% etanol u potpunosti, trebaju biti koso postavljena u posudi s razmazom
na gornjoj strani i tako položena jedno iznad drugog. Posude ne smiju biti
pretrpane staklima, odnosno broj stakala u jednoj posudi treba biti
maksimalno 20-30. Optimalna zapremnina posuda je 2-3 dl, a visina treba biti
veća od širine posude. Posude trebaju imati čvrsti poklopac tako da tekući
fiksativ ne može curiti ni hlapiti.
2. Suha fiksacija: stakla trebaju biti uronjena u tekući fiksativ kao pod točkom 1.
Nakon najmanje 20 minuta te optimalno nakon nekoliko sati (ili preko noći)
stakalca se vade iz posude, suše i spremaju u posebne transportne kutije za
predmetna stakala s postraničnim utorima za postizanje stabilnosti i
izbjegavanje međusobnog dodira stakala.
3. Fiksacija raspršivačem: potrebno je koristiti fiksacijske raspršivače koji su
certificirani za citologiju, nikako ne raspršivače drugih namjena (npr. lak za
kosu). Nakon razmazivanja uzorka, s udaljenosti od 20-ak cm, okomito na
staklo, čitav uzorak se ravnomjerno poprska i osuši. Nakon toga se stakla
slažu u transportne kutije kao pod točkom 2.
1.3.3. Bojenje uzoraka papa testa
• Prije početka bojenja, jedno po jedno staklo treba pažljivo, pomoću pincete, postaviti
u rešetku za bojenje pazeći da se uzorak ne ošteti. Rešetku potom treba postaviti u
prvu posudu za bojenje.
• Razmazi fiksirani raspršivačem najprije se moraju namočiti u etanol nekoliko minuta
prije nego li se započne s postupkom bojenja.
• Predmetna stakalca treba bojati sukladno standardnom protokolu papanicolaou
bojenja. Trajanje urona u boje varira. Kada su boje svježe trajanje urona je kraće.
Vrijeme trajanja urona se produžuje ovisno o gubitku intenziteta obojenja tijekom
nekoliko ciklusa ili dana te se određuje pri kontroli bojenja.
• Kontrola bojenja i uklapanja treba se provoditi nakon svakog kruga bojenja, najmanje
jednom dnevno. Kontrolu provodi citotehnolog ili liječnik koji je za to zadužen.
• Obojenost treba biti optimalna uz opći dojam prozračnosti uzorka. Citološki uzorak
treba pokazivati bazofilno obojenje jezgara, odnosno kromatina, bazofilno i/ili
eozinofilno obojenje citoplazmi. U jezgrama treba biti vidljiva fina struktura kromatina i
nukleoli, ukoliko su prisutni. Citoplazme pločastih i cilindričnih stanica trebaju biti
prozirne. Neadekvatna, preslaba obojenost stanica daje stanice i jezgre bez kontrasta
12
uz „zamućeni“ kromatin. Prejaka obojenost daje guste, neprozirne citoplazme i
kompaktne, tamne jezgre bez mogućnosti analize kromatina te također nije poželjna.
1.3.4. Uklapanje preparata
• Stakalca se pažljivo pincetom vade iz završne posudice s ksilenom i postavljaju na
radnu površinu unutar digestora.
• Na razmaz se pomoću pasterove pipete nakapaju 2-3 kapi uklopnog sredstva te se
odmah na uzorak postavi pokrovno stakalce.
• Pokrovno stakalce se pritisne lagano pincetom tako da se uklopno sredstvo pravilno
rasporedi.
• Višak uklopnog sredstva koje iscuri izvan pokrovnice obriše se staničevinom.
• Ukolpljena stakla horizontalno se postave unutar digestora s uključenom ventilacijom
dok se ne osuše, odnosno dok se uklopno sredstvo ne stvrdne.
• Veličina pokrovnice koja se koristi za konvencionalni papa test je 60 x 24 mm te treba
pokrivati cijeli uzorak.
• Rezultat uklapanja treba biti glatka, čista površina stakalca, bez dijelova zamrljanih
viškom uklopnog sredstva i bez dijelova s mjehurima zraka ispod pokrovnice zbog
premalo uklopnog sredstva.
13
1.3.5. Protokoli bojenja po papanicolaou
Protokol bojenja u automatskom bojaču Gemini Thermo Shandon (prema Zavodu za kliničku
citologiju KBC Rijeka):
Korak Otopina Vrijeme
1 96 % etanol 30 sekundi
2 70 % etanol 30 sekundi
3 Destilirana voda 30 sekundi
4 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 20 sekundi do 2 minute
5 Destilirana voda 40 sekundi
6 Destilirana voda 40 sekundi
7 Destilirana voda 40 sekundi
8 Destilirana voda 40 sekundi
9 70 % etanol 30 sekundi
10 0,5% HCl + 70 % etanol 30 sekundi
11 70 % etanol 30 sekundi
12 25% NH4OH + 70 % etanol 30 sekundi
13 70 % etanol 30 sekundi
14 96 % etanol 30 sekundi
15 Papanicolaou boja II (Orange G) 20 sekundi do 2 minute
16 96 % etanol 30 sekundi
17 Papanicolaou boja III (EA-30) 20 sekundi do 2 minute
18 96 % etanol 30 sekundi
19 100 % etanol 30 sekundi
20 100 % etanol 30 sekundi
21 100 % etanol 30 sekundi
22 Ksilen Najmanje 1 minuta pa do
trenutka uklapanja
23 Uklapanje sintetskim sredstvom
14
Protokol bojenja u automatskom bojaču Sacura (premaZavodu za patologiju i citologiju KBC
Zagreb):
Korak Otopina Vrijeme Miješanje
1 Start (95 % etanol) -
2 70 % etanol 20 sekundi +
3 50 % etanol 20 sekundi +
4 Tekuća voda 20 sekundi -
5 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 2 minute * -
6 Tekuća voda 30 sekundi -
7 Vodena otopina HCl 20 sekundi -
8 Tekuća voda 20 sekundi -
9 50 % etanol 20 sekundi +
10 70 % etanol + NH3 20 sekundi +
11 95 % etanol 20 sekundi +
12 Papanicolaou boja II (Orange G) 30 sekundi -
13 95 % etanol 30 sekundi +
14 Papanicolaou boja III (Polychrom) 2 minute * -
15 95 % etanol 30 sekundi +
16 95 % etanol 20 sekundi +
17 95 % etanol 20 sekundi +
18 100 % etanol 30 sekundi +
19 100 % etanol 30 sekundi +
20 100 % etanol/ksilen 30 sekundi +
21 Izlaz, ksilen -
22 Uklapanje sintetskim sredstvom
* minutaža se odnosi na novopostavljene boje. S vremenom, kako intenzitet jakosti boja
opada minutaža se povovećava za minutu, sve do 6 minuta kada mijenjamo boje a minutažu
vraćamo na početak.
15
Protokol ručnog bojenja (prema Zavodu za kliničku citologiju i citogenetiku KB Merkur):
Korak Otopina Vrijeme / uroni
1 70 % etanol 10 urona
2 50 % etanol 10 urona
3 Destilirana voda 10 urona
4 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 1-2 minute
5 Tekuća voda (indirektan mlaz) 3 minute
6 0,5 % HCl 3 urona
7 Tekuća voda 2-3 minute
8 Lithium carbonat (zasićena otopina praha lithium
carbonata u destiliranoj vodi – 3 kapi u 100 ml)
1 minuta
9 Tekuća voda 2-3 minute
10 50 % etanol 10 urona
11 70 % etanol 10 urona
12 80 % etanol 10 urona
13 96 % etanol 10 urona
14 Papanicolaou boja II (Orange G) 3-4 minute
15 96 % etanol 3 puta po 10 urona
16 Papanicolaou boja III (EA-50 ili EA 30) 5 minuta
17 96 % etanol 3 puta po 10 urona
18 100 % etanol 2 puta po 4 minute
19 Ksilen 2 puta po 5 minuta
20 Uklapanje kanada balzamom uz grijanje na
porculanskoj ploči na 50°C. Višak kanada balzama
ukolni se ksilenom.
16
Protokol ručnog bojenja (prema Zavodu za patologiju i citologiju KBC Zagreb):
Korak Otopina Vrijeme
1 80% etenol 20 sekundi
2 70% etanol 20 sekundi
3 50% etanol 20 sekundi
4 Tekuća voda 20 sekundi
5 Papanicolaou boja I (hematoxylin) 1-5 minuta
6 Tekuća voda 30 sekundi
7 Vodena otopina HCl(14 ml ad 1000ml) 20 sekundi
8 Tekuća voda 20 sekundi
9 50 % etanol 20 sekundi
10 70 % etanol 20 sekundi
11 70%etanol + NH3 (15 ml ad 1000 ml) 20 sekundi
12 80 % etanol 20 sekundi
13 96 % etanol 20 sekundi
14 Papanicolaou boja II (Orange G) 30 sekundi
15 96 % etanol 30 sekundi
16 96 % etanol 30 sekundi
17 Papanicolaou boja III (polychrom EA 31) 1-5 minuta
18 96 % etanol 30 sekundi
19 96 % etanol 20 sekundi
20 96 % etanol 20 sekundi
21 100 % etanol 30 sekundi
22 100 % etanol 30 sekundi
23 100 % etanol + ksilen (pola/pola) 30 sekundi
24 ksilen 30 sekundi
25 Uklapanje
Uzorci za tekućinsku citologiju trebaju biti obrađeni sukladno uputama proizvođača, a mogu
se bojati po standardnom protokolu Papanicolaou bojenja koje se koristi u laboratoriju.
17
1.3.6. Označavanje i slaganje obojenih i uklopljenih uzoraka
• Nakon potvrde točne korelacije identifikacijskog broja na obojenom staklu i na
odgovarajućoj uputnici, oboje treba obilježiti istim laboratorijskim brojem.
Laboratorijski broj dodjeljuje se uzorcima i odgovarajućim uputnicama konsekutivno i
predstavlja „knjigu“ papa testova po rednom broju. Najčešće se započinje s bojem
„jedan“ početkom kalendarske godine, a uz redni broj uzorka navode se druge dvije
znamneke tekuće godine. Npr. 1/16, 356/16, 24087/16. Ukoliko se koristi sustav s
barkodovima treba poštovati jednake smjernice.
• Obojeni i označeni uzorci slažu se u mape ili kutije za predmetna stakla te su tada
zajedno s pripadajućim uputnicama i ev. kartonoma pacijentica spremni za
skriniranje.
• Prije analize uzorka, anamnestičke podatke pacijentice o prethodnim testovima
probira treba provjeriti u podacima laboratorija i/ili podatcima iz baze podataka
probira te oni moraju biti dostupni liječniku i citotehnologu.
1.4. MIKROSKOPSKA ANALIZA UZORKA
1.4.1. Incijalna analiza postepenim skriniranjem
Primarni, inicijalni skrining provodi citotehnolog.
• Prije početka skriniranja treba provjeriti podudarnost oznaka na stakalcu i uputnici.
• Stakalca treba umetati u mehanički držač stola mikroskopa, s oznakom
identifikacijskog i laboratorijskog broja uvijek na istoj strani.
• Skriniranje se vrši pod povećanjem od 100x (okular povećanja 10x i objektiv
povećanja 10x), a detaljna analiza stanica pod povećanjem od 400x (okular
povećanja 10x i objektiv povećanja 40x).
• Kod konvencionalnih preparata, područje predmetnog i pokrovnog stakalca treba
pregledati čitavo, u horizontalnim ili vertikalnim smjerovima koristeći preklapajuća
vidna polja (slika 1). Kod uzoraka za tekućinsku citologiju, pregledava se čitavo
područje unutar kruga. Neuobičajene i/ili abnormalne stanice treba označiti točkom
(pomoću vodootpornog flomastera ili tuša) koja se postavlja s lijeve strane stanica u
vidnom polju.
• U svrhu kontrole kvalitete trebaju se bilježiti i biti dostupni rezultati primarne ocjene
pojedinog citotehnologa kao i završni izdani nalazi.
18
• Nalaze treba pisati sukladno sustavu klasifikacije „Zagreb 2016“. Treba uključiti
podatak o kvaliteti uzorka. U slučaju nezadovoljavajućih uzoraka citotehnolog može
preporučiti ponavljanje testa.
• Mišljenje citotehnologa o uzorcima koji trebaju drugu analizu liječnika
specijalsta,citotehnolog treba zabilježiti posebno, izvan obrasca, tako da nakon
završnog nalaza koje daje liječnik, citotehnolog ima povratnu informaciju o točnosti
svoje interpretacije.
• Zaključak i preporuke, uključujući one dane za ponavljanje briseva i/ili HPV testiranje
te upućivanje na ginekološki, kolposkopski ili histološki pregled može dati samo
liječnik specijalist u skladu sa smjernicama.
Nalaz mora pokazivati identitet citotehnologa i liječnika specijalista citologa odgovornog za
donošenje zaključaka i preporuka.
Slika 1. Predmetno stakalce s uzorkom papa testa i shematskim prikazom načina postepenog
skriniranja.
1.4.2. Uzorci koje dodatno analizira liječnik specijalist citolog
U sljedećim slučajevima potrebna je dodatna, detaljna mikroskopska analiza od strane
liječnika specijalista citologa:
• Uzorci s bilo kojom staničnom abnormalnošću i posljedičnom specifičnom
preporukom.
• Uzorci pacijentica koje imaju pozitivan HPV test.
• Uzorci za koje je ranije izdana preporuka za ponavljanje kontrolnog papa testa ili
preporuka za ginekološki, kolposkopski ili histološki pregled.
19
• Prvi i drugi uredan citološki nalaz nakon abnormalnog citološkog ili histološkog
nalaza.
• Drugi uzorci s povišenim rizikom (zbog kliničkih podataka ili povijesti bolesti
pacijentice) uključujući uzorke simptomatskih pacijentica (abnormalni iscjedak,
abnormalno krvarenje, suspektni cerviks, tumorske tvorbe genitalnog sustava).
• Uzorke postmenopauzalnih žena s atrofičnim epitelom i moguće abnormalnim
stanicama koje je teško klasificirati.
• Uzorci klasificirani kao negativni, a na kojima se provodi reskrining kao kontrola
kvalitete.
1.4.3. Dnevni obim skrininga u primarnom probiru
Optimalan obim posla u smislu broja preparata koje citotehnolog dnevno pregleda trebao bi
biti ustanovljen unutar laboratorija. Dodatni posao koji obavlja citotehnolog uključujući
bojenje, postupke kontrole kvalitete ili druge aktivnosti pritom također treba uzeti u obzir.
Granice za maksimalni dnevni obim skrininga u Europi, odnosno broj preparata koje
citotehnolog treba pregledati tijekom jednog radnog dana varira između 25 i 80. Neke zemlje
definirale su maksimalni opseg posla po satu pa se npr. u Njemačkoj preporučuje
maksimalno 10 preparata po satu4. Smatra se da je za skriniranje jednog stakalca papa testa
potrebno prosječno 10 minuta uz pisanje nalaza te se na osnovu toga mogu propisati
vremenski normativi za citotehnologe. Tijekom radnog dana potrebni su višekratni odmori od
mikroskopiranja tako da se normativom za Hrvatsku može smatrati 35 do 40 stakala papa
testa tijekom osamsatnog radnog dana. Savjetuje se da kontinuirano skriniranje ne traje više
od dva sata bez stanke te da skriniranje ne prelazi sedam sati dnevno.
1.5. POHRANA
Laboratorijski djelatnici odgovorni su za ispravnu administraciju i arhiviranje uputnica,
uzoraka i pisanih i/ili elektronskih nalaza.
• Uputnica: uputnicu ili njezin elektronski ekvivalent treba pohraniti na vrijeme od
najmanje tri mjeseca.
• Uzorci: sva stakla papa testova treba pohraniti na razdoblje od najmanje 10 godina u
uvjetima adekvatnim za čuvanje preparata. Mikroskopska stakla treba čuvati u
posebnim laboratorijskim ormarima dizajniranim za tu namjenu.
• Nalazi: preporučuje se nalaze čuvati najmanje 10 godina. Velika je prednost čuvati
kodirane zapise citoloških nalaza za buduće potrebe, čak i kada preparati više nisu
dostupni.
20
1.6. BILJEŽENJE NALAZA
1.6.1. Laboratorijski informacijski sustav
Treba postojati adekvatan sustav čuvanja zapisa nalaza, po mogućnosti u elektronskom
obliku, a mora biti precizan i lako dostupan svim laboratorijskim djelatnicima. Za evidenciju
svih prijašnjih nalaza može se organizirati kartoteka složena po abecednom redu prezimena
pacijentica.
Sustav zapisa mora sadržavati najmanje:
• identifikacijske podatke pacijentice: prezime, ime, datum rođenja, MBO i/ili OIB,
• ime i adresu osobe i ustanove koje su uputile uzorak,
• datum uzimanja uzorka,
• datum zaprimanja uzorka u laboratorij,
• indikaciju za uzimanje citološkog uzorka: probir, praćenje ili dijagnostika,
• relevantne kliničke podatke uz opis izgleda cerviksa,
• identifikacijski broj stakla i laboratorijski broj,
• citološki nalaz u skladu s važećom standardnom klasifikacijom (Zagreb 2016),
uključujući ocjenu kvalitete/ primjerenosti uzorka i kategoriju nalaza,
• uputu za redovite kontrole, ponovo uzimanje uzorka ili daljnju dijagnostičku obradu,
• datum završnog nalaza,
• ime osobe ili osoba koje su analizirale uzorak.
Dodatni uvjeti koje treba zadovoljavati informacijski sustav:
• Povezivanje nalaza višestrukog testiranja iste pacijentice.
• Pružanje jednostavnog pristupa podacima o prethodnim citološkim, HPV i
patohistološkim nalazima
• Pristup podacima o kliničkom ishodu nakon citološkog testiranja, uključujući nalaze
HPV testa, kolposkopije, biopsije, razloge radi kojih biopsija nije učinjena i sl.
• Povezanost laboratorijskog informatičkog sustava s informatičkim sustavom
ustanove, CEZIH-om uz mogućnost primanja e-uputnica i slanja e-nalaza.
• Dobivanje skupnih podataka za potrebe evaluacije rada laboratorija, a posljedično i
za potrebe programa ranog otkrivanja raka vrata maternice.
• Za sve ili odabrane podatke spomenute u gornjem tekstu treba imati mogućnost
slanja u nacionalni ili regionalni registar probira za rak, sukladno važećim odredbama.
1.6.2. Autorizacija nalaza
Sve negativne citološke nalaze papa testa treba autorizirati liječnik specijalist citolog. Svaki
obrazac papa testa s negativnim nalazom, koji nije pregledan od strane liječnika specijalista,
21
treba provjeriti za nedosljednosti prije autorizacije i tek nakon toga može ga se ručno ili
elektronski autorizirati. U tom slučaju liječnik specijalist citolog autorizira (ovjerava)
ispravnost forme i podataka na obrascu nalaza. Pri tom, na samom obrascu nalaza treba
navesti da je nalaz OVJEREN od strane liječnika specijalista.
1.7. VRIJEME ODGOVORA LABORATORIJA
Optimalan rok za izdavanje nalaza papa testova je unutar mjesec dana od dana zaprimanja
uzorka u laboratorij. Ukoliko nije moguće zadovoljiti ovaj vremenski rok, o tome treba
izvijestiti liječnika ili ustanovu koji su uputili uzorak. Također, o postojanju značajnjih
zaostataka i dugotrajnih poteškoća u pravovremenom izdavanju nalaza te prevelikog obima
posla u odnosu na raspoloživi kadar i kapacitet laboratorija treba izvjestiti Povjerenstvo za
koordinaciju provođenja programa ranog orkrivanja raka vrata maternice Ministarstva
zdravstva, koje će u tom slučaju savjetovati poduzimanje adekvatnih mjera i pomoći u
rješavanju nastalaih poteškoća.
22
2. UPRAVLJANJE KVALITETOM
2.1. UNUTRAŠNJE UPRAVLJANJE KVALITETOM
Provođenje unutrašnje kontrole kvalitete podrazumijeva sve postupke koje provode djelatnici
unutar samog laboratorija u svrhu osiguranja sljedivosti i ispravnosti u svakodnevnom
rutinskom radu te izbjegavanju neželjenjih događaja i pogrešaka. Neizostavan je dio rada u
citološkim laboratorijima a najvažniji postupci unutrašnje kontrole kvalitete su: kontrola
tehničke pripreme i bojenja preparata, reskrining negativnih nalaza i revizija nepodudarnih
nalaza u odnosu na patohistološke nalaze.
Postupci koji podliježu unutarnjoj kontroli kvalitete u citološkom laboratoriju dijele se na:
1. PREANALITIČKE POSTUPKE:
a. zaprimanje uzoraka,
b. evidencija i dokumentacija uzoraka,
c. bojanje i uklapanje preparata,
d. priprema preparata za postupak mikroskopiranja.
1. ANALITIČKE POSTUPKE:
a. skriniranje citotehnologa,
b. analiza liječnika specijalista,
c. reskrining negativnih uzoraka,
d. pisanje / izrada nalaza.
2. POSTANALITIČKE POSTUPKE:
a. pohrana uzoraka i nalaza,
b. skupna analiza i obrada podataka o nalazima, praćenje postotka
neadekvatnih i abnormalnih nalaza po kategorijama,
c. uvid u patohistološke nalaze,
d. revizija nepodudarnih nalaza,
e. revizija prethodnih nesukladnih nalaza unutar pet godina u slučaju dijagnoze
karcinoma,
f. uvid u nalaze HPV testova,
g. multidisciplinarni sastanci,
h. trajna edukacija liječnika i citotehnologa.
23
2.1.1. Upravljanje kvalitetom u preanalitičkom dijelu obrade
Voditelj laboratorija mora odrediti osobu ili osobe koje će uz dnevne obaveze biti educirane
za provođenje postupaka kvalitete, biti zadužene za prikupljanje i obradu potrebne
dokumenatacije, izradu i kontrolu uputa za radne procese te surađivati s educiranim
menadžerima za kvalitetu u ustanovama.
Dokumentacija vezana uz upravljanje kvalitetom općenito treba uključivati:
• Pregled laboratorija u kojem se provodi probir – prostor, infrastrukturu, opremu.
• Opis i broj djelatnika (uključujući razine kompetencija i odgovornosti svake pojedine
osobe).
• Strukturu dokumentacije za upravljanje kvalitetom – vrstu i broj protokola i uputa za
radne procese.
Detaljni opis procesa rada treba uključivati:
• Protokol za zaprimanje uzoraka uz obavezno bilježenje neadekvatnih, neprikladnih ili
slabo očuvanih uzoraka te uzoraka bez pravilno ispunjenih uputnica.
• Protokol za tehničku pripremu.
• Protokol za postepeno skriniranje.
• Uputu za reskrining.
• Uputu za pisanje i izdavanje nalaza.
• Upute za postupanje u slučaju detekcije pogrešaka u dokumentaciji, obradi ili analizi
uzoraka.
Svi djelatnici trebaju biti upoznati s važećim uputama i protokolima. Sadržaj uputa i protokola
treba provjeravati na godišnjoj razini te ih prilagođavati vlastitim procesima rada, sukladno
trajnoj medicinskoj edukaciji djelatnika. Sve nesukladnosti i štetne događaje potrebno je
dokumentirati u obliku pisanog izvješća.
2.1.2. Upravljanje kvalitetom analize citoloških uzoraka
Kvalitetu skriniranja treba pratiti uz pomoć prethodno dogovorenih protokola, usvojenih na
razini laboratorija. Metode praćenja kvalitete trebale bi poboljšati preciznost skriniranja
svakog pojedinog djelatnika.
Tri su glavne metode kontrole skrininga, analize i interpretacije u citologiji vrata maternice:
• Metode reskrininga uzoraka.
• Metode temeljene na praćenju stopa izdavanja abnormalnih nalaza.
• Metode temeljene na korelaciji citologije i kliničkog/patohistološkog ishoda.
24
2.1.2.1. Reskrining uzoraka
Unutrašnja kontrola kvalitete citološkog skrininga uvelike ovisi o reskriningu preparata koji su
inicijalno ocijenjeni negativnima ili neprimjerenima. Postupci reskrininga osmišljeni su kako
bi se detektirali lažno negativni nalazi prije nego što se izda konačni nalaz. Takvi postupci
znatno doprinose poboljšanju osjetljivosti citološkog probira i kontroli kvalitete općenito, a
usmjereni su na unaprjeđenje preciznosti pojedinog djelatnika i laboratorija te, konačno, na
unaprjeđenje skrbi za pacijentice. Sve detektirane nepodudarnosti treba zabilježiti uobliku
općega laboratorijskog, kao i individualnog izvješća.
Postupci reskrininga su:
• brzi reskrining (ponovni pregled) uzoraka koji su inicijalno ocijenjeni negativnima ili
neprimjerenima,
• brzi prethodni pregled/ preskrining svih uzoraka,
• nasumični reskrining (potpuni reskrining 10% nasumično odabranih uzoraka),
• ciljani reskrining specifičnih skupina pacijentica,
• ubacivanje slučajeva s abnormalnim nalazom u skupinu preparata za skrining,
• ubacivanje slučajeva s abnormalnim nalazom u skupinu preparata za reskrining,
• naknadni reskrining citološki negativnih uzoraka pacijentica kod kojih je
dijagnosticirana abnormalnost visokog stupnja (ciljana revizija).
Brzi reskrining (ponovni pregled)
Brzi reskrining se sastoji od brzog pregleda u trajanju od 30 do 120 sekundi svih preparata
koji su inicijalno ocijenjeni negativnim ili nezadovoljavajućim kako bismo identificirali one koji
možda sadrže abnormalnosti koje su promakle. Provode ih kvalificirani citoskrineri, koji nisu
prvotno analizirali te uzorke. Ako se utvrdi neslaganje, treba provesti dvostruki probir,
odnosno takve nalaze ponovno provjerava liječnik specijalist citolog. Brzi je pregled idealno
nadopuniti selektivnim ponovnim pregledom.
Brzi preskrining (prethodni pregled)
Brzi preskrining definiran je kao djelomični mikroskopski pregled preparata tijekom
ograničenog vremenskog razdoblja (maksimalno 120 sekundi) prije punog rutinskog
skrininga. Provode ga citotehnolozi. Razlika između brzog preskrininga i brzog reskrininga je
da kod preskrininga svi preparati prolaze brzi djelomični pregled od strane citotehnologa dok
se kod brzog reskrininga pregledavaju samo oni preparati koji su inicijalno ocijenjeni
25
negativnima.Organizacijska prednost brzog preskrininga je da se na taj način brzo identificira
većina slučajeva s abnormalnostima.
Nasumični reskrining dijela razmaza ocijenjenih negativnima
Slučajnim odabirom najmanje 10% uzoraka koji su interpretirani kao negativni ili
nezadovoljavajući ponovno se detaljno skrinira od strane citologa ili iskusnog citotehnologa
koji provodi superviziju.
Ciljani reskrining specifičnih skupina pacijentica
Ciljani (selektivni) reskrining odnosi se na ponovni pregled cervikalnih obrisaka kod
pacijentica s određenim kliničkim entitetima. Sve preparate je u tom slučaju potrebno
promatrati kao da imaju dokaz abnormalnosti, tj. treba ih ponovno pregledati nadležni
citoskriner te, ako se utvrdi abnormalnost, inadležni citolog.
Brisevi odabrani za ciljani reskrining mogu biti oni s:
• anamnezom abnormalnog krvarenja/prljanja npr. intermenstruacijsko, postkoitalno,
postmenopauzalno,
• anamnezom recidivirajućih cervikalnih/vaginalnih infekcija,
• prethodnim abnormalnim brisevima bilo kada u životu,
• abnormalnim ili suspektnim izgledom cerviksa pri ginekološkom pregledu ili
kolposkopiji.
Ciljani reskrining nije standardiziran i njegova sposobnost detekcije dodatnih lezija nije
uspoređivana s drugim metodama kao što je nasumični ili brzi reskrining ili preskrining.
Unatoč tome, smatra se dobrom i korisnom metodom upravljanja kvalitetom.
Dvostruki skrining
Dvostruki detaljni pregled uzoraka od strane dva citotehnologa ili citotehnologa i citologa
može se primijeniti kod svih dijagnostičkih uzoraka. Pouzdana je metoda unutarnje kontrole,
održava stalni oprez u radu te osigurava visoku kvalitetu I ekspertizu u citodijagnostici.
26
2.1.2.2. Kontrola kvalitete skrininga prema stopama abnormalnih nalaza
Preciznost primarnog probira može se pratiti mjerenjem stope abnormalnih nalaza i
postotaka glavnih kategorija citoloških nalaza (visokog stupnja, niskog stupnja, neprimjereni,
granični, negativni) koje su pojedini djelatnici i laboratorij u cjelosti detektirali. Ti podaci mogu
služiti za usporedbu djelatnika međusobno i praćenje njihova rada. Na nacionalnoj razini
takvi podaci mogu služiti za usporedbu laboratorija uključenih u probir kao i za izradu
nacionalnih standarda. Stope abnormalnih citoloških nalaza za niski stupanj, visoki stupanj te
neprimjerenih nalaza čine korisnu mjeru ishoda učinkovitosti primarnog probira.
Abnormalnih nalaza papa testa u probirnoj populaciji prema referentnim vrijednostima treba
biti oko 4%, odnosno u rasponu 3-10%9.
Prema izvješću Stručne radne skupine za vanjsku kontrolu kvalitete citoloških laboratorija u
hrvatskoj u prvom ciklusu probira (2012-2016) u Hrvatskoj je u probiru zabilježena prosječna
učestalost abnormalnih nalaza papa testa od 5,6 %10.
Učestalost abnormalnih papa testova prema kategorijama u Hrvatskoj i prema bazi UP TO
DATE prikazana je u tablici 19,10.
Tablica 1. Učestalost kategorija abnormalnih papa testova u Hrvatskoj i prema bazi UP TO DATE
Citološkakategorijaabnormalnognalazapapatesta Prosijek u Hrvatskoj
(%)
Referentna vrijednost (%)
prema bazi UP TO DATE
ASCUS 2,2 2,8
LSIL 1,6 0,97
AGC 0,9 0,21
ASC-H 0,2 0,17
HSIL 0,6 0,21
Karcinom 0,05 -
UKUPNO 5,6 4,36
27
2.1.3. Korelacija s kliničkim/patohistološkim ishodima
Korelacija citologije s kliničkim ishodom, odn. kolposkopskim i patohistološkim nalazom čini
važan aspekt osiguranja kvalitete te zahtijeva da na raspolaganju budu sustavi za osiguranje
uvida u nalaze biopsija, kolposkopije te druge važne kliničke podatke.
Citološko-klinička i citološko-patohistološka korelacija
Laboratoriji bi trebali ustanoviti mehanizam kojim će osigurati praćenje svih pacijentica, a
najmanje onih kod kojih citološki nalaz ukazuje na intraepitelne lezije visokog stupnja i
invazivni karcinom.
• Citološko-klinička korelacija prvenstveno podrazumijeva korelaciju s kolposkopskim
nalazima koja može biti korisna i citologu i ginekologu-kolposkopičaru.
• Citološko-patohistološka korelacija glavni je alat interne edukacije kako za citologiju
tako i za patohistologiju. Laboratorij mora imati jasno definirane protokole vezane uz
metode citološko-patohistološke korelacije.
• Potrebno je redovito uspoređivati sve abnormalne citološke nalaze s histopatologijom
koja uslijedi te utvrditi razlog ev. postojećih nepodudarnosti.
• Osobitu pažnju treba obratiti na lažno pozitivne i lažno negativne rezultate, ali isto
tako treba staviti naglasak i na abnormalne citološke nalaze koji točno koreliraju s
patohistološkim nalazima u svrhu potvrde znanja i vještina djelatnika, ali i edukacije
specijalizanata i mlađih citotehnologa.
• Postupak korelacije valja dokumentirati prema dogovorenom protokolu uključenom u
program osiguranja kvalitete laboratorija.
• Pozitivna prediktivna vrijednost za citologiju visokog stupnja predstavlja mjeru za
točnost citoloških nalaza te je za pojedini laboratorij potrebno periodički analizirati
(najmanje jednom godišnje) taj pokazatelj.
Citološko-virusološka korelacija
Uvid citologa i citotehnologa u nalaz HPV testa povećava osjetljivost citologije te treba
nastojati imati sistematski pristup rezultatima HPV testiranja. Idealno je da citološki
laboratorij ima automatski, elektronski pristup HPV nalazima kroz informatičke sustave
vlastitog laboratorija i ustanove ili suradne ustanove, u ovisnosti gdje se HPV testiranje
obavlja. Ukoliko citolog nema takve mogućnosti, u komunikaciji s ginekolozima koji upućuju
papa testove, treba zatražiti da se na uputnici navede rezultat HPV testiranja, datum,
ustanova i metoda testiranja. Ti podaci su značajni zbog sljedivosti postupaka probira i
obrade pacijentica.
28
Ukoliko se HPV testiranje koristi kao test trijaže pacijentica s dijagnozom atipičnih
skvamoznih stanica neodređenog značaja (ASC-US) pozitivnost na HPV trebala bi biti
pronađena kod najmanje 30% uzoraka4.
2.1.4. Pregled prijašnjih uzoraka papa testova
Primjenjuje se ukoliko je:
• citološki uzorak s nalazom lezije visokog stupnja ili malignoma, a prijašnja citologija je
negativna ili neadekvatna unutar zadnje tri godine,
• citološki nalaz lezije visokog stupnja ili malignoma, a patohistološki nalaz je
negativan,
• patohistološka dijagnoza SIL-a visokog stupnja, a prijašnja citologija je negativna,
granična, niskog stupnja ili neadekvatna unutar zadnje tri godine,
• patohistološka dijagnoza karcinoma, a prijašnja citologija je negativna, granična,
niskog stupnja ili neadekvatna unutar zadnjih pet godina,
• negativan citološki nalaz, a nalaz prethodne citologije je lezija visokog stupnja.
Revizija, odnosno pregled prijašnje citologije važan je dio kontrole kvalitete, no u obzir treba
uzeti sve komponente probira, uključujući pogreške pri uzorkovanju, skriniranju,
nepridržavanje preporuka za praćenje, nepotpuno liječenje te da li je karcinom bio detektiran
probirom ili nije. Veza između registra za rak i/ili informatičke baze vlastite i suradnih
zdravstvenih ustanova i citološkog laboratorija je preduvjet. Revizija prethodnih preparata u
žena s invazivnim karcinomom treba se provesti u najvećoj mogućoj mjeri u kontekstu
rutinskog probira. To znači da preparate treba ponovo podvrći skriningu uz negativne i/ili
pozitivne kontrole sa skrivenim natpisima/oznakama. Preparate treba revidirati više od
jednog citologa/citotehnologa, ako je moguće, tri osobe. Dijagnoza nakon revizije treba
razlikovati lažno negativne nalaze kod kojih ni nakon detaljnog ponovnog pregleda nisu
nađene abnormalne stanice u uzorku od onih kod koji su u uzorku pronađene malobrojne,
malene ili degenerativno promijenjene, abnormalne stanice.
2.1.5. Multidisciplinarni sastanci
U bolničkim ustanovama savjetuje se organiziranje redovitih multidisciplinarnih sastanaka
tima koji se bavi premalignim lezijama vrata maternice, a uključuje ginekologa (ginekološkog
onkologa – kolposkopičara), citologa i patologa. U multidisciplinarnim timovima koji se bave i
malignim lezijama vrata maternice, osim navedenih specijalista, u timu trebaju sudjelovati
onkolog, radiolog te ev. psiholog.
29
U ustanovama izvan bolničkog sustava savjetuje se organizacija redovitih sastanaka „peer“
grupe koja uključuje ordinirajuće ginekologe i citologe.
2.1.6. Trajna unutrašnja edukacija
Poticanje komunikacije i diskusije o složenim slučajevima između citotehnologa i/ili citologa
ima snažan utjecaj na znanje pojedinca.
U svrhu provođenja unutrašnje edukacije preporučuje se:
• izrada edukacijske zbirke preparata,
• dostupnost zadovoljavajuće količina recentnih udžbenika,
• dostupnost jednog ili više citoloških časopisa u tiskanom ili online obliku,
• sudjelovanje citotehnologa i citologa u redovitim sastancima radi revizije slučajeva.
Idividualnu procjenu učinkovitosti skriniranja treba koristiti kako bi se identificirali oni djelatnici
s manje znanja i vještina koji bi imali koristi od izravnijeg programa edukacije.
30
2.2. VANJSKO UPRAVLJANJE KVALITETOM
Vanjska kontrola kvalitete podrazumijeva kontrolu rada citoloških laboratorija uključenih u
nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice. Za provođenje kontrole zaduženo
je Povjerenstvo za koordinaciju provođenja nacionalnog programa ranog otkrivanja raka
vrata maternice Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske čiji su članovi predstavnici struke
i državnih institucija. Povjerenstvo imenuje Stručnu radnu skupinu za kontrolu kvalitete koja
je zadužena za vanjsku kontrolu kvalitete citoloških laboratorija. Kontrola se provodi putem
izvješća s predefiniranim kriterijima i kontrolnim posjetama laboratorijima članova stručne
radne skupine.
2.2.1. Stručni nadzor
Za potrebe analize rada, citološki laboratoriji ispunjavaju detaljan upitnik koji sadržava
sljedećih 11 odjeljaka:
1. Opći podaci o ustanovi, organizacijskoj jedinici citološkog laboratorija te osobama
odgovornim za rad citološkog laboratroija i analizu papa testova.
2. Opis stručnog kadra u ustrojstvenoj jedinici citološkog laboratorija – struktura
stručnog kadra, broj specijalista, citotehnologa, laboratorijskih tehničara i ostalog
osoblja.
3. Obim posla – ukupni broj pretraga, ukupni broj papa testova u godini.
4. Struktura nalaza papa testova prema adekvatnosti I kategorijama papa testa:
zadovoljavajući, nezadovoljavajući, negativan, ASCUS, LSIL, AGC, ASC-H, HSIL i
karcinom.
5. Oprema – broj i starost mikroskopa, postojanje i stanje digestora, automatskog
bojača, kompjutorske opreme te ostale laboratorijske opreme.
6. Prostor – veličina, uređenost i primjerenost laboratorijskog prostora, uvjeti rada,
postojanje primjerenog osvjetljenja i ventilacije, postojanje skladištenja opasnih
kemikalija, upotreba ergonomskih stolaca.
7. Dokumentacija, administracja, arhiva – način vođenja dokumentacije, upisa nalaza u
centralne kompjutorske programme ustanova, povezanost s CEZIH-om, mogućnost
slanja e-nalaza, arhiva nalaza i staklena arhiva.
8. Tehnička priprema papa testa – fiksacija preparata, bojenje i uklapanje.
9. Mikroskopiranje i citološki nalaz – način skriniranja preparata, izdavanje nalaza na
jedinstvenom obrascu, dnevna norma citotehnologa/citoskrinera, supervizija i ovjera
svih nalaza od strane liječnika specijalista, vrijeme izdavanja nalaza.
10. Unutrašnja kontrola i reskrining – provođenje postupaka unutrašnje kontrole kvalitete,
način provođanje reskrininga negativnih nalaza, postupak kod diskrepantnih nalaza.
31
11. Ostalo – komunikacija s pripadajućim ginekolozima, izrada godišnjih izvješća, uvid u
patohistološke nalaze, uvid u nalaze HPV testa.
Stručne kontrolne posjete svakom pojedinom laboratoriju provode liječnici specijalisti citolozi
s iskustvom i znanjem iz ginekološke citologije koje imenuje Povjerenstvo za koordinaciju
provođenja nacionalnog programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Prilikom posjete
provjeravaju se podaci navedeni u upitniku te se procjenjuju radni uvjeti u laboratoriju,
kvaliteta tehničke pripreme i bojenja papa testa, interpretacija i pisanje nalaza na probnim
uzorcima te dokumentacija i pohrana.
2.2.2. Testiranje vještina i znanja
Testiranje vještina citologa i citoskrinera treba provesti putem testnih uzoraka koje odabiru
iskusni citolozi uključeni u Stručnu radnu skupinu. Uzorci se mogu u pojedini laboratorij slati
poštom ili se testiranje može organizirati na jednome mjestu. Nalazi se nakon završenog
testiranja uspoređuju s referentnim nalazima. Izvještaj o testiranju šalje se laboratorijima radi
usporedbe rezultata, a anonimnost se treba osigurati zaporkom.
Također se može primijeniti metoda razmjene preparata kada nekoliko (četiri do pet)
uključenih laboratorija daju svaki do deset preparata koji se šalju od jednog do drugog na
probir, nakon čega se sastaju da bi prodiskutirali svoje analize.
2.2.3. Trajna edukacija
Trajna edukacija važna je komponenta bilo kojeg programa osiguranja kvalitete. Trajna
edukacija potrebna je za postizanje citološke vještine, a uključuje:
• pohađanje radionica i simpozija,
• regionalne ili nacionalne sastanake među laboratorijima uz preparate,
• sudjelovanje u testiranju vještina,
• podučavanje studenata citotehnologije, specijalizanata patologije i citologije i
polaznika poslijediplomskih studija,
• znanstvene doprinose udžbenicima i stručnim časopisima,
• sudjelovanje u odborima relevantnih medicinskih stručnih društava ili institucija.
Tečajeve obnove znanja iz ginekološke citologije za sve specijaliste kliničke citologije i za
citotehnologe može i treba organizirati stručno društvo (Hrvatsko društvo za kliničku citologiju
HLZ).
Voditelji laboratorija trebaju poticati sve djelatnika uključene u postupak probira da aktivno
rade na svojoj trajnoj edukaciji. Suradnja s citolozima i citotehnolozima iz drugih ustanova
32
može unaprijediti motivaciju te ju također treba poticati. Članstvo u nacionalnim ili
međunarodnim društvima za citologiju treba smatrati dijelom vanjske trajne edukacije.
Odlična motivacija citologa i citotehnologa ogleda se njihovom voljom da sudjeluju u
dobrovoljnim testovima vještina, edukacijama i stručnim sastancima. Stoga bi djelatnicima
trebalo omogućiti odmak od rutine kroz omogućavanje trajne edukacije i suradnje.
Testiranje vještine skriniranja nije obavezno u Hrvtaskoj, ali djelatnike u citološkim
laboratorijima treba poticati da iskoriste mogućnost vanjske procjene svojih znanja i vještina.
Međunarodne organizacije koje nude procjenu znanja i vještina iz citologije:
• Međunarodna akademija za citologiju (IAC) nudi testiranje vještina i recertifikaciju
temeljenu na bodovima dobivenim kroz trajnu edukaciju u citologiji i sudjelovanju u
programima trajne edukacije (www.cytology-iac.org).
• Europska federacija društava za citologiju EFCS nudi test kompetencija poznat kao
QUATE test (www.cytology-efcs.org) te internetsku platformu za edukaciju
EUROCYTOLOGY (www.eorocytology.eu)
Vanjska kontrola kvalitete može koristiti izvješća o stopama abnormalnih nalaza te pozitivnoj
prediktivnoj vrijednosti papa testa u pojedinim laboratorijima uz usporedbu nalaza s
nacionalnim ili međunarodnim standardima.
2.2.4. Odgovornosti za kontrolu kvalitete
Voditelj laboratorija i glavni citotehnolog odgovorni su za sustav kvalitete i za odobrenje
protokola, smjernica i uputa za rad.
2.2.5. Komunikacija s ginekolozima
• Ginekologe koje uzimaju uzorke treba jednom godišnje obavijestiti o postotku
uzoraka koji su niže kvalitete od zadovoljavajuće ili su posve nezadovoljavajući.
Također, moraju biti upozoreni o ev. zamijećenim nedostacima upisa traženih
podataka na standardnoj uputnici.
• Ordinirajući ginekolozi trebaju laboratorijskim djelatnicima omogućiti pristup važnim
kliničkim podacima te podatcima praćenja ukoliko ti podaci nisu automatski dostupni
iz informatičkih sustava.
2.2.6. Izvještavanja zdravstvenih tijela
• Citološki laboratoriji koji sudjeluju u programu ranog otkrivanja raka vrata maternice
trebaju omogućiti pristup nalazima papa testova i skupnim izvještajima ovlaštenim
33
nacionalnim i županijskim povjerenstvima za organizaciju i provođenje probira za rak
vrata maternice te ovlaštenim povjerenstvima za vanjsku kontrolu kvalitete probira.
• Svi nalazi papa testa djelatnici citološkog laboratorija trebaju direktno upisivati u
registar probira (registar papa testova) ili slati u zadanom elektronskom formatu, u
redovitim intervalima. Nikako nije poželjno da nalaze papa testova u registar
prepisuju učesnici probira koji nisu citološke struke.
• Upis nalaza u registar probira treba biti obavezan i treba uključivati sve zapise bez
obzira na indikaciju za pregled, status pacijentice, djelatnika koji je uzeo bris ili
laboratorij.
• Laboratoriji bi trebali primiti izvještaje s nalazima evaluacije laboratorija i evaluacije
učinka probira.
• Registar za rak također treba pružiti specifičnu i opću statistiku laboratorijima koji
sudjeluju u provedbi programa ranog otkrivanja prema zahtjevu i potrebama.
2.2.7. Informiranje pacijentica
Informiranje pacijentice o nalazu papa testa prvenstveno je odgovornost ginekologa koji je
uzeo bris. Liječnik specijalist citolog u potpisu nalaza također može izvijestiti pacijenticu o
nalazu.
34
3. TERMINOLOGIJA CITOLOGIJE VRATA MATERNICE
3.1. Uvod
Svi citološki nalazi vrata maternice trebaju se izraziti prema jedinstvenoj klasifikaciji, koja
odgovara niže opisanim kategorijama nastalim prema Bethesda sustavu (TBS – The
Bethesda System), koji je prvi puta predložen 1988. godine kao model za interpretaciju
citologije vrata maternice11. Cilj je bio ujediniti, do tada različitu terminologiju i time
unaprijediti obradu pacijentica. Nakon nekoliko godina uporabe, sustav je evaluiran i
modificiran 2001. i 2014. godine12,13. „Bethesda 2014“ predstavlja temelj sustava koji se
danas koristi u velikom dijelu Svijeta. Europske smjernice snažno preporučuju da svi
klasifikacijski sustavi budu takvi da ih je moguće prevesti u kategorije koje koristi TBS. U
Hrvatskoj je Bethesda sustav prihvaćen uz neznatne modifikacije14,15, a danas se
preporučuje primjena najnovije modifikacije jedinstvene klasifikacije citoloških nalaza vrata
maternice, nazvana „Zagreb 2016“, predstavljena i prihvaćena od kliničkih citologa Hrvatske,
na Stručnom sastanku Hrvatskog društva za kliničku citologiju HLZ 12. prosinca 2016. u
Zagrebu. Treba napomenuti da ukoliko je u citološkom nalazu uključen tekstualni opis, on bi
trebao biti sažet i jezgrovit.
3.2. Obrazac „Zagreb 2016“
U procjeni citološkog uzorka vrata maternice treba zadovoljiti nekoliko kategorija koje su
navedene u jedinstvenom obrascu citološkog nalaza vrata maternice „Zagreb 2016“ (Slika 2):
1. procijeniti primjerenost uzorka,
2. u općoj podjeli, opredijeliti uzorak u negativan na intraepitelnu ili invazivnu leziju ili
nalaz abnormalnih stanica,
3. u opisnoj dijagnozi/interpretaciji ocjeniti vaginalnu floru i druge ne-neoplastične
promjene,
4. procijeniti abnormalne stanice (ukoliko su nađene),
5. preporučiti ginekologu smjernice za daljnji postupak.
35
Slika 2. Obrazac jedinstvene klasifikacije citološkog nalaza vrata maternice „Zagreb 2016“.
36
3.3. Primjerenost uzorka
Nezadovoljavajući citološki uzorak najčešće je uslijed premalog broja stanica, zbog slabe
fiksacije i očuvanosti stanica, prekrivenosti krvlju ili leukocitima ili bakterijama (>75% stanica
pločastog epitela je prekriveno), jakom citolizom (>75% stanica pločastog epitela u citolizi).
Ocjena primjerenosti je subjektivna te citolog treba u nalazu tekstualno opisati razlog ove
procjene (slika 3a,b,c).
a) b) c)
Slika 3. Nezadovoljavajući uzorak; a) slaba fiksacija, b) prekriven leukocitima, c) oskudan
Zadovoljavajući citološki uzorak znači da su obrisci tanki, stanice se ne prekrivaju, sadrže
sve elemente transformacijske zone: stanice pločastog epitela i stanice
endocervikalnog/metaplastičnog epitela. Stanice su dobro očuvane, a uzorak sadrži
najmanje 8.000-12.000 pločastih stanica u konvencionalnom razmazu (slika 4) te najmanje
5.000 stanica u preparatu tekućinske citologije. U citološkom nalazu se mogu navesti i
primjedbe o prekrivenosti uzorka sa leukocitima, krvi, o nedostatku endocervikalnih
cilindričnih stanica, odnosno nedostatno prisutnih elemenata zone transformacije ili o
prisutnom stranom materijalu, slaboj fiksaciji i očuvanosti stanica, tako da liječnici koji
uzimaju uzorke mogu donijeti kliničku odluku o potrebi ponavljanja testa. Kod atrofičnih
uzoraka, uzoraka nakon primjenjene kemo-iradijacije, histerektomije ili trahelektomije,
zadovoljava minimalna celularnost od 5000, odnosno 2000 stanica6,15
37
Slika 4. Zadovoljavajući uzorak (mikroskopski i makroskopski)
3.4. Opća podjela
Ovo je dio klasifikacije koji omogućuje statističku analizu glavnih kategorija: nalaz negativan
na intraepitelnu leziju ili malignitet i nalaz abnormalnosti epitela odražava funkciju papa testa
kao testa probira („screening test“).
3.5. Opisna dijagnoza/interpretacija
Opisna dijagnoza uključuje „mikroorganizme“ i „ne-neoplastične promjene“, koje se mogu
naći uz oba glavna tipa nalaza (vidi opća podjela).
3.5.1. Normalne stanice
Stanice višeslojnog pločastog epitela
Višeslojni pločasti epitel oblaže stidnicu, rodnicu i vanjski dio vrata maternice (egzocerviks)
sve do skvamokolumnarne granice gdje se spaja s endocervikalnim cilindričnim epitelom.
Fiziološki, višeslojni pločasti epitel vagine i egzocerviksa je neorožnjen, za razliku od
orožnjenog višeslojnog pločastog epitela vulve16.
Citomorfološki, razlikuju se:
a) Bazalne stanice: najmlađe i najnezrelije stanice, nalaze se uz bazalnu membranu i
imaju sposobnost dijeljenja. Citomorfološki, u Papa obriscima (slika 5), predstavljaju
najmanje stanice višeslojnog pločastog epitela (8-10 m u promjeru), okruglog su do
ovalnog oblika, tamne okrugle jezgre (7-9 m u promjeru), grubo-zrnatog
kromatina,te guste cijanofilne citoplazme. Fiziološki se nalaze kod deficita estrogena
u citološkim obriscima s atrofijom vaginalnog epitela (djetinjstvo, postmenopauza).
Normalno se ne nalaze u reproduktivnj dobi, osim kod patoloških podražaja (upala),
38
obrambenog podražaja (metaplazija) i mehaničkih oštećenja (uzimanje obrisaka).
Slika 5. Bazalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou x10
b) Parabazalne stanice: nešto su veće od bazalnih (slika 6). To su okrugle do ovalne
stanice (15-25 m u promjeru), sa nešto svjetlijom jezgrom (8-13 m u promjeru) i
cijanofilnom citoplazmom. Slično kao i bazalne stanice nalaze se u citološkim
uzorcima u djetinjstvu, postmenopauzi te kod patoloških i obrambenih podražaja kao i
mehaničkih oštećenja.
Slika 6. Parabazalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou x10
c) Intermedijarne stanice: nastaju kontinuiranim sazrijevanjem iz parabazalnih stanica.
Mogu biti različite veličine (30-60 m u promjeru), poligonalnog su oblika, okrugle do
ovalne, vezikularne jezgre (10-12 m u promjeru) te cijanofilne citoplazme (slika 7
a,b). Nalaze se u citološkim obriscima generativne dobi, naročito u drugoj polovici
menstruacijskog ciklusa, u trudnoći, zatim u postmenopauzi te u slučajevima slabog
39
estrogenskog učinka. Čest nalaz su gole jezgre intermedijarnih stanica kao posljedica
bakterijalne citolize. Veličina jezgre intermedijarne stanice predstavlja osnovnu
referentnu vrijednost u procjeni ostalih stanica u cervikalnoj citologiji.
a) b)
Slika 7. Intermedijarne stanice pločastog epitela, Papanicolaou, a) x 10; b) x20
d) Superficijalne stanice: najzrelije i najveće stanice pločastog epitela (40-60 m u
promjeru), poligonalnog oblika, okrugle do ovalne piknotične (bestrukturne) jezgre
(5-7 m u promjeru) te obilne cijanofilne ili eozinofilne citoplazme (slika 8). U
citoplazmama superficijalnih stanica mogu se naći keratohijalina granula, kao odraz
razgrađivanja keratina visoke molekularne težine. Ove stanice prevladavaju u
citološkim razmazima generativne dobi, kao i intermedijarne stanice. Poseban oblik
superficijalnih stanica pločastog epitela su anuklearne stanice (skvame) kao
posljedica lokalnih, mehaničkih i kemijskih podražaja18.
Slika 8. Superficijalne stanice pločastog epitela, Papanicolaou, x10
40
Stanice cilindričnog epitela
Cilindrični epitel oblaže u vidu jednog sloja endocervikalni kanal i njegove invaginacije, kao i
endometrij, jajovod te površinu jajnika16. Stanice iz endocervikalnog kanala i endometrija
nalaze se i u vaginalnim obriscima, za razliku od stanica jajovoda i jajnika koji se pojavljuju
vrlo rijetko17.
Citomorfološki se razlikuju:
a) Endocervikalne cilindrične stanice: nastaju iz pričuvnih (rezervnih) stanica koje se
nalaze uz bazalnu membranu. U citološkim obriscima, u fiziološkim uvjetima prisutne
su pretežno visoke cilindrične stanice većinom sekretornog tipa, dok su cilijarne
cilindrične stanice malobrojne. Nalaze se u palisadama, plohama, često nalik na
pčelinje saće i pojedinačno. Veličina im varira (10-60 m u promjeru), citoplazma je
cijanofilna, obilna, oštro ili neoštro ograničena, sadrži sekretorne vakuole, dok je
jezgra (2-20 m u promjeru) ekscentrično postavljena, nježne strukture kromatina s
vidljivim nukleolima (slika 9).
Slika 9. Stanice endocervikalnog cilindričnog epitela i superficijalne stanice stanice
pločastog epitela, Papanicolaou x10
b) Endometralne stanice su epitelnog (sekretorne, cilijarne, interkalarne) ili stromalnog
porijekla (superficijalne i duboke), a njihov izgled ovisi o različitim čimbenicima kao
41
što su: mjesto porijekla stanica, utjecaj hormona (dan menstruacijskog ciklusa,
menopauzalni status), kut gledanja (perspektivi), metoda uzimanja i tehnička
priprema uzorka (VCE obrisak, aspiracija, četkanje). Spontano deskvamirane
endometralne stanice se nalaze u cervikalnim obriscima pojedinačno ili u
nakupinama, a veličina stanica je manja u usporedbi s endocervikalnim epitelom.
Površina jezgre je jednaka ili nešto manja od jezgre intermedijarne stanice pločastog
epitela (35 µm2), s višim nukleoarno-citoplazmatskim odnosom. Kromatin jezgre je
gust, heterogen, može sadržavati apoptotičan debris zbog degenerativnih promjena,
nucleoli općenito nisu uočljivi, a citoplazma im je oskudna, gusta ili vakuolizirana.
Tijekom 5-7. dana menstruacijskog ciklusa u papa obriscima, nalazi se zajedno sa
histiocitima tzv. exodus (slika 10a) kao odraz «odljeva» endometralnog tkiva, u vidu
okruglastih nakupina stanica građenih od središnjega tamnog (stromalne stanice) i
perifernog svijetlijeg područja (epitelne stanice). Također se mogu naći i
endometralne stromalne stanice u vidu elongiranih stanica sa tankim repovima
citoplazmi (slika 10b).
a) b)
Slika 10. Endometralne stanice, a) “exodus” x10, b) stromalne x20, Papanicolaou
c) Epitel jajovoda: razlikuju se tri tipa stanica. Najbrojnije su cilindrične cilijarne stanice
koje veličinom i oblikom sliče endocervikalnom cilindričnom epitelu. Drugi tip su
sekretorne stanice koje se nalaze između cilijarnih stanica, kojima i sliče, osim po
svijetloj citoplazmi i cilijama. Treći tip su interkalarne stanice («peg cells»), s
oskudnom citoplazmom i tamnom jezgrom, tj. vrsta sekretornih stanica, koje su
42
«izgubile» sekret. Epitel jajovoda normalno se ne nalazi u vaginalno-cervikalno-
endocervikalnim obriscima, osim u vidu tzv. tubarne metaplazije (slika 11a,b).
a) b)
Slika 11. Tubarna metaplazija, Papanicolaou: a) x 40; b) x100
3.5.2. Mikroorganizmi
Prisutnost određenih mikroorganizama može se navesti, zbog potencijalno kliničkog
značenja, premda se papa test smatra slabo osjetljivim za identifikaciju većine
mikrooranizama18.
Bacillus vaginalis - predstavlja heterogenu skupinu štapićastih mikroorganizama, normalno
prisutnih u vaginalnoj flori generativne dobi žene. Njihovi enzimi dovode do razgradnje
staničnog zida intermedijarnih stanica (citoliza), oslobađajući glikogen koji se razgrađuje
procesom anaerobne glikolize u mliječnu kiselinu čineći kiseli medij u rodnici (slika 12). U
slučaju jake citolize, koja je povezana s izrazitim porastom Lactobacila (trudnoća, druga faza
menstrualnog ciklusa, primjena kontraceptiva u čijem sastavu dominira progesteron, te
ponekad u menopauzi, naročito kod dijabetičarki), mogu se razviti simptomi citolitičke
vaginoze koju diferencijalno dijagnostički treba razlikovati od vaginitisa uzrokovanog u prvom
redu gljivicama19.
43
Slika 12. Bacillus vaginalis, citoliza, Papanicolaou, x40
Miješana flora – uključuje različite bakterije (štapići, koki) koje nije moguće citomorfološki
specificiratii, već zahtijevaju mikrobiološku identifikaciju (slika 13).
Slika 13. Miješana flora, Papanicolaou, x20
Fungi - dimorfni mikroorganizmi klasificiraju se s obziorm na stvaranje spora i prisutnosti ili
odsutnosti (pseudo)micelija. Specifična citološka klasifikacija gljivica nije moguća, premda je
u 90% izolirana Candida albicans (90%), koja se citomorfološki identificira u vidu pupajućih
spora i pseudomicelija (slika 14), za razliku od Candida (Torulopsis) glabrata, koju odlikuje
stvaranje inkapsuliranih spora različite veličine.
44
Slika 14. Gljivice, Papanicolaou, a) x20, b) x40
Trichomonas vaginalis je bičaš iz skupine protozoa, kruškolikog do okruglog oblika, koji
može varirati veličinom. Citomorfološki se identificira u vidu cijanofilne ili nježno
plavkastosivkaste ovalne strukture, s jasno ekscentrično postavljenom jezgricom (slika
15a,b), kao i jednoliko velikim acidofilnim granulama. Iznimno se vide bičevi u razmazima
obojenim po Papanicolaou-u. Premda se obično nalaze pojedinačno, u slučajevima jake
upale i imunosupresije javljaju se u vidu velikih nakupina – mikrokolonija.
a) b)
Slika 15. Trichomonas vaginalis, Papanicolaou: a) x10, b) x40
Gardnerella vaginalis se u citološkim obriscima identificira na temelju nalaza stanica nalik
na klupko („clue cells“), gdje se kratki štapići (kokobacili) nakupljaju na površini stanica
prelazeći njezin rub, u vidu magličastih tvorbi poput bedema (slika 16). Ova bakterija spada u
skupinu bakterija koje uzrokuju bakterijsku vaginozu, a jedina ima prepoznatljivu citološku
45
sliku. Naime, bakterijska vaginoza je jedna od najčešćih bakterijskih infekcija, kod koje je
normalna vaginalna flora s dominantnim Bacillus vaginalis-om (Lactobacilus speciesom)
zamijenjena miješanom vaginalom florom (prevladavaju anaerobi).
Slika 16. Gardnerella vaginalis, Papanicolaou: a) x10, b) x40
Actinomyces se citomorfološki prepoznaje u vidu guste, amorfne mase sa središnjim
tamnim područjem od kojeg polaze nitaste strukture, jednolike debljine, koje se mogu granati
(slika 17). Čest je kod žena s intrauterinim uloškom (IUD).
Slika 17. Actinomyces, Papanicolaou: a) x10, b) x40
Herpes simplex virus (HSV) pripada u grupu neurodermatotropnih virusa. Citomorfološki,
promjene se manifestiraju kod lezije kože i/ili sluznice (vezikula, pustula, ulceracija).
Nespecifične promjene HSV infekcije nalaze se u ranoj fazi (I. stadij) kada dolazi do
pojačane zrnatosti i nepravilnog grupiranja kromatina sa finom intranuklearnom
vakuolizacijom. Jezgrina ovojnica je istaknuta, a citopalzma je homogena. Ove promjene je
46
teško razlikovati od degenerativnih promjena uzrokovanih drugim čimbenicima.
Citomorfološka dijagnoza postavlja se nalazom multinukleacije i utiskivanja jezgara sa
karakterističnom marginacijom kromatina uz jezgrinu membranu (slika 18a), dajući
stanicama specifičan izgled poput dna staklene boce („ground glass appearance“ – II.
stadij), odnosno u kasnom stadiju (slika 18b) kod nalaza intranuklearnih inkluzija u vidu guste
homogene mase, okružene svijetlom zonom i marginalnim kromatinom (III. stadij).
a) b)
Slika 18. Herpes simplex virus, Papanicolaou, x20: a) „ground glass appearance“ (II. stadij), b) intranuklearne inkluzije (III. stadij)
Leptotrix vaginalis je nepatogena nitasta bakterija. Obično stvara petlje ili lukove (slika 19),
nema kliničkog značaja, osim ako je udružena s nekim drugim mikroorganizmima
(trichomonas, gljivice).
Slika 19. Leptotrix, Papanicolaou x20
47
Cytomegalovirus (CMV) obično uzrokuje citopatski efekt na endocervikalnom cilindričom
epitelu20. Cervikalni probir nije učinkovit u otkrivanju CMV infekcije, vjerojatno zbog malog
broja inficiranih stanica. Nasuprot tome, pouzdaniji je u urinu (slika 20), u kojem se često
nalaze brojne inficirane stanice. Citomorfološki, dolazi do povećanja cjelokupne stanice i
jezgre. Najprije se uočavaju male nepravilne nuklearne inkluzije. Kasnije, u povećanim
jezgrama uočava se velika pojedinačna eozinofilna inkluzija okružena nepravilnom svijetlom
zonom, dajući stanici izgled sovinog oka („owl's eye“), dok se u citoplazmi mogu naći male
bazofilne inkluzije. Ukoliko su inkluzije otkrivene u trudnoći, potrebno je otkriti moguću
aktivnu CMV infekciju koja bi mogla prijeći na fetus.
Slika 20. Cytomegalovirus, urin, May-Grünwald Giemsa bojenje x20
Polyoma virus se rijetko identificira u cerviko-vaginalnim obriscima21. Obično se nalazi u
uzorcima urina nakon transplantacije bubrega i imunoterapije odnosno imunosupresije.
Inficirane stanice urotela sliče kometama („decoy cells), s citoplazmom skupljenom u obliku
repa i ekscentrično postavljenom jezgrom u kojoj se nalazi različito velika inkluzija (slika 21).
48
Slika 21. Polyoma virus, urin, May-Grünwald Giemsa bojenje x20
3.5.3. Ne-neoplastične promjene
Opisane su brojne varijante benignih staničnih promjena koje uključuju upalne i reaktivne
promjene, promjene uslijed primjenjene terapije (radijacija, kemoterapija), promjene uslijed
prisutnosti intrauterinog kontracepcijskog sredstva (IUD), endometralne stanice (izvan
ciklusa, u postmenopauzi, nakon 45.g. života) reparacijske promjene, hormonalne slike
(nakon poroda, atrofija), benigne glandularne stanice koje se ponekad mogu naći u uzorcima
uzetima nakon histerektomije, mikroglandularna hiperplazija, tubo-endometrioidna
metaplazija, tubarna metaplazija, uzorkovanje donjeg uterinog segmenta.
Upalne i reaktivne promjene
Općenito se upalne promjene na stanicama citomorfološki odražavaju na jezgri i na
citoplazmi. Jezgre su blago uvećane, grudastog, blago nepravilnog ili bez strukture
kromatina s izraženim degenerativnim promjenama (karioliza, karioreksa, kariopiknoza), dok
je jezgrina ovojnica zadebljana. Nerijetko se može se javiti bi- ili multinukleacija. Citoplazma
stanica je vakuolizirana, s promijenjenim afinitetom za boje (eozinofilija, amfofilija), a može
se javiti i perinuklearni halo (pravilan prazni prostor između jezgre i citoplazme).
Karakteristično za upalnu reakciju je eksfolijacija stanica pločastog epitela iz dubljih slojeva
(parabazalne stanice), kao i pojava većeg broja cilijarnih stanica endocervikalnog cilindričnog
epitela (slika 22 a,b). Ponekad je otežano razlikovati upalne od neoplastičnih promjena16,21.
49
a) b) c)
Slika 22. Upala a) na stanicama pločastog epitela, x20); b) na stanicama endocervikalnog cilindričnog epitela, x40); c) endocervikalne cilindrične stanice sa
cilijama x50, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou
Postradijacijske i kemoterapijske promjene se odražavaju na cjelokupnoj stanici (jezgri i
citoplazmi), koja je povećana nekoliko puta, ali je nukleo-citoplazmatski odnos
nepromijenjen. Nalaze se bizarni oblici stanica, s promijenjenim afinitetom bojenja
citoplazme (amfofilija, eozinofilija, polikromazija), u kojoj se javljaju vakuole, fagocitoza,
autoliza (slika 23 a,b). Vakuole citoplazme su najprije sitne, jednoliko raspoređene u
homogeniziranoj citoplazmi, a kasnije su velike i različito raspoređene. Povećane jezgre
sadrže homogeni hiperkromatski kromatin, a jezgrina ovojnica je zadebljana, često s
istaknutim nukleolom/nukleolima. Osim toga, može biti prisutna bi- i multinukleacija,
intranuklearna vakuolizacija, kao i degenerativne promjene (piknoza, karioreksa, karoliza ili
eksplozija jezgre)16,22. Tijekom radioterapije, u citološkim uzorcima se, osim gore opisanih
promjena na stanicama mogu naći brojni leukociti, stanični detritus, eritrociti, kao i brojni
histiociti i multinuklearni histiociti te reparatorni epitel. Kratko nakon radioterapije,
identificiraju se atrofični uzorci, čak i u premenopauzi.
a) b)
50
Slika 23. Postradijacijske promjene na stanicama pločastog epitela: a) srednje, x20; b) jake x50, vaginalni obrisak, Papanicolaou
Protektivne promjene
Višeslojni pločasti epitel (originalni, urođeni – sui generis) reagira na kronični podražaj
zaštitnim promjenama koje se citomorfološki odražavaju kao23:
a) Hiperkeratoza – pojava anuklearnih zrelih polgonalih ružičastih ili žućkasto-
naranđastih skvama, kao posljedica stvaranja keratina na površini višeslojnog
pločastog epitela sluznice rodnice i egzocerviksa, koji normalno ne orožnjava (slika
24).
Slika 24. Hiperkeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,
Papanicolaou x20
b) Parakeratoza – male, orožnjele superficijalne stanice kod kojih je jezgra sitna,
piknotična., a citoplazma keratinizirana, oranžofilna (slika 25). Pojedinačne, stanice
su male, okruglastog oblika, dok su u nakupini obično izdruženog oblika.
51
Slika 25. Parakeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,
Papanicolaou x200
c) Diskeratoza – stanice su slične onima kod parakeratoze (slika 26), ali su osjetno
manje i s izraženom nukearnom atipijom („atipična parakeratoza“).
Slika 26. Diskeratoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou x10
d) Metaplastične stanice normalno se nalaze u vaginalno-endocervikalno-
endocervikalnim (VCE) obriscima, kao posljedica nastanka transformacijske zone
(TZ). Citomorfološki, nezrele metaplastične stanice se nalaze u rahlim nakupinama,
često u nizovima. Stanice su okrugle ili ovalne, sa gustom, cijanofilnom citoplazmom,
koja često ima produljke („intercelularne mostiće“) kao znak forsiranog uzimanja
obriska, dok su jezgre velike, povećanog nuklearno-citoplazmatskog odnosa (slika
52
27a). Zrele metaplastične stanice također obično deskvamiraju u rahlim nakupinama i
u nizovima, a oblik im je ovalan, okrugao ili poligonalan, dok im je cijanofilna
citoplazma obilnija i veća nego kod nezrele metaplazije, u kojoj se često razlikuje
vanjska tamnija (ektocitoplazma) i svijetla perinuklearna zona (endoplazma). Jezgre
su relativno male, okrugle ili ovalne, podjednake veličine, fino zrnatog kromatina
(slika 27b). Zreli metaplastični epitel razlikuje se po gustoj, tamnije cijanofilnoj
citoplazmi od urođenog pločastog epitela, premda je sa potpunom maturacijom
razlikovanje nemoguće. Reaktivne i podražene metaplastične stanice odlikuje
povećanje jezgre, fino zrnati, normokromni i pravilno raspoređeni kromatin, pravilno
ocrtana nuklearna membrana i odnos jezgre i citoplazma manji od 50%. Ne nalaze
se elementi karakteristični za skvamoznu intraepitelnu leziju (povećnje nuklearno-
citoplazmtskog odnosa, nepravilna distribucija kromatina, hiperkromazija i
nepravilnost jezgrine membrane).
Slika 27. Stanice pločaste metaplazije, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou a) nezrela metaplazija x 20, b) zrela metaplazija x50
e) Reaktivno-reparatorne promjene su povezane s upalom, fizikalnim i kemijskim
oštećenjima, radijacijom ili nakon biopsije, konizacije, ablativnih zahvata drugim
nespecifičnim uzrocima.To je proces kod kojeg se oštećeni endocervikalni cilindrični
ili pločasti epitel zamjenjuje istovrsnim zdravim tkivom. Promjene reparacije ili
regeneracije mogu se naći kod jake upale (cervicitis), kao i nakon biopsije, konizacije,
ablativnih zahvata ili radijacije24. Reparatorne stanice pokazuju različite stupnjeve
diferenciranosti prema pločastom ili cilindričnom epitelu. Obično se javljaju u
sincicijalnim nakupinama, u kojima je očuvan jednoličan polaritet stanica. Jezgre
stanica su povećane, nukleoli su istaknuti, ali pravilni (slika 28).
53
a) b)
Slika 28. Reparatorni epitel, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,
Papanicolaou; a) x20; b) x40
f) Reaktivne promjene povezane sa unutarmaterničnim uloškom (engl. Intrauterine
device – IUD) predstavljaju promjene na deskvamiranim endocerviaklnim ili
endometralnim stanicama, kao rezultat kronične iritacije zbog uloška. Žljezdane
stanice se javljaju pojedinačno ili u nakupinama (obično 5-15 stanica) na čistoj
pozadini uzorka. Količina citoplazme varira, obično sa velikim vakuolama koje
potiskuju jezgru dajući stanici izgled prstena pečatnjaka (slika 29). Također može biti
prisutna degeneracija ovih stanica s promjenjenim kromatinom ili oštećenjem jezgre,
kao i istaknuti nucleoli. Uz ovakve stanične promjene mogu se uočiti i kalcifikacije
nalik na psamomska tjelešca kao i mikrorganizmi koji upućuju na Actinomyces.
Slika 29. Morfološke promjene vezane uz IUD, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x40
54
Reaktivne i podražene endocervikalne cilindrične stanice odlikuje prisutnost formacija u
vidu saća ili nakupina s obilnom citoplazmom i dobro ograničenim staničnim granicama te
diskretno preklapanje jezgara. Također se može naći blagi stupanj pleomorfizma stanica s
povećanjem jezgara, međutim jezgre ostaju okruglog ili ovalnog oblika, sa pravilnom
jezgrinom membranom te sitno zrnatim, jednoliko raspoređenim kromatinom. Nukleoli mogu
biti isktaknuti, može se uočiti i multinukleacija, naročito kod reparacije i upalnih promjena.
Ponekad se nalazi manje sluzi u citoplazmama te stanice u nakupinama poprimaju
hiperkromatski izgled (slika 30).
Slika 30. Reaktivne endocervikalne cilindrične stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
Cilindrične stanice nakon histerektomije mogu se ponekad naći u nekih žena nakon
prethodnog operativnog zahvata (histerektomije), imaju izgled cilindričnih stanica
endocervikalnog tipa, koje nije moguće razlikovati od onih porijekla iz endocerviksa,
uključujući i izgled vrčastih stanica ili mucinozne metaplazije. Ukoliko su stanice kubičnog
izgleda nalik su stanicama endometralnog tipa. Njihova prisutnost bez atipije nema nekog
kliničkog značenja25.
Nalaz endometralnih stanica u cervikovaginalnom obrisku nakon 12. dana menstruacijskog
(28-dnevnog) ciklusa kao i u postmenopauzi, smatra se patološkim nalazom koji zahtijeva
daljnju obradu materišta zbog mogućih promjena endometrija26,27. U cilju povećanja
prediktivne vrijednosti deskvamiranih endometralnih stanica ističe se njihov nalaz nakon 45.
g. života6.
Citohormonalni status se procjenjuje u vaginalnom obrisku koji je najjače podložan
hormonalnom utjecaju. U postmenopauzi se nalazi atrofičan nalaz na stanicama višeslojnog
pločastog epitela, dok je pojava intermedijarnih i superficijalnih stanica pločastog epitela
posljedica djelovanja spolnih hormona (slika 31), što može imati za posljedicu neželjenu
55
proliferaciju endometrija, ali i promjene na jajniku, ukoliko ginekolog ne navede aplikaciju
spolnih hormona.
Slika 31. Dobra hormonalna stimulacija u postmenopauzi (stanice višeslojnog pločastog epitela iz površnog intermedijarnog i superficijalnog sloja), vaginalno-
cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
Atrofija se povezuje s nedostatkom hormonalne stimulacije s posljedičnim tankim pločastim
epitelom koji se sastoji od nezrelih stanica bazalnog odnosno parabazalnog tipa u vidu
nakupina u jednom sloju. Općenito u citološkom uzorku jezgre stanica su uvećane sa blago
povećanim odnosom između jezgre i citoplazme, kromatin je jednoliko raspoređen, a konture
jezgara su pravilne. Često se nalaze i gole jezgre kao posljedica autolize, te obilno upalnog
eksudata i bazofilni zrnati materijal u pozadini koji se ne smije zamijeniti sa tumorskom
dijatezom (slika 32 a,b). Karakteristična je i globularno nakupljanje bazofilnog amorfnog
materijala („“blue blobs), zatim pojava degenerativnih oranžofilnih ili eozinofilnih piknotičnih
parabazalnih stanica koje su nalik na parakeratozu („pseudoparakeratoza“) kao i histiocita
različite veličine i oblika, često i u multinukleaciji.
56
Slika 31. Atrofični tip razamaza: a) rezervne stanice i gole jezgre rezervnih stanica, b) pretežno parabazalne stanice pločastog epitela, vaginalno-cervikalno-endocervikalni
(VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
Drugo:
a) limfocitni (folikularni) cervicitis predstavlja oblik kronične upale sa stvaranjem zrelih
limfatičnih folikula u subepitelnom području vrata maternice. U citološkim uzorcima
obično se nalazi polimorfna populacija limfocita sa ili bez fagocita, naročito kod forsiranog
uzimanja razmaza, pogotovu u postmenopauzi (slika 32).
a) b)
Slika 32. Limfocitni cervicitis (limfatične stanice različitog stupnja zrelosti), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x20, b) x40
b) stanice donjeg uterinog segmenta (DUS) mogu se naći u papa obriscima, osobito nakon
zahvata na cerviksu uterusa (ekscizija omčom, konizacija, trahelektomija). Cilindrične
stanice DUS-a imaju okruglu do ovalnu jezgru, sa varijabilno izraženom hiperkromazijom,
kromatin je srednje zrnat, jednolično raspoređen, a jezgrine membrane su pravilne
57
Nukleoli se ne uočavaju, mitoze su prisutne, naročito tijekom proliferativne faze.
Stromalna komponenta je pomalo dezorganizirana, stanice imaju ovalne do izdužene
.jezgre, a citoplazme su oskudne, vretenaste. Jezgre su pravilnih kontura, sa jednoliko
raspoređenim nježnim kromatinom. Nucleoli su neuočljivi, mitoze su rijetke (slika 33 a,b).
a) b)
Slika 33. Stanice donjeg uterinog segmenta (DUS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x10, b) x40
c) tubarna metaplazija čest je nalaz u području gornjeg endocervikalnog kanala, odnosno
donjeg uterinog segmenta, kada se normalni endocervikalni epitel zamjenjuje epitelom
tipa jajovoda (slika. 11 a,b). Cilindrične stanice se pojavljuju u manjim nakupinama ili
pseudostatificiranim gustim nakupinama. Jezgre ovih stanica su okrugle do ovalne, mogu
biti i povećane, pleomorfne, često i hiperkromatske. Kromatin je jednoliko raspoređen, a
nucleoli nisu obično uočljivi. Citoplazma može biti blago vakuolizirana ili je vrčasta, uz
pojava karakterističnih cilija i/ili terminalne ploče, što upućuje na benignu interpretaciju.
Odnos između jezgre i citoplazme može biti visok.
d) promjene povezane s trudnoćom ne smiju se zamijeniti s abnormalnim stanicama.
Decidualne stanice su prisutne tijekom trudnoće ili nakon poroda, obično pojedinačno ili u
manjim nakupinama, sa karakteristično obilnim ili blago vakuliziranim citoplazmama, dok
su jezgre velike (35-50µm2), multinuklearne ili lobulirane sa jednoliko raspoređenim
nježnim kromatinom, normokromnim do hiperkromnim, a nucleoli su obično istaknuti
(slika 34). Stanice citotrofoblasta su placentarnog porijekla, mogu se naći tijekom
trudnoće i nakon poroda, a iznimno i nekoliko mjeseci nakon poroda. Ove stanice se
obično nalaze pojedinačno ili u manjim nakupinama, jezgre su povećane,
hiperkromatske, sa jednolično raspoređenim kromatinom, dok je citoplazma oskudna,
ponekad vakuolizirana. U pozadini razmaza prevladavaju upalne stanice i ponekad krv.
Stanice citotrofoblasta nalik su malim pločastim metaplastičnim stanicama ili
endometralnim stanicama kao i abnormalnim stanicama koje se nalaze kod skvamozne
58
intraepitelne lezije visokog stupnja. Stanice sinciciotrofoblasta se mogu identificirati u
cervikovaginalnim obriscima u kasnoj trudnoći ili postpartalno, premda rijetko se mogu
naći i nekoliko mjeseci nakon poroda. To su velike multinuklearne stanice (≥50 jezgara),
jezgre su normokromne, jednoliko raspoređenog kromatina, često s nepravilnim
kontrurama, a zrnata citoplazma je sužena na jednom kraju. Arias-Stella reakcija je
benigna promjena koja zahvaća žljezdani epitel (endocervikalni ili endometralni) tijekom
trudnoće ili rijetko kod hormonalne stimulacije bez trudnoće. Cilindične stanice su
pojedinačne ili u nakupinama, sa velikim, hiperkromatskim jezgrama, nepravilnih kontura,
zrnatog do zamućenog kromatina i multiplim istaknutim nukleolma (slika 35). U pozadini
uzorka prevladavaju upalne stanice s leukofagocitozom.
Slika 34. Endometralne i decidualne stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
Slika 35. Arias Stella reakcija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,
Papanicolaou, x40
59
3.6. Abnormalne stanice
3.6.1. Atipične pločaste stanice (ASC)
Atipične pločaste stanice ne predstavljaju jednostavan biološki entitet, jer uključuju različite
promjene koje upućuju ne samo na moguću prisutnost pločaste intraepitelne lezije (SIL) i u
rijetkim slučajevima i na karcinom, već in a promjene koje se ne povezuju s onkogenom HPV
infekcijom i neoplazijom. Ovo je najčešća kategorija u interpretaciji abnormalnih cervikalnih
citoloških nalaza, budući da i brojna ne-neoplastična stanja mogu izazvati citološke promjene
koje se interpretiraju kao ASC a uključuju upalu, lošu fiksaciju, atrofiju sa degeneracijom,
učinak hormona kao i druge artefakte na stanicama.
Prema definiciji ASC znači da citološke promjene na stanicama pločastog epitela nisu
dovoljno kvalitativno ili kvantitativno jasne za interpretaciju koja upućuje na skvamoznu
intraepitelnu leziju (SIL)28,29. Interpretacija nalaza ASC zahtijeva da postoji jasna pločasta
diferencijacija, sa povećanim odnosom jezgra / citoplazma kao i minimalne promjene na
jezgrama koje uključuju hiperkromaziju, grudanje, nepravilnost i zamrljeni kromatin kao i /ili
multinukleaciju, a odnosi se na cjelokupan uzorak, a ne na pojedinačne stanice.
Prema klasifikaciji „Zagreb 2016“ ASC se i dalje subkategorizira, kao i u modifikaciji “Zagreb
2002”7 u: atipične pločaste stanice neodređenog značenja (ASC-US), atipične pločaste
stanice – ne može se isključiti skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (ASC-H) te
atipične pločaste stanice, ne može se isključiti invazija.
3.6.1.1. Atipične skvamozne stanice neodređenog značenja (ASC-US)
Prema definiciji ASC-US predstavlja citološke promjene na stanicama koje sugeriraju
skvamoznu intraepitelnu leziju niskog stupnja (LSIL)29, ali nisu zadovoljeni kriteriji u
potpunosti.
Jezgre atipičnih pločastih stanica su 2,5-3 puta veće od jezgre normalne intermedijarne
pločaste stanice ili su dvostruko veće od jezgre pločaste metaplastične stanice. Javlja se
blaga hiperkormazija i nepravilnost raspodjele kromatina odnosno oblika jezgre. (slika 36)
60
a) b)
Slika 36. ASC-US (atipične stanice pločastog epitela neodređenog značenja), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a) x10, b) x40
Prevalencija ASC-US nalaza pada sa rastućom dobi u probirnoj populaciji, slično kao i
prevalencija hrHPV DNA, uključujući genotipove 16 i 1830.
Često se kao ASC-US interpretiraju citološki nalazi: atipične parakeratoze, atipične
reparacije, atipije u postmenopauzi i u atrofiji, decidualne stanice, stanice trofoblasta kao i
gole jezgre stanica bez pripadajuće citoplazme.
U praksi, uz sve terminologije, ASC-US je čest nalaz, iako bi ova kategorija trebala biti
predodređena za slučajeve u kojima postoji stvarna sumnja radi li se o reaktivnim ili
neoplastičnim promjenama, a većina ovih promjena graniči s LSIL/blagom displazijom.
Pokazalo se da je ova kategorija povezana s oko 10% cervikalnih intraepitelnih lezija (CIN)
drugog i trećeg stupnja utvrđenih biopsijom. Smatra se da tako ne bi smjelo biti klasificirano
više od 3% briseva, no taj udio će ovisiti o lokalnim stopama LSIL-a i HSIL-a. Kada su
prepoznate kao takve, reaktivne promjene povezane s upalom ne bi trebale biti klasificirane
u ovu kategoriju, već bi ih trebalo uključiti u normalne nalaze.
3.6.1.2. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti HSIL (ASC-H)
ASC-H je podskupina atipičnih/graničnih promjena koje su sumnjive na skvamoznu
intraepitelnu leziju visokog stupnja (HSIL), a ponekad i na karcinom. Ova kategorija se
ponekad koristi kada je abnormalnih stanica toliko malo da je dijagnoza nesigurna. Većina
klasifikacijskih sustava preporučuje da ovakve slučajeve, koji bi trebali biti neuobičajeni,
navedemo u obliku tekstualnog nalaza ili kao posebnu kategoriju. Ovaj naziv treba se
odnositi na ne više od 5-10% nalaza abnormalnih skvamoznih stanica, ali taj nalaz često je
61
povezan s CIN-om 2-3 potvrđenim kolposkoski navođenom biopsijom. Uporabu ovog naziva
valja pratiti i nadzirati kako bismo izbjegli njegovu uporabu za prepoznatljiv HSIL/diskariozu
visokog stupnja.
Atipične stanice pločastog epitela koje upućuju na ASC-H imaju neke od karakteristika
stanica HSIL-a. Obično se javljaju sporadične ili u manjim nakupinama (<10 stanica),
jednake veličine kao metaplastične stanice, a jezgre su 1,5-2,5 puta veće od normalnih.
Odnos jezgre i citoplazme odgovara onom kod HSIL-a (slika 37).
Citološke slike atipične nezrele metaplazije, gustih nakupina stanica, izrazito atipičnog
reparatornog epitela, jake atrofije ili postradijacijske promjene s mogućim rezidualnim
karcinomom mogu upućivati na ASC-H.
a) b)
Slika 37. ASC-H (atipične stanice pločastog epitela-ne može se isključiti skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)
obrisak, Papanicolaou: a) x20, b) x40
3.6.1.3. Atipične skvamozne stanice – ne može se isključiti invazija
Citološki nalaz koji se odnosi na promjene suspektne na invazivnu leziju (slika , kada
diferencijalna dijagnoza nije moguća, najčešće zbog lošije primjerenosti uzorka.15
62
Slika 38. Atipične stanice pločastog epitela (ASC) – ne može se isključiti invazija, kontrolni vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, nakon provedenog
zračenja, Papanicolaou, x10
3.6.2. Skvamozne intraepitelne lezije
Za prekancerozne lezije vrata maternice uveden je 1988 g.11 termin skvamozne intraepitelne
lezije (SIL), opisujući dvodjelnu terminologiju, LSIL – skvamozna intraepitelna lezija niskog
stupnja i HSIL – skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja, s obzirom na stanične
promjene povezane sa prolaznom HPV infekcijom do onih tipa prekanceroza visokog stupnja
(HSIL)31.
3.6.2.1. Skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja (LSIL)
Stanične promjene kod LSIL-a povezane sa HPV infekcijom, najjasnije se iskazuju kao
koilocitoza (slika 39), a uključuju „blagu displaziju - DL“ i „cervikalnu intraepitelnu neoplaziju -
CIN I“. Premda se morfološki kriteriji u razlikovanju „koilocitoze“ od DL ili CIN I razlikuju
među autorima, nemaju kliničko značenje, odnosno ove promjene su nastale kao posljedica
utjecaja sličnih HPV tipova te je njihovo biološko ponašanje i klinički postupnik sličan32.
Citomorfološke promjene se obično nalaze na „zrelim“ intermedijarnim i superficijalnim
stanicama pločastoge epitela, koje se pojavljuju pojedinačno u nakupinama i plažama.
Cjelokupna veličina stanice je povećana sa dobro ograničenim citoplazmama. Jezgra
promjenjene (diskariotične) stanice je >3x veća od površine jezgre normalne intermedijarne
stanice, sa blago, ali značajno uvećanim nuklearno-citoplazmatskim odnosom. Jezgre su
većinom hiperkromatske, različite veličine (anizonukleoza), a kromatin je jednoliko
raspoređen, varirajući od zrnatog do zamućeno-gusto neprozirnog. Jezgrine ovojnice variraju
od pravilnih do izrazito nepravilnih sa usječcima. Česta je bi- i multinukleacija, dok su
nukleoli neuočljivi ili ih nema. Koilocitoza ili perinuklearno prosvjetljenje sa širokom, jasno
ocrtanom svijetlom perinuklearnom zonom i perifernim rubom gusto obojene citoplazme,
citopatski efekt je virusne infekcije, ali ne mora biti prisutan za interpretaciju LSIL-a. Stanice
63
mogu pokazivavati pojačanu keratinizaciju sa gustom, eozinofilnom citoplazmom, bez
manifestne koilocitoze (slika 40).
Slika 39. Skvamozna intraepitelne lezija niskog stupnja (LSIL) – koilocitoza, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
a) b)
Slika 40. Skvamozna intraepitelne lezija niskog stupnja (LSIL) – CIN I, blaga displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20,
b) x40
Citomorfološka interpretacija LSIL-a mora se bazirati na jasnim kriterijima u cilju izbjegavanja
nepotrebnog praćenja nespecifičnih morfoloških promjena (parakeratoza, pseudokoilocitoza,
herpetična infekcija, radijacijske promjene).
3.6.2.2. Skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (HSIL)
Citomorfološke promjene uključuju srednje tešku displaziju/CIN II, tešku displaziju i karcinom
in situ/CIN III.
64
Stanice HSIL-a su manje, sa slabije izraženom zrelošću citoplazmi nego kod LSIL-a, a
pojavljuju se pojedinačno, u plažama ili siniciciju nalik nakupinama, koje imaju izgled nezrelih
stanica s izraženom hiperkromazijom. Stupanj povećanih jezgara je izrazitiji nego kod LSIL-
a, sa značajno povećanim odnosom između jezgre i citoplazme u korist jezgre. Općenito su
stanice manje nego kod LSIL-a. Kromatin jezgara je fino do grubo zrnat, jednolično
raspoređen, a jezgrine membrane su nepravilne, sa izrazitim uvučenjima i/ili nepravilnostima.
Jezgrice obično nedostaju, premda su ponekad prisutne, naročito kod širenja HSIL-a na
endocervikalne žlijezde, ili ukoliko su u pozadini prisutne reaktivne ili reparatorne promjene.
Izgled citoplazmi je različit: „nezreo“, čipkast, nježan, gust-metaplastičan, a ponekad „zreo“ i
gust-keratiniziran.
HSIL, stanične promjene koje odgovaraju CIN-u 2/umjerenoj displaziji
CIN2 predstavlja srednji stupanj u kojem promjene nisu dovoljne kako bi ga se klasificiralo
kao CIN3/karcinom in situ. Citološki nalazi HSIL-a ili diskarioze visokog stupnja mogu
uključivati tekstualni nalaz u smislu CIN2 ili umjerene diskarioze, dajući mogućnost kliničaru
za drugačiji postupak nego kod teže lezija (slika 41).
a) b) Slika 41. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa koilocitozom – CIN
II, srednja displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40
HSIL, stanične promjene koje odgovaraju CIN-u 3/teškoj displaziji/karcinomu in situ
HSIL koji odgovara CIN-u 3 citološki je ekvivalent teškoj displaziji (slika 42a,b) i karcinomu in
situ (slika 43a,b). HSIL uključuje umjerenu i tešku diskariozu no tekstualni nalaz može ići u
prilog CIN-u 3 ili teškoj diskariozi.
65
a) b) Slika 42. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa diskretnom
koilocitozom – CIN III, teška displazija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40
a) b) Slika 43. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL) sa diskretnom
koilocitozom – CIN III, karcinom in situ, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20 (pretežno iz parabazalnog sloja), b) x40
(nediferencirane, oblažu žlijezde)
HSIL, početna invazija se ne može isključiti
U rijetkim slučajevima HSIL-a teško je isključiti početnu invaziju. Citomorfološki izražena je
polimorfija HSIL-a sa keratinizacijom citoplazmi, bez tumorske dijateze ili je u pozadini
izražena tumorska dijateza (krv, nekroza, stanični detritus), a stanice ne pokazuju izrazite
maligne karakteristike (slika 44).
66
Slika 44. Skvamozna intraepitelne lezija visokog stupnja (HSIL), početna invazija se ne može isključiti – CIN III, karcinom in situ, početna invazija se ne može isključiti
vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20
3.6.3. Invazivni pločasti karcinom
Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, invazivni pločasti karcinoma je „invazivni
epitelni tumor građen od pločastih stanica različitog stupnja diferenciranosti“33. Na temelju
citoloških osobina abnormalnih stanica pločastog epitela koje upućuju na mogućnost invazije
potrebna je patohistološka biopsija za dijagnozu invazivnog karcinoma.
Keratinizirani pločasti karcinom
Obično se nalaze abnormalne stanice pločastog epitela pojedinačno, izolirano, rijetko u
staničnim agregatima. Citološka slika upućuje na izrazitu varijaciju veličine i oblika stanica,
koje su repatog i vretenastog oblika, često oranžofilne citoplazme. Jezgre ovih stanica
značajno se razlikuju veličinom površine, dok su jezgrine mebrane nepravilne. Nalaze se
brojne neprozirne, mutne jezgre, a kromatin jezgara, ukoliko je vidljiv, grubo je, zrnat,
nepravilno raspoređen sa prosvjetljenjima. Makronukleoli se mogu vidjeti, premda rjeđe
nego kod nekeratinizirajućeg karcinoma. Citološke promjene keratinizacije (hiperkeratoza ili
parakeratoza) mogu biti prisutne, ali nisu dovoljne za interpretaciju karcinoma ukoliko nema
abnormalnosti jezgara. Tumorska dijateza, premda može biti prisutna, obično je manje
izražena nego kod nekeratinizirajućeg karcinoma (slika 45a).
Nekeratinizirani pločasti karcinom
Abnormalne stanice pločastog epitela se javljaju pojedinačno ili u sincicijalnim agregatima sa
slabo definiranim staničnim granicama i manje su od onih nađenih kod HSIL-a, premda
pokazuju ista svojstva. Jezgre sadrže značajno nepravilan raspored grubo nakupljenog
kromatina sa prosvjetljenjima, a nukleoli su istaknuti. U pozadini razmaza česta je tumorska
dijateza koja se sastoji od nekrotičnog materijala i krvi (slika 45b).
67
Diferencijalna citološka interpretacija planocelularnog karcinoma je otežana u slučaju
oskudno celularnog materjala i prekrivenosti uzorka sa krvlju, kod izrazite atipije
reparatornog epitela, kao i u kod ne-neoplastičnih stanja koja mogu simulirati tumorsku
dijatezu (atrofični uzorci, podraženi, endocervikalni polipi s ulceracijama, upotreba
lubrikanta).
a) b) Slika 45. Planocelularni karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)
obrisak, Papanicolaou, x20: a) keratinizirani, b) nekeratinizirani
3.7. Abnormalne glandularne stanice
Glandularne lezije manje su česte u odnosu na skvamozne, no one čine važnu skupinu
budući da ih je teže otkriti citološkim probirom i teže prepoznati prilikom kolposkopije.
3.7.1. Atipične glandularne stanice (AGC)
Slično kao i kod promjena na stanicama pločastog epitela, postoje slučajevi u kojima su
nađene dvojbene promjene na glandularnim stanicama, što je u odnosu na relativno nisku
učestalost glandularnih neoplazija obično rijedak nalaz. Promjene glandularnih stanica u
cervikalnoj citologiji su raznolike i tamo gdje je to moguće, u nalazu treba navesti uz svaku
skupinu i podskupinu abnormalnih cilindričnih stanica i porijeklo cilindričnog epitela
(endocervikalno, endometralno, ekstauterino, neodređeno). Povremeno, kao što je primjerice
kod pristunosti IUD-a atipične/granične promjene glandularnih stanica mogu se smatrati
vjerojatno benignima te se radi sigurnosti može predložiti ranije ponavljanje pretrage. Ovakav
nalaz treba daljnju obradu, ukoliko se prilikom ponovljene pretrage pokaže perzistentnim.
Nadalje, ukoliko se smatra da promjene upućuju na glandularnu neoplaziju, no nema
68
dovoljno kriterija za jasnu dijagnozu, TBS predlaže ih kategorizirati kao „atipične glandularne
stanice koje ukazuju na neoplaziju.“ Ova je kategorija morfološki slabo definirana no budući
da je opažanje atipičnih glandularnih stanica često povezano s podliježećom neoplazijom ili
karcinomom, preporuka za daljnju obradu je opravdana.
3.7.1.1. Atipične glandularne stanice (AGC) – endocervikalnog porijekla
Nuklearna atipija endocervikalnih cilindričnih stanica jača je od reaktivnih ili reparatornih
promjena, ali se ne nalaze jasna svojstva koja upućuju na endocervikalni karcinom in situ ili
invazivni adenokarcinom.
Atipične stanice imaju neke odlike, ali ne sve, za endocervikalni karcinom in situ (AIS) ili
invazivni adenokarcinom: povećane jezgre s nakupljanjem, varijacija u veličini,
hiperkromazija, nepravilni (heterogeni) kromatina i/ili dokaz proliferacije.
Diferencijalna dijagnoza je ponekad teška kod ne-neoplastičnih procesa: uzorkovanje donjeg
uterinog segmenta, tubarna metaplazija, reparacija, endocervikalni polip, mikrogladularna
hiperplazija, Aria-Stella promjene, efekt zračenja.
Atipične endocervikalne cilindrične stanice – nespesificirane (AGC-NOS).
U obriscima se nalaze plaže i tračci stanica sa blago izraženim nakupljanjem, preklapanjem
jezgara i/ili pseudostratifikacijom. Jezgre su uvećane, 3 do 5 puta veće od površine
normalnih endocervikalnih stanica, te blagom varijacijom u veličini i obliku. Izražena je blaga
hiperkromazija, kao i blaga nepravilnost kromatina. Ponekad su prisutni nukleoli, a mitoze su
rijetkle. Citoplazma može biti prilično obilna, povećan je odnos između jezgre i citoplazme, a
stanične granice su jasne (slika 46a,b).
a) b) Slika 46. Atipične endocervikalne cilindrične stanice – nespesificirane (AGC-NOS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20, b) x40
69
Atipične endocervikalne cilindrične stanice – vjerojatno intraepitelna lezija (AGC –
vjerojatno intraepitelna lezija)
Morfologija atipičnih glandularnih stanica je, kvalitativno ili kvantitativno, vrlo bliska onoj za
interpretaciju endocervikalnog adenokarcinoma in situ.
Abnormalne stanice se javljaju u palažama i tračcima s izraženim nakupljanjem i
preklapanjem jezgara, i/ili izraženom pseudostratifikacijom. Također se mogu naći rijetke
pseudorozete ili formacije „perjanica“. Jezgre su uvećane, nerijetko izdužene sa izraženom
blagom hiperkromazijom, kromatin je zrnat, heterogen, a ponekad se nalaze mitoze i/ili
apoptotični detritus. Povećan je odnos između jezgre i citoplazme, a stanične granice nisu
jasno ocrtane (slika 47a,b).
a) b) Slika 47. Atipične endocervikalne cilindrične stanice (AGC) – vjerojatno intraepitelna
lezija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x40
Atipične endocervikalne cilindrične stanice – vjerojatno invazivna lezija (AGC –
vjerojatno invazivna lezija)
Citomorfološke promjene su suspektne na invazivnu leziju porijekla endocervikalnog epitela
(slika 48a,b), ali diferencijalna dijagnoza nije moguća, najčešće zbog lošije primjerenosti
uzorka7.
70
a) b) Slika 48. Atipične endocervikalne cilindrične stanice (AGC) – vjerojatno invazivna lezija, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou: a)x20,
b) x40
3.7.1.2. Atipične endometralne stanice
Citološko razlikovanje benignih od atipičnih endometralnih stanica temelji se u prvom redu na
veličini jezgre. Općenito, atipične endometralne stanice se dalje ne kategoriziraju kao
vjerojatno neoplastične, s obzirom na slabu reproducibilnost. Međutim, mogu se dodati
određeni komentari, ukoliko se navode klinički podaci (npr. IUD, polip).
Stanice se nalaze u manjim nakupinama, obično od 5-10 stanica, jezgre su blago uvećane, u
komparaciji s normalnim endometralnim stanicama. Javlja se blaga hiperkromazija i
nepravilan kromatin, ponekad mali nukleli, citoplazma je oskudna, obično vakuolizirana, a
granice među stanicama su slabo održane (slika 49a,b).
Diferencijalno dijagnostički atipične endometralne stanice mogu se naći kod benignih stanja
kao što su endometralni polipi, kronični endometritis, IUD, ali i kod hiperplazije i
adenokarcinoma endometrija.
71
a) b) Slika 49. Atipične endometralne stanice, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE)
obrisak, Papanicolaou, x40: a) nespecificirane; b) vjerojatno invazivna lezija
3.7.2. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS)
AIS je definiran kao prepoznatljiv podtip u mnogim klasifikacijama, uključujući TBS
klasifikaciju. Predstavlja ne-invazivnu endocervikalnu glandularnu leziju visokog stupnja koju
karakteriziraju uvećanje jezgara, hiperkormazija, nepravilnost kromatina, pseudostratifikacija
i mitotska aktivnost.
Stanice se javljaju u plažama, nakupinama, pseudostratificiranim tračcima i rozetama, jezgre
se nakupljaju i preklapaju i nema slike pčelinjeg saća. Također mogu biti prisutne i
pojedinačne stanice, ali su one rijetke. Neke stanice imaju jasni cilindrični izgled. U
nakupinama se nalazi palisadiranje jezgara, a jezgre i citoplazme protrudiraju sa periferije u
vidu perjanice („feathering“). Jezgre su povećane, različite veličine, ovalne ili izdužene
(elongirane), s izraženom hiperkromazijom i jednoliko raspoređenim grubo zrnatim
kromatinom, dok su nukleoli mali ili neuočljivi. Česte su mitoze i apoptotična tjelešca. Odnos
jezgre i citoplazme je povećan, a količina citoplazme kao i citoplazmatskog mucina je
smanjena. Pozadina razmaza je čista, tj. nema tumorske dijateze, premda može biti prisutan
upalni debris (slika 50a,b). Mogu biti prisutne i abnormalne pločaste stanice, ukoliko je
prisutna i koegzistirajuća pločasta lezija (slika 51a,b).
72
Slika 50. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, a) x20 (palisadiranje), b)x40 (rozeta+mitoze)
Slika 51. Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS) i skvamozna intraepitelna lezija visokog
stupnja (HSIL), vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x20: a) AIS+HSIL (CIN III, karcinom in situ), b)AIS + HSIL (CIN II, srednja displazija)
3.7.3. Adenokarcinom
Kao i kod karcinoma pločastih stanica, dijagnoza invazije zahtijeva histološku biopsiju. U
nekim slučajevima postoje citološke promjene koje odgovaraju invazivnom adenokarcinomu.
Moguće je razlikovati citološke promjene koje ukazuju na endomerijski ili ekstrauterini od
endocervikalnog adenokarcinoma što treba jasno navesti u tekstualnom nalazu.
3.7.3.1. Endocervikalni adenokarcinom
Citološki kriteriji se preklapaju s onima za AIS, ali imaju dodatne odlike za invaziju.
73
Nalazi se obilje abnormalnih stanica tipičnih za cilindričnu konfiguraciju, pojedinačnih, u dvo-
dimenzionalnim plažama ili tri-dimenzionalnim nakupinama i sincicijalnim agregatima.
Povećane, pleomorfne jezgre imaju nepravilnu distribuciiju kromatina, prosvjetljenje
kromatina kao i nepravilne jezgrine membrane. Također se nalaze i makronukleoli, a
citoplazma je fino vakuolizirana. Česta je nekrotična tumorska dijateza u pozadini razmaza
(slika 52a,b). Može biti prisutna i skvamozna komponenta, predstavljajući koegzistirajuću
pločastu leziju ili pločastu komponentu adenokarcinoma s parcijalnom pločastom
diferencijacijom.
Na invazivni adenokarcinom u citološkom uzorku upućuju tumorska dijateza, prosvjetljenja
jezgara sa nejednolikom raspodjelom kromatina, ili makronukleoli12, premda kod dobro
diferenciranog adenokarcinoma su tumorska dijateza i makronukleoli diskretan nalaz. U
citološkim uzorcima opisani su različiti tipovi endocervikalnog adenokarcinoma.34
Viloglandularni tip adenokarcinoma javlja se kod mlađih žena, obično kao dobro
diferencirana lezija sa pseudostratificiranim tračcima epitela koji najčešće pokazuju sliku
velikih granajućih fragmenata ili loptastih formacija35.
Slika 52. Endocervikalni adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak,
Papanicolaou: a) 20; b) x40
Mucinozne karcinome (adenokarcinom s minimalnom devijacijom ili dobro diferencirani
mucinozni adenokarcinom – adenoma malignum) je otežano prepoznati u citološkim
uzorcima36. Oni imaju diferencijaciju gastričnog tipa i nisu tipično povezani sa HPV
infekcijom. Dapače, hrHPV testiranje i imunocitokemijsko bojanje na p16 je negativno. Kod
adenoma malignum, stanice imaju blijede jezgre i nizak nuklearno-citoplazmatski odnos.
74
Citoplazme sadrže obilje sluzi odnosno nalaze se vrčaste stanice, ponekad sa žućkastim
bojenjen te su nalik na želučani foveolarni epitel. Citološka interpretacija se bazira na brojnim
abnormalno konfiguriranim plažama stanica, sa nakupljanjem jezgara, tumorskom dijatezom
i u pozadini sluzi, kao i prisutnosti rijetkih nakupina izrazito atipičnih stanica36,37.
3.7.3.2. Endometralni adenokarcinom
Stanice se javljaju tipično pojedinačno ili u malim, čvrstim nakupinama.. Kod dobro
diferenciranog tumora, jezgre mogu biti blago uvećane, uspoređujući sa ne-neoplastičnim
endometralnim stanicama, a veće su s rastućim gradusom tumora. Javlja se varijacija u
veličini jezgre i gubitak polariteta. Jezgre su srednje hiperkormatske, s nepravilnom
raspodjelom kromatina, kao i prosvjetljenjima kromatina, naročito kod slabo diferenciranog
tipa. Nukleoli su mali do prominentni,postaju veći s rastućim stupnjem tumora. Citoplazma je
tipično oskudna, cijanofilna, često vakuolizirana, ispunjena polimorfonuklearima. Tumorska
dijateza je obično nježno zrnata ili “vodenasta” (slika 53 a,b).
Slika 53. Endometralnii adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) “vodenasta pozadina, b) dobar estogeni efekt u pozadini
Citološki nalaz endometralnog carcinoma jako ovisi o stupnju diferencijacija tumora. Dobro
diferencirani tumor ljušti svega nekoliko abnormalnih stanica s minimalnom citološkom
atipijom, te se obično interpretira kao atipične endometralne stanice. Za razliku od
endocervikalnog adenokarcinoma koji se dobiva direktnim uzorkovanjem, otkrivanje
endometralnog adenokarcinoma ovisno je o deskvamaciji stanica u cervikalnom citološkom
uzorku. Nalazi se malo abnormalnih stanica, koje su manje po cjelokupnoj veličini kao i
površini jezgre, nucleoli su manje uočljivi, a u pozadini razmaza, ako je prisutan, nalazi se
zrnata ili “vodena” dijateza. Slabo diferencirani endometralni serozni karcinom morfološki sliči
onom jajnika (papilarne formacije, stanice su velike s prominentnim nukleolom).
Endometralni karcinomi su hrHPV negativni.
75
3.7.3.3. Ekstrauterini adenokarcinom
Citološki nalaz adenokarcinoma na čistoj pozadini cervikovaginalnog uzorka i s morfološkim
promjenama koje nemaju odlike koje se povezuju s onima uterusa i cerviksa upućuju na
ekstrauterinu novotvorevinu, koja uključuje, kako porijeklo genitalnog trakta (jajovod, jajnik –
slika 54a,b), tako i susjednih organa (mokraćni mjehur, crijevo – slika 55a,b), ali i udaljenih
organa (dojka, želudac – slika 56a,b).
Slika 54. Ekstrauterini adenokarcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo jajovod; b) porijeklo jajnik
Slika 55. Ekstrauterini karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo prijelaznog epitela b) porijeklo debelog crijeva
76
Slika 56. Ekstrauterini karcinom, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) porijeklo - želudac b) porijeklo - dojka
3.8. Atipične stanice neodređenog značenja
Stanice koje prema svojim citomorfološkim karakteristikama ne odgovaraju niti jednoj
opisanoj kategoriji, a nemaju niti jasne karakteristike malignitete, treba interpretirati kao
atipične stanice neodređenog značenja. U ovu kategoriju najčešće se opisuju atipične
stanice s izrazitim degenerativnim promjenama i mezenhimalnog porijekla, kod kojih nije
moguće postaviti diferencijalnu citološku dijagnozu7.
3.9. Druge maligne neoplazme Rijetki nalaz malignih stanica koje ne potječu od pločastog i cilindričnog epitela vrata
maternice, već su mezenhimalnog porijekla ili porijekla limfoma, melanoma. Njihovo
prepoznavanje u citološkim uzorcima je/nije moguće, najčešće zbog ograničenog uzimanja
citološkog uzorka i morfološkog preklapanja sa drugim entitetima (slika 57a,b).
Slika 57. Druge maligne neoplazme, vaginalno-cervikalno-endocervikalni (VCE) obrisak, Papanicolaou, x 40: a) karcinom svijetlih stanica bubrega, b) leiomiosarkom, c) stanice
limfoma
77
3.10. Upute i napomene
Upute moraju biti precizne i jasne, temeljene na relevantnoj literaturi, a sadrže preporuke
citologa na osnovi citološkog nalaza i kliničkih podataka o pacijentici, kao i prijašnjih nalaza i
terapijskih postupaka. Moraju biti iznesene kao prijedlozi, u skladu s nacionalnom i
međunarodnom dobrom kliničkom praksom i smjernicama38.
Ponavljanje pretrage zahtijeva se kod nezadovoljavajućih uzoraka. Ponavljanje pretrage
nakon liječenja traži se kod nalaza stanica s izrazito jakim upalnim promjenama i mnoštvom
leukocita, a u cilju ponovne analize citološkog uzorka. Kod ostalih ne-neoplastičnih nalaza u
pravilu nije potrebno tražiti ranije ponavljanje pretrage6. Ukoliko se u papa testu nađu jako
izraženi poremećaji keratinizacije (parakeratoza, diskeratoza i/ili hiperkeratoza) može se
preporučiti ponavljanje petrage za 12 mjeseci, a ako citolog smatra da je potrebna citološka
kontrola za šest mjeseci ili HPV testiranje takvav nalaz uputno je preklasificirati kao ASCUS.
Jače izražene reaktivne promjene na metaplastičnom pločastom i endocervikalnom
cilindričnom epitelu, premda predstavljaju negativan nalaz papa testa, u nekim slučajevima
također mogu biti razlog preporuke citologa za ranijim ponavljenjem pretrage. U probirnoj
populaciji, preporuke ranijeg ponavljanja papa testa zbog ne-neoplastičnih nalaza treba
koristiti samo iznimno. Kod nalaza endometrijskih stanica izvan menstruacije, u
posmenopauzi te kod žena s 45 godina i više (u slučaju da nije naveden datum zadnje
menstruacije) treba preporučiti obradu endometrija (ultrazvučnu, direktnu citologiju ili
patohistologiju). Kod nalaza atrofičnog epitela s jakim degenerativnim promjenama zbog
poteškoća u interpretaciji stanica moguće je zatražiti citološku kontrolu nakon lokalne
primjene estrogena.
Kod abnormalnog citološkog nalaza, ovisno o stupnju abnormalnosti epitela, može se
preporučti ponavljanje pretrage za najmanje 6 mjeseci, HPV test, kolposkopija i histologija,
prema smjernicama za dijagnostiku i liječenje38.
3.11. Dodatni testovi
Smatra se korisnim preporučiti dodatna testiranja koja mogu biti komplementarna citologiji.
Detekcija visokorizičnih tipova HPV DNA glavni je primjer dodatnog testa koji može biti
komplementaran citologiji kod dijagnoze ASC-US-a. Također se preporučuju i
imunocitokemijski testovi u cilju identifikacije skvamozne intraepitelne lezije visokog stupnja.
78
3.11.1. Papa test i HPVtest
Veza između HPV infekcije i razvoja raka vrata maternice proučavana je od 70-ih godina
prošlog stoljeća. Meisels i Fortin, 1976. godine navode prisustvo koilocita u Papa testu što
povezuju s HPV infekcijom39.Tijekom 1990-ih godina epidemiološke studije potpomognute
molekularnom tehnologijom dale su nedvojbene dokaze povezanosti između HPV infekcije i
razvoja CIN-a i raka vrata maternice40.
Dokazi o vezi HPV-a i raka vrata maternice doveli su do razvoja niza HPV testova koji se
temelje na detekciji virusne DNA ili RNA iz cervikalnog brisa. Dvije najzastupljenije metode
HPV detekcije su hibridizacija s amplifikacijom signala (npr. Hybrid Capture 2 test- HC2) i
PCR (polymerase chain reaction) metoda s amplifikacijom ciljne DNA (npr. HPV Cobas test).
Za test je važno da je validiran za kliničku upotrebu, standardiziran i visoko reproducibilan.
Detekcija visokorizičnog HPV-a primjenjuje se u probiru za rak vrata maternice i to kroz tri
modela:
1. Trijažni test za žene s abnormalnim citološkim nalazom
HPV test u ovom konceptu probira koristi se kao refleksni test najčešće nakon
citološkog nalaza ASC-US, a u svrhu procjene potrebe za kolposkopjom. Ova metoda
posebno je prikladna kod primjene tekućinske citologije jer se HPV test može
napraviti iz rezidualnog tekućeg uzorka. Studije su pokazale da trijaža ASC-US-a
pomoću HC2 testa ima veću osjetljivost, a jednaku specifičnost u odnosu na
ponovljeni Papa test u otkrivanju HSIL+ lezija41. HPV test u trijaži ASC-US-a nije
metoda izbora u žena mlađih od 25 godina zbog velike učestalosti tranzitornih
infekcija.
2. Primarni test probira- samostalno ili u kombinaciji s Papa testom (kotestiranje)
Kontrolirane kliničke studije pokazale su da HPV test ima veću osjetljivost za
otkrivanje CIN3+ lezija ali nižu specifičnost u odnosu na Papa test. HPV test ima
visoku negativnu prediktivnu vrijednost te ukoliko je test negativan vrlo je nizak rizik
za razvoj CIN3+ lezija što omogućuje produžavanje intervala probira42. Negativne
strane primarnog HPV probira odnose se na značajno smanjenje specifičnosti uz
povećanje pozitivnih nalaza, kolposkopija i biopsija, kao i povećana detekcija često
ne-progredirajućih CIN2+ lezija što je posebno izraženo u mlađim dobnim skupinama.
3. Test praćenja nakon ekscizijskog ili ablativnog liječenja SIL-a viskog stupnja
Dokazano je da pozitivan HPV test nakon liječenja CIN-a ima veću osjetljivost i sličnu
specifičnost u usporedbi s ponovljenom citologijom i statusom ekscizijskih rubova43. Iz
tih razloga HPV test uveden je u protokole praćenja nakon liječenja CIN-a te se
79
preporučuje dvostruko testiranje Papa testom i HPV testom šest mjeseci nakon
zahvata.
Indikacije za visokorizični HPV test:
1. Citološki ASC-US.
2. Citološki LSIL kod žena starijih od 30 godina.
3. Citološki AGC – endocervikalno ili neodređeno podrijetlo.
4. Praćenje nakon ranijih citoloških ili patohistoloških nalaza SIL-a visokog stupnja ili
sumnje na SIL visolog stupnja (u citologiji ASC-H).
5. Praćenje nakon ekscizijskog ili ablativnog liječenja SIL-a visokog stupnja.
6. Višestruki, uzastopni nalazi papa testa koji su ocijenjeni nezadovoljavajućim.
Europske smjernice za osiguranje kvalitete probira za rak vrata maternice iz 2015. godine
navode da su konvencionalni Papa test, validirana LBC cervikalna citologija te validirani
testovi za onkogene HPV tipove ravnopravni testovi u primarnom probiru za rak vrata
maternice. Primarni HPV probir preporučuje se samo u sustavima organiziranog programa
probira s uspostavljenom evaluacijom programa i kontrolom kvalitete. Preporuča se za žene
starije od 35 godina s intervalom probira od 5 godina. Svim ženama s pozitivnim HPV testom
mora se napraviti papa test kao citološka trijaža te se ovisno o nalazu upućuju na
kolposkopiju. Self-sampling pomoću HPV testa također je prihvaćena metoda primarnog
skrininga ukoliko se žena ne odaziva na pozive44.
3.11.2. Biološki biljeg p16/Ki-67
Metode temeljene na biološkim biljezima primjenjuju se na citološkim uzorcima vrata
maternice u svrhu poboljšanja osjetljivosti i specifičnosti citologije u otkrivanju lezija visokog
stupnja. Najpoznatija i najčešće primjenjivana metoda na citološkim uzorcima vrata
maternice jest dvojno bojenje pomoću p16 i Ki-67 imunocitokemijskih biljega. Biomarker p16
je dio obitelji INK4 proteina uključenog u regulaciju staničnog ciklusa. Protein p16 nastaje
kao produkt prekomjerne ekspresije gena nastalog ugradnjom HPV DNA u jezgru pločastih
stanica te se smatra biljegom transformirajuće HPV infekcije koja je preduvjet nastanka teške
displazije i pločastog raka45. Nuklearni protein Ki-67 povezan je s regulacijom staničnog
ciklusa, podliježe preciznoj regulaciji pomoću sinteze i degradacije proteazama, a prisutan je
u svim fazama tijekom staničnog ciklusa osim u G0 fazi. Protutijelo na Ki-67 boji stanice u
proliferaciji, dok su stanice u mirovanju negativne46. Na temelju pretpostavke da kombinacija
deregulacije staničnog ciklusa i proliferacijska aktivnost takvih stanica može ukazati na
povišen rizik od nastanka teške displazije i raka vrata maternice, kreiran je imunocitokemijski
80
test s dvojnim bojenjem na p16 i Ki-67. To dvojno bojenje omogućava istovremenu primjenu
oba biljega na istom uzorku, čime se može analizirati istovremena ekspresija oba biljega u
istoj stanici. Imunocitokemijsko bojenje dvojnim biljegom p16/Ki-67 može se primjeniti na
reprocesiranim uzorcima (prethodno obojenim po Papanicolaou metodi), na svježim
uzorcima i uzorcima dobivenim metodom tekuće citologije. Pozitivnim rezultatom dvojnog
bojenja smatra se zlatno-smeđa do smeđa obojenost citoplazme i jezgre (pozitivan p16
signal) uz istovremeno crveno bojenje jezgre (pozitivan Ki-67 signal) iste stanice, bez obzira
na intenzitet. Stanice sa samo pozitivnim p16 signalom ili samo pozitivnim Ki-67 signalom
kao i stanice s oba negativna signala smatraju se negativnim nalazom na dvojno bojenje
(Slika 58a,b,c).
Slika 58. Dvojno bojenje p16/Ki-67 (CINtec PLUS, Roche, x 40: a) pozitivan rezultat sa smeđim signalom p16 u citoplazmama i jezgrama i crvenim signalom u jezgrama, b)
negativan rezultat s pozitivnim smeđim signalom samo p16, c) negativan rezultat s pozitivnim signalom samo Ki-67.
Dvojni biljeg p16/Ki-67 je do sada primijenjen na uzorcima citologije vrata maternice u svrhu
rane detekcije promjena teškog stupnja i probira za rak vrata maternice47. Evaluacija p16/Ki-
67 biljega pokazala je podjednaku osjetljivost i višu specifičnost u usporedbi s grupnim HPV
testom u otkrivanju promjena vrata maternice teškog stupnja kod žena s nalazom ASC-US i
SIL niskog stupnja u Papa testu48. Dvojno bojenje također je vrlo korisno u dijagnostici
glandularnih lezija vrata maternice49. Budući da p16/Ki-67 dvojno bojenje uspješno detektira
slučajeve teške displazije u citološkim uzorcima abnormalnih Papa testova, broj
kolposkopskih pretraga može se smanjiti gotovo za polovicu, uz bolju procjenu ishoda
bolesti od HPV testa50,51.
Indikacije za primjenu dvojnog bojenja p16/Ki-67:
1. papa test negativan, viskorizični HPV test pozitivan,
2. ASC-US,
3. AGC – endocervikalno ili neodređeno podrijetlo,
4. LSIL,
5. ASC-H kod negativne kolposkopije.
81
4. LITERATURA
1. Povjerenstvo za koordinaciju provedbe nacionalnog programa ranog otkrivanja raka
vrata maternice: PROTOKOL NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA
RAKA VRATA MATERNICE, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Zagreb,
srpanj, 2010.
2. Povjerenstvo za koordinaciju provedbe nacionalnog programa ranog otkrivanja raka
vrata maternice: PROTOKOL NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA
RAKA VRATA MATERNICE, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Zagreb,
studeni, 2012.
3. Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardum-Skelin I, Mahovlić V, Mozetič-Vrdoljak D, Ovanin-
Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and
Future. Coll Antropol 2007;31(2):47-54.
4. Arbyn M, Anttila A, Jordan J i sur. European guidelines for quality assurance in
cervical cancer screening. Second edition. Luxembourg, 2008
5. Znaor A, Babić D, Ćorušić A, Grce M, Mahovlić V, Šerman A. Prijedlog programa
ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj. Liječ Vjesn 2007;129:158–163
6. Nayar R, Wilbur CD, eds. The Bethesda system for reporting cervical cytology.
Definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. Springer; 2015
7. Ovanin-Rakić A, Pajtler M, Stanković T i sur. Klasifikacija citoloških nalaza vrata
maternice „Zagreb 2002“: modifikacija klasifikacija „Zagreb 1990“ i „NCI Bethesda
system 2001“. Gynaecol Perinatol 2003;12:148-53.
8. Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke
opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (NN 8/2016)
9. http://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer#H546741441
10. Stručna radna skupina za kontrolu kvalitetenacionalnog programa ranog otkrivanja
raka vrata maternice. Izvješćeo provedenoj vanjskoj kontroli kvalitete u citološkim
laboratorijima uključenim u nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice
ministarstva zdravstva republike hrvatske za prvi ciklus probira (2012-2016).
Ministarstvo zdravstva, 2017.
11. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda system for reporting
cervical/vaginal cytologic diagnoses. JAMA.1989;262:931-4.
12. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriaty A. The 2001 Bethesda system. Terminology
for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
13. Nayar R, Wilbur DC. The Pap test and Bethesda 2014. Acta Cytol 2015;59:121–132.
14. Audy-Jurković S, Singer Z, Pajtler M ,Dražančić A, Grizelj V. Jedinstvena klasifikacija
citoloških nalaza vrata maternice u Hrvatskoj. Gynaecol Perinatol 1992; 1:185-8.
82
15. Lu CH, Chang CC, Ho ES, Chen SJ, Lin SJ, Fu TF, Chang MC. Should adequacy
criteria in cervicovaginal cytology be modified after radiotherapy, chemotherapy, or
hysterectomy? Cancer Cytopathol 2010; 118: 474-81.
16. Audy-Jurković S, Mahovlić V. Ginekološka citologija i citopatologija. U: Kurjak A i sur,
ur. Ginekologija i perinatologija (prvi svezak). Varaždinske toplice: Tonimir, 2003, str.
177-208.
17. Ivić J. Ginekološka citodijagnostika. U: Grgurević M, Pavlić Z, Grizelj V, ur.
Ginekologija, 3.izd. Zagreb: JUMENA, 1987, str.357-367.
18. Fitzhugh VA, Heller DS. Significance of a diagnosis of microorganisms on a Pap
smear. J Low Genit Tract Dis. 2008 Jan;12(1):40-51.).
19. Cibley LJ, Cibley LJ. Cytolitic vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1245-49.
20. Vesterninen E, Leinikki P, Saksela E. Cytopathology of cytomegalovirus in human
ecto-and endocervico-epithelial cells in vitro. Acta Cytol 1975;19:473-481.
21. Gupta PK. Microbiology, inflammation and viral infections. U: Bibbo M.
Comprehensive cytopathology. 2. izd. Philadelphia; WB Saunders Company, 1997;
str. 125-60.
22. Levine T, Gray W. Vulva, vagina and cervix: normal cytology, hormonal and
inflammatory conditions. U: Gray W, Kocjan G, ur. Diagnostic cytopathology. 3.izd.
London: Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, str. 555-598.
23. Stead JA. Benign (squamous) cellular changes. U: Ducatman BS, Wang HH, ur. The
Pap smear: controversies in practice. London: Arnold, 2002, str. 124-142.
24. Smith JHF. Other tumours and lesions of cervix, vulva and vagina. U: Gray W, Kocjan
G, ur. Diagnostic cytopathology. 3 izd. Churchill Livingstone, Elsevier, 2010, str. 667-
687.
25. Bewtra C. Columnar cells in posthysterectomy vaginal smears. Diagn Cytopathol
1992: 8: 342-5.
26. Ng ABP. Endometrial hyperplasia and carcinoma and extrauterine cancer. U: Bibbo
M. ur. Comprehensive cytopathology. 2.izd. Philadelphia: WB Saunders Company,
1997, str. 251-277.
27. Mahovlić V. Endometrij. U: Ćorušić A, Babić D, Šamija M, Šobat H, ur. Ginekološka
onkologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2005, str. 42-47.
28. Kurman RJ, Solomon D, eds. The Bethesda System for reporting cervical/vaginal
cytologic diagnoses. Definitions, criteria and explanatory notes for terminology and
specimen adequacy. New York: Springer-Verlag; 1994.
29. Solomon D, Nayar R, eds. The Bethesda system for reporting cervical cytology.
Definitions criteria and explanatory notes. 2nd ed. New York: Springer; 2004.
83
30. Stoler MH, Wright Jr TC, Sharma A, Zhang G, Apple R, Wright TL, Behrens CM:
ATHENA Study Group. The interplay of age stratification and HPV testing on the
predictive value of ASC-US cytology. Results from the ATHENA HPV study. Am J
Clin Pathol 2012;137:295-303.
31. Bosch FX, Lorinz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Cllin Pathol 2002;55:244-65.
32. Wright TC, Ferenczy AF, Kurman RJ. Precancerous lesions of the cervix. U: Kurman
RJ, ur. Blaustein's pathology of the female genital tract. 5.izd. New York: Springer;
2002, str. 254-354.
33. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO classification of tumours
of female reproducitve organs. 4th ed. Lyon: IARC; 2014.
34. Koss LG, Melamed MR. Adenocarcinoma and related tumors of the uterine cervix. U:
Koss LG, Melamed MR, ur. Koss' diagnostic cytology and its histopathologic bases.
5.izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, str. 395-421.
35. Hagiwara T, Kaku T, Kobayashi H, Wake N, Saito T. Well-differentiated viloglandular
adenocarcinoma of the uterine cervix: assessment of cytological features by
histological subtypes. Acta Cytol 2013;57:61-8.
36. Jurič D, Ovanin-Rakić A, Audy-Jurković S, Kani D, Ilić-Forko J, Buković D. Abnormal
glandular cells in a cervical smear. Cytopathology 2006;17:299-300.
37. Khalbuss WE, Pantanowitz L, Monaco SE. Cytomorphology of unusual primary
tumors in the Pap test. Cytojournal 2013;10:17.
38. Radna skupina Cervikalne intraepitelne lezije 2012. Cervikalne intraepitelne lezije:
smjernice za dijagnostiku i liječenje. Zagreb: Hrvatski liječnički zbor. Hrvatsko društvo
za ginekologiju i opstetriciju; 2012, str.106-19.
39. Meisels A, Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic
patterns. Acta Cytol 1976;20:505-9.
40. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV et al.
Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J
Pathol 1999;189:12-9.
41. Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J.
Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-
analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer
Inst 2004;96:280-93.
42. Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, Del Mistro A et al.
Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers
and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol
2010;11:249-57.
84
43. Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Dillner J. Clinical utility of
HPV-DNA detection: triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for
high-grade CIN: an update of pooled evidence. Gynecol Oncol 2005;99:S7-11.
44. Ronco G, Arbyn M, Meijer CJLM, Snijders PJF, Cuzick J. Screening for cervical
cancer with primary testing for human papillomavirus. In: Antilla A, Arbyn M (eds).
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd Edition,
Supplement. Luxembourg:Office for Official Publications of the European
Communities, 2015;5-43.
45. von Knebel Doeberitz M, Reuschenbach M, Schmidt D, Bergeron C. Biomarkers for
cervical cancer screening: the role of p16(INK4a) to highlight transforming HPV
infections. Expert Rev Proteomics 2012;9:149-64.
46. Brown DC, Gatter KC. Ki67 protein: the immaculate deception? Histopathology
2002;40:2-11.
47. Ikenberg H, Bergeron C, Schmidt D, Griesser H, Alameda F, Angeloni C et al.
Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results
of the PALMS study. J Natl Cancer Inst 2013;105:1550-7.
48. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, Ridder R. p16/Ki-67 dual-stain cytology in the
triage of ASCUS and LSIL papanicolaou cytology. Results from the European
equivocal or mildly abnormal papanicolaou cytology study. Cancer Cytopathol
2011;119:158-66.
49. Ravarino A, Nemolato S, Macciocu E, Fraschini M, Senes G, Faa G et al. CINtec
PLUS immunocytochemistry as a tool for the cytologic diagnosis of glandular lesions
of the cervix uteri. Am J Clin Pathol 2012;138:652-6.
50. Wentzensen N, Schwartz L, Zuna RE, Smith K, Mathews C, Gold MA et al.
Performance of p16/Ki-67 immunostaining to detect cervical cancer precursors in a
colposcopy referral population. Clin Cancer Res 2012;18:4154-62.
51. Vrdoljak-Mozetič D, Krašević M, Verša Ostojić D, Štemberger-Papić S, Rubeša-
Mihaljević R, Bubonja-Šonje M. HPV16 genotype, p16/Ki-67 dual staining and
koilocytic morphology as potential predictors of the clinical outcome for cervical low-
grade squamous intraepithelial lesions. Cytopathol 2013;26:10.