9
Revised 6/26/16- Approved 6/29/16 City of Hialeah Education & Community Services Department Creative Learning &Play Program Programa de Verano 2021 Goodlet Adult Center 900 W. 44 th Place Hoffman Gardens Center 7650 W. 8 th Ave. Slade Park 2501 W. 74 th St. Walker Park 800 W 29 ST Wilde Community Center 1701 W. 53 rd Ter. Babcock Park - 651 E. 4 th Ave. INFORMACIÓN SOBRE EL MENOR ECS STAFF: Registration date_____________ TCT #____________ Primer Nombre: ______________________________Apellido: _________________________ ___Inicial: ______ Dirección: Ciudad:___________________Estado:______Código Postal: ________ Teléfonode la Casa: _________________ Fecha de Nacimiento: _____________Edad: ______Género: M / F Horas de operación: 7:30 a.m. a 6:30p.m. días de la semana: lunes - viernes Comidas típicamente servida bajo nuestro cuidado: Todo los locales: Merienda y Almuerzo Origen : Hispano Haitiano Otro, por favor explique ___________________________________ Raza del menor: Nativo Americano / Nativo de Alaska Asiático Negro / Afroamericano Originario de las islas del Pacífico Blanco Otro, por favor explique _____________ ¿El niño(a) es competente en inglés? No Otros idiomas que se hablan en el hogar: Inglés Español Haitiano-Creole Otro________ Ninguno Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social del menor (Requerido) ID de MDCPS_______________________________ No MDCPS ID Explique la razón por que______________ Escuela del menor: _____________________________Grado (durante el año 2020-21):______________________ ECS STAFF:Verified Proof of Grade (Report card, Letter, other) INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA CUSTODIA (Cuidador principal) Madre Padre Madre y Padre Otro __________________ ¿Vive el menor con un guardián legal distinto de la madre o el padre? No Contacto Primario Padre/Madre o Guardián Legal Correo electrónico: _________________________________ Nombre: Sr. Sra.____________________________ Teléfono de la Casa: __________________________________ Dirección: _____________________________________ Teléfono Celular/Empleador:_________________________ Contacto Secundario Padre/Madre o Guardián Legal Correo electrónico: _________________________________ Nombre: Sr. Sra._____________________________ Teléfono de la Casa: _________________________________ Dirección: _____________________________________ Teléfono Celular/Empleador:_________________________ (Usted podría ser contactado por TheChildren’s Trust con fines de mejorar la calidad de nuestros programas) Número de niños que viven en el hogar (incluyendo niños participantes): _______________________ Es el participante un niño de una familia militar? No (Un miembro de la familia del niño puede ser: 1) un miembro en servicio activo de los servicios uniformados, 2) un miembro de la Guardia Nacional o la Reserva, y 3) un miembro o veterano que fue herido de gravedad y alta médica o jubilado, o 4 ) un miembro muerto en acto de servicio.) Trabajo de campo migrante: Yes No Sistema de Dependencia: Yes No Sistema de Delincuencia: Yes No ADJUNTARF OTOCORRI ENTEDEL NIÑO ¿Ha asistido su hijo/a al programa antes? Si es asi, ¿a qué sitio asistió?

City of Hialeah Education & Community Services Department

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Revised 6/26/16- Approved 6/29/16

City of Hialeah Education & Community Services Department Creative Learning &Play Program

Programa de Verano 2021

Goodlet Adult Center 900 W. 44th Place Hoffman Gardens Center 7650 W. 8th Ave.

Slade Park 2501 W. 74th St. Walker Park 800 W 29 ST

Wilde Community Center 1701 W. 53rd Ter. Babcock Park - 651 E. 4th Ave.

INFORMACIÓN SOBRE EL MENOR ECS STAFF: Registration date_____________ TCT #____________

Primer Nombre: ______________________________Apellido: _________________________ ___Inicial: ______

Dirección: Ciudad:___________________Estado:______Código Postal: ________

Teléfonode la Casa: _________________ Fecha de Nacimiento: _____________Edad: ______Género: M / F

Horas de operación: 7:30 a.m. a 6:30p.m. días de la semana: lunes - viernes

Comidas típicamente servida bajo nuestro cuidado: Todo los locales: Merienda y Almuerzo

Origen : HispanoHaitianoOtro, por favor explique ___________________________________

Raza del menor: Nativo Americano / Nativo de AlaskaAsiáticoNegro / Afroamericano

Originario de las islas del Pacífico Blanco Otro, por favor explique _____________

¿El niño(a) es competente en inglés? Sí No

Otros idiomas que se hablan en el hogar:InglésEspañolHaitiano-CreoleOtro________Ninguno

Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social del menor (Requerido) ID de MDCPS_______________________________ No MDCPS ID Explique la razón por que______________

Escuela del menor: _____________________________Grado (durante el año 2020-21):______________________

ECS STAFF:Verified Proof of Grade (Report card, Letter, other)

INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

CUSTODIA (Cuidador principal) Madre Padre Madre y Padre Otro __________________

¿Vive el menor con un guardián legal distinto de la madre o el padre? Sí No

Contacto Primario Padre/Madre o Guardián Legal Correo electrónico: _________________________________

Nombre: Sr. Sra.____________________________ Teléfono de la Casa: __________________________________

Dirección: _____________________________________ Teléfono Celular/Empleador:_________________________

Contacto Secundario Padre/Madre o Guardián Legal Correo electrónico: _________________________________

Nombre: Sr. Sra._____________________________ Teléfono de la Casa: _________________________________

Dirección: _____________________________________ Teléfono Celular/Empleador:_________________________ (Usted podría ser contactado por TheChildren’s Trust con fines de mejorar la calidad de nuestros programas)

Número de niños que viven en el hogar (incluyendo niños participantes): _______________________

Es el participante un niño de una familia militar? SíNo (Un miembro de la familia del niño puede ser: 1) un miembro en servicio activo de los servicios uniformados, 2) un miembro de la Guardia Nacional o la Reserva, y 3) un miembro o veterano que fue herido de gravedad y alta médica o jubilado, o 4 ) un miembro muerto en acto de servicio.)

Trabajo de campo migrante: Yes No

Sistema de Dependencia: Yes No

Sistema de Delincuencia: Yes No

ADJUNTARFOTOCORRIENTEDEL

NIÑO ¿Ha asistido su hijo/a al programa antes? Si es asi, ¿a qué sitio asistió?

Revised 6/26/16- Approved 6/29/16

INFORMACIÓN MÉDICA

Le doy permiso al personaldeeste servicio a comunicarse con el siguientepersonal médicode emergenciapara obtener atención médicasi se justifica. Medico:__________________________ Dirección_____________________________Teléfono_____________________

Medico:__________________________ Dirección_____________________________Teléfono_____________________

Hospital Preferido: __________________________________________________________________________________

Por favor haga una lista de las alergias, necesidades médicas especialeso dietéticas, u otras áreas de interés: ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Su hijo (a) tiene seguro medico (seguro privado, KidCare, Medicaid)?SiNo Si Ud. está interesado(a) en otros servicios financiados por TheChildren’s Trust o necesita ayuda para encontrar una cubertura económica,por favor llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org

¿Su hijo (a) tiene alguna alergia(ex., comida, medicina)? Si No Por favor explique ____________________

¿Su hijo (a) tiene alguna condición médica o discapacidaddocumentada? Si No Si la respuesta es sí, por favor explique y marque las casillas correspondientes _______________________________

Si la respuesta es si, como la clasificaría usted?(marque las casillas correspondientes)

Desordenes del espectro autista Dificultad de aprendizajeEnfermedad crónica (diabetes, asma severa,convulsiones , epilepsia) Retraso del desarrollo

Deseabilidad física Impedimento de lenguaje

Desorden emocional y/o del comportamiento (ADHD / OCD / PTSD/ ODD) Deseabilidad visual(o ceguera) Deseabilidad auditiva (o sordera) Deseabilidades Intelectuales (o RM) Otra documentación ___________________

Nota: Si “asma” es seleccionada como una enfermedad crónica, favor de seleccionar : Agudo o Alergias Temporales

Si la respuesta es sí marque las casillas correspondientes

Plan de Educación Individualizada del sistema escolar (IndividualizedEducation Plan- IEP) Plan Sección 504 (Section 504 Plan) Diagnóstico médico Diagnóstico de un profesional con licencia o certificado por el estado (ex., psicólogo/a) Información provista por el padre/madre o guardián legal describiendo la condición específica del menor y/o la necesidad de adaptaciones relacionadas a la discapacidad

Información práctica sobre el niño(a): ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Personas para contactar en emergencias (Si no es posible localizar a los padres o guardián, por favor escriba el nombre de de dos personas para comunicarnos con ellas en caso de una emergencia)

Nombre: _________________________ Relación: _____________________ Teléfono: ________________________

Nombre: _________________________ Relación: _____________________ Teléfono : ______________________

PERSONA (S) AUTORIZADA(S) PARA RETIRAR AL MENOR DESPUES DEL PROGRAMA

1. _____________________________ 2. _____________________________ 3. _____________________________

Teléfono :_______________________ Teléfono :_______________________ Teléfono :______________________ SU HIJO NO PODRA SER RETIRADO POR NINGUNA PERSONA QUE NO ESTE EN ESTA LISTA.

Nota: En caso de una emergencia, por lo menos un padre, guardián, o persona indicada como contacto de emergencia, debe de estar disponible para llegar y responder al sitio del programa a no más tardar de 15 minutos. La persona indicada a responder a la emergencia debe de estar autorizada de tomar una decisión de emergencia médica departe del menor.

Revised 6/26/16- Approved 6/29/16

Queremos conocer mejor a su hijo para poder brindarle la mejor experiencia posible en nuestros programas. Por favor, díganos más acerca de su niño(a)...

¿Cuáles son las principales formas en que se comunica su hijo(a)? (Marque todas las que apliquen)

Habla y se le entiende fácilmente

Habla, pero es difícil entenderle

Usa lenguaje de señas

Usa dibujos o una pizarra para comunicarse

Usa gestos como señalar, halar o parpadear

Usa sonidos que no son palabras, como llanto o gruñidos

¿Qué ayuda recibe su hijo(a) en este momento, si alguna? (Marque todas las que apliquen)

Terapia de habla/lenguaje

Terapia ocupacional (OT)

Terapia física (PT)

Medicación diaria (no incluye vitaminas)

Servicios de educación especial en la escuela

Terapia o servicios de conducta

Consejería para problemas emocionales

Ninguna

¿Qué condiciones tiene su hijo(a) que se espera duren un año o más? (Marque todas las que apliquen)

Discapacidad o impedimento físico

Condición médica o enfermedad

Discapacidad auditiva o sordera

Discapacidad visual o ceguera

Condición del habla o del lenguaje

Desorden del espectro autista

Retraso del desarrollo (solo si es menor de 5 años)

Discapacidad del aprendizaje (si está en edad escolar)

Problemas de atención o hiperactividad (ADHD)

Problemas de depresión o ansiedad

Problemas de agresividad o de temperamento

Discapacidad intelectual o de desarrollo (mayor de 5 años)

Ninguna de las anteriores

Si marcó “Ninguna de las anteriores” en la pregunta anterior, omita las siguientes dos preguntas y firme la forma al final. Si marcó cualquier otra respuesta, por favor conteste las preguntas restantes y firme la forma.

¿Algunas de las condiciones marcadas arriba hacen que sea más difícil para su hijo(a) hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer? Sí No

Para respaldar la participación exitosa de su hijo(a) en este programa, ¿en qué áreas podría necesitar ayuda adicional? No necesita ayuda específica

Sostener un crayón/lápiz, escribir, usar tijeras u otras tareas motoras finas

Deportes o actividades físicas tales como correr u otras tareas motoras gruesas

Controlar los sentimientos y la conducta

Actividades académicas, de aprendizaje o de lectura

Adaptar las actividades para tener en cuenta una discapacidad visual o auditiva

Usar dispositivo(s) de asistencia como una silla de ruedas, muletas, aparato ortopédico o andador

Servicios personales como ayuda para comer, ir al baño o cambiarse de ropa

Otro _________________________________________

Si está interesado(a) en otros servicios financiados por TheChildren’s Trust, Por favor llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org

Autorizo el envío de esta información a The Children's Trust para fines de calidad y evaluación del programa. The Children’s Trust proporciona financiación para este programa.

FIRMA DEL PADRE, MADRE O GUARDIÁN____________________________________FECHA____________

FOR STAFF USE ONLY (MUST BE COMPLETED)

Staff’s Name: ______________________________________________________ Date: _________________

(PRINT)

Revised 6/26/16- Approved 6/29/16

TRANSPORTACION

Yo autorizo a la Ciudad de Hialeah a transportar al participante desde y hasta el programa/eventos/excursiones que esté patrocinado y aprobado por el Programa Después de la Jornada Escolar. Yo no autorizo a la Ciudad de Hialeah a transportar al participante desde y hasta el programa/eventos/excursiones que esté patrocinado y aprobado por el Programa Después de la Jornada Escolar.

DCF NUMEROS DE LICENCIA

Slade # C11MD2032 Hoffman # C11MD2740 Walker # C11MD2739

Babcock # C11MD2033 Wilde # C11MD2034 Goodlet # C11MD2737

REQUISITOS DE DCF

• Sección65C-22.006 (2), FAC, requiere de unregistro de vacunación actual(Formulario680 o681)dentro de los 30días de la inscripción.• Sección402.3125(5), FS, requiereque los padres recibanuna copiadel folleto de cuidado infantil de del centro• Sección65C-20.010 (6) (c) 2., FAC, requiere que los padresson notificados por escritode las prácticasdisciplinarias aplicadaspor elcentro decuidado infantil

SOLICITUD PARA QUE UN MENOR PARTICIPE EN LOS PROGRAMAS Y EVENTOS PATROCINADOS O APROBADOS POR LA CIUDAD DE HIALEAH Y CONVENIO DE RENUNCIA A RECLAMACIONES

PARTICIPACIÓN: Por medio del presente documento doy permiso para que el participante nombrado en este formulario participe en el

programa después del horario escolar, Aprendizaje y Juego Creativo, ofrecido por la Ciudad de Hialeah, desde el 6/14/21 hasta el 8/23/21. El programa de verano incluye, entre otros, programas de alfabetización, acondicionamiento físico, artes culturales, desarrollo social, juegos de interior, y arte. Mí permiso entrará en vigor una vez yo firme estaSolicitud/Convenio de Renuncia a Reclamaciones. He dado instrucciones al participante para que obedezca, en todo momento, todas las instrucciones, órdenes y directrices dadas por los representantes autorizados de la Ciudad de Hialeah o sus personas designadas. Autorizo además a la Ciudad de Hialeah para que filmen y/o fotografíen al participante en dicho programa o evento con fines de promoción del mismo. RENUNCIA A RECLAMACIONES:Yo, el abajo firmante, a nombre propio y del participante, renuncio a demandar y descargo perdurablemente a la Ciudad de Hialeah, a sus Funcionarios, Agentes, Empleados, Consejeros, Voluntarios y a sus sucesores y personas designadas (todas las cuales constituyen las partes eximidas) de todo tipo de responsabilidades, reclamaciones, acciones, daños, costos o gastos que el participante pueda tener contra las partes eximidas como consecuencia de la participación en el programa o evento patrocinado o aprobado por la Ciudad de Hialeah, o de alguna manera en relación con dicha participación en el mismo, incluyendo el viaje hacia y desde dicho programa o evento, e incluyendo lesiones o daños a personas o propiedades, o que ocasionen el fallecimiento del participante, ya sea por NEGLIGENCIA de las partes exoneradas o por otro motivo. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO: Doy permiso para que el médico o el personal médico designados por la Ciudad de Hialeah puedan llevar a cabo cualquier tratamiento médico menor que se considere necesario, o para que mi hijo sea llevado para ser atendido en la sala de emergencias del hospital más cercano, en caso necesario. Yo, el abajo firmante, soy el padre o acudiente del menor de edad arriba mencionado. He leído y entiendo plenamente las estipulaciones de esta Solicitud/Convenio de Renuncia a Reclamaciones y se las he explicado a dicho menor. Por el presente documento acepto que el menor y yo nos ceñiremos a lo aquí acordado. Entiendo que, a fin de brindar el tratamiento médico necesario a mi hijo, puede haber un intercambio o una divulgación de información confidencial o protegida de salud entre proveedores médicos y la Ciudad de Hialeah. Autorizo a la Ciudad de Hialeah a intercambiar o divulgar la información confidencial o protegida de salud de mi hijo con tales proveedores médicos, así como con The Children's Trust. Además, entiendo que la Ciudad de Hialeah protegerá la información confidencial o protegida de salud de mi hijo y cumplirá con las leyes federales y estatales vigentes al no revelar tal información a terceros que no necesiten conocerla. Bajo san en caso de falso testimonio, declaro que he leído esta Solicitud/Convenio de Renuncia a Reclamaciones y que los hechos aquí declarados son ciertos.

Toda informaciónofrecida en esta aplicación es correcta, además he recibido del departamento de ECS el folleto para padres y la pólizadisciplinaría del programa.Yo también autorizo el envío de ésta información a The Children’s Trust para fines de seguimiento y evaluación del programa. The Children’s Trust proporciona financiación para el programa.

____ Firma de Padres / Guardián Legal Fecha

TO BE COMPLETED BY ECS STAFF:

Verified By:___________________________Date:___________________ Proof of Address:______________________________ ____ Documentation Provided

Original to Site: ________________________Enrollment Date: _________________________

TO BE COMPLETED BY ECS STAFF:

El programa después del horario escolar Aprendizaje y Juego Creativo (Creative Learning& Play) a Ciudad de Hialeah está financiado en parte por El Fidecomiso de los Niños (The Children’s Trust). El Fidecomiso de los Niños es una fuente

de financiación, creada por los votantes enreferéndum para mejorar las vidas de los niños y las familias en Miami-Dade.

T:\Children's Trust Reports and Monitoring\TCT Attendance & Registration\Summer 2020\Summer Reg 2020\Spanish\5-Photo-Video_Release SP_.docApproved: 01/23/13

3150 SW 3rd Avenue, 8th Floor ● Miami, FL 33129 (305) 571-5700 ● Fax: (305) 571-5716

www.thechildrenstrust.org

AUTORIZACION PARA FOTOGRAFIA/VIDEO

Yo, _____________ _____________________ ________, el padre o guardián del niño/a _________________ ______________________ autorizo y doy por este medio consentimiento a los proveedores de servicios y al personal de El Fidecomiso de los Niños (The Children's Trust) del condado Miami-Dade como sigue:

Yo por la presente:

Otorgo permiso y autorizo - o - No otorgo permiso ni autorizo

al personal de El Fidecomiso de los Niños del condado Miami-Dade a tomar y a usar fotografías corrientes, fotografías digitales, películas, transmisiones de televisión, y/o a hacer grabaciones de mí, de mis niños, o de mis estancias con fines educativos, de investigación, documentales, y con el propósito de relaciones públicas.

______________________________ Firma del Padre o Guardián

______________________________ Fecha

Cualquier grabación puede revelar su identidad a través de la imagen por sí misma, sin esperar ninguna remuneración para usted, sus niños o sus estancias.

Cualquiera y todas las grabaciones tomadas de usted serán sólo propiedad del Fideicomiso de Los Niños.

Con respecto al uso de cualquier grabación tomada de usted, de sus niños o de sus estancias, renuncia por este medio a cualesquiera y a todas las demandas presentes y futuras que pueda tener contra El Fidecomiso de Los Niños, su personal, los proveedores de servicios, empleados, agentes afiliados y miembros de La Junta Directiva.

Departamento de Educación y Servicios Comunitarios de la Ciudad de Hialeah

Programa de Aprendizaje y Juego Creativos

ACTIVIDADES DE ENRIQUECIMIENTO CONSENTIMIENTO

El departamento de Educación y Servicios Comunitarios ha contratado o asociado con varios proveedores de enriquecimiento e instructores especializados para proveer actividades adicionales de enriquecimiento para nuestros participantes.

Durante el programa de verano de 2021, nuestras actividades del campamento de verano del CL&P incluirán las siguientes actividades programáticas o currículo:

Clases de nutrición que utilizan el plan de estudios Food & Fun, que está diseñado para incorporar lecciones y actividades sobre alimentación saludable y actividad física. Las clases fomentarán conductas saludables a través del juego activo, el desarrollo de habilidades de literatura y matemáticas, el aprendizaje creativo y las actividades prácticas a la hora de la merienda.

Arts for Learning (A4L) proporcionará un programa de enriquecimiento basado en arte para los participantes inscritos en el campamento de verano. Arts for Learning tiene experiencia con la programación artística basada en la investigación que está diseñada para mejorar los resultados de la literatura en los participantes. La programación se centrará en el desarrollo de creatividad, pensamiento crítico, artes teatrales y habilidades de literatura para mejorar el Programa de Campamento de Verano de Aprendizaje Creativo y Juego del Departamento de Educación y Servicios Comunitarios de la Ciudad de Hialeah.

I, __________________________________________________ el padre o guardián

de____________________ autoriza y da su consentimiento para Participación en la

actividad de enriquecimiento mencionada anteriormente.

________________________________ ________________________ Firma del padre o tutor Firma del testigo

_________________________________ ________________________ Fecha Fecha

El programa de Visión Infantil Heiken de la Florida es una organización de igualdad de oportunidades y no discrimina a los solicitantes que reúna los requisitos sobre la

base de raza, color, religión, ascendencia, edad, sexo, estado civil, origen nacional, discapacidad o estado de veterano. Revised 2.25.2019

Para más información, llame al 1-888-996-9847.

School/Agency: Please fax completed form with Heiken Fax Cover Sheet to (305)856-9840 / 1(888)980-8474

2021-2022 Programa Escolar de Examenes de la Vista y Anteojos Gratuitos Para 6-9 semana procesamiento más rapido y seguro, aplica en su móvil en WWW.FLORIDAHEIKEN.ORG

Escuela ____________________________________ Grado ___ Numero de Identificación: ____________ M□ /F□Nombre del Estudiante ________________________________ Fecha De Nacimiento del estudiante (MM/DD/YY) ___________

Dirección_______________________________________ Apto_____ Ciudad___________________ Código Postal____________

Teléfono Celular ____________________________________ Teléfono del Padre_______________________________________

Nombre de Padre/Tutor_________________________________ Correo Electronico ____________________________________

# Personas en casa___________________________________ Ingresos anuales $____ ____ ____ , ____ ____ ____ .00 Por Ano

Raza: Afro-Americano □ Haitiano □ Hispano □ Nativo Americano □ Blanco (no-Hispano) □ Asiático □ Otro □

Idioma Preferido: Español □ Inglés □ Creole □ Portugues □ Otro □ ____________________________________

Su hijo(a) tiene/o ha tenido alguna de las siguientes Algún integrante de la familia del menor

condiciones: ha tenido alguna de estas condiciones :

Sí NO Sí NO

□ □ Examine de la vista en el último año □ □ Desviación de ojo/estrabismo

□ □ Usa espejuelos □ □ Ceguera

□ □ Cirugía en los ojos/ lesión □ □ Degeneración Macular

□ □ Terapia Visual/Parches en los ojos □ □ Glaucoma

□ □ Dolores de cabeza □ □ Presion arterial alta

□ □ Glaucoma □ □ Células Falciforme

□ □ Diabetes COVID-19–miembro de fam. dentro de 2 sem.

□ □ Células Falciforme □ Fiebre, Tos, Dolor de garganta

□ □ Asma □ Pérdida de olfato / sabor.

□ □ Alergias

□ □ □ □ Contacto con cualquiera

□ □ Medicamento o eye drops diagnosticado con COVID-19

□ □ Ecesidades especiales o retrasos?_________________________________ □ □ Viajó fuera de los EEUU

□ □ Requiere alguna asistencia auxillar (intérprete, lengua de signos, visual, silla de ruedas, sistema Braille)_______________ Por favor, explicar sobre las repuestas “Si”: _____________________________________________________________________

El consentimiento para examen de los ojos - Al firmar abajo, autorizo al Florida Heiken Children’s Vision Program (FHCVP) para ofrecer a mi niño(a) un examen

ocular completo, incluyendo la dilatación, sea en la escuela por un optometrista en la unidad móvil o en la oficina de un proveedor asignado.

Aviso de Prácticas de Privacidad – Comprendo que el aviso de prácticas de privacidad para el FHCVP de Miami Lighthouse está disponible para su revisión. Si desea solicitar una copia por favor llame al teléfono305-856-9830/1(888)996-9847, y que las cámaras de seguridad están en uso y en grabación en todas las unidades móviles

en todo momento.

Intercambio de Información – Al firmar abajo, autorizo intercambio de información entre el FHCVP, sus fundadores, y mis Escuelas Públicas del Condado (EPC) de todos los informes médicos de optometría de mi hijo(a) a los proveedores de programas participantes para determinar el cuidad apropiado. También autorizo a la EPC

de divulgar cualquier información requerida anteriormente que puede estar incompleta para procesar esta solicitud. Yo entiendo que podre ser contactada por FHCVP o

sus fundadores para proveer una opinión anónima sobre los servicios recibidos, pero tengo el derecho a no participar si soy contactada. * Yo / Nosotros liberáramos a la Junta Escolar del Condado de cualquier responsabilidad por cualquier daño o reclamación resultantes de la participación en el FHCVP

debido a un accidente como resultado de la participación de mi hijo(a) / protegido en el programa.

* Yo / Nosotros entendemos que la infección de COVID-19 puede conducir a una enfermedad, discapacidad o incluso la muerte, y a sabiendas corremos el riesgo y liberamos y exoneramos de responsabilidad a la Escuelas Públicas del Condado y al FHCVP o cualquiera de sus médicos o personal cualquier lesión o reclamo si mi

hijo, o alguien con quien entra en contacto, se vuelve positivo o presuntamente positivo diagnosticado con el virus COVID-19 o debido a un accidente o percance que

involucra la participación de mi hijo / pupilo como resultado de la participación en el FHCVP.

Sí □ No □ Yo autorizo que mi hijo(a)sea fotografiado por FHCVP para propósitos de relaciones públicas, y renuncio a cualquier/todos presente / futuro derechos a

reclamos a las fotos.

Sí □ No □ Mensajes de texto: Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto y correo electrónico con respecto a la participación en el programa. Se

pueden aplicar tarifas por mensajes y datos.

FIRMA DEL PADRE/TUTOR (Required) ______________________________________________________ Fecha: _________

Autorización para presentar reclamaciones de seguro-Si el plan de seguro que mi hijo(a) o hija tiene es aceptado y mi hijo(a) tiene la oportunidad para

un examen de visión realizado en la unidad móvil (solamente), autorizo el FHCVP a facturar el seguro de mi hijo(a) para un examen de visión comprensivo y

dilatación y si están prescrito, anteojos (incluye monturas de anteojos seleccionados, lentes poli claras y no incluyendo modificaciones). Entiendo que utilizará el

beneficio del seguro para la visión de mi hijo(a). FIRMA (Autorización para usar los beneficios del seguro) ____________________________________________________ Fecha: ___________

HEIKEN PORTAL INFO (For School/Screening Personnel Use Only):

County: _____________________ Teacher ________________________

Referring school or agency: ______________________________________

Private must list scholarship: _____________________________________

Vision Screening: PASS / REFER screening date: __________________

For Heiken Use Only: Date

Acct #: Entered:

Status:

Auth. Date:

Ins:

Durante la sesión legislativa del 2009, fue aprobada una nueva ley que requiere que los centros de cuidado infantil, hogares de familiares para el cuidado infantil diurno y hogares de familias grandes para el cuidado infantil les proporcionen a los padres la información detallando las causas, síntomas, y transmisión del virus de la influenza (la gripe) cada año durante Agosto y Septiembre.

Mi firma más abajo verifica acuse de recibo del folleto sobre el Virus de la Influenza, La Gripe, Una Guía Para Los Padres:

Nombre: _____________________________

Nombre del Niño: ____________________

Fecha de Recibo: _____________________

Firma: ________________________________

Por favor complete y regrese esta porción del folleto a su proveedor de cuidado infantil, para que ellos lo puedan conservar en sus archivos.

¿Qué debo hacer si mi hijo se enferma?Consulte con su médico y asegúrese de que su hijo obtenga suficiente descanso y que beba muchos líquidos. No le dé nunca aspirina, o medicinas que contengan aspirina, a niños o adolescentes que puedan tener la gripe.

LLAMe o LLeVe A SU hIjo AL MéDIco INMeDIAtAMeNte SI SU hIjo:• Tiene una fiebre alta o una fiebre que dure un

largo tiempo• Tiene problemas para respirar o respira rápido• Tiene la piel que luce azul• No está bebiendo lo suficiente• Parece estar confundido, no se despierta, no

quiere ser tenido en brazos, o tiene convulsiones (se sacude sin control)

• Se mejora, pero luego se pone peor otra vez• Padece de otras condiciones (como enferme-

dades del corazón o de los pulmones, diabetes) que se ponen peor

¿Qué puedo hacer para prevenir la transmisión de gérmenes?La manera principal en que se propaga la gripe es en las gotitas respiratorias que se producen al toser o estornudar. Esto puede suceder cuando las gotitas de la tos o un estornudo de una persona infectada son propulsadas a través del aire e infectan a alguien cercano. Aunque es mucho menos frecuente, la gripe también se puede transmitir a través de contacto indirecto con manos contaminadas y artículos ensuciados por las secreciones de la garganta y nariz. Para prevenir la transmisión de gérmenes:

• Lávese las manos a menudo con agua y jabón.• Cúbrase la boca /nariz mientras tose o estornuda. Si Usted no tiene un pañuelo desechable, tosa o estornude en la parte superior de la manga, no en sus manos.• Limite el contacto con personas que muestren señales de enfermedad.• Mantenga sus manos alejadas de su rostro. Los gérmenes a menudo se transmiten cuando una persona toca algo que está contaminado con gérmenes y luego se toca sus ojos, nariz, o boca.

¿cuándo debe quedarse mi niño en casa de la guardería infantil?Una persona puede ser contagiosa y capaz de trans-mitir el virus desde 1 día antes de mostrar síntomas hasta 5 días después de enfermarse. El período de tiempo puede ser mayor en niños o personas que no combaten bien las enfermedades (personas con sistemas inmunes débiles). Cuando esté enfermo, su hijo debe quedarse en casa para descansar y evitar transmitirle la gripe a otros niños y no debe regresar a la guardería infantil o a otro ambiente de grupo hasta que la temperatura de él o ella haya estado normal y haya estado libre de síntomas y signos por un período de 24 horas.

Para más información útil adicional acerca de los peligros de la gripe y de cómo proteger a su hijo, por favor visite: http://www.cdc.gov/flu/ or http://www.immunizeflorida.org/

¿cómo puedo proteger a mi hijo de la gripe? Una vacuna contra la gripe es la mejor manera de protegerlo contra la gripe. Como el virus de la gripe cambia año tras año, se recomienda la vacunación anual contra la gripe. El CDC (Centros de Control y Prevención de Enfermedades) recomienda que todas los niños desde la edad de 6 meses hasta su 19no. cumpleaños reciban la vacuna de la gripe cada otoño o invierno (los niños que reciban la vacuna por primera vez requieren dos dosis). Usted también puede proteger a su niño recibiendo Usted mismo la vacuna de la gripe.

VIR

US

De

LA

IN

FLU

eN

zA

“La Gripe” Una Guía Para Los Padres

Para información adicional, por favor visite www.myflorida.com/childcare www.myflorida.

com/childcare o:

Este folleto fue creado por el Departamento de Niños y Familias en consulta con el Departamento de Salud.

CF/PI 175-70, June 2009

¿Qué es el virus de la influenza (gripe)?La influenza (“la gripe”) es causada por un virus que infecta la nariz, la garganta, y los pulmones. De acuerdo al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), la gripe es más peligrosa para los niños que el resfrío común. Distinto al resfrío común, la gripe puede causar enfermedad severa y complicaciones que ponen en riesgo la vida a muchas personas. Los niños menores

de 5 años de edad que tienen la gripe suelen necesitar atenciones médicas. Las complicaciones severas de la gripe son más comunes en niños menores de 2 años de edad. La temporada de la gripe puede iniciar tan temprano como el mes de Octubre y durar hasta tan tarde como Mayo.

¿cómo puedo saber si mi hijo tiene un resfrío, o si tiene la gripe? La mayoría de las personas con la gripe se sienten cansadas y tienen fiebre, dolor de cabeza, tos seca, dolor de garganta, nariz congestionada o nariz con secreciones, y músculos adoloridos. Algunas personas, en especial niños, pueden también tener problemas estomacales y diarrea. Como la gripe y el resfrío común tienen síntomas similares, puede ser difícil diferenciarlos en base a sólo los síntomas. En general, la gripe es peor que el resfriado común, y los síntomas tales como la fiebre, los dolores corporales, la fatiga extrema, y la tos seca son más comunes e intensos. Las personas con resfríos más comúnmente tienen secreciones nasales o congestión nasal. Los resfríos generalmente no resultan en problemas de salud serios, tales como neumonía, infecciones bacterianas, u hospitalizaciones.

VIR

US

De

LA

IN

FLU

eN

zA