clase 3 - fisiología del dolor

Fisiología del dolor

Manuel José Amenábar A. MSc. Pain Management, University of Leicester

Mg. TMO ATM, Universidad Andrés Bello [email protected]

Sistema Somatosensorial


Receptores Sensoriales:

•  Son transductores que convierten un estímulo en un potencial eléctrico.

•  Clasificación según zona:

ü  Exteroreceptores (receptores externos)

ü  Propioceptores (receptores musculares y articulares)

ü  Interoreceptores (receptores viscerales)


•  El sistema somatosensorial, además de captar la información disponible en el medio ambiente, recoge señales internas.

•  Es exteroceptivo e interoceptivo.

•  è Procesa información acerca de tacto, posición, dolor y temperatura.

Mecanismo de transducción

1)  Un estímulo modifica el potencial transmembranal del receptor generando un potencial de receptor (PA en el receptor).

2)  El potencial de receptor modifica el potencial de membrana de la fibra nerviosa.

3)  Se genera potencial excitatorio o inhibitorio.

4)  Conducción del estimulo a través del SN.

Receptores Somatosensoriales

1.  Mecanoreceptores

2.  Termorreceptores

3.  Quimiorreceptores

4.  Fotorreceptores


1.  Mecanoreceptores:

•  Receptores que detectan estímulos mecánicos.

a.  Táctiles

b.  Barorreceptores

c.  Propioceptores


a.   Táctiles

•  Terminales nerviosas libres (TNL, informan daño estructural)

•  Inervación del folículo piloso

•  Disco de Merkel (presión, textura)

•  Corpúsculo de Meissner (tacto superficial)

•  Corpúsculo Pacini (presión, vibraciones)



b.  Barorreceptores:

•  Detectan cambios en la presión de las paredes vasculares, pulmonares, digestivo y genitourinario.


c.   Propioceptores:

•  Localizados en los músculos, articulaciones, tendones y en el aparato vestibular.

•  Permite conocer la posición, la velocidad y aceleración ligada a los movimientos del cuerpo.

•  Ej: Huso neuromuscular, OTG, vestíbulo-‐cocleares



2.  Termoreceptores:

•  Receptores que detectan cambios de temperatura.

•  Frio: Corpúsculo de Krause (variación anatómica Meissner), 5 – 43°C.

•  Calor: Corpúsculo de Ruffini, 30 – 48°C.



3.  Quimiorreceptores:

•  Traducen una señal química en un potencial de acción.

•  Capaz de captar ciertos estímulos químicos del ambiente.

ü  Externos (gusto y olfato).

ü  Internos (presión parcial del oxígeno, o dióxido de carbono, pH).




4.  Fotorreceptores:

•  Células fotosensibles que permiten la visión.

•  Conos: Color (Luz) 7 millones en la retina, mayor concentración en la Fóvea

•  Bastones: Brillo (Poca Luz) 100 millones aprox. en la retina

•  Células Ganglionares Intrínsecamente Fotosensibles: información lumínica è ritmos del sueño, despertar.


Vías Somatosensoriales

•  Casi toda la información sensitiva procedente de los segmentos somáticos corporales penetra en la médula espinal a través de las raíces dorsales de los nervios raquídeos.

•  Desde su punto de entrada estas señales son transmitidas por la médula y más tarde por el encéfalo a través de una de las dos vías sensitivas siguientes:

1.  Sistema de la columna dorsal-‐lemnisco medial

2.  Sistema anterolateral


Corte transversal de la médula espinal, que muestra la anatomía de la sustancia gris medular y de los fascículos sensitivos que ascienden por las columnas blancas de la médula espinal.


1.  Columna dorsal-‐lemnisco medial:

•  Transporta señales en sentido ascendente básicamente por las columnas dorsales de la médula hacia el bulbo raquídeo en el encéfalo.

•  A continuación, después de hacer sinapsis y cruzar al lado opuesto a este nivel, siguen subiendo a través del tronco del encéfalo hasta el tálamo.

•  Compuesto por fibras nerviosas mielínicas grandes (velocidad de 30 a 110 m/s)


Columna dorsal-‐lemnisco medial

1.  Sensaciones de tacto que requieren un alto grado de localización del estímulo.

2.  Sensaciones de tacto que requieren la transmisión de una fina gradación de intensidades.

3.  Sensaciones fásicas, como las vibratorias.

4.  Sensaciones que indiquen un movimiento contra la piel.

5.  Sensaciones posicionales desde las articulaciones.

6.  Sensaciones de presión relacionadas con una gran finura en la estimación de su intensidad.

Columna dorsal-‐lemnisco medial

Proyección del sistema de la columna dorsal-‐lemnisco medial hacia la corteza somatosensitiva a través del tálamo.


2.  Sistema anterolateral:

•  Al entrar en la médula espinal procedentes de las raíces dorsales de los nervios raquídeos è hacen sinapsis en las astas dorsales de la sustancia gris medular è cruzan al lado opuesto y ascienden a través de sus columnas blancas anterior y lateral.

•  Su terminación se produce a todos los niveles de la parte inferior del tronco del encéfalo y en el tálamo.

•  Integrado por fibras mielínicas más pequeñas (unos pocos metros por segundo hasta 40 m/s.)

Sistema anterolateral

1.  Dolor.

2.  Sensaciones térmicas, incluidas las de calor y de frío.

3.  Sensaciones de presión y de tacto grueso capaces únicamente de una burda facultad de localización sobre la superficie corporal.

4.  Sensaciones de cosquilleo y de picor.

5.  Sensaciones sexuales.

Sistema Anterolateral

•  Asta posterior médula espinal è cruzan por la comisura anterior de la médula hacia las columnas blancas anterior y lateral del lado opuesto è hacia el encéfalo a través de los fascículos espinotalámicos anterior y lateral.

•  La estación terminal superior de los dos fascículos espinotalámicos es doble:

1.  a través de los núcleos de la formación reticular en el tronco del encéfalo

2.  en dos complejos nucleares diferentes del tálamo, el complejo ventrobasal y los núcleos intralaminares

•  Desde aquí se mandan hacia la corteza somatosensitiva junto a las de la columna dorsal.

Corteza Somatosensorial

•  Dos áreas corticales somatosensitivas, las áreas somatosensitivas I y II. (lóbulo parietal Anterior)

•  Área somatosensitiva I: detrás de la cisura central, situada en la circunvolución poscentral de la corteza cerebral humana (áreas de Brodmann 3, 1 y 2).


•  Áreas estructuralmente distintas de la corteza cerebral humana, llamadas áreas de Brodmann.

•  50 zonas según su diferente estructura histológica.


•  Corte transversal a través del cerebro a nivel de la circunvolución poscentral, que contiene las representaciones de las diversas partes del organismo en regiones particulares del área somatosensitiva I.


•  Los tamaños de estos territorios son directamente proporcionales al número de receptores sensitivos especializados en cada zona periférica respectiva del organismo.


•  Ej: en los labios y en el

pulgar hay una gran cantidad de terminaciones nerviosas especializadas, mientras que en la piel del tronco sólo están presentes unas pocas.

Dolor

Dolor

• Decartes è “L’Homme” (1644)

• Niño arrodillado poniendo su pie izquierdo en contacto con una llama ardiente.

•  Se ilustra la vía específica de conducción del estímulo desde la periferia hasta la corteza como una cuerda estirada

Dolor

Definición:

“Experiencia sensorial o emocional displacentera asociada a daño real o potencial o descrita en términos de ese daño”

(IASP). Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

Dolor

•  El dolor constituye un mecanismo de protección.

•  El dolor aparece siempre que cualquier tejido resulta dañado y hace que el individuo reaccione apartándose del estímulo doloroso.

•  Ej: estar sentado durante un período prolongado sobre el isquion puede provocar una destrucción tisular debido a la ausencia de flujo sanguíneo en la piel que quede comprimida por el peso del cuerpo è úlceras por presión.

•  Dolor fisiológico è embarazo

Dolor

Clasificación según velocidad de aparición

1.  Dolor Rápido:

•  Se siente en cuestión de 0,1 s después de haber aplicado el estímulo.

•  Dolor intenso, dolor punzante, dolor agudo y dolor eléctrico.

•  No se siente en los tejidos más profundos del organismo.

Dolor 2.  Dolor Lento:

•  No empieza hasta pasado un mínimo de 1 s y a continuación crece con lentitud a lo largo de muchos segundos y en ocasiones hasta minutos.

•  Dolor lento urente, dolor sordo, dolor pulsátil, dolor nauseoso y dolor crónico.

Dolor

•  Este tipo de dolor suele ir asociado a una destrucción tisular.

•  Tiene la capacidad de propiciar un sufrimiento casi insoportable y prolongado.

•  Puede darse en la piel y casi también en cualquier tejido u órgano profundo

Dolor

Clasificación según tejido afectado

1.  Dolor Nociceptivo (inflamatorio)

2.  Dolor Neuropático (injuria tejido nervioso)

3.  Dolor Funcional

Dolor

Clasificación según tejido afectado

1.  Dolor Nociceptivo (inflamatorio)

•  Trauma, dolor postoperatorio, Enfermedades inflamatorias crónicas

Dolor

2.  Dolor Neuropático (lesión SNC o SNP)

•  SNP: polineuropatía diabética, neuralgia postherpetica, radiculopatía lumbar, dolor mediado por el SNS

•  SNC: lesión espinal, esclerosis múltiple, ACV

Dolor

3.  Dolor Funcional

•  No hay lesión, hay alteración de la función con respuesta aumentada al impulso doloroso

•  Fibromialgia, Colon irritable, Cistitis intersticial, dolor torácico no cardíaco, cefalea tensional

Dolor

Dolor Clasificación según el tiempo de duración

1.  Dolor Agudo (adaptativo)

•  “una experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular”.

•  Síntoma de una enfermedad o traumatismo

•  Causado por estímulos nocivos desencadenados por: heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras.

•  También è función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo.

Dolor

2.  Dolor Crónico (patológico)

•  “Dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente.” (Bonica)

•  “el dolor que se extiende más de 3 ó 6 meses desde su aparición o que se extiende más allá del período de curación de una lesión tisular, o está asociado a una condición médica crónica”

•  Efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme.

•  Constituye una enfermedad en sí mismo

Dolor

Estimulación Nociceptiva

Trauma e Inflamación

Dolor Adaptativo

Dolor

Estimulación Nociceptiva Persistente

Trauma e Inflamación

repetitiva en el tiempo

Dolor Patológico (Sensibilización

Central è Hiperalgesia, Alodinia)

Dolor

Receptores del Dolor •  Terminaciones nerviosas libres (TNL)

•  Capas superficiales de la piel

•  Tejidos internos (periostio, paredes arteriales, superficies articulares, etc.)

•  Resto de tejidos profundos è terminaciones dispersas para el dolor.

•  Daño tisular generalizado è acumularse hasta originar el tipo de dolor sordo, crónico y lento en la mayoría de estas zonas profundas. (vísceras)

Receptores del Dolor

•  Tres tipos de estímulos excitan los receptores para el dolor: mecánicos, térmicos y químicos.

• Dolor rápido: mecánicos, térmicos.

• Dolor lento: mecánicos, térmicos y químicos.

Receptores del Dolor

•  Productos que excitan el dolor de tipo químico è bradicinina, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina y enzimas proteolíticas, etc.

•  Prostaglandinas y la sustancia P favorecen la sensibilidad de las terminaciones para el dolor.

•  Naturaleza no adaptativa

•  è Hiperalgesia (ñ sensibilidad receptores)

•  è Alodinia (percepción anormal del dolor)

Vías del Dolor

1.  Periférica

a.  Dolor rápido: Fibras Aδ, mediado ppal% por Glutamato (estímulos mecánicos y/o térmicos)

b.  Dolor lento: Fibras C, mediado ppal% por Sustancia P (mayormente químicos, también mecánicos y térmicos, persistentes)

Vías del Dolor

Fibras Aδ (estímulos térmicos agudos/mecánicos)

Asta posterior (ppal% lámina I o Marginal)

Neuronas 2ndo orden (cruce)

Tálamo -‐ Complejo Ventrobasal (mayoría fibras) -‐ Grupo Nuclear Posterior Formación Reticular (pocas fibras)

-‐ Corteza Somatosensorial -‐ Otras zonas (sistema límbico, memoria)

2.  Espinotalámica

a.  Neoespinotalámica (Dolor Rápido)

Vías del Dolor

Fibras C (ppal% estímulos químicos)

Asta posterior (ppal% lámina II y III o Sustancia Gelatinosa y V)

Neuronas 2ndo orden (cruce)

Tálamo (muy pocas) Formación Reticular Zona Gris Periacueductal (GPA) Protuberancia Anular Mesencéfalo

-‐ Tálamo -‐ Hipotálamo -‐ Otras regiones Basales del Cerebro

b.  Paleoespinotalámica (dolor lento)

Vías del Dolor

Transmisión de las señales de dolor «rápido agudo» y «lento crónico» hacia la médula espinal y a través suyo hacia el cerebro

Vías del Dolor

Transmisión de las señales dolorosas hacia el tronco del encéfalo, el tálamo y la corteza cerebral a través de la vía del dolor rápido (punzante) y la vía del dolor lento (sordo).

Sistemas de Analgesia del SN

•  Sistema de control descendente del dolor

1.  la inhibición de las señales de dolor que llegan a nivel de la médula

2.  la presencia de neuronas secretoras de encefalina que suprimen las señales de dolor tanto en la médula como en el tronco del encéfalo.


•  Teoría de la Compuerta

•  (1965) Melzack y Wall propusieron la teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenómenos relacionados con el dolor.

•  Explica porqué disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción o se produce simultáneamente un estímulo táctil


Teoría de la Compuerta

•  è por su mayor velocidad de conducción el impulso del tacto y presión (Aα y Aβ) llega primero a la compuerta y le cierra la puerta parcialmente al dolor que viene por la fibra Aδ y C (más lentas).

•  En estas circunstancias, la percepción del dolor se disminuye porque la interpretación del dolor es modulada por la experiencia de distracción.


Teoría de la Compuerta


•  La actividad de las células de la sustancia gelatinosa (SG, lámina II y III) modulan y regulan el ingreso de los impulsos nerviosos procedentes de fibras aferentes a las células de transición o células T (lámina V) è compuerta espinal.

•  Las células de la SG influyen de dos maneras en la transmisión del impulso aferente a las células T. a) Presináptico: Bloquea los impulsos o reduce la cantidad de neurotransmisor liberado por los axones de las fibras Aδ y C. b) Postsináptico: modificando la receptividad de los impulsos que llegan.


Pasos:

1.  Las fibras A delta y C facilitan la transmisión (abrir compuerta) inhibiendo a las células de la sustancia gelatinosa.

2.  Las fibras A alfa y beta excitan a las células de la sustancia gelatinosa inhibiendo la transmisión y cerrando compuerta.

3.  Las células de la Lámina V (células T): Son excitadas o inhibidas por las células de sustancia gelatinosa.

Sistemas de Analgesia del SNP

6.  La estimulación de fibras A alfa activa de inmediato los mecanismos centrales. La actividad de estas fibras asciende por los cordones dorsales de la médula espinal y las vías dorso laterales a través del lemnisco medial è complejo ventrobasal del tálamo posterior (proporcionando información anticipada de la llegada del dolor. Este sistema pone en alerta receptores centrales y activa mecanismos selectivos como:

Experiencia Previa – Emociones – Cognición -‐ Respuestas

Sistemas de Analgesia del SNP

7.  La combinación de impulsos aferentes periféricos modulados por S.G. y centrales descendentes producen la actividad neta de las células transmisoras de la médula espinal.

Dolor Referido

•  En la imagen se observa que las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis en la médula espinal sobre las mismas neuronas de segundo orden (1 y 2) que reciben señales dolorosas desde la piel.

Dolor Referido

•  Cuando se estimulan estas fibras, las señales de dolor procedentes de las vísceras viajan al menos a través de algunas de las mismas neuronas que conducen esta información desde la piel, y la persona recibe la percepción de que las sensaciones se originan en la propia piel.

Dolor Irradiado

•  Se trasmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen. Tanto el dolor de origen somático y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse.

•  Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somático, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciático que suele irradiarse a la pierna.

Patologías Dolorosas

•  Existen muchas patologías dolorosas.

1.  Herpes Zoster

2.  TIC Doloroso

3.  Síndrome de Brown-‐Séquard

4.  Cefalea

5.  Fibromialgia

Patologías Dolorosas

6.  Neuralgia del Trigémino

7.  Cervicalgia

8.  Hombro Congelado

9.  Síndrome de dolor regional complejo

10.  Síndrome de dolor Lumbar

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