Relación Dentista – PacientePs. Andrea Herrera

Consulta MédicaConsulta Médica Consulta DentalConsulta Dental

Tratamiento

Dolor

Estrés

Ansiedad

Sondell, Söderfeldt & Palmqvist, 1998

Significado psicosocial de la boca

• La experiencia ha demostrado que los niveles de estrés y angustia con los cuales muchos

pacientes enfrentan los tratamientos, justificados o no, no dejan indemne al profesional tratante.• Los pacientes ya no son tan “pacientes”.

• Manejan un bagaje de información que antes era de un dominio exclusivamente técnico.

• La confianza de antaño se ha transformado en confianza con cierto recelo o incluso

desconfianza.

De la parra y Fodor, 2007

• De una relación paternalista, vertical, centrada en el profesional se ha pasado a una

más horizontal y centrada en el paciente.• Esta relación tiene la ventaja de tratar al paciente de una manera menos infantilizada.

• La desventaja es que el manejo de la información, sin un filtro profesional

adecuado, ha contribuido a malos entendidos.

De la parra y Fodor, 2007

Conflictos de Mayor Incidencia• Falta de comunicación entre el profesional y el

paciente• Maltrato al paciente• Maltrato al profesional • Conflictos cuando el profesional no da explicaciones accesibles al usuario• No enfatiza el alcance y las limitaciones del

tratamiento, no informa del costo y sus posibles variaciones

Comunicación: Clave para el Autocuidado

• 3 propósitos:- Crear una buena relación interpersonal- Intercambiar información- Tomar decisiones relacionadas al tratamiento

La comunicación actúa como soporte social.

Reppeto, 2007

ELEMENTOS DE LA COMUNICACIÓN Elementos de la comunicación

Elementos de la comunicación:• Información dada: - Contenido: biomédico, psicosocial.- Manera de darla: Agravado (dar instrucciones), calmado (proponer o

sugerir alternativas), directivo no directivo.• Preguntas hechas:- Contenido: biomédico (historia médica, síntomas, tratamiento),

psicosocial, relacionados a la adherencia (régimen terapéutico).- Formato: abiertas o cerradas, generales. • Construcción de la relación: - Facilita la participación permitiendo que el paciente entienda.

estado igualitario.- Paciente toma un rol de poca dominancia.

Elementos de la comunicación:• Construcción del entendimiento: el problema médico

está dentro de un contexto psicosocial, contenido emocional verbal y no verbal.

• Conducta socioemocional: - Atmósfera positiva creada por sonrisa, contacto

visual, amigable, interés y sinceridad. - Negativa: critica, desaprobación, irritación,

desinterés, fruncir el ceño, evitación del contacto visual.

- Social: intercambio no médico, saludos cumplidos, bromas.

La relación dentista-paciente se compone de conocimiento y sentimientos

• Conocimiento – Comunicación instrumental - Focalizada en la tarea– Profesional y paciente brindan conocimiento el uno al

otro, desde sus respectivos dominios.– Habilidades usadas para resolver problemas la cual

compromete la experticia y por lo cual se es consultado.

– Realización de la función medica, recopilación de datos, procedimientos, educación y consejería (Roter, 2002)

““necesidad de saber y entender”necesidad de saber y entender”

• Sentimientos – Comunicación afectiva• Experiencias, expresión y percepción de emociones de

ambos.• Intercambio con un explicito contenido socioemocional

relacionado a la construcción del rapport • Expresión de preocupación, empatía, optimismo,

seguridad. • Risa y bromas • Conductas que no son adquiridas en la escuela

• ““necesidad de sentir que sé y que entiendo”necesidad de sentir que sé y que entiendo”

ROTER

Pac. necesita entendery conocer.

Profesional debe: Dar información

Hacer preguntas Dar consejos direcciones

Futuros tratamientos Discutir sus efectos

Pac. Necesita sentir que entiende y conoce.Profesional debe:

Amigable, abierto y honesto

Mostrar preocupaciónEmpatía

AproximaciónLlamarlo por el nombrePequeña conversación.

INSTRUMENTAL AFECTIVA

• La conducta afectiva se transmite por el tono de voz, contacto visual, posición corporal, expresión facial.

• La información en sí misma no es afectiva pero puede funcionar como soporte emocional y la instrumental puede tener un significado afectivo (calidad de la voz).

• Por lo tanto, ambas podrían ser falsas dicotomías.

Consecuencias de la comunicación

• Satisfacción• Adherencia a tratamiento• Entender la información

• Estado de salud-morbilidad psiquiátrica• Calidad de vida

Otros resultados…

• Pacientes informados que participan en la toma de decisiones, adhieren más a las recomendaciones medicas y llevan a cabo más cambios conductuales relacionados a la salud (ej dejar de fumar)

Beck, Daughtridge, Sloane, 2001

Preferenicas de participacion en toma de desiciones

• Edad: mas viejos • Sexo: Masculino• Educación: menos educación• Estilos de afrontamiento: pactes mas ansiosos

por info• Severidad de problemas medicos: sanos

menos interesados

Determinantes satisfacción:• Cantidad de información dada

• Tiempo gastado en la discusión de la prevención

• Conducta no verbal afectiva• Duración de la entrevista

Reppeto, 2007

Respuesta Afectiva Toma de Decisión

Conducta No verbal:• Entonación vocal

• Proximidad• Posición y movimientos

de la cabeza, cara, troncos y extremidades

Conductas verbales:• Obtención de información• Desarrollo de la relación

• Toma de decisión

Construcción de la relación interpersonal

Intercambio de información

A Corto Plazo: memoria del paciente, satisfacción, intención de cumplir, adherencia, confianza.

• Intermedio: conformidad • A Largo Plazo: resolución de síntomas, estado de salud, calidad de vida, mortalidad

Rainer, 2002

RESULTADOS

Relación entre comunicación y resultados en salud

• Entender la información• La información reduce el estrés, el dolor, mejora el

ánimo y la ansiedad.• Salud emocional: mejora morbilidad psiquiátrica,

ansiedad, adherencia.• Resolución de síntomas• Estatus funcional• Presión sanguínea• Nivel de azúcar en la sangre• Control del dolor

ANÁLISIS DE LA COMUNICACIÓN DENTISTA - PACIENTE

Análisis de la comunicación dentista - paciente

ROTER

CulturaRelación médico-paciente

Tipos de pacientey doctores

Características deLa enfermedad

Instrumental Afectiva

• A corto plazo:SatisfacciónConformidad

Entendimiento

• A largo plazo:Estado de salud

Morbilidad psiquiátrica

Variables de Variables de entrada entrada

Variables deVariables deprocesoproceso

Variables deVariables desalidasalida

FACTORES DEL PACIENTEActitudesAnsiedadAprensión

Cuestionamiento y Desconfianza

Falta de cooperaciónInsatisfacción permanenteIncumplimiento económico

ImpuntualidadAusencias

Cambios de horas

FACTORES DEL DENTISTARasgos competitivos

AceleradosIrritablesTensos

Falta de entrenamiento en el manejo del estrés

FACTORES DE LA RELACIÓNQue el dentista le cause dolor al paciente es un miedo latente.

Atención de urgencia: dificultad mayor al momento de establecer la relación

De la parra y Fodor, 2007

PATRONES DE RELACIONES Patrones de relaciones

Patrones de relaciones• Estrechamente biomédico: modelo paternalista,

mínimo intercambio psicosocial.

• Biomédico en transición: modelo paternalista pero permite un mayor dialogo psicosocial.

• Biopsicosocial: modelo centrado en la relación, balance entre sicosocial y el biomédico. Menor dominancia verbal del profesional, modelo colaborativo de intercambio, preferencias negociadas.

Patrones de relaciones

• Psicosocial: modelo centrado en la relación, mayor control comunicacional del paciente, profundo dialogo emocional y social.

Profesional amigo o terapeuta.• Consumidor: modelo consumista, mayor nº de

preguntas del paciente, menos preguntas del profesional, poca exploración psicosocial.

Roter

Tipos de relación basado en el Poder

• Quien determina la agenda y los objetivos de la visita

• El rol de los valores del paciente • El rol funcional asumido por el dentista

(guardian, consultante)

ROTER, emanuel y emanuel

Poder del paciente

Poder del Dentista

Alto poder Bajo poder

Alto poder Mutualidad• Objetivos y agenda negociados• Rol del Dentista.: Consejero, asesor•Equilibrio, poder balanceado

Consumismo• Objetivos y agenda determinados por el Pac.• Rol del Dentista.: Consultor técnico•Los valores son definidos y fijados por el paciente sin consultar los del dentista.

Bajo poder Paternalismo• Objetivos y agenda determinados por el Dentista.•Rol del Dentista: Guardián•El dentista actúa en pro de los intereses del paciente, asumiendo que son los mismos que los del dentista

Negligencia• Objetivo y agenda no claros• Rol del Dentista.: No claros paciente difícil y odioso •No hay objetivos en común o son poco claros •No se examinan los valores del paciente

ROTER

Mutualidad

• médicamente funcional: tareas básicas del profesional

• Informativa• Facilitadora• Acogida del estado emocional y vulnerabilidad

del paciente• participativa

ROTER

Paternalismo

• Relación centrada en el profesional • Domina la agenda, objetivos y decisión.• Pregunta mucho, interrumpe harto.• Términos biomédicos. • La voz del paciente es ausente. • Excluye la perspectiva del paciente.

ROTER

Consumidor

• Paciente fija los objetivos, agenda la visita y toma la respuesta de la decisión.

• Transacción de mercado.• Las reglas descansan en el paciente. • Demanda información y servicio técnico.• El profesional es un consultor técnico con la

obligación de proveer información y servicios.• Limita el rol del profesional.

ROGERS

Teoría centrada en el cliente

• Es crucial la empatía, respeto, genuinidad, aceptación incondicional, calidez.

• La relación es igualitaria• Los pacientes pueden expresar sus sentimientos,

pensamientos, síntomas y expectativas.• El paciente es el experto, hay que tratar de

entenderlo desde su perspectiva y facilitar su participación

• Rol: interprete y sintetizador.

Relación centrada en el paciente

• Se centra en la exploración de la experiencia de salud-enfermedad y de los puntos en común entre el profesional y el paciente.

• La comunicación entre ambos es considerada esencial.

• Este acercamiento tiene consecuencias positivas sobre los resultados en la salud del paciente como también en la utilización de los recursos

Ishikawa, et. Al., 2005

• Las visitas pueden variar dependiendo del setting, el estado de salud del paciente y la naturaleza y extensión de la relación anterior.

• Las visitas son medicamente funcionales, informativas, facilitadoras, responsivas y participativas.

• Se debe entregar información técnica y recomendaciones conductuales de una manera entendible , útil y motivadora.

• La relación debe facilitar que el paciente exponga todas sus preocupaciones.

• La visita debe ser responsiva al estado emocional del paciente y sus preocupaciones. Uso del apoyo, la empatía, legitimación.

Relación centrada en el pacienteRoter, 2000

• Explicitar pruebas relativas a emociones y sentimientos son elementos importantes para la relación y para que el paciente sienta que sabe y entiende.

• Debe ser participativo se debe ayudar al paciente a asumir un autentico y responsable rol durante el dialogo y en la toma de decisiones

• La historia es el método a través del cual el significado de la enfermedad es integrado e interpretado por ambos.

• La habilidad del paciente de contar la historia de su enfermedad es la clave para el establecimiento y la integración de la perspectiva del paciente.

Roter, 2000

Relación centrada en el paciente

ESTILOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE

Estilos de personalidad del paciente

Estilos de personalidad del paciente

• Evitativo o FóbicoEvita ir al dentista por temor, llega tarde a

consultar con cuadros muy avanzados una vez vencidos a medias los temores. Puede no dejarse examinar, o venir una sola vez y luego desaparecer.

Estilos de personalidad del paciente

• Dependiente Puede llegar acompañado a la consulta con alguien que

interfiere, o todo lo que se le propone se lo pregunta a otra persona.

Si se hace dependiente del odontólogo, lo puede llamar frecuentemente para referirle cada molestia.

Si el tratamiento marcha mal, o presenta dolor, tendera a quedarse callado y no retroalimentara al profesional para guiar su trabajo.

Estilos de personalidad del paciente

• ObsesivoLa rigidez del paciente le hace difícil entender

cambios en los procedimientos o en las indicaciones, testarudos.

Relatan síntomas con detallismos que puede agobiar. Pagan tarde, menos de los acordados, prolongan el último pago.

Estilos de personalidad del paciente

• Histriónico, histéricoPuede preocupar al dentista, puede seducirlo,

pero también irritarlo si es demasiado el histrionismo; exagera dolores y síntomas.

Estilos de personalidad del paciente

• Pasivo agresivoNo asiste a los controles, no colabora en las

sesiones, no sigue las indicaciones, manteniendo un trato amable. Todo esto puede exasperar al profesional.

Estilos de personalidad del

paciente• NarcisistaPuede hacer sentir inseguro al odontólogo, o

este puede verse seducido por la “grandeza” de su paciente. A ratos puede sentirse muy descalificado en su rol profesional; también exigido a satisfacerlo a satisfacerlo en todo.

¿Qué pasa cuando se asiste acompañado?

• La cantidad de información aumenta • Aumenta el entendimiento tanto del profesional

como del paciente• Pero, también le puede quitar su lugar al paciente

con el riesgo de perder autonomía• Puede poner en peligro la confidencialidad• Se ha observado que algunos pacientes que asisten

acompañados son menos asertivos y expresivos, y se involucran menos en la toma de decisiones

Ishikawa, et. Al., 2005

En pediatría …• Es aun más complicada la relación• Quien es el paciente: padres, el niño, ambos, la

familia, quien paga.• A quien debe hablarle el prestador de salud• Cuanto tiempo dedicarle a cada participante• Se estima que 1 de cada 4 frases dichas en la

consulta son dirigidas a los niños (Van Dulmen, 1998)• Se asume que los niños no entienden o no van a

entender lo que se les dice en la consulta

En pediatría …• Niños pequeños escuchan lo que pasa en la

consulta e interpretan la información.• Las limitaciones del lenguaje y la falta de

explicación los lleva a interpretar la información de manera errónea

• La manera en que uno se comunica con el niño es determinante en :

- Reacciones hacia la enfermedad y tratamiento- Adherencia - Conocimiento de salud-enfermedad

HARMON & HARBY, 1989

En pediatría que se debe considerar

• Desarrollo del lenguaje• Edad• Experiencia de enfermedad• Elementos culturales• Usar el lenguaje figurativo:“los vasos sanguíneos son como calles, las casas como las células y la glucosa

como los autos que andan en la calle. La insulina es la entrada de autos que hay en cada casa y que les permite llevar los autos (o glucosa) a cada una de ellas. Cuando hay diabetes insulino dependientes, los autos no pueden llegar a las casas y dan vueltas en las calles sin destino.

Modelo de los 4 hábitosHabito Habilidad Técnicas y Ejemplos Recompensa

Invertir desde el comienzo

Crear rapport rápidamente

- Presentarse - Reconocer la espera- Transmitir conocimiento de la historia del paciente comentando sobre la vista previa o el problema- Hacer un comentario social o una pregunta no médica

- Establecer una atmosfera de bienvenidapermite un rápido acceso a la razón real de la visita.- Requiere menos trabajoMinimiza los “oh, por lo tanto…” al final de la vista- Facilita la negociación de la agenda- Disminuye potenciales conflictos

- Adaptar nuestro lenguaje y postura en respuesta al paciente- Comenzar con preguntas abiertas

Elicitar las preocupaciones del paciente

- Repetir las preocupaciones para chequear el entendimiento- Dejar que los pacientes sepan qué esperar - Priorizar cuando sea necesario

Planear la visita con el paciente

Frankel y Stein, 1999

Habito Habilidad Técnicas y Ejemplos Recompensa

Elicitar las perspectivas del paciente

Preguntar por las ideas del paciente

- Evaluar el punto de vista del paciente- Preguntar acerca de ideas de otros significativos

- Respetar la diversidad- Permitir que el paciente provea cuestiones importantes relacionadas al diagnostico - Descubrir preocupaciones escondidas- Revelar el uso de alternativas de tratamiento o solicitud de exámenes- Mejora el diagnóstico de depresión y ansiedad

Elicitar requerimientos específicos

- Determinar los objetivos del paciente en la búsqueda de cuidado

Explorar el impacto sobre la vida del paciente

- Chequear el contexto: ¿cómo la enfermedad ha afectado tu vida diaria /trabajo/familia?

Frankel y Stein, 1999

Habito Habilidad Técnicas y Ejemplos Recompensa

Demostrar empatía Estar abierto a las emociones del paciente

- Evaluar cambios en el lenguaje corporal y tono de voz- Buscar oportunidades para usar breves comentarios empáticos o gestos

- Agrega profundidad y significado a la entrevista- Construye confianza, conduciendo a una mejor información diagnostica, adherencia y resultados- Es más fácil decir que no o poner limites

Hacer al menos una declaración empática

- Nombrar una probable emoción - Complementar los esfuerzos del paciente por abordar el problema

Transmitir empatía no verbalmente

Usar una pausa, tocar, expresión fácil

Ser consiente de nuestras reacciones

- Usar la propia respuesta emocional como un indicio de lo que los pacientes podrían estar sintiendo

Frankel y Stein, 1999

Habito Habilidad Técnicas y Ejemplos Recompensa

Invertir en el final

Entregar información sobre el diagnostico

- Enmarcar el diagnostico en términos de las preocupaciones originales del paciente - Testear la comprensión del paciente

- Incrementar el potencial de cooperación - Influenciar los resultados - Mejora la adherencia - Reduce las llamadas y visitas - Fomenta el auto cuidado

Proveer educación - Explicar razones de exámenes y tratamiento - Revisar posibles efectos colaterales y expectativas del curso de recuperación- Recomendar cambios en el estilo de vida- Proveer material escrito y referirse a otros recursos

Implicar al paciente en la toma de decisiones

- Discutir los objetivos de tratamiento - Explorar opciones, escuchar preferencias - Fijar limites respetuosamente- Evaluar la capacidad y motivación de llevar a cabo un plan

Completar la visita - Hacer preguntas adicionales - Evaluar satisfacción - Tranquilizar a los pacientes mediante la atención permanente

Frankel y Stein, 1999

Funciones del encuentro• Obtener información: para entender el problema del

paciente.• Educación y consejería: proveer información al

paciente acerca de su enfermedad y motivarlo a adherir al tratamiento.

• Construcción de la relación rapport y responsividad a las emociones del paciente.

• Activación y construcción de la relación, estrategias verbales que ayudan al paciente a integrar, sintetizar y traducir del paradigma biomédico al psicosocial.

Bird and Cohen-Cole

Estrategias de activación

• Facilitan la expresión de las expectativas, preferencias y perspectivas del paciente.

• Estas últimas participan de manera más significativa en el tratamiento y el manejo de la toma de decisiones.

• Preguntarle la opinión • Preguntarle si entendió• Parafrasear e interpretar

Construcción del rapport– Discusión emocionalmente sensible

• Transmitir explícitamente contenido emocional tanto verbal como no verbal.

• Demostrar preocupación, empatía, tranquilidad.• Legitimación: Comunicación implícita a través

del lenguaje del cuerpo, expresión facial y cualidad de la voz.