Embed Size (px)
Citation preview
�
Técnica Quirúrgica
T2™Clavo de artrodesis de tobillo
Osteosíntesis
2
Sistema de clavos de artrodesis de tobillo
Cirujanos participantes
Joseph D. DiCicco D.O. Jefe de Traumatología OrtopédicaHospital Good Samaritan Presidente, Departamento de Cirugía OrtopédicaHospital Grandview, Daytona, OhioProfesor Clínico de Cirugía OrtopédicaUniversidad de Ohio y Universidad Estatal de WrightDaytona, Ohio
Thomas Mückley, M.D.Departamento de Traumatología, Mano y Cirugía ReconstructivaHospital Universitario JenaAlemania
Anthony T. Sorkin, M.D.Rockford Orthopaedic Associates, LLPInstructor Clínico, Departamento de CirugíaUniversidad de Illinois, Facultad de MedicinaDirector, Traumatología OrtopédicaHospital Rockford Memorial Rockford, Illinois, USA
Esta publicación explica en detalle los procedimientos recomendados para utilizar los dispositivos e instrumentales de Stryker.
Ofrece consejos que deberían tenerse en cuenta, pero, al igual que otras guías técnicas similares, cada cirujano deberá tener en cuenta las necesidades concretas de cada paciente y realizar los ajustes apropiados cuando sea necesario.
Antes de la primera cirugía es necesario realizar un cursillo de formación.
�
4
4
4
6
7
7
7
8
8
9
11
12
13
14
14
20
23
24
25
26
27
28
29
Introducción
1. Introducción
1.1. Características del implante
1.2. Base del diseño
1.3. Características del instrumental
2. Indicaciones y contraindicaciones
3. Planificación preoperatoria
4. Opciones de bloqueo
5. Técnica quirúrgica
5.1. Posicionamiento del paciente y preparación de la superficie articular
5.2. Incisión y punto de entrada
5.3. Fresado
5.4. Montaje del clavo
5.5. Inserción del clavo
5.6. Bloqueo guiado
5.6.1. Modo de bloqueo con compresión
5.6.2. Modo de bloqueo estático
5.7. Bloqueo proximal a manos libres de clavos largos
5.8. Inserción del tapón
5.9. Extracción del clavo
6. Caso clínico
7. Referencias
Información para realizar pedidos – Implantes
Información para realizar pedidos – Instrumental
�
�.2. Base del diseño
El clavo de artrodesis de tobillo T2™ ofrece una potente estabilización biomecánica* intramedular que utiliza implantes canulados para la fusión tibio-astrágalo-calcánea.
Todos los implantes del sistema de clavos de artrodesis de tobillo T2™ están hechos de una aleación de titanio anodizado tipo II (Ti6Al4V) para conseguir un mayor rendimiento* biomecánico y biomédico.
Los tornillos de cortical estándar de 5 mm. simplifican el procedimiento quirúrgico y ofrecen las ventajas de un menor par de torsión en la inserción y unas cabezas de perfil plano*. Hay tornillos de bloqueo totalmente roscados disponibles para los procedimientos de bloqueo estándar. Los tornillos de bloqueo parcialmente roscados están diseñados para su uso en caso de aplicar compresión.
La configuración de bloqueo proximal presenta un agujero redondo y uno oval para permitir un bloqueo estático o dinámico. Puede aplicarse una compresión controlada de hasta 5 mm. en la articulación tibio-astrágalina introduciendo un tornillo de compresión desde la punta del clavo contra el tornillo parcialmente roscado de 5 mm. colocado en el astrágalo. El tornillo de compresión está canulado, permitiendo así la inserción del clavo sobre la aguja guía con el tornillo de compresión precargado.
Hay clavos para Artrodesis de Tobillo T2™de 10, 11 y 12 mm. de diámetro y 150, 200 y 300 mm. de longitud. El diámetro de la punta es de 12 mm. para todos los clavos.
* Datos de archivo de Stryker:- Informe de prueba Nº 130505CG1 cálculo de fuerza (FEA) del tornillo para artrodesis de tobillo T2 de
10 mm.
- Publicación: Ti6Al4V con anodizado tipo II Comportamiento biológico y efectos biomecánicosAxel Baumann, Dipl.-Ing. DOT GMBH, Rostock, Alemania, Nils Zander, Dipl.-Ing. Stryker Trauma
GMBH, Schönkirchen / Kiel, Alemania
- Informe de prueba 080103HK1 T2 / S2: diseño de cabeza de tornillo modificada de tornillos de cabeza cruzada Ø4 / 5 mm.
El diseño del Clavo para Artrodesis de Tobillo T2™ presenta una curvatura lateral (valgo) de 5º que proporciona un mejor ajuste anatómico a través del hueso calcáneo.
El bloqueo proximal se lleva a cabo de medial a lateral para:
• Evitar daños en las estructuras muscular y neuro-vascular situadas en el lado lateral de la tibia.
• Evitar interferencias con el peroné.
El diseño de perfil plano de los tornillos de bloqueo T2™ ayuda a reducir la prominencia bajo el tejido blando en la corteza medial de la tibia.
En el calcáneo pueden colocarse dos tornillos de bloqueo totalmente roscados de 5 mm.: el proximal en dirección L/M mediante un agujero roscado de bloqueo, y el distal en dirección P/A con un ángulo de 10º desde postero-medial hasta antero-lateral (Fig. 1). Este diseño determina la necesidad de clavos distintos para izquierda y derecha. Son preferibles las técnicas de compresión interna ya que ofrecen unas tasas de unión más elevadas, unos tiempos de fusión más cortos y menos complicaciones (2).
Hay tapones disponibles en distintos tamaños para proporcionar el “mejor ajuste” para cada indicación y el mejor bloqueo del tornillo calcáneo PA. Esta característica crea un ángulo fijo entre el clavo y el tornillo de bloqueo.
Consulte con su Delegado de Stryker los distintos tamaños de los implantes existentes.
El Sistema de Clavos T2™ constituye el desarrollo más innovador y más completo de los principios intramedulares originales presentados por el Prof. Gerhard Küntscher en 1940. Con una nueva generación de clavos T2™ (por ejemplo, clavo proximal humeral T2™, clavo supracondilar T2™), sus indicaciones se han ampliado desde las fracturas de la diáfisis a las fracturas de las zonas metafisarias.
Además de los sistemas de clavos T2™ para las fracturas femorales, tibiales y humerales, Stryker ha desarrollado el clavo para artrodesis de rodilla T2™ y, más recientemente, el Clavo para Artrodesis de Tobillo T2™ con objeto de proporcionar la posibilidad de fusión tibio-astrágalo-calcánea con un clavo retrógrado intramedular. Las principales ventajas de esta técnica son daño limitado del tejido blando en la zona del tobillo, una elevada estabilidad primaria que permite apoyo precoz, (3) y compresión de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina (5).
La artrosis severa y la deformidad del tobillo y de las articulaciones subastragalinas son problemas debilitadores que pueden ser difíciles de tratar. La fusión tibio-astrágalo-calcánea con un clavo retrógrado intramedular puede considerarse como un procedimiento de rescate para la artrosis severa y la deformidad del tobillo y de las articulaciones subastragalinas (1). La artrodesis de tobillo es un procedimiento que constituye un desafío debido a las deficientes condiciones del paciente (por ejemplo, mala piel, deformidad, necrosis avascular), a la incapacidad de conseguir una fijación adecuada para este lento proceso de cicatrización, y a la imposibilidad de conseguir una compresión adecuada por medio de la fusión. Llevar a cabo una artrodesis de tobillo puede ser técnicamente difícil debido a la forma y al pequeño tamaño del astrágalo. Por ello es absolutamente necesaria una planificación preoperatoria para determinar el número de tornillos y su colocación (2).
El Sistema de Clavos para Artrodesis de Tobillo T2™ se basa en laplataforma establecida de instrumental y tornillos de bloqueo T2™. Ofrece la ventaja de una configuración de bloqueo única que permite la fijación tibio-astrágalo-calcánea.
Introducción
�. Introducción �.�. Características del Implante
�
Fig 1Vista desde ángulo distal
Clavo para Artrodesis de Tobillo T2™
Tornillos de bloqueo parcialmente roscados de �,0 mm.
L=25mm – 120mm
Nota:La longitud del tornillo se mide desde la parte superior de la cabeza hasta la punta.
Tornillos de bloqueo totalmente roscados de �,0 mm.
L=25mm – 120mm
Tornillo de compresión(canulado)
Tapones
Características
Diámetro 10, 11 y 12 mm. (Izquierdo y derecho)
Tamaños 150, 200 y 300 mm.
Nota:El diámetro de la punta es de 12 mm. para todos los clavos.
�0°anterior
Estándar +�mm +�0mm +��mm
lateral medial
Tapón
Tornillo de compresión
lateral medial
�mm
�7m
m
�9
.�m
m
7.�
mm
�mm
�0
mm �
�m
m
�
La principal ventaja del sistema es la integración de una plataforma de instrumental que puede ser utilizada no sólo para todo el Sistema de Clavos T2™, sino que también representa la plataforma para todos los futuros clavos de Stryker, reduciendo de este modo complejidad e inventario. La plataforma instrumental T2™ ofrece una precisión y unas posibilidades de utilización avanzadas así como unos dispositivos de posicionamiento de diseño ergonómico. Salvo por la adición de un reducido número de instrumentos específicos, la plataforma instrumental femoral T2™ se utiliza para el clavo para artrodesis de tobillo T2™.
Entre los instrumentos específicos para el clavo para artrodesis de tobillo T2™ se encuentran la guía de bloqueo para artrodesis de tobillo y un destornillador de compresión especial.
Una tuerca de compresión y un anillo/cilindro previamente montados permiten aplicar una compresión externa adicional.
Al igual que todos los sistemas de clavos T2™, la guía de bloqueo para artrodesis de tobillo T2™ está fabricada con fibra de carbono y presenta un mecanismo de bloqueo por presión para bloquear las cánulas protectoras de tejido in situ.
Tanto los orificios proximales como los distales de los clavos de 150 mm. y 200 mm. pueden bloquearse con la guía de bloqueo. El bloqueo proximal de los clavos de 300 mm. debe realizarse manualmente.
Es posible acoplar un brazo de guía adicional a la guía de bloqueo para ayudar a conseguir la rotación adecuada basándose en la posición del tornillo calcáneo PA alineado con el eje anatómico del cuerpo del calcáneo.
Características
�.� Características del instrumental
Brazo de Guía para
alineación rotacional
Tuerca de compresión externa ó
calcáneo-astragalina
Anillo de compresión
externa ó calcáneo-
astragalina
Cilindro de
compresión
externa ó calcáneo
-astragalina
Guía de bloqueo
7
Indicaciones
2. Indicaciones y contraindicaciones
El clavo para artrodesis de tobillo T2™ puede ser utilizado para:
• Artrosis postraumática y primaria
• Deformidad neuromuscular• Revisión de artrodesis fallida de
tobillo• Sustitución total de tobillo
fallida• Necrosis avascular del astrágalo
(que requiere artrodesis tibio-astragalina)
• Neuroartropatía (Charcot)• Artritis reumatoide con
deformidad severa• Osteoartritis• Pseudoartrosis
El clavo para artrodesis de tobillo T2™ NO debe ser utilizado en las condiciones siguientes:
• Desviación en la alineación tibial superior a 10º en cualquiera de los planos
• Deficiencia vascular severa• Osteomielitis o infección del
tejido blando.
Nota:Consulte las indicaciones incluidas en el embalaje en relación con las advertencias, precauciones, efectos adversos y demás información esencial sobre el producto.
�. Planificación preoperatoria
Las valoraciones preoperatorias clínica y radiológica son muy importantes para el resultado de la cirugía.
• La valoración clínica comprende: la evaluación del dolor, la calidad y viabilidad del tejido blando en la zona quirúrgica y el estado neurológico y vascular.
• La valoración radiológica del tobillo incluye: vistas antero-posterior y lateral del apoyo. Una vista lateral del pie trasero y una vista de Broden son útiles para evaluar las articulaciones subastragalina y astragalina transversal.
• El tamaño adecuado del implante puede seleccionarse con la plantilla de rayos X de tobillo T2™(1806-3217).
�. Opciones de bloqueo
Basándose en la valoración clínica y radiológica, pueden utilizarse diferentes opciones de bloqueo para conseguir la fusión tibio-astrágalo-calcánea:
Modo de bloqueo con compresión:
• Compresión interna tibio-astragalina con o sin compresión externa adicional astrágalo-calcánea (bloqueo estático proximal).
• Compresión externa tibio-astrágalo-calcánea (bloqueo estático proximal y distal).
Modo de bloqueo estático:
• Bloqueo estático astrágalo-calcáneo con bloqueo estático proximal.
Modo de bloqueo dinámico:
• El orificio oval proximal permite la dinamización secundaria.
�
Técnica Quirúrgica
�.� Posicionamiento del paciente y preparación de la superficie articular
Posicionamiento
Colocar al paciente en posición supina en una mesa radiotransparente (Fig. 2). Deberá tenerse cuidado para asegurar una alineación neutra de la rodilla y el tobillo. Prepare la totalidad del pie y el tobillo dejando la extremidad libre desde encima de la rodilla para permitir la valoración intraoperatoria de la alineación del miembro inferior para evitar una desviación posterior durante el procedimiento.
Los miembros inferiores deberán estar suspendidos sobre la mesa de operaciones unos 15-20 cm. Y el miembro afectado deberá elevarse colocando un cabezal debajo de la pantorrilla.
Esta posición va a permitir:- Cómoda exposición al brazo-C para el control radiológico.- Bloqueo proximal desde el lado medial y bloqueo distal desde la parte lateral.- Buen acceso para bloqueo posterior del tornillo calcáneo PA.
Situar el brazo-C en el lado opuesto y asegurarse de que pueden obtenerse tanto las vistas lateral como anteroposterior del miembro inferior.
Exposición Realice una incisión lateral de 5-6 cm. en línea con el maléolo lateral distal.
Para acceder a la articulación tibio-astragalina podría ser necesaria la resección de la parte más distal del peroné justo encima de la articulación tibio-astragalina (Fig. 3). Ello permite una adecuada exposición de la articulación tibio-astragalina y puede proporcionar una fuente de injerto óseo en caso necesario. Realice la resección del peroné distal en un ángulo supralateral a inferomedial para evitar la prominencia después de la cicatrización (Fig. 4).
Puede utilizarse cualquier exposición (lateral o medial) siempre que permita un acceso adecuado a las articulaciones tibio-astragalina y subastragalina. En los casos complejos podría ser necesaria la exposición de ambos lados.
�. Técnica Quirúrgica
Fig 3
Fig 2
Fig 4
9
Preparación de la articulación
En este punto deberá abordarse la corrección de cualquier deformidad. Generalmente, se mantienen los contornos de las articulaciones tibio-astragalina y subastragalina con denudación de cualquier cartílago articular.
La preparación de la articulación tibio-astragalina puede efectuarse con ayuda de un separador laminar o distracción de algún tipo. Deberá tenerse cuidado de evitar una excesiva resección de hueso que podría producir posteriormente un acortamiento del miembro o una pérdida de fijación astragalina.
Posicionamiento del tobillo para la fusión
Varios autores han tratado de definir la posición óptima para la artrodesis de tobillo sin análisis objetivo radiográfico de planos múltiples y puntos de referencia constantes (4). La posición del pie con flexión dorsi-plantar neutra del tobillo, 5-10º de rotación externa en relación con la cresta tibial y 5º de valgo de la parte trasera del pie parece ser la más aceptada (Fig. 5). Un ayudante deberá mantener esta posición para una correcta determinación del punto de entrada.
�.2 Incisión y punto de entrada
Incisión:
Tras la preparación de la articulación y la evaluación con rayos X para confirmar la posición de fusión, se determina el punto de incisión de la forma siguiente:
Coloque una aguja de Kirschner (1086-0050S) en la superficie plantar (1/3 lateral) y tome una vista axial del talón para alinearlo con el eje longitudinal del calcáneo (Fig. 6). Marque esta línea con rotulador sobre la piel. A continuación, coloque la aguja de Kirschner en el lateral del tobillo alineando la aguja a lo largo del eje tibial sobre una vista fluoroscópica lateral. Marque esta línea con un rotulador sobre la piel extendiéndola sobre la superficie plantar (Fig. 7).
El punto de inicio de la incisión está determinado por la intersección de ambas líneas en la superficie plantar.
La línea marcada en la superficie plantar, que está alineada con el eje longitudinal del calcáneo también ayudará a alinear el brazo de guía después de la inserción del clavo.
En esta intersección deberá realizarse una incisión longitudinal de aproximadamente 2-3 cm. A continuación se realiza una cuidadosa disección para acceder a la superficie plantar del calcáneo.
�°–�0°
�°
Técnica Quirúrgica
Fig 5
Fig 6
Fig 7
�0
Técnica Quirúrgica
El punto de entrada se efectúa bajo control fluoroscópico lateral y axial del tobillo (Fig. 8) utilizando una broca de Ø 4,2 x 340 mm. (1806-4260S).
La aguja deberá ser insertada hasta el nivel de la vista superior del corte astragalino o superficie preparada. Una vez que esta posición ha sido verificada como centro/centro del astrágalo, se inserta la fresa por encima de la aguja.
En este caso es recomendable utilizar la cánula de protección retrógrada (703165).
Nota:No utilizar agujas de Kirschner dobladas.
La vista axial del talón puede ayudar a centrar y garantizar una buena posición dentro del cuerpo calcáneo.
Detenga la broca o la fresa después de haber traspasado la superficie articular tibial que da acceso al canal tibial.
Punto de entrada
Fig 8
��
Técnica Quirúrgica
�.� Fresado
Insertar la aguja guía con oliva de Ø 3 x 800 mm. (1806-0080S) con el mango y apriete de aguja guía (1806-0095 y 1806-0096) a través de las articulaciones astrágalo-calcánea y tibio-astragalina. A continuación se lleva a cabo el fresado con las Fresas Bixcut™ en incrementos de 0,5 mm. hasta conseguir contacto cortical dentro de la tibia. Para conseguir una inserción más fácil del clavo, el canal medular deberá ser fresado 0,5-1,0 mm. más que el diámetro del clavo elegido (Fig. 9).
La oliva situada en el extremo de la aguja guía detendrá la fresa Bixcut™ (Fig. 10).
Antes del fresado es importante comprobar la posición intramedular centrada de la aguja guía con un intensificador de imagen.
Antes de la inserción del clavo, deberá cambiarse la aguja guía con oliva de Ø 3 x 800 mm. por una aguja sin oliva de Ø 3 x 800 mm. (1806-0090S).
Utilizar el tubo de teflón para facilitar el cambio de las agujas.
Fig 9
Fig 10
�2
Técnica Quirúrgica
• Precargar el tornillo de compresión (1818-0001S). Utilice el destornillador de compresión (1806-3210) para insertar el tornillo de compresión dentro del clavo (Fig. 11-a). Asegúrese de que el tornillo está colocado entre el agujero redondo y el oval.
Antes de la inserción del clavo, deberá cambiarse la aguja guía con oliva por una aguja guía sin oliva.
El tornillo de compresión precargado está canulado pero no permite el paso de la punta con oliva a través del mismo.
• Monte la tuerca de compresión (1806-3215) en el adaptador de clavos (1806-3211). Gire la tuerca de compresión hasta el final de la rosca para no influir sobre la profundidad de inserción del clavo (Fig. 11b).
• Encaje el clavo seleccionado en el adaptador de clavos (Fig. 11c) hasta que sus tres dientes de conexión engranen en las correspondientes ranuras del clavo. El bulón de sujeción de clavos (1806-3203) se coloca a través del adaptador de clavos y se aprieta firmemente con la llave de inserción (1806-0135) y la llave fija de 8/10 mm. (1806-0130) para evitar que se afloje durante la inserción del clavo. Las marcas del adaptador de clavos indicarán la dirección lateral.
• Inserte la guía de bloqueo (1806-3212) sobre el adaptador de clavos y bloquéelo en la posición “Bloqueo Lateral”. Encaje el brazo de guía (1806-3216) y asegure todo el conjunto apretando la tuerca (1806-3213) (Fig. 12).
�.� Montaje del clavo
Antes de la inserción del clavo, es preciso comprobar la correcta alineación de la guía de bloqueo insertando una broca de Ø 4,2 x 340 mm. (1806-4260S) a través del conjunto de cánula protectora de tejidos (1806-0185) y reductor de diámetro de broca larga, (1806-0215) colocado en la guía de bloqueo y posicionar todos los orificios de “bloqueo lateral” del implante.
Nota:Si se va a utilizar el cilindro de aposición (1806-3214), deberá deslizarlo sobre el clavo y el adaptador de clavos antes de la inserción del clavo.
Nota:El brazo de guía sólo deberá ser acoplado cuando la guía de bloqueo esté montada en el adaptador de clavos en posición “bloqueo lateral”. Comprobar la alineación del agujero calcáneo P/A pasando una aguja de Kirschner a través del brazo de guía.
Fig 11a
Fig 12
Fig 11c
Fig 11b
Cilindro de compresión
Tuerca de fijación
��
Técnica Quirúrgica
Inserte el clavo sobre la aguja guía sin oliva (Fig. 13) a la profundidad deseada.
En el lado medial de la punta del clavo hay un bisel para evitar la vulneración de los tejidos blandos después de la inserción.
Verifique la correcta posición del clavo comprobando que la profundidad y la rotación son correctas.
La profundidad de inserción viene determinada por LA COLOCACIÓN CORRECTA DEL ORIFICIO OVAL DISTAL EN EL CENTRO DEL ASTRÁGALO. Esta debería ser aproximadamente la zona media del astrágalo para garantizar el agarre satisfactorio del tornillo de bloqueo (Fig. 13-a).
En el adaptador de inserción del clavo están situadas dos muescas circulares a 2 y 7 mm. de la punta del clavo (Fig. 13b). La profundidad de inserción puede visualizarse mediante fluoroscopia.Adicionalmente, puede insertarse la aguja de Kirschner de Ø 3 x 285 mm. a través de la guía de bloqueo para identificar el punto de unión del clavo y el adaptador de inserción (Fig. 13).
La alineación de rotación está determinada por una aguja de Kirschner colocada en el brazo de guía. Ésta indica la posición del tornillo calcáneo P/A y alinea el tornillo con el eje anatómico del cuerpo calcáneo (Fig. 14).
La posición correcta está conseguida cuando la aguja de Kirschner está en línea con la línea vertical marcada en la superficie plantar (utilizada para determinar el punto de entrada) (Fig. 14-a).
La aguja de Kirschner puede ser insertada 1 cm. dentro del calcáneo para ayudar a mantener la posición.
Retire la aguja guía y proceda a la colocación del tornillo de bloqueo.
�.� Inserción del clavo
Fig 13a
Fig 13b
Fig 13
Fig 14
Fig 14a
7mm
2mm
��
El clavo para artrodesis de tobillo T2™ proporciona la opción de conseguir una compresión mecánica activa.
Nota:El bloqueo estático proximal con dos tornillos de bloqueo totalmente roscados debe ser realizado antes de aplicar una compresión tibio-astragalina activa controlada.
Paso 1:
Bloqueo dinámico guiado del tornillo en el astrágalo
Si la valoración clínica y radiológica permiten aplicar compresión tibio-astragalina, deberá colocarse un tornillo parcialmente roscado de 5 mm. en la posición dinámica del orificio oval. Esto permitirá una compresión máxima controlada y activa de 5 mm. Asegúrese de que la guia de bloqueo está bloqueado en la posición de “bloqueo lateral” para colocar el tornillo desde el lado lateral del astrágalo.
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga (1806-0185) junto con el reductor de diámetro de broca larga (1806-0215) y el trocar largo (1806-0315) en el orificio “Talo Dyn./Compr.” De la guía de bloqueo presionando el clip de seguridad (Fig. 15-a). Este mecanismo mantendrá la cánula en su lugar e impedirá su salida. También impedirá el deslizamiento de la cánula durante la medición del tornillo. Para liberar la cánula protectora de tejidos, deberá volver a presionarse el clip de seguridad.
• Adelante el conjunto a través de la incisión en la piel que se utilizó para la preparación de la articulación hasta que entre en contacto con la corteza lateral del astrágalo (Fig. 15).
Técnica Quirúrgica
�.� Bloqueo guiado
�.�.� Modo de bloqueo con compresión
Fig 15a
Fig 15
��
Técnica Quirúrgica
• Se retira el trocar, manteniendo en su posición la cánula protectora de tejidos y el reductor de diámetro de broca (Fig. 16).
• Para asegurar la perforación exacta y determinar la longitud del tornillo, utilice la broca calibrada de 4,2 x 340 mm. (1806-4260S). Después de perforar ambas corticales, podrá leerse la longitud del tornillo directamente en la broca calibrada situada en el extremo del reductor de diámetro de broca (Fig. 16-a).
• A continuación, perfore solamente la corteza proximal con la broca de Ø 5 x 230 mm. (1806-5000S).
• Si se prefiere realizar la medición con la varilla medidora de tornillos largo (1806-0325), retire primero el reductor de diámetro de broca y lea la longitud del tornillo directamente en el extremo de la cánula protectora de tejidos.
La posición de la punta de la broca en relación con la corteza distal es igual al punto en el que terminará la punta del tornillo. Por tanto, si la punta de la broca está 3 mm. más allá de la corteza distal, la punta del tornillo también estará 3 mm. más allá.
La varilla medidora de tornillos está calibrado de forma que cuando la curvatura del extremo se retrotrae y se alinea con la corteza distal, la punta del tornillo terminará 3 mm. más allá de la corteza distal.
• Retire el reductor de diámetro de broca e inserte el tornillo parcialmente roscado de la longitud apropiada a través de la cánula protectora de tejidos utilizando el destornillador largo (1806-0232) (Fig. 17). El tornillo va avanzando a través de ambas cortezas. El tornillo estará próximo a su posición asentada correcta cuando la muesca que hay alrededor del eje del destornillador se acerque al extremo de la cánula protectora de tejidos (Fig. 17-a).
• Retire la cánula protectora de tejidos y proceda a realizar el bloqueo proximal.
Nota:El brazo de guía y la aguja de Kirschner deberán ser retirados antes de girar la guía de bloqueo hacia el lado medial para el bloqueo proximal.
Fig 16
Fig 16a
Fig 17a
Fig 17
��
Paso 2:
Bloqueo guiado de los tornillos proximales
Nota:El bloqueo guiado de los tornillos proximales deberá ser realizado con la guía de bloqueo bloqueada en la posición “bloqueo medial”.
No intente utilizar el brazo de guía de bloqueo en la posición “bloqueo lateral” para el bloqueo proximal ya que ello provocaría una perforación errónea.Los clavos de 300 mm. pueden bloquearse en proximal sólo manualmente.
• Afloje la tuerca y gire la guía de bloqueo alrededor del adaptador de clavos hasta que pueda ser bloqueado en la posición “bloqueo medial” (Fig. 18).
Antes de bloquear los tornillos proximales, compruebe el espacio existente entre la superficie tibial y el astrágalo con el intensificador de imagen. Si es superior a 5 mm., trate de reducir el espacio aplicando una suave presión sobre el adaptador de clavos.
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga junto con el reductor de diámetro de broca larga y el trocar largo en el orificio adecuado para bloquear el orificio estático proximal del clavo (en la guía de bloqueo están marcados 150 mm. y 200 mm.).
• Haga una pequeña incisión en la piel por delante del trocar y empuje el conjunto hasta que la cánula protectora de tejidos esté en contacto con la corteza medial de la tibia (Fig. 19).
Técnica Quirúrgica
Antes de empezar a perforar para el primer tornillo de bloqueo proximal, compruebe la correcta posición de rotación para la fusión; una línea sagital imaginaria trazada hacia abajo desde la tuberosidad de la tibia a lo largo de la cresta tibial, debería estar alineada con el segundo radio del pie (Fig. 19).
Fig 18
Fig 19
�7
Técnica Quirúrgica
• Se retira el trocar, manteniendo la cánula protectora de tejidos y el reductor de diámetro de broca en su posición (Fig. 20).
• Para garantizar una perforación exacta, se recomienda utilizar la broca de Ø 4,2 x 250 (1806-8018) para abrir la primera cortical.
• Utilice la broca calibrada de 4,2 x 340 mm. (1806-4260S). Después de perforar ambas corticales, la longitud del tornillo puede ser leída directamente en la broca calibrada situada en el extremo del reductor de diámetro de broca (Fig. 20-a).
La posición de la punta de la broca, en lo que se refiere a la cortical distal, es igual al punto en el que terminará la punta del tornillo.
• Al retirar el reductor de diámetro de broca, se inserta el tornillo de bloqueo totalmente roscado de longitud correcta a través de la cánula protectora de tejidos utilizando el destornillador largo. El tornillo se adelanta a través de ambas corticales. El tornillo se encuentra próximo a su posición correcta cuando la muesca que hay alrededor del eje del destornillador se aproxima al extremo de la cánula protectora de tejidos (Fig. 21).
Puede utilizarse el avellanador (1806-2015) a través de la cánula protectora de tejidos para ayudar a avellanar la cabeza del tornillo proximal. Si se utiliza este instrumento, reduzca la longitud del tornillo en 5 mm.
Fig 20
Fig 21
Fig 20a
��
Técnica Quirúrgica
• Repita el procedimiento de bloqueo para el segundo tornillo de bloqueo (Fig. 22). Éste sólo puede colocarse en la posición dinámica del orificio oval proximal.
• Retire la cánula protectora de tejidos y proceda a realizar la compresión tibio-astragalina.
Paso 3:
Compresión tibio-astragalina
• Inserte el destornillador de compresión (1806-3210) a través del bulón de sujeción de clavos hasta que la punta del destornillador encaje en el tornillo de compresión.
• Empiece a girar el destornillador de compresión en el sentido de las agujas del reloj. A medida que el tornillo de compresión va avanzando hacia el tornillo de bloqueo de rosca parcial de 5 mm., va acercando el astrágalo hacia el segmento proximal de la tibia, utilizando compresión activa (Fig. 23).
Nota:Hay que tener cuidado al realizar la compresión de forma activa a través del punto de fusión tibio-astragalina en hueso osteoporótico para evitar fracturas iatrogénicas del astrágalo por una compresión excesiva. La compresión tibio-astragalina activa debe ser llevada a cabo bajo control fluoroscópico.
Antes de proceder al bloqueo guiado del tornillo calcáneo lateral, puede aplicarse compresión astrágalo-calcánea externa si fuera necesario.
Fig 22
Fig 23
�9
Técnica Quirúrgica
Paso 4 (Opcional)
La compresión externa se consigue insertando el anillo de compresión calcáneo-astragalina externa(1806-3204) sobre la tuerca de compresión externa (1806-3215). Ello protegerá los tejidos blandos aplicando las fuerzas de compresión sobre una superficie más amplia.
Gire la tuerca de compresión externa en el sentido de las agujas del reloj hasta que el anillo de compresión entre en contacto con los tejidos blandos. Siga girando la tuerca de compresión externa para aplicar compresión calcáneo-astragalina (Fig. 24).
Alternativamente, puede utilizarse el cilindro para compresión externa (1806-3214) para aplicar compresión externa directamente en la corteza calcánea en caso de un estado deficiente de los tejidos blandos.
Nota:El cilindro para compresión externa debe ser insertado sobre el adaptador de clavos antes de la inserción del clavo.
Paso 5:
Bloqueo guiado del tornillo calcáneo lateral
• Afloje la tuerca y gire la guía para bloqueo alrededor del adaptador de clavos hasta que pueda ser bloqueado nuevamente en la posición de “bloqueo lateral” (Fig. 25).
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga junto con el reductor de diámetro de broca larga y el trocar largo en el orificio “calcáneo” de la guía para bloqueo presionando el clip de seguridad.
• Realice una pequeña incisión en la piel por delante del trocar y empuje el conjunto hasta que la cánula protectora de tejidos esté en contacto con la corteza calcánea lateral. Retire el trocar, manteniendo la cánula protectora de tejidos y el reductor de diámetro de broca en su posición.
Compresión astrágalo-calcánea externa
Paso 6:
Bloqueo guiado deltornillo calcáneo posterior
• Libere la compresión externa.• Afloje la tuerca y gire la guía de
bloqueo alrededor del adaptador de clavos hasta que pueda ser bloqueado en la posición de “bloqueo posterior.”
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga junto con el reductor de diámetro de broca larga y el trocar largo en el orificio “calcáneo” de la guía presionando el clip de seguridad (Fig. 27).
• Repita el procedimiento de bloqueo según las indicaciones dadas para el bloqueo del calcáneo lateral.
Puede utilizarse el avellanador (1806-2015) a través de la cánula protectora de tejidos para ayudar a avellanar la cabeza del tornillo calcáneo P/A. Si se utiliza este instrumento, reduzca la longitud del tornillo en 5 mm.
• Utilice la broca calibrada de 4,2 x 340 mm. (1806-4260S). Después de perforar ambas cortezas puede leerse la longitud del tornillo directamente en la broca calibrada situada en el extremo del reductor de diámetro de broca.
• Cuando se retira el reductor de diámetro de broca, se inserta el tornillo de bloqueo totalmente roscado de longitud adecuada a través de la cánula protectora de tejidos utilizando el destornillador largo (Fig. 26).
Fig 24
Fig 25
Fig 27
Fig 26
20
Técnica Quirúrgica
Paso 1:
Bloqueo estático guiado del tornillo del astrágalo
Si la valoración clínica y radiológica no permiten aplicar compresión tibio-astragalina, deberá colocarse un tornillo parcialmente roscado de 5 mm. en la posición estática del orificio oval. Asegúrese de que la guía de bloqueo está situada en la posición “bloqueo lateral” para colocar el tornillo desde el lado lateral del astrágalo.
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga junto con el reductor de diámetro de brocas larga y el trocar largo en el orificio “talo estático” de la guía de bloqueo presionando el clip de seguridad (Fig. 28).
• Siga el mismo procedimiento de bloqueo descrito en las páginas 14 y 15 para la inserción del tornillo astragalino en posición dinámica.
�.�.2 Modo de bloqueo estático
Fig 28
2�
Técnica Quirúrgica
• Después de haber insertado el tornillo astragalino, retire la cánula protectora de tejidos y siga adelantando el tornillo de compresión contra el tornillo astragalino (Fig. 29).
• Inserte el destornillador de compresión (1806-3210) a través del bulón de sujeción de clavos hasta que la punta del destornillador encaje en el tornillo de compresión.
• Empiece a girar el destornillador de compresión en el sentido de las agujas del reloj. El tornillo de compresión avanzará hasta que se bloquee en el tornillo.
Paso 2:
Bloqueo guiado del tornillo calcáneo lateral
• Después de bloquear el tornillo astragalino en su lugar con el tornillo de compresión, deje la guía de bloqueo en la posición “bloqueo lateral” y proceda a la inserción del tornillo calcáneo lateral.
• Siga el procedimiento de bloqueo descrito en la página 19 para el tornillo calcáneo lateral.
Fig 29
Fig 30
22
Técnica Quirúrgica
Paso 4:
Bloqueo guiado del tornillo calcáneo posterior
• Afloje la tuerca y gire la guía de bloqueo alrededor del adaptador de clavos hasta que pueda ser bloqueado en la posición de “bloqueo posterior” (Fig. 32).
• Inserte la cánula protectora de tejidos larga junto con el reductor de diámetro de brocas larga y el trocar largo en el orificio “calcáneo” de la guía de bloqueo presionando el clip de seguridad.
• Repita el procedimiento de bloqueo descrito en la página 19.
Paso 3
Bloqueo guiado de los tornillos proximales
Nota:El bloqueo guiado de los tornillos proximales deberá ser llevado a cabo con la guía de bloqueo situada en la posición “bloqueo medial” (Fig. 30). Los clavos de 300 mm. pueden bloquearse en proximal sólo manualmente.
• Proceda a realizar el procedimiento de bloqueo descrito en las páginas 16 y 17 para el modo de bloqueo de compresión.
Fig 31
Fig 32
2�
Técnica Quirúrgica
�.7 Bloqueo proximal manual de clavos largos
La técnica manual se utiliza para insertar los tornillos de bloqueo en ambos agujeros proximales M/L del sistema de clavos largos (300 mm.) para artrodesis de tobillo T2™.
Existen múltiples técnicas de bloqueo y dispositivos radiolucentes de perforación para el bloqueo manual. El paso crítico en cualquier técnica de bloqueo manual, proximal o distal, es visualizar un agujero de bloqueo perfectamente redondo o un agujero de bloqueo perfectamente alargado con el brazo C.
• Mantenga la broca de Ø 4,2 x 130 mm. (1806-4280) en un ángulo oblicuo con respecto al centro del agujero de bloqueo (Fig. 33). Después de la comprobación fluoroscópica, la broca se coloca perpendicular con respecto al clavo y se perfora a través de las cortezas medial y lateral de la tibia. Confirme que la broca pasa a través del orificio del clavo en vistas fluoroscópicas, tanto A/P como M/L.
• Después de perforar ambas cortezas, puede leerse la longitud del tornillo directamente en el medidor para tornillos corto (1806-0360) situada a la altura del anillo verde de la broca de Ø 4,2 x 130 mm. (Fig. 34). Alternativamente, puede utilizarse el medidor para tornillos de fémur (1806-0480) en lugar del medidor para tornillos para determinar la longitud del tornillo.
• La rutina de inserción del tornillo de bloqueo se utiliza con el conjunto del eje de destornillador corto (1806-0294) y el mango
en forma de lágrima (702429).• Repita el procedimiento de
bloqueo para insertar el segundo tornillo de bloqueo proximal.
Fig 33
Fig 34
2�
Técnica Quirúrgica
�.� Inserción del tapón
El tapón (1826-0003S) puede insertarse
• Bien a través del adaptador de clavos, con el destornillador largo (después de la retirada del bulón de sujeción de clavos), o
• Con el eje del destornillador corto y el mango en forma de lágrima (Fig. 35), después de la retirada de la guía de bloqueo (Fig. 35).
Nota: Este es el mismo tapón utilizado para el T2 SCN. El tapón bloqueará el tornillo calcáneo distal P/A proporcionando una mayor estabilidad axial.
También hay disponibles tapones de extensión de +5, +10 y +15 mm. para ajustar la longitud del clavo y bloquear el tornillo calcáneo distal P/A. Estos tapones de extremo no pueden ser insertados a través del adaptador de clavos debido al mayor diámetro de su cabeza.
+�mm +�0mm +��mm
Fig 35
2�
�.9 Retirada del clavo
La retirada del clavo es un procedimiento electivo.
• Si se utiliza, retire primero el tapón y el tornillo más distal con el destornillador largo (Fig. 36).
• Retire el tornillo calcáneo lateral. • Afloje el tornillo de compresión
para permitir la retirada del tornillo astragalino.
• Inserte la barra universal en el extremo del clavo.
• Retire todos los demás tornillos de bloqueo y utilice el martillo ranurado (1806-0170) para extraer el clavo de forma controlada (Fig. 37).
Técnica Quirúrgica
Fig 36
Fig 37
2�
Técnica Quirúrgica
�. Caso clínico
Facilitado por Anthony T. Sorkin, Doctor en Medicina
El paciente es un varón de 58 años con una fractura de pilón de 30 años antes de su primera visita a la consulta, a la que acude quejándose de dolor severo. En las radiografías preoperatorias puede apreciarse una artritis postraumática avanzada en las articulaciones subastragalina y tibio-astragalina. (Fig. 38 y 39).
Se realizaron incisiones laterales y mediales para desbridar totalmente las articulaciones tibio-astragalina y subastragalina.
Se utilizó el clavo para artrodesis de tobillo T2 como tratamiento definitivo.
Se utilizó compresión tibio-astragalina con un tornillo de compresión precargado. Se logró compresión astrágalo-calcánea adicional con el dispositivo de compresión externa. Bloqueo axialmente estable del tornillo calcáneo transversal (pasando a través de un orificio del T2 de artrodesis de tobillo) y del tornillo calcáneo P/A (bloqueado in situ por el tapón), proporcionando una mayor estabilidad.
Las radiografías postoperatorias (Fig. 40-a, 40b y 40c) muestran una perfecta alineación sostenida por los 5º de valgo del T2 AAN.
Apoyo de peso del paciente a las� semanas sin ningún dolor
Fig 38
Fig 39
Fig 40 cFig 40 a Fig 40 b
27
Referencias
7. Referencias
�. Tibiotalocalcaneal fusion with a retrograde intramedullary nail : clinical and functional outcomes. (Fusión tibio-astrágalo-calcánea
con clavo retrógrado intramedular) Millett PJ, O‘Malley MJ, Tolo ET, Gallina J, Fealy S, Helfet DL. Harvard Medical School, Brigham & Women‘s Hospital, Boston, Massachusetts, USA. Am J Orthop. 2002 Sep; 31(9):531-6.
2. The effect of bone quality on the stability of ankle arthrodesis. A finite element study. (Efecto de la calidad del hueso en la
estabilidad de la artrodesis de tobillo) Alonso-Vázquez A, Lauge-Pedersen H, Lidgren L, Taylor M. Bioengineering Sciences Research Group, School of Engineering Sciences, University of Southampton, Southampton SO17 1BJ, UK. Foot Ankle Int. 2004 Nov; 25(11):840-50.
�. Ankle arthrodesis with intramedullary compression nailing (Clavo de artrodesis de tobillo con sistema de compresión intramedular)
Muckley T, Schutz T, Srivastava S, Goebel M, Gonschorek O, Bühren V. Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Murnau. Unfallchirurg. 2003 Sep; 106(9):732-40.
�. Realignment arthrodesis of the rearfoot and ankle: a comprehensive evaluation.
(Artrodesis de realineación del talón y del tobillo. Evaluación detallada)
Mendicino RW, Lamm BM, Catanzariti AR, Statler TK, Paley D. Division of Foot and Ankle Surgery, Western Pennsylvania Hospital, Pittsburgh, PA 15224, USA.
�. Primary stiffness of different arthrodesis techniques for the upper ankle joint considering the compression nail: a biomechanical study
(Anquilosamiento primario de las distintas técnicas de artrodesis de la articulación superior de tobillo teniendo en cuenta el clavo de compresión: estudio biomecánico)
Muckley T, Eichhorn S, Steinhauser E, von Oldenburg G, Speitling A, Hofmann G.O., J.Ortop. Trauma 2004 #18,
�. Intramedullary nailing in tibiocalcaneal arthrodesis (Sistema de clavos intramedulares en la artrodesis tibio-calcánea)
Goebel M, Muckley T, Gerdesmeyer L, Militz M, Bühren V. Unfallchirurg. 2003 Aug; 106(8):633-41
2�
Información para la realización de pedidos – Implantes
Clavo para artrodesis de tobillo, derechoClavo para artrodesis de tobillo, izquierdo
REF Diámetro Longitud mm mm
1818-1015S 10 1501818-1020S 10 2001818-1030S 10 300
1818-1115S 11 1501818-1120S 11 2001818-1130S 11 300
1818-1215S 12 1501818-1220S 12 2001818-1230S 12 300
Tapones
REF Diámetro Longitud mm mm
1818-0001S 8.0 14.5
Tornillo de compresión (canulado)
REF Diámetro Longitud mm mm
REF Diámetro Longitud mm mm
1819-1015S 10 1501819-1020S 10 2001819-1030S 10 300
1819-1115S 11 1501819-1120S 11 2001819-1130S 11 300
1819-1215S 12 1501819-1220S 12 2001819-1230S 12 300
1826-0003S 8.0 4.01818-0005S 12.0 +5mm1818-0010S 12.0 +10mm1818-0015S 12.0 +15mm
+�mm
+�0mm
+��mm
29
Información para la realización de pedidos – Instrumental
Instrumental estándar
1806-3217 Plantilla de rayos X T2 AAN
1806-0050 Aguja de Kirschner 3x285 mm. (2)
703165 Cánula con mango de protección retrógrada
1806-0073S Tubo de teflón, estéril
1806-0080S Agujas Guía, con oliva, Ø3x800 mm., estéril
1806-0090S Agujas Guía, sin oliva, Ø3x800 mm., estéril
1806-0095 Mango Aguja Guía
1806-0096 Apriete para Mango Aguja Guía
1806-0110 Barra universal
1806-0130 Llave plana, 8 mm. / 10 mm.
1806-0135 Llave de inserción, 10 mm.
1806-0150 Mango de impactación
1806-0170 Martillo ranurado
1806-0185 Cánula protectora de tejidos, larga
1806-0215 Reductor de diámetro de brocas, larga
1806-0232 Destornillador, largo
1806-0294 Cuerpo de destornillador de 3,5x85 mm., punta cónica
702429 Mango en forma de lágrima
1806-0315 Trocar, largo
1806-0325 Varilla medidora de tornillos, larga
1806-0360 Medidor tornillos, corta (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-0480 Medidor para tornillos, fémur (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-2013 Fresa dentada, Ø8/12mm.
1806-2015 Avellanador
REF Descripción
�0
Instrumental estándar
1806-3213 Tuerca, T2 Artrodesis de tobillo
1806-3218 Clavija para apretado de tuercas
1806-3211 Adaptador del clavo
1806-3212 Guía para el bloqueo
1806-3203 Bulón de sujeción del clavo
1806-3204 Anillo para compresión externa
1806-3214 Cilindro para compresión externa
1806-3215 Tuerca para compresión externa
1806-3216 Brazo de guía para alineamiento rotacional
1806-3210 Destornillador de compresión
1806-4260S Broca Ø 4,2x340 mm., AO, estéril (2)
1806-4280S Broca Ø 4,2x130 mm., estéril (2) (sólo para clavos de 300 mm.)
1806-5000S Broca Ø 5x230 mm., AO, estéril (2)
1806-8018 Broca oblicua Ø 4,2x250 mm.
1806-9263 Bandeja especial para instrumental T2 Artrodesis de Tobillo
1806-9265 Bandeja para accesorios T2 Artrodesis de Tobillo
Información para la realización de pedidos – Instrumental
REF Descripción
Nota:Fuera de los Estados Unidos, los tornillos de bloqueo y otros productos específicos pueden solicitarse sin esterilizar eliminando la “S” al final del número de referencia correspondiente.
��
Notas
La información de este folleto presenta un producto STRYKER. Antes de utilizar cualquier producto STRYKER debe leer la información de acompañamiento del embalaje, las instrucciones de uso y el etiquetado del producto. Si no se siguen, STRYKER no se hace responsable de las consecuencias que pudieran derivarse.La disponibilidad de los productos en los diferentes mercados depende de las regulaciones y prácticas médicasexistentes. Póngase en contacto con STRYKER Iberia, S.L. para cualquier pregunta referente a la disponibilidad de productos en su área.
STRYKER se reserva el derecho a introducir modificaciones técnicas. Este folleto debe ser exclusivamente para laoferta y compraventa de nuestros productos. Está prohibida la reimpresión completa o parcial. En caso de usoindebido nos reservamos el derecho a tomar las medidas legales oportunas.
Los productos marcados ™ son marca STRYKER.Los productos marcados ® son marca registrada STRYKER.
T2 AAN T.Q. 04/07Copyright © 2007 StrykerImpreso en España
Stryker Iberia, S.L.
Oficina Central:Manuel Tovar, 3528034 Madrid - EspañaTel.: +34 917 283 500 Fax: +34 913 580 748
Delegación Barcelona:Aragó, 208-21008011 Barcelona - EspañaTel.: +34 934 527 440 Fax: +34 934 527 442
www.stryker.es
Joint Replacements
Trauma
Spine
Micro Implants
Orthobiologics
Instruments
Interventional Pain
Navigation
Endoscopy
Communications
Patient Handling Equipment
EMS Equipment
