ESTENOSIS AAORTICA (disnea, sincope y dolor tipo anginoso)HOMBRE DE 68 AOS. ATENDIDO EN CONSULTA POR PRESENTAR UN CUADRO DE DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS, SNCOPE DE ESFUERZO EN TRES OCASIONES DURANTE LOS LTIMOS 2 MESES, DOLOR PRECORDIAL LEVE OCASIONAL ACOMPAADO DE MAREOS. ANTECEDENTES DE ESTREIMIENTO QUE SE MANEJA CON SENOSIDOS. EXPLORACIN FSICA: PULSOS DBILES, RECULARES CON UNA FC DE 64 LPM, TA 110/70 MMHG. LA AUSCULTACIN MUESTRA UN SOPLO SISTLICO CON FOCO MS ACENTUADO EN EL SEGUNDO ESPACIO INTERCOSTAL DEL LADO DERECHO, IRRADIADO AL CUELLO. LA TELE DE TRAX MUESTRA UNA CARDIOMEGALIA II/IV.

CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE EL ELECTROCARDIOGRAMA DEBE MOSTRAR:A CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS.B ALTERACIONES COMPATIBLES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.C FIBRILACIN AURICULAR.D BLOQUEO AV AVANZADO.

EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNSTICO ES:A PRUEBA DE ESFUERZO.B PRUEBA DE INCLINACIN.C ECOCARDIOGRAMA.D CATETERISMO CARDACO.

LA ETIOLOGA MS PROBABLE EN ESTE PACIENTE ES DE ORIGEN:A FARMACOLGICO.B METABLICO.C AUTOINMUNE.D DEGENERATIVO.

Estenosis artica severa sintomtica. Disnea de esfuerzode 6 meses de evolucinque ha progresado sbitamente en la ltima semana. Dolor torcicode 4-6 meses, siempre de esfuerzo. Cuadro presincopal trasepisodio de dolor hace dos horas. No ortopnea, no edemas.Exploracion fisica

Obesidad. Cuello corto. Trax hiperinsuflado. Palidez cutneo mucosa. No IY.No bocio.Pulsos carotdeos reducidos. AC,arrtmico con soplo sistlicoen borde esternal izquierdo rudo, que irradia a cuello. Ausencia de 2 ruido. AR, murmullo vesicular conservada. Abd,globuloso sin masas ni megalas, masa pulstil en zona periumbilical. Ext.No edemas, pulsos difcilmente palpables. R2 puede estar reducido o abolido. Pulso carotdeoparvus et tardus. Seirradia a cartidas. Puede existirthrill. Pueden existirclics eyectivos y R4. Fenmeno de Gallavardin(irradiacin del soplo hacia el pex;puede confundirse con un soplo de insuficiencia mitral).

HTA Y DISNEAINSUFICIENCIA CARDIACAAcude a nuestra consulta un paciente de 72 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial a tratamiento desde hace 15 aos con hidroclorotiazida, fumador de 10 paquetes/ao hasta hace cinco aos. Refiere que desde hace aproximadamente tres semanas presenta astenia importante y que se fatiga al moverse y que tose al acostarse. En la exploracin fsica se objetiva: IMC de 31, TA 160/90 mmHg, frecuencia cardaca de 110 latidos/minuto, soplo sistlico artico, reflujo hepatoyugular positivo, estertores en bases pulmonares, mnimos edemas perifricos.Explicacin:La clnica de este paciente (antecedente de hipertensin arterial, disnea y estertores) orienta como probable diagnstico a una Insuficiencia cardaca. No tiene datos clnicos compatibles con infeccin respiratoria ni con agudizacin de broncopata crnica. El asma no suele ser habitual que debute a esta edad y tampoco los datos clnicos orientan hacia una enfermedad tromboemblica.xplicacin:Este paciente presenta dos criterios mayores de Framingan (reflujo hepatoyugular y estertores) y tres menores (tos,disnea,edemas)

Explicacin:En un paciente al que se diagnostica clnicamente de Insuficiencia cardaca se le debe solicitar un radiografa de trax, una analtica con hematimetra y bioqumica,un electrocardiograma y un ecocardiograma para intentar realizar un diagnstico etiolgico.

2. Se realiza una radiografa de trax que objetiva edema intesticial y cardiomegalia,en el ecocardiograma se detecta hipertrofia ventricular izquierda y una fraccin de eyeccin de 35% (moderadamente deprimida). En el EKG presenta ritmo sinusal y datos compatibles con hipertrofia de ventrculo izquierdo. En la analtica de sangre se detecta una leve anemia normoctica-normocrmica. Con los datos clnicos y de pruebas complementarias se diagnostica al paciente de Insuficiencia cardaca secundaria a afectacin orgnica por la hipertensin arterial.Explicacin:Un paciente en el que la actividad fsica que puede realizar es inferior a la ordinaria se encuentra en una clase funcional III de la NYHA.Explicacin:Aunque el punto de corte de control adecuado de la tensin arterial, en un paciente con hipertensin arterial e insuficiencia cardaca, no estn plenamente establecido las Sociedades europeas de hipertensin arterial y de cardiologa recomiendan mantener la tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg y menor de 130/80 mmHg en pacientes diabticos o de alto riesgo.Un paciente con Insuficiencia cardaca crnica en clase funcional III de la NYHA inicialmente debe ser tratado con diurticos de asa (furosemida) y con IECA a dosis bajas para evitar hipotensin arterial. Con posterioridad, una vez que el paciente alcance estabilidad clnica, se puede iniciar el tratamiento con beta-bloqueantes.Explicacin:Son contraindicaciones para el uso de IECAs: potasio srico mayor de 5 mmol/L,Creatinina srica mayor de 2.5 mg/dl,la estenosis bilateral de la arteria renal y el angioedema. En relacin a la tensin arterial son admisibles cifras en torno a 90 mmHg de sistlica siempre y cuando el paciente est asintomtico.

Planteamiento n 3:

Se inicia tratamiento con furosemida a dosis de 40 mg/dia y con enalapril a dosis de 5 mg/12 horas con buena respuesta, el paciente un mes ms tarde acude a nuestra consulta y refiere que no tiene disnea con las actividades de la vida diaria y que clnicamente se fatiga al subir escaleras o cuestas. A la exploracin se objetiva una tensin arterial de 135/80, una frecuencia cardaca de 80 latidos/minuto y no se objetivan estertores pulmonares ni edemas perifricos.

Explicacin:Una vez estabilizado un paciente con insuficiencia cardaca y disfuncin sistlica debe iniciar tratamiento con beta-bloqueantes siempre y cuando no exista contraindicacin para su usoExplicacin:Los beta-bloqueantes que han demostrado mejorar la morbi-mortalidad de los paciente con insuficiencia cardaca sistlica son: metoprolol, carvedilol, nevivolol y bisoprolol.(EL ATENOLOL NUNCA SE DA EN INSUF CARDIACA)

Explicacin:El inicio de tratamiento con carvedilol en un paciente con Insuficiencia cardaca se debe realizar a dosis bajas (3.25mg/12 horas) e ir aumentando progresivamente cada 15 das.

Explicacin:En un paciente con insuficiencia cardaca y que refiere aumento de disnea al iniciar el tratamiento con B-bloqueantes la actitud adecuada es corregir el episodio de descompensacin mediante el incremento de las dosis de diurticos y , salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspenderia el betabloqueante, aceptndose una reduccin temporal de la dosisExplicacion final

La insuficiencia cardaca es un patologa con alta incidencia y prevalencia y que genera una importante morbilidad y mortalidad en la poblacin.

El diagnstico se realiza ante la presencia de sntomas y signos cde hipertensin pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto cardaco (criterios de Framingan) as como por el hallazgo de dao orgnico o funcional en el ecocardiograma.

El tratamiento adecuado de la insuficiencia cardaca puede prevenir su progresin as como disminuir la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con disfuncin sistlica deben recibir tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o en su defecto con antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) as como de beta-bloqueantes a dosis progresivas. El uso de diurticos est dirigido al tratamiento de los sntomas pero no han demostrado en los estudios disminuir la mortalidad de los pacientes

Varn con tensin arterial de 156/95 mmHgPlanteamiento n 1:

Paciente de 45 aos, trabajador de la construccin, que acude a consulta de atencin primaria. En la revisin de su mutua de trabajo, le han comunicado que tena la tensin arterial alta: nica toma de 156/95 mmHg. Antecedentes personales: fumador de 30 paquetes/ao y consumo ocasional de alcohol (55 aos en hombres y >65 mujeres, Tabaquismo, dislipemia (colesterol total >190, HDL 115) Triglicridos>150, Intoleracia a Hidratos de Carbono o Diabetes Mellitus, Obesidad abdominal >102 cm en varones >88 cm en mujeres, Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura.Se realiza una determinacin en la consulta con cifra de 157/97 mmHg, cul sera la actitud a tomar?La respuesta correcta es:Realizar otras dos determinaciones en otras tantas consultas

Explicacin:Tras una toma aislada de Tensin arterial, la elevacin de la PA por encima de PAS 139 mmHg o de PAD 89 mmHg, debe ser confirmada realizando dos determinaciones en cada visita en al menos dos consultas ms con un intervalo semanal, antes de poder realizar el diagnostico de hipertensin.

Planteamiento n 2:

Una vez realizado el diagnstico de hipertensin arterial grado uno en este paciente, y establecido que presenta un factor de riesgo cardiovascular

Explicacin:El estudio inicial propuesto para el paciente hipertenso consta de exploracin fsica cardiovascular, hematimetra con bioqumica. Adems de realizar un electrocardiograma para valorar la posible hipertrofia de ventrculo izquierdo. El ecocardiograma est indicado en casos de HTA con alta sospecha de cardiopata, con evidencia clnica de disfuncin cardiaca, o con enfermedad cardiaca.Cul sera la actitud teraputica a tomar en este momento?La respuesta correcta es:Iniciar tratamiento con un IECA ms modificaciones en el estilo de vida

Explicacin:No esta indicada la biterapia de inicio, salvo en pacientes con HTA grado 3 o con alto/muy alto riesgo cardiovascular.

Planteamiento n 3:

Tras 3 meses de tratamiento con Enalapril a dosis plenas, y modificaciones en el estilo de vida, el paciente mantiene malos controles de tensin arterial, con cifras medias de 155/95 mmHg.

Cul sera el objetivo de control tensional a alcanzar en este paciente?La respuesta correcta es:PAS