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スポーツにおける 脳震盪の評価、復帰時期
筑波大学附属病院 総合診療グループ 筑波メディカルセンター病院 総合診療科
作成者：PGY3 一ノ瀬 大地 監修者： 五十嵐淳
監修者：五十野博基
Clinical ques0on 2014年10月27日 JHOSPITALIST network
水戸協同病院モデル：! チーフレジデントからみた! 総合診療科体制の特色と展望!� ������
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• 症例１ ブラジルサッカーW杯で、ウルグアイの選手が、 相手にスライディングした際、相手の膝で、 こめかみを蹴られた。直後に一過性意識消失 となったが、意識回復後、試合続行した。
• 症例２ 学生のサッカーの試合で、ジャンプからの着地の際 に転倒し頭部を地面に打った。その後意識消失は なかったが、やや記憶に曖昧な部分があった。 しかし、そのまま試合続行した。
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Clinical Ques,on 1. スポーツ中に起きた脳震盪を
どう評価するのか 2.脳震盪からのスポーツへの復帰は
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参考文献： • Consensus statement on concussion in sport : the 4th Interna0onal Conference
on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012 • Up to date:Sport-‐related concussion in children and adolescents • PCSS(Post-‐Concussion Symptom Scale) • GSC(Graded Scale Concussion) • SCAT3(Sport Concussion Assessment Tool version3) • SAC(Standardized assessment of concussion) • American Associa0on of Neurological Surgeons • Up to date: symptoms of concussion recorded by the High School Repor0ng
Informa0on Online injury surveillance system
【脳震盪とは】
• 頭部、顔、頸部、その他の部位への 直接的または間接的衝撃による、 頭蓋内の急速回転運動のため 起きる脳の一過性の機能障害。 また、画像上解剖学的異常を認めない。
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【脳震盪の診断】
• 怪我の後に、ベースラインから急激な 変化を表す頭痛、吐気、平衡障害などの 脳震盪症状の発症 • 症状や、バランス、神経系などの 基本的評価 詳細は以下に記載
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• 画像診断が正常で解剖学的異常がなく、 臨床所見、臨床症状に基づく頭蓋内疾患 の除外 • 似たような症状を呈する疾患を除外 以上のことから、脳震盪を診断するが はっきりとした診断基準はまだなさそうである。
注意 脳震盪の多くは意識消失は起きない(全体の10%未満) Consensus statement on concussion in sport-‐-‐the 4th Interna0onal Conference on Concussion in Sport held in Zurich Up to date : Sport-‐related concussion in children and adolescents
Clinical manifesta0ons and diagnosis
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症状としては以下のものが 主にあり、頻度としては
・頭痛 ・めまい ・集中力低下 ・もやもや感 ・吐気 ・眠気 ・音/光過敏 ・感情的 の順に高頻度
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【脳震盪の症状】
【なぜ脳震盪が怖いのか】 【見逃しがち】 • 外傷がない • 症状が多様であり、原因が脳震盪であると特定 しにくい • 症状が一過性である際は、脳震盪だと思わず、 当日や、翌日から通常通りプレーを続行してしまう 【2度目3度目が怖い】 • Second Impact Syndromeが起きた際に、 その後の後遺症のリスクが高い
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脳震盪が起きた際に深刻となる要素は？
• 以前に受傷した脳震盪の症状が今も続いている • 過去に脳震盪を経験したことがある • 若年であるほど回復に時間がかかる • 天然芝より人工芝でのグラウンドの方が重い • PCSS,GSC等の脳震盪のスコアが高い (明確な点数は明示されていない) American Academy of Neurology より
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【意識消失のない脳震盪はどう評価？】
世界では既にいくつかの診断ツールがある
• PCSS(Post-‐Concussion Symptom Scale ：アメリカ臨床医が開発) • GSC(Graded Scale Concussion ：Na0onal Athle0c Trainers Associa0ons) • SAC(Standarized Assessment of Concussion :Brain Injury Associa0on of America) • SCAT3(Sport Concussion Assessment Tool version3 :The new Zurich paperを基に作成)
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PCSS、GSCは
5～7日間、「頭痛、吐気、めまい、眠気、神経過敏、集中力低下、記憶力低下」など、23～26項目の脳震盪でよく見る症状の有無、変化を確認する
SAC、SCAT3は 見当織、短期記憶、遅延再生、などを質問 サイドラインでの即時の評価に用いられる
SCAT3 はさらに、その後の評価についても用いられる
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4th interna,onal Consensus mee,ng on Concussion in Sport held in Zurich, Switzerland in November 2012
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SCAT３は国際スポーツ脳震盪会議を基に作成され、 オリンピックやサッカー、ラグビー等の 国際団体で採用されている脳震盪の評価基準である。 そのため、今回はSCAT3について紹介する
【SCAT３について】
詳細、全体像は以下のサイトを参照h\p://bjsm.bmj.com/content/47/5/259.full.pdf
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1. GCS 2. Maddocks Score 3. Symptom Evalua,on 4. Cogni,ve assessment 5. Neck Examina,on 6. Balance examina,on 7. Coordina,on examina,on +α 詳細な既往歴等
【評価項目一覧】 まずは全体で何を評価していくのか
脳震盪を疑ったらサイドラインでまず以下を確認 1.「GCS」 確認 2.「Maddocks Score」 ・試合会場はどこ？ ・今は前半？後半？ ・この試合で最後の 得点者は？ ・先週対戦相手は？ ・先週の勝敗は？
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【Sideline assessment】
3.「自覚症状」PCSSやGSCとほぼ同項目を0～6の7段階で評価する
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【SYMPTOM EVALUATION】
Overall ra/ng もし、普段の選手の状態を知っているのであれば、 現在普段とどれくらい 状態が異なるのかの評価
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4.「Cogni0ve assessment」
・日時 ・短期記憶を ３回繰り返す
・遅発記憶 等 ・数字逆唱
＊ここでの評価はSACを 基にしている ： SACとはアメリカ脳損傷学会が 作成した脳震盪の標準的な アセスメント
5.「Neck Examina0on」 首の可動域、圧痛の有無、 上下肢の感覚等を評価 6.「Balance examina0on」 ・両足立ち ・利き足でない側での片足立ち ・タンデム立ち(利き足が前) 7.「Coordina0on examina0on」 指鼻指試験を4秒以内に5往復 正確に出来るか
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・学歴 ・利き手 ・脳震盪の既往、 回数、最終発症日 ・頭部外傷での 画像検査歴 ・頭痛、片頭痛の既往 ・ADD/ADHDの既往 ・うつ、精神疾患の既往 ・家族歴 ・内服歴 Base line把握のため 18
【Back ground】 （Back groundは事前に記録しておいてもよいかも)
試合から離れ、さらに詳細な評価を行っていく
＊注意点 • SCAT3は脳震盪を評価するもので、 診断ツールではない • 脳震盪の確定診断の基準はない 疑わしきは、脳震盪として扱う “when in doubt, sit them out” 19
【評価の合計】 Scoring Summaryはリハビリでの 症状の変化の 評価に用いる
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SCAT3 Sport ConCuSSion ASSeSment tool 3 | PAge 1 © 2013 Concussion in Sport Group
What is the SCAT3?1
the SCAt3 is a standardized tool for evaluating injured athletes for concussion
and can be used in athletes aged from 13 years and older. it supersedes the orig-
inal SCAt and the SCAt2 published in 2005 and 2009, respectively 2. For younger
persons, ages 12 and under, please use the Child SCAt3. the SCAt3 is designed
HQT�WUG�D[�OGFKECN�RTQHGUUKQPCNU�� +H� [QW�CTG�PQV�SWCNKƂ�GF��RNGCUG�WUG� VJG�5RQTV�Concussion recognition tool
1. preseason baseline testing with the SCAt3 can be
helpful for interpreting post-injury test scores.
5RGEKƂ�E�KPUVTWEVKQPU�HQT�WUG�QH�VJG�5%#6��CTG�RTQXKFGF�QP�RCIG����+H�[QW�CTG�PQV�familiar with the SCAt3, please read through these instructions carefully. this
tool may be freely copied in its current form for distribution to individuals, teams,
groups and organizations. Any revision or any reproduction in a digital form re-
quires approval by the Concussion in Sport Group.
NOTE: the diagnosis of a concussion is a clinical judgment, ideally made by a
medical professional. the SCAt3 should not be used solely to make, or exclude,
the diagnosis of concussion in the absence of clinical judgement. An athlete may
have a concussion even if their SCAt3 is “normal”.
What is a concussion?
A concussion is a disturbance in brain function caused by a direct or indirect force
VQ�VJG�JGCF��+V�TGUWNVU�KP�C�XCTKGV[�QH�PQP�URGEKƂ�E�UKIPU�CPF���QT�U[ORVQOU�UQOG�examples listed below) and most often does not involve loss of consciousness.
Concussion should be suspected in the presence of any one or more of the
following:
- 5[ORVQOU�G�I���JGCFCEJG���QT - 2J[UKECN�UKIPU�G�I���WPUVGCFKPGUU���QT - +ORCKTGF�DTCKP�HWPEVKQP�G�I��EQPHWUKQP��QT - #DPQTOCN�DGJCXKQWT�G�I���EJCPIG�KP�RGTUQPCNKV[���
Sideline ASSeSSmenT
indications for emergency management
noTe: A hit to the head can sometimes be associated with a more serious brain
injury. Any of the following warrants consideration of activating emergency pro-
cedures and urgent transportation to the nearest hospital:
- Glasgow Coma score less than 15
- Deteriorating mental status
- potential spinal injury
- progressive, worsening symptoms or new neurologic signs
Potential signs of concussion?
if any of the following signs are observed after a direct or indirect blow to the
head, the athlete should stop participation, be evaluated by a medical profes-
sional and should not be permitted to return to sport the same day if a
concussion is suspected.
Any loss of consciousness? Y n
“if so, how long?“
Balance or motor incoordination (stumbles, slow / laboured movements, etc.)? Y n
Disorientation or confusion (inability to respond appropriately to questions)? Y n
loss of memory: Y n
“if so, how long?“
“Before or after the injury?"
Blank or vacant look: Y n
Visible facial injury in combination with any of the above: Y n
SCAT3™
Sport Concussion Assessment Tool – 3rd edition
For use by medical professionals only
glasgow coma scale (gCS)
Best eye response (e)
no eye opening 1
eye opening in response to pain 2
eye opening to speech 3
eyes opening spontaneously 4
Best verbal response (v)
no verbal response 1
incomprehensible sounds 2
inappropriate words 3
Confused 4
oriented 5
Best motor response (m)
no motor response 1
extension to pain 2
#DPQTOCN�ƃ�GZKQP�VQ�RCKP� 3
(NGZKQP���9KVJFTCYCN�VQ�RCKP� 4
localizes to pain 5
obeys commands 6
glasgow Coma score (e + v + m) of 15
GCS should be recorded for all athletes in case of subsequent deterioration.
1
name &CVG���6KOG�QH�+PLWT[�Date of Assessment:
examiner:
notes: mechanism of injury (“tell me what happened”?):
Any athlete with a suspected concussion should be removed
From PlAy, medically assessed, monitored for deterioration
K�G��|UJQWNF�PQV�DG�NGHV�CNQPG��CPF�UJQWNF�PQV�FTKXG�C�OQVQT�XGJKENG�until cleared to do so by a medical professional. no athlete diag-
nosed with concussion should be returned to sports participation
on the day of injury.
2 maddocks Score3
“I am going to ask you a few questions, please listen carefully and give your best effort.”
/QFKƂ�GF�/CFFQEMU�SWGUVKQPU���RQKPV�HQT�GCEJ�EQTTGEV�CPUYGT�
9JCV�XGPWG�CTG�YG�CV�VQFC[!� 0 1
9JKEJ�JCNH�KU�KV�PQY! 0 1
9JQ�UEQTGF�NCUV�KP�VJKU�OCVEJ! 0 1
9JCV�VGCO�FKF�[QW�RNC[�NCUV�YGGM���ICOG! 0 1
Did your team win the last game? 0 1
maddocks score of 5
/CFFQEMU�UEQTG�KU�XCNKFCVGF�HQT�UKFGNKPG�FKCIPQUKU�QH�EQPEWUUKQP�QPN[�CPF�KU�PQV�WUGF�HQT�UGTKCN�VGUVKPI�頭部打撲の際に、致死的な脳損傷に関連している可能性は時々ある。 そのため、以下の項目があれば、最寄の緊急病院への搬送や、 緊急時の対応を指示する
・GCS＜１５ ・精神症状の悪化 ・在性脊柱損傷 ・症状の進行、悪化や新しい神経所見
【緊急対応】
脳震盪の一般的な臨床経過
• 頭痛や、めまい、等脳震盪症状が受傷初日に起き、 その後、数週から数か月は続く • １度脳震盪を起こすと、２回目の脳震盪発症の リスクが3～5.8倍となる • 回復していない時期に再度脳震盪を起こすと、 Second Impact syndromeが起きる可能性がある
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Second Impact syndrome(SIS) ＝2回目の脳震盪を起こし脳浮腫、血管損傷等が起きること
• 1回目の脳震盪症状が残存時に、再度脳震盪発症→SISのhigh risk • 世界で17例の死亡報告例も • 3回以上脳震盪で認知機能障害のリスク増 • 50歳以上でのNFLの引退選手における 認知症関連の診断の有病率は6.1％。 全米平均の5倍以上 (アメリカではアメフトが脳震盪を最も起こすスポーツ)
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• No return to play 受傷した当日は試合、練習は必ず中断
• Neurocogni0ve rest 電話、試験、勉強、ゲーム、コンピューター、テレビ等は禁止
• Management of soma0c symptoms 頭痛に対して対症療法(アセトアミノフェン、NSAIDｓ程度)、 その他の症状には有効な治療は認められていない
• Observa0on aier injury and during sleep 受傷後、睡眠中の観察(わざわざ起こす必要はない)
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脳震盪の初期治療 「Tight restric0ons on physical and cogni0ve ac0vity」
up to date” Sideline evalua0on of concussion”
リハビリテーションの ステージ
リハビリでのトレーニング
目的
安静期間(24時間) 身体的、精神的休息 リカバリー
軽有酸素運動 最大心拍数の70%程度の歩行、スイミング等
心拍数の上昇
競技特有の運動 走る、ドリブル等 頭部には衝撃を与えないように
動きを加える
コンタクトのない運動 ジグザグステップなど複雑なトレーニング 筋力トレーニング
運動、協調、認知的負荷
フルコンタクトの運動 通常のトレーニング 自信を回復させ、スキ
ルを評価する
競技へ復帰 元の活動に戻る 回復
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【復帰までのリハビリ計画】 24時間脳震盪症状なしで次へ
症状が あれば 戻る
最低でも回復に６日間。10日以上経過しても復帰できない場合、 脳震盪以外の疾患鑑別のため、専門家へコンサルテーション
• 症例１ ウルグアイの選手は意識消失があったため、 ドクターは交代を要請していた。
しかし、屈強な黒人選手が凄い剣幕で交代を拒否し
ドクターに詰め寄った。ドクターも出場を認めてしまった。
⇒どんな状況であっても、今後の危険性を考え、 出場を認めてはいけない • 症例２ 脳震盪を起こした選手は、一過性の意識障害はあったが、 スタッフがガイドラインを周知していなかったため、試合続行となった。
⇒スポーツ(特にコンタクトスポーツ)に関わる人々は少なくとも、即時安静という知識が必要
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Take home message • 脳震盪が起きた際は、 すぐに試合、練習からは離れ、休息・絶対安静
• SCAT3を用いて評価を施行する
• 当日(24時間)は身体、精神的な休息、安静
• その後連日症状を確認し、ステップアップを評価
• 最短で6日で復帰。10日以上かかる場合は、 実質臓器損傷を考え、コンサル
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