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a. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]
b. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]
c. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]
d. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; [email protected]
Denisse Alejandra Pinela Baldeon a; Tracy Tatiana Moran Lema b; Karen Lissette
Sánchez Anzules c; Gema Paola Zambrano Andrade d
Abordaje en trauma cerrado de abdomen
Closed abdomen trauma approach
Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.3,
septiembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 224-242
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.224-242
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/519
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Editorial Saberes del Conocimiento
Recibido: 15/05/2019 Aceptado: 23/06/2019 Publicado: 30/09/2019
Correspondencia: [email protected]
Abordaje en trauma cerrado de abdomen Vol. 3, núm. 3., (2019)
Denisse Alejandra Pinela Baldeon; Tracy Tatiana Moran Lema; Karen Lissette Sánchez Anzules;
Gema Paola Zambrano Andrade
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RESUMEN
Las principales consecuencias de un traumatismo abdominal son las hemorragias y sepsis. Las
muertes tempranas por traumatismo abdominal son generalmente atribuibles a la hemorragia. La
sepsis es la causa de muerte más común que se producen más de 48 horas después de la lesión.
Así, la primera prioridad para el cirujano que realiza una laparotomía para trauma abdominales el
control de la hemorragia y la prevención de derrame de los contenidos viscerales es la segunda
prioridad. En pacientes seleccionados la reparación definitiva se retrasa hasta después de un
periodo de reanimación intensiva después de la cirugía de control de daños. El diagnóstico o la
exclusión de lesiones viscerales huecas puede ser problemático. Excluyendo los principios
generales de la laparotomía, traumatismo, y procedimientos definitivos intraabdominales, este
articulo trata de la evaluación clínica y la toma de decisiones que garantice que las lesiones no se
pierdan durante la laparotomía y por lo tanto disminuyen la Mortalidad.
Palabras clave: Abdomen; Trauma; Evaluación; Laparotomía.
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ABSTRACT
The main consequences of abdominal trauma are hemorrhages and sepsis. Early deaths from
abdominal trauma are generally attributable to hemorrhage. Sepsis is the most common cause of
death that occurs more than 48 hours after the injury. Thus, the first priority for the surgeon who
performs a laparotomy for abdominal trauma is the control of bleeding and the prevention of
spillage of visceral contents is the second priority. In selected patients, definitive repair is delayed
until after a period of intensive resuscitation after damage control surgery. Diagnosis or exclusion
of hollow visceral lesions can be problematic. Excluding the general principles of laparotomy,
trauma, and definitive intra-abdominal procedures, this article deals with clinical evaluation and
decision making that ensures that lesions are not lost during laparotomy and therefore decrease
mortality.
Key words: Abdomen; Trauma; Evaluation; Laparotomy.
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Introducción.
En la práctica civil aproximadamente el 20% de las lesiones de trauma que requieren
cirugía implica el abdomen (Gilroy, 2005). El traumatismo abdominal puede ser cerrado o
penetrante, pero por lo general, en la práctica civil, traumatismo cerrado es más común que la
penetración y por lo general a consecuencia de accidente de tráfico. Sin embargo, en la práctica
urbana civil los traumatismos penetrantes son más comunes bien sea por heridas de bala o heridas
por apuñalamiento (Buckman & Scalea, 1999). El diagnóstico de la lesión abdominal mediante el
examen clínico es poco fiable y, por lo tanto, en el tratamiento inicial del traumatismo abdominal
en adultos después de una evaluación rápida y la selección de la reanimación de las investigaciones
adecuadas es de vital importancia.
Los patrones particulares de lesiones se producen con trauma abdominal cerrado. Estas
lesiones comúnmente implican el esternón (con el riesgo de miocárdica), el hígado y el bazo. Las
fracturas pélvicas se asocian con lesiones uretrales y de la vejiga urinaria y con rotura del
diafragma. Los diferentes tipos de fracturas vertebrales lumbares de lesiones con aceleración o
desaceleración, están asociado con diversas lesiones abdominales, pueden ocurrir con un
traumatismo renal y las fracturas de las vértebras horizontales a través del cuerpo transversal.
Fracturas de la apófisis espinosa se asocian con lesiones pancreáticas, lesiones mesenterio o
duodenales pequeñas. Es importante entender el concepto de la distribución trimodal de la muerte
(%) durante un accidente de tráfico. La primera fase es la muerte dentro de los primeros segundos
ominutos (40%) del impacto del choque (energía que está siendo convertida de una forma a la otra
de acuerdo con la primera ley de la termodinámica) provocan daños instantáneos al cerebro,
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corazón y los vasos grandes y la médula cervical. La segunda fase es la 'hora de oro' como se
producirá la muerte en cuestión de minutos u horas (30%) y por lo tanto clínicamente se puede
actuar, impidiendo así la muerte. Esta 'hora de oro' forma parte de la base de la valoración primaria
(abcde) del Sistema Advanced Trauma Life Support (ATLS): de gestión en el que se identifican y
se tratan en el orden correcto (American College of Surgeons, 1997). Consiste en A- Una vía aérea
con el control de la columna cervical, B-Respiración con oxígeno, C- Circulación con el control
de la hemorragia, D- Discapacidad del Sistema nervioso central, E-Exposición en busca de lesiones
ocultas o signos de hemorragia externa, pero teniendo cuidado de evitar la hipotermia).
La lesión en esta fase puede implicar el cerebro (hematoma tratable), pulmones (hemo y
neumotórax), abdomen (hemorragia) y el esqueleto (pelvis y huesos largos). La tercera fase es la
muerte dentro de unos días o semanas (30%) porinfección, fallo multiorgánico, abdomen
(hemorragia) y lesión del esqueleto (pelvis y huesos largos).
Metodología.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la
encaminada hacia una orientación científica particular que se encuentra determinada por la
necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015)
define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador
para lograr resultados favorables que le ayuden a plantear nuevas ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción investigativa busca
simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión bibliográfica con el fin de
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complementar ideas previas relacionadas al abordaje de los traumas cerrados de abdomen a través
de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales
que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de Investigación.
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como
las características que hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad
posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de
cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada
característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el
claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a
los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en la indagación.
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Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado,
llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese
sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de
referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales
sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa
determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de
explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información.
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que
determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la
revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
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Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados
efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una
valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de
procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar
en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Fisiopatología
Las principales consecuencias de un traumatismo abdominal son las hemorragias y sepsis.
Las muertes tempranas después de un traumatismo abdominal son generalmente atribuibles a la
hemorragia. La sangre puede ser sorprendentemente no irritante y grandes volúmenes pueden ser
secuestrado dentro de la cavidad abdominal y los signos clínicos se hacen evidentes. Los
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traumatismos cerrados frecuentemente causan lesiones en los órganos sólidos como el bazo y el
hígado. La transferencia de energía durante la desaceleración y la compresión destruye órganos
sólidos y mesenterio intestinal que resulta en una hemorragia intraperitoneal. Fuerzas de
cizallamiento causadas por la desaceleración conlleva órganos y tejidos a que se mueven uno
respecto al otro en la interfaz entre las estructuras fijas y móviles, tales como la primera parte
retroperitoneal proximal distal e intraperitoneal del duodeno y los vasos sanguíneos desgarrando
estas uniones. El traumatismo penetrante del apuñalamiento, balas y fragmentos provoca
hemorragias de órganos sólidos, así como las principales arterias y venas en el abdomen. La sepsis
es la causa de muerte más común que ocurre después de 48 horas de la lesión. Lesión víscera hueca
con la fuga del contenido intestinal es la causa usual de la sepsis intraabdominal y se producirá
con frecuencia con traumatismo penetrante. En las heridas de arma blanca es más fácil de predecir
los órganos lesionados o como las lesiones suelen limitarse a las vías. Sin embargo, con heridas
de bala que nunca es seguro asumir que el misil ha seguido una trayectoria recta. adicionalmente,
heridas de misil de alta velocidad tienen un efecto de cavitación que puede extenderse varios
centímetros más allá de la dirección del misil.
El trauma abdominal cerrado también puede resultar en la ruptura intraabdominal,
retroperitoneal y vísceras huecas pélvicas. Las explosiones son una potente causa de un
traumatismo cerrado en la práctica militar, afectando especialmente las vísceras con el llenado de
gases (Committee on Trauma, 1981). Lesiones retroperitoneales (de páncreas, duodenal, uretral,
colon ascendente y descendente) a menudo son diagnosticados tarde como estas lesiones puede
tomar días para convertirse en clínicamente aparente. Así, un paciente que ha sido apuñalado por
la espalda deben ser observado durante al menos 48 horas para excluir signos de sepsis. Las
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lesiones vesicales pueden tener un retraso en el diagnóstico como la orina es no irritante para el
peritoneo, cuando se pierde el diagnóstico de rotura de vejiga, el paciente puede haber estado
borracho o reacios a buscar atención médica, tal vez por razones sociales. El diagnóstico se
considera si hay un aumento en los niveles de urea y creatinina, una ausencia de micción normal
y sensibilidad abdominal mal definidas. Las lesiones rectales de traumatismos penetrantes o
fracturas pélvicas asociadas se pueden perder de manera similar, con sepsis pélvica y sistémica
resultante (Sinnott, Rhodes, & Brader, 1992).
Evaluación
La evaluación inicial y la reanimación del paciente lesionado debe seguir la secuencia de
las vías respiratorias ATLS, respiración y la circulación ya que el compromiso de las vías
respiratorias causa la muerte en cuestión de segundos, desarreglo de la respiración causa la muerte
en cuestión de minutos y el deterioro circulatorio causa la muerte en horas (Wilmore, 1988).
Conmoción, en presencia de lesiones abdominales obvias, debe impulsar una laparotomía para el
control de la hemorragia (resucitación laparotomía) durante la etapa de la circulación de la
evaluación primaria. La evaluación del paciente traumatizado después de la reanimación incluye
la obtención de una historia detallada del evento por parte del personal de pre-hospitalarias. El
conocimiento de los detalles del accidente (por ejemplo, uso del cinturón de seguridad, velocidades
estimadas, lesiones a otros pasajeros o ninguna muerte) pueden permitir el clínico para construir
una imagen de los patrones de lesiones probables. Un examen completo del abdomen es parte de
la evaluación secundaria y debe incluir rectal, pene y el examen vaginal. El examen físico del
abdomen en el paciente traumatizado es poco fiable y un único examen negativo no excluye una
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lesión grave. La revisión periódica y documentar los resultados son por lo tanto esenciales como
los hallazgos físicos pueden sufrir cambios sutiles con el tiempo. Muchas lesiones no son una
amenaza inmediata para la vida, pero se convertirá en mortal si no se diagnostica y se trata con
prontitud. Así, el papel de la evaluación secundaria, la decisión sobre qué lesiones obligan a una
operación de urgencia, aparte de sangrado evidente y exsanguinante es con frecuencia difícil y
mejor hecha por un cirujano experimentado.
Los adjuntos a examen clínico
A diferencia de trauma abdominal penetrante, donde la gestión se determina en gran
medida clínicamente, el diagnóstico de la lesión abdominal cerrado por examen clínico es poco
fiable, particularmente en pacientes con un nivel disminuido de conciencia. La confirmación de la
presencia o ausencia de lesión, por tanto, se basa en gran medida en el uso de adyuvantes de
diagnóstico. Imágenes precisas facilitan la selección para el tratamiento no quirúrgico, donde
corresponda, y reduce las tasas de laparotomía no terapéuticos. Las principales investigaciones de
primera línea son el ultrasonido, diagnóstico por lavado peritoneal, y la tomografía computarizada.
Estas pruebas son complementarios y no intercambiables, y su utilidad depende del contexto
clínico. El diagnostico por lavado peritoneal (DLP) descrito por primera vez en 1965 se convirtió
rápidamente en el estándar de cuidado hasta el advenimiento de evaluación se centró con
Sonografía para Trauma (FAST) en la sala de reanimación. DLP detecta sangre en la cavidad
peritoneal con una sensibilidad de 90% y una precisión del 97% (Root, Hauser, McKinley, Lafave,
& Mendiola, 1965). No es un procedimiento tan ciego como el grifo de cuatro cuadrantes obsoleta
y peligrosa. DLP se lleva a cabo utilizando ya sea una técnica percutánea abierta o cerrada a través
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del ombligo como una maniobra de noche bajo anestesia local. Un recuento de células lavado de
100.000 células rojas por mm3 indica un hemoperitoneo clínicamente relevante mientras que la
presencia de> 500 células blancas de la sangre / mm3o materia vegetal significa una lesión víscera
hueca. La presencia de cualquiera de estos parámetros es considerada como una indicación para la
laparotomía. A pesar de que, la técnica ha demostrado ser fiable, reproducible, no excluye la lesión
retroperitoneal y no se lleva a cabo en los niños.
Adicionalmente, la infusión de fluido de lavado, que nunca se ha eliminado completamente,
también puede interferir con la interpretación de la imagen posterior. Dado que no todos los
pacientes con un hemoperitoneo necesitan laparotomía, el mayor inconveniente del diagnóstico de
lavado peritoneal es la alta tasa resultante de laparotomía no terapéutico de hasta 36%, sin
embargo, DLP puede continuar teniendo un papel como una segunda línea de investigación en el
paciente comprometido neurológicamente para aclarar la naturaleza del fluido y en el diagnóstico
de lesiones viscerales huecas (Soyka, Martin, Sloan, Himmelman, & Batesky, 1990). El único
propósito de FAST es detectar líquido libre en la cavidad peritoneal después de un traumatismo
cerrado. La sensibilidad de FAST a traumatismo abdominal es del 88% y por lo tanto es una
investigación de cribado ideal para todos aquellos pacientes que no necesitan ir directamente al
quirófano y los pacientes que son inestables debido a su rápida evaluación. Si los pacientes están
estables cardiovascularmente, esto puede ser aumentada por tomografía computarizada (TC), ya
sea para confirmar el FAST negativo o determinar lesión de órganos para el tratamiento no
quirúrgico. Ya que también se perderá lesiones no asociado con el líquido intraabdominal, FAST
puede ser muy útil en pacientes hemodinámicamente estables. Por lo tanto, es la prueba de elección
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en el paciente hemodinámicamente inestables mientras que la TC es la prueba de elección en el
paciente hemodinámicamente estable (Royal College of Radiologists, 2007).
Los pacientes que responden de forma transitoria a la reanimación deben manejarse como
pacientes inestables. La decisión de obtener una tomografía computarizada en estos pacientes debe
hacerse sólo por personal experimentado, después de una cuidadosa valoración de los riesgos y
beneficios potenciales, y sólo si los resultados son susceptibles de alterar la gestión. En los
pacientes con lesiones múltiples inestables, un ayuno positivo requiere una laparotomía y un
examen negativo o bien se debe repetir o un DLP. Un paciente inestable después de una herida de
arma blanca necesita una laparotomía inmediata, sino en el paciente estable FAST debe ser
utilizado para detectar hemorragia intraperitoneal libre. Si esto es negativo, la laparoscopia se
puede emplear en el paciente estable en el quirófano. En la gran mayoría de los pacientes la
laparoscopia no tiene ningún papel en la evaluación de trauma abdominal especialmente en lo que
consume tiempo y es caro. También está limitada por factores técnicos, tales como la presencia de
sangre y dificultad de evaluar plenamente las estructuras retroperitoneales y el intestino delgado.
Sin embargo, una indicación para la laparoscopia en trauma contundente es la evaluación de rotura
de la membrana en pacientes estables seleccionados donde hay sospecha clínica. La
sigmoidoscopia rígida es necesario si hay cualquier sospecha de una lesión rectal. Durante la
evaluación inicial de un tubo nasogástrico o orogástrica debe insertarse para descomprimir el
estómago y reducir la probabilidad de aspiración. Un catéter urinario también se debe insertar
después de un examen rectal y perineal para evitar la creación de un pasaje 'falso'. Aunque algunas
autoridades siguen promoviendo su uso, la radiografía abdominal no tiene ningún papel en la
evaluación del trauma abdominal cerrado. Se puede proporcionar una evidencia indirecta de la
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lesión víscera hueca mostrando aire o gas en el peritoneo, pero carece de sensibilidad y
especificidad. Pecho y radiografía pélvica siguen siendo importantes adjuntos a la valoración
primaria. Ellos pueden sugerir hemorragia en cavidades adyacentes, pero no pueden descartar la
hemorragia intraabdominal o lesiones viscerales.
Toma de decisiones
En este momento de la evaluación de las opciones de gestión son: a) la laparotomía de
reanimación, b) la cirugía de control de daños, c) reanimación hipotensor, d) laparotomía de
urgencia, e) Se requiere posible laparotomía, pero requiere investigaciones para un diagnóstico, f)
posible laparotomía, pero requiere admisión para la observación y exámenes, y e) no hay lesiones
abdominales que justifiquen una laparotomía.
Laparotomía de reanimación
La laparotomía de reanimación está indicada para el paciente en estado de shock severo
exsanguinante, no responder a la reanimación fluida con trauma cerrado o trauma penetrante
abdominal, y no hay evidencia de sangrado de pecho, sangrado pélvico o extremidad. El paciente
requiere intubación endotraqueal, ventilación y una laparotomía inmediata para controlar el
sangrado. La evaluación secundaria a continuación, podría seguir en la sala. Cualquier retraso a la
operación por intentar completar los rayos X, procedimientos de acceso vascular u otras
investigaciones casi seguro ocasiona la muerte prematura del paciente. Aunque las laparotomías
de reanimación se han realizado en la sala de reanimación en circunstancias excepcionales, el
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procedimiento casi siempre se debe hacer en el quirófano. Una laparotomía de resucitación no se
indica si el paro cardíaco se ha producido (American College of Surgeons, 1997).
Cirugía de control de daños
Los pacientes inestables no deben tener operaciones extensas y prolongadas. Una vez que
las maniobras quirúrgicas para salvar vidas, es decir, detener el sangrado en curso y la
contaminación han creado posibilidades reales de supervivencia, es mejor detener la operación
temporalmente con el objetivo declarado de regresar al paciente a quirófano (24-48 horas) más
tarde cuando la hemoglobina y volumen circulante, la hipotermia y la coagulación deficiente han
mejorado. Esta es la base de la cirugía de control de daños en la corrección de la fisiología tiene
prioridad sobre la cirugía reconstructiva anatómica en el paciente crítico exsanguinante. Como la
supervivencia se determina por la fisiología en lugar de la anatomía esto sería evitar o limitar la
tríada letal de muerte (hipotermia <34 ° C,acidosis pH <7,2 coagulopatía PT> 16s. La posibilidad
de supervivencia se puede perder si se persiguen los intentos de la cirugía definitiva y un punto de
no retorno se alcanzará cuando restringir la operación será demasiado tarde y la muerte inevitable.
Reanimación hipotensora
La reanimación hipotensora es un concepto diferente y controvertido. El objetivo es
mantener la perfusión de los órganos críticos del corazón, cerebro y los riñones, pero no perturbar
el coágulo de sangre que se ha formado en torno a una lesión. La restauración de la presión arterial
normal sin controlar primero la hemorragia por medios quirúrgicos en realidad puede aumentar la
pérdida de sangre y hacen la situación incontrolable.
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Laparotomía de urgencia
Es práctico y de buen juicio para errar por el lado de la seguridad mediante la organización
de urgencia para una laparotomía de urgencia en el quirófano si cualquiera de los siguientes se
diagnostica durante el examen clínico con o sin adyuvantes; a) respondedores de fluidos pero
sangre en la cavidad peritoneal, b) FAST positiva en el paciente conmocionado, c) DLP positivo,
d) peritonismo en el examen abdominal, e) rotura diafragmática, f) la protrusión de una víscera a
través de una herida, g) sangrado gastrointestinal, y h) heridas de bala abdominales. Muchas
lesiones de órganos sólidos pueden ser manejados de forma conservadora. Así, con la experiencia
y los recursos de los centros de trauma de referencia (a) y (c) puede ser gestionado de forma
conservadora con 'observación activa' (Stein & Scalea, 2006).
Múltiples heridas
La priorización es importante cuando las lesiones abdominales se producen en asociación
con otras lesiones. Lesiones que amenazan la vida pueden tener que tomar prioridad sobre una
lesión abdominal menor. Si hay otras lesiones que son abrumadoras, entonces puede ser
inapropiada para embarcarse en la laparotomía. Adicionalmente, en un entorno militar con
recursos limitados, las laparotomías prolongadas no deben realizarse si otros con lesiones más
rescatables se deteriorarían. En el sangrado de pacientes con lesiones múltiples con frecuencia se
produce en más de una región del cuerpo. Los puntos potenciales de sangrado deben ser
identificados rápidamente y su control pueden requerir cirugía por más de un especialista. La
primera incisión debe ser hecho para exponer y controlar el punto de sangrado más peligroso para
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la vida. Esta decisión tiene que ser hecha rápidamente, lo que, de vez en cuando, dará lugar a la
decisión errónea y es igualmente necesaria una corrección rápida (Gilroy, 2005).
Combinación de lesiones difíciles
Las lesiones también ocurren en las zonas de unión '' entre dos especialidades quirúrgicas,
por ejemplo, la caja torácica y la pelvis inferior o ingle y requieren una serie de decisiones de
cuidado. Es esencial que los cirujanos discutan el enfoque en la sala de reanimación para priorizar
y decidir sobre la cirugía, ya sea secuencial o simultánea. En un entorno austero el cirujano solitario
tiene que decidir qué hacer primero. La prueba óptima para decidir si una laparotomía o
toracotomía se hace primero es FAST. Si FAST muestra derrame pericárdico y fluido abdominal,
una toracotomía anterolateral izquierda se hace primero. La toracotomía se puede extender a una
segunda incisión de laparotomía.
Laparotomía después de las investigaciones
Puede ser muy difícil decidir si un paciente necesita una laparotomía después de un
traumatismo, particularmente cuando el paciente está hemodinámicamente estable y tiene signos
mínimos de lesión abdominal. En algunos pacientes la necesidad de una laparotomía sólo se hace
evidente después de las investigaciones. Estas pruebas pueden ser particularmente útiles en
pacientes en los que el examen físico es corriente (lesión en la cabeza, alcohol, drogas y parálisis)
y en pacientes en los que uno es incapaz de realizar exámenes seriados.
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Conclusiones.
La comprensión y la integración del soporte vital avanzado trauma (ATLS), el cuidado del
paciente quirúrgico, paciente crítico y las habilidades de trauma quirúrgico definitivo es
particularmente importante en el manejo del trauma abdominal. El diagnóstico de lesiones
abdominales mediante examen clínico no es confiable. Aunque la investigación de traumatismo
abdominal cerrado es desafiante, el manejo apropiado y la investigación dirigida mejorará el
diagnóstico y permitirá intervención quirúrgica temprana o facilitar el manejo conservador. Donde
el paciente es inestable y una causa abdominal es obvia, se requiere cirugía inmediata. Los
pacientes gravemente heridos requieren un proceso integrado de toma de decisiones.
La lesión de las vísceras intraabdominales debe excluirse en todas las víctimas de trauma
abdominal. El examen físico sigue siendo el paso inicial en el diagnóstico, pero tiene una utilidad
limitada en ciertas circunstancias. Por lo tanto, varias modalidades de diagnóstico han
evolucionado para ayudar al cirujano en la identificación de lesiones abdominales. Las pruebas
específicas seleccionadas se basan sobre la estabilidad clínica del paciente, la capacidad de obtener
un examen físico confiable y el acceso del proveedor a una modalidad particular. Es importante
enfatizar que muchas de las pruebas de diagnóstico utilizadas son complementarias en lugar de
excluyentes.
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