7/26/2019 cmas141bd

1/3

Revista Mexicana de AnestesiologaS212

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

www.medigraphic.org.mx

Valoracin preanestsica del paciente gran quemadoDra. Katia Alejandra Gmez-Nava*

* Adscrita de la Divisin de Anestesiologa, del Instituto Nacional de Rehabilitacin.

C

ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

GRANDES RETOS EN ANESTESIA II

Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014pp S212-214

Quemaduraes el dao o destruccin de la piel y/o su conte-nido, interrumpe las funciones vitales del rgano ms grandede todo el cuerpo [proteccin y homeostasis].

Lesin por accin local del calor sobre piel y mucosas,con temperaturas > 40, inicia destruccin tisular por des-naturalizacin de protenas. La piel es el rgano ms grandedel cuerpo. Aproximadamente 2.7 kilos de piel [15% pesocorporal] cubre 1.7 m2en un adulto.

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidosvivos, debido a la accin de diversos agentes Fsicos[rayosUV, calor irradiado, fro, flama, lquidos u objetos calientes,radiacin, corriente elctrica, fro], Qumicos [custicos, ci-dos, lcalis, hidrocarburos] y Biolgicos, [resinas vegetales,sustancias irritante de origen animal].

Actualmente es ms probable la supervivencia tras que-maduras extensas, gracias a los avances en la comprensinde la fisiopatologa de la quemadura y el tratamiento ms

agresivo, que est involucrando el tratamiento prehospitalarioefectivo, transporte, reanimacin, sostn de funciones vitalesy reparacin de la cubierta cutnea.

Es de importancia para el evento anestsico toda la infor-macin del paciente, sus antecedentes mdicos, examen fsico[enfocado evaluacin de la va area , funcin orgnica ysignos vitales], exmenes de laboratorio y gabinete, enferme-dades previas [diabetes, enfermedad pulmonar, hipertensincrnica, infarto de miocardio, antecedente tabaquismo, y lasedades en los extremos de la vida], que afecte en el manejoperioperatorio, esto nos brinda la oportunidad de educar,informar el plan anestsico, los riesgos y sus complicacionesque se puedan presentar y obtener el consentimiento infor-

mado del paciente.A la exploracin fsica incluimos evaluacin neurolgica

ya que la evidencia de lesin anxica cerebral puede ser sutil,como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultasdeben ser investigadas y descartadas, en la lesin de cara, rea-

lizar examen de crnea, incluimos el antecedentes de alergias,medicamentos, eventos relacionados al accidente, enfermeda-des preexistentes, cirugas previas y ayuno [ltima comida].

El clculo de la extensin de la quemadura se realiza conbase en la tabla de Lund y Browder, esta escala, determina porzonas anatmicas el valor en porcentaje, y se toma en cuentaslo las lesiones de segundo y tercer grado. La evaluacin de laextensin debe ser hecha por personal con experiencia, porqueun error en la aplicacin de ella, resulta en una reanimacinmenor o superior a la necesaria. La ventaja es que es fcil yreproducible, pero cuenta con el factor del error humano. Laflujometra lser Doppler, es una opcin nueva y que puededeterminar con mayor precisin la extensin de la lesin, elproblema es el costo y traslado del equipo.

CRITERIOS PRINCIPALES PARA LA ATENCINHOSPITALARIA ESPECIALIZADA DEL PACIENTE

GRAN QUEMADO POR LA ABA1. Quemadura de segundo y tercer grado, + 10% SCTQ en

< 10 y > 50 aos.2. Quemadura de segundo y tercer grado, +20% SCTQ en

otros grupos de edad.3. Quemadura significativa en cara, manos, pies, genitales,

perin y piel que cubre principales articulaciones.4. Quemadura de tercer grado, +5% SCTQ en cualquier grupo

de edad.5. Lesin por inhalacin.6. Significativa lesin elctrica, incluye rayos.7. Significativa lesin qumica.

8. Enfermedades mdicas preexistentes que pueden com-plicar o prolongar la recuperacin y afectar la mortalidad[diabetes mellitus, enfermedades cardiopulmonares].

9. Traumatismo concomitante significativo, requiriendotratamiento inicial en hospital de trauma.

www.medigraphic.org.mx

7/26/2019 cmas141bd

2/3

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

Gmez-Nava KA.Valoracin preanestsica del paciente gran quemado

S213

www.medigraphic.org.mx

10. Lesiones graves en pacientes que requieren apoyo socialy emocional, rehabilitacin de largo plazo, nios consospecha de abuso o negligencia.

CLASIFICACIN DE QUEMADURASPOR SU SEVERIDAD SEGN LA ABA

Quemadura menor

15% SCTQ en adultos. 10% SCTQ en nios y adultos mayores. 2% SCTQ quemaduras de tercer grado en nios y adultos,

que afectan la funcin cosmtica y funcional, involucrando[ojos, orejas, cara, manos, pies, genitales, perin].

Quemadura moderada

15-25% SCTQ en adultos con 10% de quemadura de tercergrado.

10-20% SCTQ de espesor parcial en nios < 10 aos yadultos > 40 aos, con 10% de quemadura de espesor total.

10% SCTQ de espesor total en nios y adultos, que afec-tan la funcin cosmtica y funcional, involucrando [ojos,orejas, cara, manos, pies, genitales, perin].

Quemadura mayor

25% SCTQ cualquier edad. 20% SCTQ en nios < 10 aos y adultos > 40 aos. 10% SCTQ cualquier edad de espesor total. Cualquier quemadura que involucre ojos, orejas, cara, ma-

nos, pies, perineo y tenga repercusin en la funcionalidady con afectacin cosmtica. Quemadura por electricidad. Quemadura con complicacin de trauma mayor y lesin

por inhalacin. Paciente con riesgo precario por la quemadura.

La atencin al paciente quemado aumento la supervivencia,al mejorar la resucitacin con lquidos, escisin temprana ycubierta cutnea, antimicrobianos eficaces, aporte nutricionaladecuado.

LOS CAMBIOS AGUDOS PERIOPERATORIOS

DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

stos involucran: 1. Va area comprometida, 2. Insuficienciarespiratoria, 3. Alteracin del estado mental, 4. Lesiones aso-ciada, 5. Limitacin en los accesos vasculares, 6. Prdida rpi-da de sangre, 7. Alteracin de la perfusin tisular involucrando[hipovolemia, disminucin en la contractilidad miocrdicay anemia], 8. Disminucin en la presin coloidosmtica, 9.

Edema, 10. Arritmias, 11. Difcil control de la temperatura,12. Alteracin por efecto de frmacos, 13. Insuficiencia renal,14. Inmunosupresin, 15. Infeccin y sepsis.

Principales preocupaciones preoperatorias en pacientegran quemado: 1. Edad del paciente, 2. Extensin de laquemadura [SCTQ], 3. Quemadura superficial, profunda

o de espesor total, 4. Mecanismo de la quemadura [flama,elctrica, escaldadura o qumica], 5. Permeabilidad de la vaarea, 6. Presencia o ausencia de lesin por inhalacin, 7.Tiempo trascurrido de la lesin, 8. Resucitacin adecuada,9. Lesiones asociadas, 10. Enfermedades coexistentes y 11.Plan quirrgico.

La lesin por quemadura genera cambios fisiopatolgicosen todos los sistemas del organismo, involucrando desafos enel manejo perioperatorio [desde la fase aguda involucrandolesin inicio de la lesin hasta la aplicacin del injerto].

La farmacocintica y la farmacodinamia en el pacientegravemente quemado, se encuentran alteradas, y las lesionespor quemadura se desarrollan en dos fases:

Primera fase[Inicial] se produce durante las primeras 48horas, despus de la lesin termina.

Hipovolemia, edema, hipoalbuminemia y tasa defiltracinglomerular disminuida, se traduce en una menor tasa dedistribucin de medicamentos y menor aclaramiento renal.

Flujo sanguneo distribuido a los rganos es menor y laabsorcin digestiva es ms lenta.

Los medicamentos se escapan con el plasma hacia el ede-ma.

La fraccin libre del frmaco aumenta por la hipoalbumi-

nemia.

Segunda fasems de 48 horas de la lesin, es un estadohiperdinmico con alto flujo de sangre en los riones y elhgado, un mayor nivel de alfa-1-glucoprotena cida.

Prdida de medicamento por fuga al exudado. El flujo de sangre aumentado en los rganos originando

edema. Existe aumento de temperatura. La unin a protenas, distribucin, y aclaramiento de los

frmacos est alterada. Los frmacos se eliminan con rapidez, se necesitan dosis

altas, se acorta el intervalo de dosificacin para evitar laineficacia de los frmacos. La existencia de gasto cardaco, flujo heptico y renal y

aclaramiento de la eliminacin de los frmacos aumentado,originan estos cambios.

Todos estos cambios disminuyen el tiempo de accin delos frmacos, modificando la histresis [transferencia delcompartimento plasmtico al sitio de accin].

7/26/2019 cmas141bd

3/3

Revista Mexicana de Anestesiologa

Gmez-Nava KA.Valoracin preanestsica del paciente gran quemado

S214

www.medigraphic.org.mx

Este documento es elaborado por Medigraphic

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONSTICODEL PACIENTE GRAN QUEMADO

1. Edad [< 2 aos y > 60 aos, extremos de la vida].2. Localizacin de la quemadura [va area, perin, zonas

anexas].

3. Extensin mayor al 40% SCQ.4. Enfermedades o condiciones co-existentes [embarazo,

dependencia a sustancias ilcitas, alteraciones psiquitricasy psicosociales, diabetes, cardiovasculares, desnutricin,alteraciones sanguneas y hemodinmicas, afectacionesbroncopulmonares crnicas, insuficiencia renal, hepticay suprarrenal, antecedentes de lcera gastroduodenal,enfermedades inmunodepresoras [SIDA]].

Valoracin del pronstico, severidad y morbimortalidad delpaciente gran quemado se realiza basado en las siguientes escalas:

Puntuacin UBS [Unidad de quemadura estndar] USB = % SCQ + [% SCQ tercer grado x 3]. Grave 50 - 100 puntos, muy grave 100 - 150 puntos,

alto riesgo de muerte > 150.

ndice de Baux

Gravedad = edad + % SCQ. 75 a 100 puntos: mal pronstico. >100 puntos: 90 a 95% de probabilidad de muerte.

Existen otras escalas de prediccin como la escala FLAMESScore Accurately Predicts Mortality Risk in Burn Patients,que toma en cuenta la extensin de quemadura, edad, sexo yvalor de la escala APACHE II. Estas interpretaciones sirvensolamente como valor pronstico de sobrevida y arrojan unestimado asociado a variables influyentes en los resultadosfinales del tratamiento.

REFERENCIAS1. Monafo WW. Initial management of Burns. The New Engl J of Med.

2009;335:1581-1586.2. Clinical Pharmacokinetics. 2009;47:635-654.3. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in critically ill patients.

Current Opinion in Anesthesiology. 2010;23:472-478.4. Gomez et al. The FLAMES score accurately predicts mortality risk in

burn patients. J Trauma. 2008;65:636-645.5. Moore EC, Pilcher DV, Bailey MJ, Cleland H, McNamee J. A simple

tool for mortality prediction in burns patients: APACHE III score andFTSA. Burns. 2010;36:1086-1091.

6. Lee C et al. Anesthesia for burned patients. In: Herdon D. Total burncare. Four edition, Ed. Saunders, 2012, pp. 173-198.