CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI HEMATOLOGI

Nama / NIM : I Made Nugraha Gunamanta Sabudi / 1102005050

Pembimbing : dr. I Wayan Losen Adnyana, Sp.PD-KHOM

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : MS

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraaan : Indonesia

Alamat : Jalan Kartini

Agama : Hindu

Pekerjaan : Diving Guide

Status Pernikahan : Menikah

Tgl MRS : 3 Maret 2015

Tgl Pemeriksaan : 7 Maret 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Hidung keluar darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan hidungnya keluar darah sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit, pasien mengatakan keluar darahnya ketika hendak membuang

ingus. Pasien mengatakan darah yang keluar dari hidung berwarna merah dan

agak kehitaman. Darah yang keluar dari hidung tersebut kental karena

bercampur dengan ingus yang dikeluarkan pasien. Darah berhenti ketika

sesaat pasien selesai mengeluarkan ingusnya.

Pasien mengeluhkan dari 3 hari SMRS setelah pernah mengeluarkan ingus

yang disertai darah menjadi sulit tidur dan terkadang ketika sulit tidur tersebut

disertai keringat dingin

1

Pasien juga mengeluhkan sebelumnya sempat batuk dan, pilek. Batuk dan

pilek dimulai sejak kurang lebih 6 hari yang lalu. Pasien mengaku batuknya

batuk kering tidak mengeluarkan dahak, dan pileknya mengeluarkan ingus

berwarna putih agak kekuningann dan kental. Batuk dan pilek dirasa

sepanjang hari tanpa ada perbaikan ataupun perburukan pada pagi siang

ataupun malam.

Pasien juga mengatakan dirinya demam sejak lima hari SMRS, pasien

mengatakan dirinya demam ringan. Demamnya biasa tidak terlalu tinggi dan

tidak naik setiap harinya. Demam tidak sampai mempersulit aktivitas..

Pasien juga mengeluhan dirinya merasa lemas. Lemas dirasakan sejak lama

namun pasien tidak ingat persis kapan mulainya. Pasien menyatakan lemasnya

mengganggu aktivitas. Pasien mengaku menjadi lebih sering istirahat dan

tidak bekerja lagi.

Pasien juga mengeluhkan sebelum-sebelumnya apabila kontrol ke dokter dan

mengetahui sel darah putihnya meningkat pasien merasa sakit seperti pegal-

pegal pada daerah otot-otot kaki dan sendi serta di sekitar dada dan bahu.

Saat ini pasien juga mengaku tidak bisa mengambil nafas panjang. Pasien

menyangkal dirinya sulit bernafas, namun pasien kesulitan bila mengambil

nafas yang panjang. Keluhan ini dirasakan sejak dirawat inap di RS.

Pasien tidak ada mengeluhkan riwayat BAB BAK, pasien mengaku BAB

BAK nya biasa, warnanya juga dikatakan seperti kencing dan tinja pada

umumnya, tidak terlalu hitam ataupun tidak terlalu kuning.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengaku dulu sudah pernah terdiagnosis kanker darah putih, dan rutin

kontrol rawat jalan ke rumah sakit tiap dua minggu ke bagian hematologi.

Pasien mengatakan sudah mendapatkan obat. Pasien juga sudah sempat

mendapatkan transfusi darah sebanyak dua kali selama kontrol.

Pasien juga memiliki riwayat ambeien pada pantatnya. Ambeien dirasakan

sejak lama, lebih dari dua tahun. Pasien mengatakan dalam beberapa posisi

duduk tidak kuat duduk berlama-lama.

2

Pasien menyangkal punya riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis.

Pasien menyatakan dirinya lebih sering memiliki tekanan darah yang rendah

Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak terdapat keluarga yang menderita sakit yang sama

seperti yang penderita keluhkan. Keluarga pasien juga tidak ada yang

memiliki sakit kelainan darah, kelainan jantung, kencing manis, hipertensi,

atau sakit keras lainnya.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai guide diving di sanur, semenjak pasien merasa lemas

dan sakit pasien tidak bekerja lagi. Pada tubuh pasien terdapat banyak tato di

sekujur badan dan kedua tangannya.

3. PEMERIKSAAN FISIK (7 Maret 2015)

Tanda-Tanda Vital

- Kondisi umum : Sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- GCS : E4V5M6

- Gizi : Baik

- Tekanan darah : 80/50 mmHg

- Nadi : 126 kali/menit

- Respirasi : 22 kali/menit

- Suhu aksila : 36,7oC

- Berat badan : 60 kg

- Tinggi Badan : 160 cm

- BMI : 23,43 kg/m2

3

Pemeriksaan Umum

Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor

THT :

- Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

- Hidung : sekret tidak ada

- Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

- Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

- Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)

Perkusi :

- batas atas jantung ICS 2 sinistra

- batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra

- batas kanan jantung PSL dekstra

- batas kiri jantung MCL sinistra ICS5

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo :

- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

- Perkusi : sonor/sonor

- Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : hepar tidak teraba, lien teraba S4, ginjal tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)

4

- Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (3 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Retikulosit

% Retic 2,66 % 0,5-1,5 Tinggi

# Retic 97,3 10e9/L 22-139 Normal

CHr 24,4 Pg 25-30 Rendah

Darah Lengkap (DL)

WBC 68,15 x103/µL 4,10 – 11,00 Tinggi

%NE 59,7 % 47,00 – 80,00 Normal

%LY 7,2 % 13,00 – 40,00 Rendah

%MO 14 % 2,00 – 11,00 Tinggi

%EO 0,1 % 0,00 – 5,00 Normal

%BA 0,9 % 0,00 – 2,00 Normal

#NE 40,71 x103/µL 2,50 – 7,50 Tinggi

#LY 4,9 x103/µL 1,00 – 4,00 Tinggi

#MO 9,51 x103/µL 0,10 – 1,20 Tinggi

#EO 0,04 x103/µL 0,00 – 0,50 Normal

#BA 0,61 x103/µL 0,00 – 0,10 Tinggi

RBC 3,66 x106/µL 4,50 – 5,90 Rendah

5

HGB 9,8 g/dL 13,50– 17,50 Rendah

HCT 30,8 % 41,00 – 53,00 Rendah

MCV 84 fL 80.00 – 100.00 Normal

MCH 26,7 Pg 26,00 – 34,00 Normal

MCHC 31,8 g/dL 31.00 – 36.00 Normal

RDW 15,4 % 11,60 – 14,80 Tinggi

PLT 30 x103/µL 150– 440 Rendah

MPV 11 fL 6,80 – 10,00 Normal

HDW 3,98 g/dL 2,2-6,8 Normal

CHCM 31 g/dL 30-37 Normal

Kimia Klinik (3 Maret 2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 15,3 U/L 11-33 Normal

SGPT 11,2 U/L 11-50 Normal

Albumin 4,06 g/dL 3,40-4,80 Normal

BS Acak 75 Mg/dL 70-140 Normal

BUN 19 mg/dL 8,00-23,00 Normal

Creatinin 2,1 mg/dL 0,70-1,20 Tinggi

Uric Acid 13 mg/dL 2-7 Tinggi

Natrium

(Na)

140 mmol/L 136-145 Normal

Kalium (K) 2,93 mmol/L 3,50-5,10 Rendah

6

5. DIAGNOSIS KERJA

- CML fase kronik

- HCAP

- AKI st 1 dd ACKD

6. PLANNING DIAGNOSIS

- Kultur darah

- Kultur sputum

- Foto thorax

- USG Urologi

- UL

- BMP

- Konsul HOM

7. TERAPI

- IVFD NS 0.9% 40 tpm

- Diet rendah purin

- Rencana pemberian Hydrea

- Cefoperazone 2x1g IV (D3)

- Levofloxacin 1x750mg IV (D3)

- Paracetamol 3x500mg IO

- Ambroxol 3x1 sendok makan IO

8. MONITORING

- Keluhan

- Vital sign

7