Coarctations de l’aorte chez l’adolescent et l’adulte:options thérapeutiques

F. Sassolas, L. Green, D. Gamondès, D. Revel

29/11/2012

f. sassolas lyon

• 20 ans,

• étudiant en médecine à Alep (Syrie) que sa famille a quitté

• Céphalées -> HTA -> coarctation;

• beau scanner

• Traitement béta bloquant, efficace

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Lyon• Adressé par Jean Ninet

• 80 kg, 1.80 m

• Pas de pouls fémoraux

• HTA:

TA 150/90 MSD et MSG;

TA 100/60 MI

• Echo: bicuspidie

HVG

Gradient systolodiastolique isthmique max 64 mmHg

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Scanner Lyon

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AnévrismeArtère spinale

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Diamètres aorte:transverse (19 mm)

isthmique (16 mm)au diaphragme (19mm)

Longueur à couvrir (43 mm)

Position art sous-clavière G

Circulation collatéraleArtères spinales

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Artères iliaqueset fémorales(introducteur 12-14 F= 3,6-5,2 mm)

Ici 8,4 mm

projet

• Dilatation aortique et stent couvert

• CP stent couvert 45 mm sur ballon BIB 45 mm de long et 20 mm de diamètre

• Micro cathéter préalable dans l’anévrisme et oblitération secondaire éventuelle par de long coils (si anévrisme perméable malgré le stent couvert)

• (Stand-by chirurgical (?...)

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cathé

• AG,

• 2 Abords veineux solides

• Désilets 14 F AFD et 5 F AFG

• Pressions

– Ao Asc 113/65

– Ao desc 79/61

– gradient 24 mmHg

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Angio OAG

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Stent 45mm + BIB 20 mm

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angio OAG et OAD(anévrisme occlus)

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cathé

• Pressions fin de procédure:

Ao Asc 100/65 mmHg

Ao desc 90/61 mmHg

Gdt 10 mmHg

• Fermeture artère par Perclose

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Suites• aspirine et béta-

bloquant

• Douleurs thoraciques

• Pouls pédieux perçus G et D

• Plus de gradient TA (10)

• TA

MSD et MSG 135/80

MI 125/80 mmHg

• Echo :

gdt syst max 38 mmHg

plus de flux diastolique

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Scanner post stent

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Coarctations:

• 2 sortes:

natives

ou post op (résiduelles ou récidivées)

• Options thérapeutiques:

Dilatation par ballon

Stent

chirurgief. sassolas lyon

chirurgie

• Crafoord (résection -suture)

• Patch d’élargissement (Dacron, artère sous-clavière)

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Complications de la chirurgie

• Coarctation résiduelle

• HTA (et nécessité d’un traitement)

• Anévrismes (surtout si patch )

• Paralysie phrénique, paralysie récurrentielle, (Paraplégie)

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Dilatation par ballon de la coarctation de l’adolescent et de l’adulte

• 49 pts, age moyen 22 ans

• Aucun décès précoce ou tardif

• Efficace : baisse du gdt de 66 à 11 mmHg

• Normalisation TA 63%

• Re- dilatation chez 8 %

• anévrismes 8%

• Pas d’autre anévrisme tardif ou re-re coa après 2 èchirurgie

• Excellent résultat à long termeFawzy et al, 2004

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Anévrisme juste après dilatation par ballon:mécanisme dilatation: déchirure limitée entre intima et

media

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Rupture aortique après dilatation

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Anatomie non favorable à la dilatation

Fawzi JACC 2004

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Stent NU ou COUVERT

CP stent couvert et nu

NuMed

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Avantages stent/ballon

• Évite sur - dilatation

• Évite « recoil » (ressaut élastique)

• Peut être re-dilaté (stent nu -> dilatation programmée par étapes ou si resténose secondaire intrastent)

• traite une brèche immédiate possible (stent couvert)

• Exclue un anévrisme (stent couvert)

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Stent couvert / nu

• Obstrue d’emblée une éventuelle brèche ou est un recours si rupture aortique après dilatation ou stent nu;

• Indiqué de principe si patient > 30 ans, sténose très serrée, aorte tortueuse

• Moins re-dilatable (à éviter si croissance non terminée)

• Exige Desilet plus gros ( + 2 F , 12-14F)

• Peut obstruer artère Adamkievicz (paraplègie)f. sassolas lyon

Lyon: patients • 18 patients (12 - 49 ans; moy 26 ans)• Coa natives (12) ou post op (7)• Isthmique (17), thoracique basse (1; MPS)• Anomalies associées (bicuspidie 9; CIV/ASM 1; faux

anévrisme adjacent 2)• HTA de repos (16 pts/18), d’effort (2 pts/15)• Traitement anti hypertenseur 13 pts/18• Echo: gdt max 61+/-16 mmHg; HVG 9 pts/18• Scanner TAP dans tous les cas (>IRM): mesures Ao

transverse, isthmique, au diaphragme, position ASCG, taille artères iliaques

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Résultats immédiats

• Excellents

• Gradients sous AG: 25 -> 3 mmHg

• Angio : un cas d’extravasation de contraste -> stent couvert

• hématome Scarpa: 1

• Thrombose AFD (avec claudication intermittente régressive): 1

• Obstruction ASCG sans retentissement : 1

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Traitement anévrisme associé par stent couvert

1- Oblitération de l’anévrisme: 4 longs coils de 30 et 20 cm (Interlock, Boston Scientific);

sonde vertébrale 4F et micro cathéter

2- stent couvert aorte isthmique: CP stent couvert 45 mm; ballon BIB 16 mmpuis ballon Z-Med 20 mm proximal et distal

Résultats intermédiaires (15 Pts)

• Suivi moyen 20 mois

• Echo : Gradient max echo 20 +/- 5 mmHg (contre 66 avant). Plus de flux diastolique

• TA: normalisation TA 3/15 pts; diminution traitement (7/15)

• Scanner 15 pts: pas d’anévrisme, de migration du stent, de fracture

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TDM 6 mois post stent

Stenting of aortic coarctation: results of a prospective multi-institutionnal registry -CCISC

Holzer, Qureshi, CCI, 2010

• 302 pts; 15 ans (moy); 58 kg (moy)

• Coa native 55%, résiduelle 45% (post op, post dilat, post stent)

• Succès immédiat (gdt <20 mmHg): 96%

• Succès à « moyen terme » (>3mois): 86%

• Succès à « long terme » (>18 mois): 77%

Stenting of aortic coarctation: results of a prospective multi-institutionnal registry -CCISC

Holzer, Qureshi, CCI, 2010

• Ré interventions non planifiées 4%

• complications: 15 patients:

Blessures pariétales 4 cas ( 1 dissection, 3 anévrismes)

Migrations stent 9 cas

Fractures stents 2 cas

• HTA persistante 23%,

• Re- coarctations 9%f. sassolas lyon

Comparaison of surgical, stent and balloon angioplasty of native coarctation

Forbes, JACC 2011

• 350 pts >10 Kg (217 stents, 61 balloon, 72 chir)

• [103 pts 6-12 ans (57 stents, 23 balloon, 23 chir)]

• « Stent patients had significantly lower acute

complications compared with surgery patients or

balloon patients although they were more likely

to require a planned re intervention… Because of

the non randomzed nature of the study, these

results should be interpreted with caution».

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Comparaison stent/ chircoarctation adulte

stent chir

Qualité résultat Anat ++/ HTA Anat++/HTA

Risque vital Faible (rupture Ao) Faible (hémorragie)

Durée séjour post op 1-2 j 6-8 j

Reprise activité 1 semaine 1 mois

douleur, inconfort post op 0 +

Complications post op Obstruction AF, anévrismerecoarctations

anévrismes

Ré interventions Redilatation possible ?

traitement AAS 6 mois

Suivi Rx/ scan ++ +

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Comment traiter une coarctation aortique?

• Nouveau-né: chirurgie

• Nourrisson et enfant:

coa native: chirurgie

coa post-op: ballon

• Adolescent > 35 kg : stent

( stent couvert chez adulte),

si forme anatomique favorable au scanner, si accès artériel fémoral compatible avec taille ballon/stent couvertf. sassolas lyon

Suivi post-stent

• surveiller TA et dépister re-coa, anévrisme (coa native)

• Anti-aggrégant 6 mois

• TA repos MSD/MI

• Éventuellement MAPA, ECG d’effort

• Echo: gradient isthmique, flux diastolique

• RxP F et P: fracture, déplacement du stent

• Scanner: déplacement stent, extravasation contraste, fracture stent, 3 mois, 1 an, /5 ans….(pb irradiation) f. sassolas lyon

f. sassolas lyon

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Complications de la chirurgie

• Coarctation résiduelle : 3-4% (Ou); 10%

(Midulla), avec circulation collatérale abondante: 20% des patients nécessitent nouveau geste

• HTA (25-38%) (OU, O’ Sullivan) 25% des pts sont sous traitement

• Anévrismes (surtout si patch )

• Paralysie phrénique, paralysie récurrentielle, (Paraplégie)

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Mécanisme de la dilatation

Déchirure limitée entre intima et media

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Lyon: procédure

• AG, (analgésie)

• Introducteur Desilet 12-14 French art. fémorale

• Gradient pression, angio OAG,

• Choix longueur stent (CP stent, le plus souvent couvert, 30-45 mm), taille ballon ( BIB, 12-20 mm),

• 1 ou 2 stents, sur- dilatation éventuelle

• Contrôle pression et angio (avec soustraction)

• Fermeture artère par Perclosef. sassolas lyon

Cathé -angioA. G.PercloseHéparine

pressions Ao Asc 141 / 74 mm HgAo Desc 128 / 79 mm Hg

Angio: Ao Isth Ø 16 mmAo post stenotique Ø 25 mmAnévrisme à large colletSCG 2 cm au dessus sténose