ÇOCUKLARDA ÇÖLYAK HASTALIĞI

ÇOCUKLARDA ÇOCUKLARDA ÇÖLYAK HASTALIĞIÇÖLYAK HASTALIĞI

Prof. Dr. Sema AYDOĞDUProf. Dr. Sema AYDOĞDU

EgEÜTFEgEÜTF Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve

Beslenme Bilim DalıBeslenme Bilim Dalı

Ege Çölyakla Ege Çölyakla Yaşam DerneğiYaşam Derneği

Yönetim Kurulu BaşkanıYönetim Kurulu Başkanı20072007

Çölyak HastalığıÇölyak Hastalığı

1950’li Yıllardan 1950’li Yıllardan

Beri Türk Hekimlerince Beri Türk Hekimlerince

Bilinmektedir…Bilinmektedir…

AncakAncak

Ülkemiz Çölyak GündemiÜlkemiz Çölyak Gündemi

Aralık 2001’de Aralık 2001’de

İZMİR’de Başladı…İZMİR’de Başladı…

Ege Üniversitesi’ndeBir Öğretim Üyesinin Odasında Başladı…

Günün Birinde Günün Birinde Artık Bundan Sonra Ömür Boyu… Artık Bundan Sonra Ömür Boyu…

EkmekEkmek

MakarnaMakarna

BörekBörek

BaklavaBaklava

GofretGofret

Gevrek, boyoz v.b. Gevrek, boyoz v.b.

Yiyemeyeceğiniz söylenirse…???Yiyemeyeceğiniz söylenirse…???

İŞTE BU İŞTE BU

ÇÖLYAK ÇÖLYAK

HASTALIĞIDIR…HASTALIĞIDIR…

ÇÖLYAK HASTALIĞIÇÖLYAK HASTALIĞI

Kronik Kronik (Ömür Boyu Süren !!!)(Ömür Boyu Süren !!!)

SistemikSistemikOtoimmünOtoimmün

Bir Hastalık…Bir Hastalık…


Tıpta Tıpta Yaşam BoyuYaşam Boyu

SürenSürenTekTek

Gıda Alerjisi…Gıda Alerjisi…


Buğday - ArpaBuğday - Arpa

ÇavdarÇavdar

Yulafta ???Yulafta ???

Bulunan Bulunan GLUTENGLUTEN’e Alerji…’e Alerji…


Tıbbın Çok Özel Bir HastalığıTıbbın Çok Özel Bir Hastalığı

Ölüme Kadar GidebilenÖlüme Kadar Gidebilen

Ancak Ancak

Sadece Diyetle (Glutensiz)Sadece Diyetle (Glutensiz)

Düzelen Tek Sorun…Düzelen Tek Sorun…

Tüm DünyadaTüm DünyadaEn Yaygın Genetik Hastalık…En Yaygın Genetik Hastalık…


Sorumlu Tek Bir GenSorumlu Tek Bir Gen

YOK…YOK…

Sorumlu GenlerSorumlu Genler

VAR…VAR…


Genetik OlarakGenetik Olarak

Hastalığa YatkınlıkHastalığa Yatkınlık

Hasta OlabilirlikHasta Olabilirlik

Taşınmaktadır…Taşınmaktadır…


Genetik YatkınlıkGenetik Yatkınlık

6. Kromozom6. Kromozom

HLA BölgesindeHLA Bölgesinde

Taşınır…Taşınır…Kromozom 5 ? 11?Kromozom 5 ? 11?


Doku Tipi GenleriDoku Tipi Genleri

ÖNEMLİ…ÖNEMLİ…

ÇölyaklılardaÇölyaklılarda

HLA DQ2HLA DQ2

%90 - 95 Sıklıkta…%90 - 95 Sıklıkta…


Doğuştan Doğuştan

Genetik Yatkınlığı Olan Genetik Yatkınlığı Olan

BireylerdeBireylerde

Yaşamın Herhangi Bir AnındaYaşamın Herhangi Bir Anında

Ortaya Çıkar…Ortaya Çıkar…


Çocukluk Çağı HastalığıÇocukluk Çağı Hastalığı

Değildir…Değildir…

Her Yaşta KarşımızaHer Yaşta Karşımıza

Gelebilir…Gelebilir…


Glutenin Diyete GirdiğiGlutenin Diyete Girdiği

İlk Andan İtibarenİlk Andan İtibaren

Her YaştaHer Yaşta

Karşımıza Gelebilir…Karşımıza Gelebilir…


Literatürde Literatürde

En İleriEn İleri

Tanı Alma YaşıTanı Alma Yaşı

80…???80…???


Temel BozuklukTemel Bozuklukİnce Bağırsaklarda…İnce Bağırsaklarda…

Yakınmalar ve BulgularYakınmalar ve BulgularTüm OrganlaraTüm OrganlaraAit Olabilir………Ait Olabilir………


Bu Nedenle;Bu Nedenle;

Tüm Dünyada Tüm Dünyada

Ciddi Tanı Alma SorunuCiddi Tanı Alma Sorunu

Yaşanan Bir Hastalık…Yaşanan Bir Hastalık…


Tıbbın Tıbbın

Tüm DisiplinleriTüm Disiplinleri

Uyanık Uyanık

Olmak Zorunda…Olmak Zorunda…


DahiliyeDahiliyeCerrahiCerrahiPediatriPediatri

Kadın-DoğumKadın-DoğumDermatolojiDermatoloji

Diş Hekimliği vb.Diş Hekimliği vb.

! ! ! ! !!

ÇÖLYAK HASTALIĞIÇÖLYAK HASTALIĞIGörülme SıklığıGörülme Sıklığı

ÖncelikleÖncelikle

Beyaz IrkınBeyaz Irkın

Hastalığı…Hastalığı…

Sıklık 100 Kişide 1…Sıklık 100 Kişide 1…


ABD’deABD’de

SıklıkSıklık

133 Kişide 1133 Kişide 1


Türkiye’deTürkiye’de

Sıklık 150 Kişide 1…Sıklık 150 Kişide 1…

OlarakOlarak

Tahmin Edilmektedir…Tahmin Edilmektedir…


ANCAK…ANCAK…

KüreselleştirilmeyeKüreselleştirilmeye

ÇalışılanÇalışılan

DünyamızdaDünyamızda

Herkesin SORUNU…Herkesin SORUNU…

TARİHÇETARİHÇE

İlk bulgular M.Ö. II yy –Kapadokyaİlk bulgular M.Ö. II yy –Kapadokya

1888:1888: Samuel GeeSamuel Gee

Çölyağın BabasıÇölyağın Babası

Çölyak kliniğinin tanımıÇölyak kliniğinin tanımı

1953:1953: II. Dünya Savaşı sonuII. Dünya Savaşı sonu

Hastalığın Gizi Çözülüyor…Hastalığın Gizi Çözülüyor…

Dicke (Hollandalı…)Dicke (Hollandalı…)

Sorun buğday unuSorun buğday unu

TARİHÇETARİHÇE

2000’li YILLAR2000’li YILLAR Genetik zeminde Genetik zeminde

Glutene artmış T hücre duyarlılığıGlutene artmış T hücre duyarlılığı

Batıda malnütrisyonun en sık nedeniBatıda malnütrisyonun en sık nedeni

Tüm dünyanın en sık Tüm dünyanın en sık

kronik sorunlarından biri…!!! kronik sorunlarından biri…!!!

Çölyak Hastalığının İsimleriÇölyak Hastalığının İsimleri

Celiac SprueCeliac Sprue Celiac DiseaseCeliac Disease CeliacsCeliacs Gee-Herter’s SyndromeGee-Herter’s Syndrome Gluten IntoleranceGluten Intolerance Gluten Sensitive EnteropathyGluten Sensitive Enteropathy

Çölyak Hastalığının İsimleriÇölyak Hastalığının İsimleri

İntestinal İnfantilismİntestinal İnfantilism Non-Tropical SprueNon-Tropical Sprue The Celiac AffectionThe Celiac Affection The Celiac ConditionThe Celiac Condition The Celiac SyndromeThe Celiac Syndrome

Sağlıklı İnce Barsak Sağlıklı İnce Barsak *Endoskopik Görünüm**Endoskopik Görünüm*

Çölyak Hastalığında Çölyak Hastalığında İnce Barsakİnce Barsak

Mukozal fissürlerMukozal fissürler Mukozal nodülariteMukozal nodülarite

İnce Barsakİnce BarsakNormal ÇölyaklıNormal Çölyaklı

Histopatolojik GörünümHistopatolojik Görünüm

Villöz AtrofiVillöz Atrofi


Elektron Mikroskopik GörünümElektron Mikroskopik Görünüm


Scan Mikroskopik GörünümScan Mikroskopik Görünüm

İnce Barsakta Emilimİnce Barsakta Emilim

SONUÇTASONUÇTA

İnce Bağırsak İnce Bağırsak Sindirim ve Emilim Sindirim ve Emilim

Yüzeyi AzalırYüzeyi AzalırYetersiz Sindirim ve EmilimYetersiz Sindirim ve Emilim

İshalİshal(Her Zaman Mutlak Değil)(Her Zaman Mutlak Değil)

Diğer Sistemik Bulgular Diğer Sistemik Bulgular

Çölyak HastalığınıÇölyak HastalığınıDüşündüren !!!Düşündüren !!!Akla Getiren…Akla Getiren…

BulgularBulgularNelerdir ???Nelerdir ???

Klasik Çölyak ÜçlemesiKlasik Çölyak Üçlemesi

KronikKronikDurdurulamayanDurdurulamayan

YineleyenYineleyenDiyareDiyare

Karın ŞişliğiKarın ŞişliğiKilo KaybıKilo Kaybı

İlk 2-3 Yaşta Tanı Alanlarİlk 2-3 Yaşta Tanı Alanlar

Kronik Kronik Durdurulamayan Durdurulamayan

DiyareDiyareKarın ŞişliğiKarın Şişliği

Büyüme GeriliğiBüyüme Geriliği

Klasik Çölyak KliniğiKlasik Çölyak Kliniğiİlk 2-3 Yaşta Tanı Alanlarİlk 2-3 Yaşta Tanı Alanlar

Depressif kişilikDepressif kişilik

(içe kapanıklık)(içe kapanıklık)

Konstipasyon Konstipasyon (%10)(%10) KusmaKusma (%30)(%30) Çölyak kriziÇölyak krizi (%1-5)(%1-5)

Bebeklerde Bebeklerde Başkaca Bulgu Olmaksızın :Başkaca Bulgu Olmaksızın :

Dışkılama alışkanlığında değişiklikDışkılama alışkanlığında değişiklik İştahsızlıkİştahsızlık Kilo alımında duraklama - gerilemeKilo alımında duraklama - gerileme Kişilik değişikliği Kişilik değişikliği Psikomotor gerilikPsikomotor gerilik

ÇÖLYAĞI HATIRLATMALI !!!!!! ÇÖLYAĞI HATIRLATMALI !!!!!!

Atipik BulgularAtipik Bulgular

İzole Boy Kısalığıİzole Boy Kısalığı Tek bulgu olabilir… Tek bulgu olabilir…

Büyüme gerilikli çocuklarınBüyüme gerilikli çocukların%8-20’si çölyaklı !!!!!%8-20’si çölyaklı !!!!!


Nedeni belirsiz Fe eks. anemisiNedeni belirsiz Fe eks. anemisi Oral demir tedavisine yanıtsızlıkOral demir tedavisine yanıtsızlık

Demir eksikliği anemili çocuklarınDemir eksikliği anemili çocukların

%6-12’si çölyaklı%6-12’si çölyaklı


Dispeptik Yakınmalar Dispeptik Yakınmalar Pirozis Pirozis ŞişkinlikŞişkinlikErken DoygunlukErken Doygunluk

Dispeptiklerde Çölyak SıklığıDispeptiklerde Çölyak SıklığıToplumun İki Katı !!!Toplumun İki Katı !!!

Atipik GİS BulgularıAtipik GİS Bulguları

Yineleyen Aftöz Stomatitler Yineleyen Aftöz Stomatitler Diş Mine DefektleriDiş Mine Defektleri

(Diş Hekimleri DİKKAT !!!)(Diş Hekimleri DİKKAT !!!)

Yineleyen İnvajinasyonlarYineleyen İnvajinasyonlar(Çocuk Cerrahları DİKKAT !!!)(Çocuk Cerrahları DİKKAT !!!)


Nedeni Bilinmeyen Her TürlüNedeni Bilinmeyen Her Türlü

Karaciğer HastalığıKaraciğer Hastalığı

Kriptojenik HepatitKriptojenik Hepatit İzole SGOT/SGPT Yüksekliğiİzole SGOT/SGPT Yüksekliği


Kronik - Yineleyen Kronik - Yineleyen

Her Türlü Karın AğrısıHer Türlü Karın Ağrısı İntestinal Lenfomaİntestinal Lenfoma

(Genel Cerrahlar DİKKAT !!!)(Genel Cerrahlar DİKKAT !!!)

Atipik Bulgular - NörolojikAtipik Bulgular - Nörolojik

EpilepsiEpilepsi Bilateral OksipitalBilateral Oksipital Kalsifikasyon Kalsifikasyon Serebellar AtaksiSerebellar Ataksi Periferik NöropatiPeriferik Nöropati DemansDemans İrritabilite - Letarjiİrritabilite - Letarji Psikomotor Gelişim GeriliğiPsikomotor Gelişim Geriliği


Kardiyak BulgularKardiyak BulgularPerikardiyal effüzyonPerikardiyal effüzyonKardiyomiyopatiKardiyomiyopati


Jinekolojik BulgularJinekolojik Bulgular Puberte gecikmesiPuberte gecikmesi Menstürel bozukluklarMenstürel bozukluklar İnfertiliteİnfertilite Yineleyen düşüklerYineleyen düşükler Prematür doğumPrematür doğum


HEMATOLOJİK BULGULARHEMATOLOJİK BULGULAR Fe, folik asit, vit B12 malab.Fe, folik asit, vit B12 malab. AnemiAnemi TrombositozTrombositoz TrombositopeniTrombositopeni LökopeniLökopeni IgA eksikliği IgA eksikliği


Lokomotor Sistem BulgularıLokomotor Sistem Bulguları

Kas GüçsüzlüğüKas GüçsüzlüğüKas KramplarıKas Krampları

OsteoporozOsteoporozArtraljiArtraljiArtritArtrit


Mukokutanöz BulgularMukokutanöz Bulgular Dermatitis HerpetiformisDermatitis Herpetiformis Nedeni Belirsiz KNedeni Belirsiz Kaşıntıaşıntı Kronik Kronik ÜÜrtikerrtiker Alopesi AreataAlopesi Areata VasVaskükülitlit

DDermatitis ermatitis HHerpetiformiserpetiformis

Derinin çölyak hastaDerinin çölyak hastalığılığı

DDermatolojik olarak aktifermatolojik olarak aktif GGastroenterolojik olarak astroenterolojik olarak sessizsessiz

tek çölyak hastatek çölyak hastalığılığı formudur… formudur…

Glutensiz diyete yanıtlıGlutensiz diyete yanıtlı

ÇölyakÇölyakla Bla Birlikte irlikte OOlan lan DDurumlarurumlar

Dermatitis HerpetiformisDermatitis Herpetiformis Tip I diabetes mellitusTip I diabetes mellitus Otoimmün tiroiditOtoimmün tiroidit Addison hastalığıAddison hastalığı Sjögren sendromuSjögren sendromu Kollajen vasküler hastalıklarKollajen vasküler hastalıklar

ÇölyakÇölyakla Bla Birlikte irlikte OOlan lan DDurumlarurumlar

Down sendromuDown sendromu IgA nefropatisiIgA nefropatisi Krohn hastalığıKrohn hastalığı Kistik fibrozisKistik fibrozis Juvenil romatoit artritJuvenil romatoit artrit CVID (Total Ig’ler< 500 mg/dl)CVID (Total Ig’ler< 500 mg/dl)

Çölyak Çölyak GGörülme örülme YYüzdesiüzdesi

Birinci derece akrabalarBirinci derece akrabalar %4-11%4-11

İkinci derece akrabalaİkinci derece akrabalarr %5%5

Hastanın çocuklarıHastanın çocukları %10-13%10-13

Juvenil kronik artritJuvenil kronik artrit %2.5%2.5

Otoimmün tiroid hast.Otoimmün tiroid hast. %8%8

Çölyak Kliniğinde 20.YY Çölyak Kliniğinde 20.YY EğilimleriEğilimleri

Görülme sıklığında artışGörülme sıklığında artış

Klinik bulguların değişmesiKlinik bulguların değişmesiSemptomatikSemptomatikOligo - MonosemptomatikOligo - MonosemptomatikAsemptomatikAsemptomatikAtipik bulgularAtipik bulgular

Tanı yaşının ileriye kaymasıTanı yaşının ileriye kayması

Çölyak Kliniğinde 20.YY Çölyak Kliniğinde 20.YY EğilimleriEğilimleri

1970-80’li Yıllarda1970-80’li Yıllarda

Kuzey Avrupa’da Endemi…Kuzey Avrupa’da Endemi…

Anne Sütü Kullanımının ArtmasıAnne Sütü Kullanımının Artması Glutenin Diyete geç GirmesiGlutenin Diyete geç Girmesi Endemiyi Kontrol Altına Aldı…Endemiyi Kontrol Altına Aldı…


GGünümüzde form değiştirünümüzde form değiştiriyor !!!iyor !!!

AAtipiktipik AsemptomatiklerAsemptomatikler tanı tanınıyornıyor Teknolojik gelişimin katkıları ileTeknolojik gelişimin katkıları ile

SSıklığı giderek artmaktaıklığı giderek artmakta !!! !!!


Batılı Verilere Göre;Batılı Verilere Göre;

Her Tanı Alana KarşılıkHer Tanı Alana Karşılık

5-7 Asemptomatik… 5-7 Asemptomatik…

Tanı AlmamışTanı Almamış

Birey Var…!!!Birey Var…!!!

Çölyak Buz DağıÇölyak Buz Dağı

?? ????

Thanks Thanks for for

your support!! your support!!

Are you The One ?Are you The One ?


FinlandiyaFinlandiya

Nüfus : 5 MilyonNüfus : 5 Milyon

50.000 Hasta Bekleniyor50.000 Hasta Bekleniyor

Tanı AlanTanı Alan

20.00020.000


ÜlkemizdeÜlkemizde

SıklıkSıklık

150’de 1’se…150’de 1’se…

500.000 Hasta Yapar…500.000 Hasta Yapar…

Bilinen 5.000 Bile Değil…Bilinen 5.000 Bile Değil…

GERİSİ NERDE ???GERİSİ NERDE ???


Beyaz IrktaBeyaz Irkta

Bu Kadar Sık GörülenBu Kadar Sık Görülen

Bu HastalığıBu Hastalığı

Türk Hekimleri OlarakTürk Hekimleri Olarak

Nasıl Tanıyacağız ???Nasıl Tanıyacağız ???


Bu NoktadaBu Noktada

Çok Uyanık OlmakÇok Uyanık Olmak

Zorundayız…Zorundayız…


Her TürlüHer Türlü

Kronik, Geçmeyen Kronik, Geçmeyen

YakınmadaYakınmada

Çölyak HastalığınıÇölyak Hastalığını

Düşünmeliyiz…Düşünmeliyiz…

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANITANI

Klinik Klinik HematolojikHematolojik BiyokimyasalBiyokimyasal SerolojikSerolojik Histopatolojik Histopatolojik Doku Tiplemesi (HLA DQ, D8)Doku Tiplemesi (HLA DQ, D8)

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANIÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANI

Serolojik TestlerSerolojik Testler IgA tipi daha spesifikIgA tipi daha spesifik IgA eksikliğinde IgG tipiIgA eksikliğinde IgG tipi Anti-Gliadin IgAAnti-Gliadin IgA (AGA)(AGA) Anti-Endomisium IgAAnti-Endomisium IgA (EMA)(EMA) Anti-Doku transglutaminaz IgAAnti-Doku transglutaminaz IgA

(tTG)(tTG)


İnce Barsak Biyopsisi İnce Barsak Biyopsisi

Histopatolojik Bulgular Histopatolojik Bulgular

OlmaksızınOlmaksızın

Tanı Konulamaz…Tanı Konulamaz…


Tüm BulgularınTüm Bulguların

SenteziSentezi

YapılarakYapılarak

Konulabilir…Konulabilir…


UnutmayalımUnutmayalım

Bu SorunBu Sorun

KişininKişinin

Tüm YaşamınıTüm Yaşamını

Değiştirecektir…Değiştirecektir…

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANITANI

TahılTahıl

ÖzellikleÖzellikle

Buğday AğırlıklıBuğday Ağırlıklı

Beslenen ToplumumuzdaBeslenen Toplumumuzda

Tanıyı Çok Kesin Koymalıyız…Tanıyı Çok Kesin Koymalıyız…


Böyle Bir TanıdanBöyle Bir Tanıdan

KesinlikleKesinlikle

Emin OlmakEmin Olmak

Zorundayız…Zorundayız…


Aksi TakdirdeAksi Takdirde

Yaptığımız İşYaptığımız İş

HekimlikHekimlik

DeğilDeğil

Şarlatanlık Olacaktır…Şarlatanlık Olacaktır…

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TEDAVİTEDAVİ

2007 Dünyasında2007 Dünyasında

Tek Tedavi YöntemiTek Tedavi Yöntemi

Ömür BoyuÖmür Boyu

Glutensiz Beslenmektir…Glutensiz Beslenmektir…

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TEDAVİTEDAVİ

Diyete UyulmazsaDiyete Uyulmazsa

İntestinal Lenfomaİntestinal Lenfoma

Özefagus-Mide-Barsak Özefagus-Mide-Barsak

Kanseri Kanseri

Diyabet-Otoimmun Hast.Diyabet-Otoimmun Hast.

OlasılığıOlasılığı

Artacaktır…Artacaktır…


Gluten-Free Gluten-Free

Glutensiz DiyetGlutensiz Diyet

Risk-FreeRisk-Free

DiyetDiyet

ÇÖLYAK DURUMUÇÖLYAK DURUMU

Tanıdan SonraTanıdan Sonra

Artık Hastalık DeğilArtık Hastalık Değil

Tam Bir Yaşam Biçimidir…Tam Bir Yaşam Biçimidir…

Glutensiz YaşamGlutensiz Yaşam


Burada DevreyeBurada Devreye

Gıda SektörüGıda Sektörü

GiriyorGiriyor

Yerli-İthalYerli-İthal

Glutensiz GıdalarGlutensiz Gıdalar

Doğal Glutensiz GıdalarDoğal Glutensiz Gıdalar

MısırMısır Unu, NişastasıUnu, Nişastası PirinçPirinç Unu, NişastasıUnu, Nişastası Nohut UnuNohut Unu Fasulye UnuFasulye Unu Siyah Buğday (Sorgum)Siyah Buğday (Sorgum) BaklagillerBaklagiller


AncakAncak

Bu SorundaBu Sorunda

ÖncelikÖncelik

Hekimlerde…Hekimlerde…

Önce Bizler TanıyacağızÖnce Bizler Tanıyacağız

SonraSonra

Gıda Sektörü Çalışacak…Gıda Sektörü Çalışacak…


Bu KonudaBu Konuda

Pratisyen HekimlerimizePratisyen Hekimlerimize

DüşenDüşen

GörevlerGörevler

Nelerdir ???Nelerdir ???


KronikKronik DüzelmeyenDüzelmeyen YineleyenYineleyen HHer türlü er türlü yakınmalardayakınmalarda

UNUTULMAMALIDIR !!!UNUTULMAMALIDIR !!!

HATIRLANMALIDIRHATIRLANMALIDIR !!!! !!!!


Anne Sütünün Anne Sütünün

Pür Olarak Pür Olarak

4-6 Ay4-6 Ay

KullanımıKullanımı

Özendirilmeli…Özendirilmeli…


Bu SüreçteBu Süreçte

GluteninGlutenin

Bebe BisküvisiBebe Bisküvisi

ŞeklindeŞeklinde

Diyete GirmesineDiyete Girmesine

Engel Olunmalıdır…Engel Olunmalıdır…


Ailede Ailede

Çölyaklı Biri Varsa Çölyaklı Biri Varsa

Yeni Bebek Yeni Bebek

Yaşamın ilk YılındaYaşamın ilk Yılında

Glutenli Gıdalardan Uzak Glutenli Gıdalardan Uzak

Tutulmalıdır… Tutulmalıdır…

Documents

ÇOCUKLARDA ÇÖLYAK HASTALIĞI