Upload
wwwtipfakultesi-org
View
1.230
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA
TANI ve TEDAVİDEKİ
GELİŞMELERDr. Aydan Kansu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim dalı
Çölyak Hastalığı
Genetik olarak yatkın bireylerde gluten
içeren gıdalara karşı intolerans sonucunda
immün aracılı gelişen, otoantikor pozitifliği
ve kronik inflamasyonla karakterize çoklu
sistem tutulumu olan ince barsak
hastalığıdır.
MÖ 10000-8000→ Glutenin diyete girmesi (tarım)
MÖ 7500→ İlk tarım kökenli Neolitik şehir: Çatalhöyük
TARİHÇE
TARİHÇE
120-200 Areteo de Cappadocia
→ Klinik bulgular
Koiliakos (barsak hastalığı)
“Coeliac Affection”
TARİHÇE
1856 F. Adams → Coeliac
1888 Samuel Gee → Ayrıntılı belirtilerModern anlamda Çölyak tanımıTedavi → diyet
TARİHÇE
1953 W. Dicke → Buğday-hastalık
ilişkisi
1957 J. Paulley → Tipik ince
barsak hasarlanması
1992 Marsh → Histopatolojik
tanımlama
Gasbarrini, World J Gastroenterol 2012
Abadie, Annu Rev Immunol 2011
EPİDEMİYOLOJİ
6-17 y - 20.190 (62 şehir, 139 okul)489 ab + IgA tTg: 270
IgA tTg + IgA EMA: 215IgG tTg: 4
215 bx → 95 ÇH
Bx tanısı ile ÇH 1:212Bx + tanılı + tTg, EMA+ 1:58
Çevresel etmenler
ÇH Genetik
Gluten
GİS enfeksiyonları– Rotavirus– Adenovirus– Astrovirus
Anne sütü
GİS mikrobiota
Mevsim?
HLA DQ2 / DQ8
Non-HLA
Kumar, Semin Immunopathol 2012
Kumar, Semin Immunopathol 2012
Di Sabatino, Lancet 2009
GİS belirtileri
GİS dışı belirtiler
Eşlik eden hastalıklar (+)
Aile öyküsü
Kimlerde Çölyak Hastalığı Düşünmeli?
GİS Belirt i leri
Malabsorbsiyon belirtileri
Kronik-aralıklı ishal, yağlı dışkılama, iştahsızlık, karında
şişlik, aşırı gaz, kusma, kronik karın ağrısı, gelişme
geriliği, kilo kaybı
Atipik GİS belirtileri DispepsiKabızlıkKusma
Tucker, J Gastrointestin Liver Dis 2012
GİS Dışı Belirt i ler
Anemi (Fe, B12, FA)
Boy kısalığı
Ağızda aft-ülser
Transaminaz ↑
Diş mine boz.
Nörolojik bulgular (ataksi, epilepsi, periferik nöropati)
Osteopeni/osteoporoz, kırık
DH, psöriazis, vitiligo, AA
Artralji
Pubertede gecikme, amenore
Eşlik Eden Hastalıklar
Tip I DM
Otoimmün tiroid hastalığı
IgA eksikliği
Otoimmün karaciğer hastalığı
Down Sendromu
Turner Sendromu
Williams Sendromu
Abadie, Annu Rev Immunol
2011
Aile Öyküsü
1° akrabalarda ÇH riski %10-20
2° akrabalarda ÇH riski %2-6
Monozigotik ikizlerde %75
KLİNİK
Gluten
Çölyak Hastalığı
6. ay
TANI
Belirtiler
Seroloji
Histoloji
Çocuk Gastroenteroloji
SEROLOJİ
Antikorlar
Antidoku transglutaminaz antikoru [anti TG] IgA
Antiendomisyum antikori [EMA] IgA
Antideamide glutenpeptid antikoru [DGP]Antigliadin antikoru [AGA]’nın
tanıda değeri yok
Total serum IgA düzeyiIgA <0,2 g/l → anti TG IgG
EMA IgG
TANI
Belirtiler
Seroloji
Anti TG IgA > x10 UL N
EMA (+) / HLA (+)
Çocuk Gastroenteroloji
Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012
TEDAVİ
Ömür boyu tam glutensiz diyet
Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz
Glutensiz Diyet
Buğday, arpa, çavdar içeren gıdalar
Bunlardan yapılanlar (un / ekmek / makarna / kurabiye / kek / yufka / şehriye / bulgur / erişte ….)
Hazır gıdalar – içecekler
İlaçlar (koruyucu / aroma / gıda boyası / yoğunlaştırıcı / aditif)
Glutensiz diyet: 10-50 mg gluten / gün
Glutensiz gıda = 20 ppm ↓Glutensiz gıda ile 2 hafta → belirtiler Ø
6-12 ay → seroloji (-)2 yıl → patoloji N
TEDAVİ
Hastalığın aktif olduğu süreTedavisiz kaldığı süreBarsaktaki hasarın yaygınlığı
FeFolik asitB12
Ca – Vit D
Barsak mukoza hasarı → kolesistokinin ↓Pankreas enzimi
B6
SeZn
Beslenme durumunu belirliyor
Glutensiz DiyetSosyal yaşamı sınırlıyor
Glutensiz gıdalar daha pahalı
Tadı daha kötü
Ülkeden ülkeye değişen gıda/para yardımı
Türkiye– 0-5 y: 52.50 TL– 5-15 y: 80 TL– 15 y ↑: 72.50 TL– 1 kg un: 25 TL– 1 kg makarna: 26 TL
Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji– KH: %50-60– Yağ: %30-35– Protein: %10-15– Vitamin / mineral / su / lif
3-6 öğün
Glutensiz DiyetDoğal gıdalara önem verilmeli (süt-et-balık-yumurta-sebze-kurubaklagil-pirinç-mısır-patates)
Okul – dışarıda yemek dikkat
Mısır unu – pirinç unu dikkat
Etiketsiz gıda dikkat
İlaçlar vb. dikkat
Pişirme – hazırlık dikkat
Ergenlik dikkat
Glutenin Yerini Alabilecek Ürünler
Pirinç
Yulaf
Mısır
Nohut
Sorghum (darı)
Buckwheat (kara buğday)
Amaranth
Quinoa
Teff
Tanı Kesinleştikten Sonra Yapılacaklar
Vitamin-mineral eksiklikleri (FA, B12, vit D, Fe, Ferritin, Cu, Zn)Laktaz eksikliği?Kemik metabolizması (Ca, PTH, KMD)Nörolojik değerlendirmeOtoimmün tiroidit taramasıİzlemde otoimmün hastalıklara dikkat (IDDM)İzlemde transaminaz ↑ → araştırİzlemde belirtiler, fizik gelişim değerlendirilmeli, diyete uyum sorgulanmalıGlutensiz diyete uyum açısından ilk 6 ay, daha sonra yılda bir seroloji ile izlemÇölyak derneği
Aziz, J Gastrointestin Liver Dis, 2011
Glutensiz Diyete Uyum
Uyumu etkileyen etmenlerYetersiz / yanlış bilgilendirmeSağlık çalışanlarının farkındalığının ↓Sosyodemografik durumHastanın belirtileriUlaşılabilirlikTatPsikososyal / kültürel durumGıda etiketleme politikasıDernek üyeliğiDüzenli izlem
%36 - %96
McAllister, Semin Immunopathol 2012
Marietta, Semin Immunopathol 2012
Rashtak, Aliment Pharmacol Ther 2012
Son yıl larda Çölyak Hastalığında artış var
Buğday tüketiminde artma
Buğday genetiğinde değişme (triticum aestivum)
Emzirme alışkanlıklarında değişme
Bebeklik dönemi enfeksiyonları
Otoimmün hastalıklarda artış
GİS dışı bulguların tanımlanması
Farkındalığın artması (hekimler, toplum)
Çok çeşitli klinik bulguların tanımlanması
Serolojik testlerin yaygınlaşması
ÇH – Neler Yapılmalı?
ÇH farkındalığı artırılmalı
Seroloji yaygınlaştırılmalı
Glutensiz gıdaya erişim daha yaygınlaşmalı
Gıda içerikleri daha iyi denetlenmeli
Genetik daha iyi ortaya koyulmalı
Tarama testi?
Çölyak Hastalığı önlenmesi?
Çölyak Hastalığı aklına getirirsen
ve bakarsan bulursun!
Anne sütü
Glutenin diyete girme zamanı, miktarı(prevent CD)
Probiyotik / prebiyotik
Önleme
Sekretuar IgALaktoferrinLizozim
Sitokinler (TGF-β)
GİS mikrobiota
Küçük miktardaki gluten
Pasif immünite
GİS enf ↓Permeabilite ↓
İmmün modülasyon
Glutene toleransGluten: 4 ay ↔ 7 ay
EskidenNadir
ŞimdiÇok sık
Bebeklik, erken çocukluk Her yaş
Barsak hastalığı Çoklu organ tutulumu
Malabs. bulguları GİS, GİS-dışı bulgular, sessiz ÇH
Glutene duyarlılık Otoimmünite
Genetik? HLA, non-HLA
Tarama testi: AGA tTg, (EMA)
Kesin tanı: ince barsak biyopsisi
Kesin tanı: ince barsak biyopsisi
Çocuk Gastroenteroloji
Glutensiz diyet Glutensiz diyet (yeni tedavi yaklaşımları arayışı)