Çocuklarda Rejyonel Çocuklarda Rejyonel Anestezi - AnaljeziAnestezi - Analjezi

RAD Sempozyumu RAD Sempozyumu

İstanbul 2006İstanbul 2006Dr Güner KayaDr Güner Kaya

Çocukta Ağrının Erişkinden Çocukta Ağrının Erişkinden FarkıFarkı

• Endojen ağrı inhibitör sistemi Endojen ağrı inhibitör sistemi

az gelişmiş az gelişmiş

• Gelişmekte olan sistemlerin Gelişmekte olan sistemlerin

plastisitesi yüksekplastisitesi yüksek

• Sonuç :Eşit doku hasarı Sonuç :Eşit doku hasarı

çocuklardaçocuklarda

daha güçlü ağrıyadaha güçlü ağrıya neden olur neden olur

!!Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli Ağrı Deneyimi = sonraki yaşamda daha şiddetli ağrıağrı!!

Ağrı DeğerlendirilmesiAğrı Değerlendirilmesi

• Kişisel ifadeye dayalı Kişisel ifadeye dayalı

• Biyolojik ve davranış biçimini Biyolojik ve davranış biçimini kombinekombine

eden eden

• Davranış biçimine dayalıDavranış biçimine dayalı

Çocuk Rejyonel AA Çocuk Rejyonel AA Önemli NoktalarÖnemli Noktalar

1) Endikasyon !!! 1) Endikasyon !!! Anestezi mi ? – Analjezi mi ? Anestezi mi ? – Analjezi mi ?

2)Anatomik Farklılıklar2)Anatomik Farklılıklar 3)Farmakolojik Farklılıklar3)Farmakolojik Farklılıklar 4) Uygulama ?4) Uygulama ? Genel Anestezi- Ağır SedasyonGenel Anestezi- Ağır Sedasyon 5) Hücre Taşınması5) Hücre Taşınması 6) Additifler6) Additifler 7) Araç Gereç 7) Araç Gereç

Anatomik FarklılıklarAnatomik Farklılıklar

• Dural Kese: Doğumda S4Dural Kese: Doğumda S4 1. Yaş S21. Yaş S2• İnterkistal Çizgi: Doğumda L5İnterkistal Çizgi: Doğumda L5 Bebekte L5-S1Bebekte L5-S1• Sakral vertebral füzyonu 18 yaşlarındaSakral vertebral füzyonu 18 yaşlarında sakral intervertabral girişim mümkün sakral intervertabral girişim mümkün • Epidural saha daha az yağlı,az yoğun:Epidural saha daha az yağlı,az yoğun: Rostral yayılma, kateter Rostral yayılma, kateter

ilerletilmesiilerletilmesi• Myelinizasyon tam değil:Myelinizasyon tam değil: Düşük kons. LA etkinDüşük kons. LA etkin

Farmakolojik FarklılıklarFarmakolojik Farklılıklar

• Ester grubuEster grubu : süre uzayabilir : süre uzayabilir• Amid grubuAmid grubu : : YD da *P450, Dealkilasyon,YD da *P450, Dealkilasyon, hidroksilasyon, konjugasyon ??hidroksilasyon, konjugasyon ??• YD : LA T1/2 uzunYD : LA T1/2 uzun• YD : DV Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3 YD : DV Bup Cl ( Cl: 1. ay = 2/3 6.ay, 1/3

erişkin) erişkin) • Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir:Bebeklerde LA kan plazma düzeyi hızlı yükselebilir: -kalp debisi yüksek, hızlı absorb.-kalp debisi yüksek, hızlı absorb. - serbest fraksiyon yüksek - serbest fraksiyon yüksek -dokuya az bağlanma-dokuya az bağlanma -metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş-metabolizma yavaş, eliminasyon yavaş

Farmakolojik Farklılıklar Farmakolojik Farklılıklar

• mg/kg bazında daha büyük doz ve volümmg/kg bazında daha büyük doz ve volüm

- Distribüsyon V büyük- Distribüsyon V büyük

- Peak plazma seviyesi düşük- Peak plazma seviyesi düşük

- Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg- Bup< 3 mg/kg lidok<10 mg/kg

• 3ay> YD ve bebek3ay> YD ve bebek

- Hepatik met. az- Hepatik met. az

- Alb ve AAG düşük- Alb ve AAG düşük

*Peak plazma seviyesi yüksek*Peak plazma seviyesi yüksek

*Drog serbest fraksiyon artmış*Drog serbest fraksiyon artmış

*Maks amid dozu % 50 az *Maks amid dozu % 50 az

Farmakoloji Farmakoloji Toksisite Toksisite

• Çocuklarda Çocuklarda Toksik kan seviyeleri !Toksik kan seviyeleri !

* çocuklarda bilgi azlığı* çocuklarda bilgi azlığı

* erişkinlerden referans* erişkinlerden referans

* absorbsiyon hızı* absorbsiyon hızı

* metabolizma* metabolizma

* klirens* klirens

* total doz* total doz

Farmakoloji Farmakoloji ToksisiteToksisite

• Kan-beyin bariyeri immatürKan-beyin bariyeri immatür

• Serbest fraksiyon yüksekSerbest fraksiyon yüksek

-Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az-Alfa-1 asidglikoprotein,albumin az

-Protein yapısı farklı-Protein yapısı farklı

-LA protein bağlanması iyi değil -LA protein bağlanması iyi değil

• Kons. plazmada hızlı artarKons. plazmada hızlı artar

• Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte Sedatif ve depresan ilaçlar birlikte kullanılırkullanılır

* * Asidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırırAsidoz, Hipoksi toksisiteyi arttırır

Toksisite SemptomlarıToksisite Semptomları

• Test dozuna güven ?Test dozuna güven ?

• Genel anestezi ile maskelenebilirGenel anestezi ile maskelenebilir

• Özellikle SSS irritasyon bulguları Özellikle SSS irritasyon bulguları olmazolmaz

• KVS toksisite :KVS toksisite :

EKG değişiklikleri: P, QRS, T EKG değişiklikleri: P, QRS, T

Hemodinami :Hemodinami :

Bazal değerlerden sapmaBazal değerlerden sapma

Toksisiteden Korunma 1Toksisiteden Korunma 1

• Sivri iğne !!!! ???Sivri iğne !!!! ???• Düşük negatif basınçla, sık aspirasyonDüşük negatif basınçla, sık aspirasyon• Epinefrinli test dozu !!!Epinefrinli test dozu !!!• EKG takibiEKG takibi• Analjezi sağlayacak en düşük dozAnaljezi sağlayacak en düşük doz ve 0.5-1 ml/kg volüm ve 0.5-1 ml/kg volüm • Vital belirtileri izleyerek doz artırmaVital belirtileri izleyerek doz artırma• Kontinü infüzyona dikkat !!!Kontinü infüzyona dikkat !!!• Daima kg bazında doz hesaplama !!!Daima kg bazında doz hesaplama !!!• Toksisitesi düşük ajan kullanmaToksisitesi düşük ajan kullanma

Toksisiteden Korunma 2Toksisiteden Korunma 2TedaviTedavi

• Sevo, barbitürat, klonidin: Sevo, barbitürat, klonidin: Myokard has. azaltırMyokard has. azaltır• Temel yaşam desteğiTemel yaşam desteği• Asidoz, hipoksi tedavisiAsidoz, hipoksi tedavisi• SSS tosisitesi: diazepam, midazolamSSS tosisitesi: diazepam, midazolam

! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü ! Proteine bağlanmada yarışma ile kötü etkileşim !etkileşim !

! Hipoksiye sebep olma !! Hipoksiye sebep olma ! ! Tedavi edici özellik ! ??! Tedavi edici özellik ! ??

BloklarBloklar

Yüzeyel AnesteziYüzeyel Anestezi

• EMLAEMLA

• Lignokain + prilokainLignokain + prilokain

• Minimum 1 saat süreMinimum 1 saat süre

• Sıkı pansumanSıkı pansuman

• Yenidoğanda – methemoglobinemi !!Yenidoğanda – methemoglobinemi !!

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinirİlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB)Blokajları (İİNB)

• Endikasyon Endikasyon

* inguinal herniorafi* inguinal herniorafi

* Orşiopeksi* Orşiopeksi

• İlaç: 1mg/kg/tarafİlaç: 1mg/kg/taraf

%025-05 Bup%025-05 Bup

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinirİlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB)Blokajları (İİNB)

AnatomiAnatomi

• İlioinguinal sinirİlioinguinal sinir: Lumbar pleksus 1. dal: Lumbar pleksus 1. dal

Transvers ve internal oblik arasındanTransvers ve internal oblik arasından

Skrotum innervasyonu sağlarSkrotum innervasyonu sağlar

• İliohypogastrikİliohypogastrik

T12-L1 lomber pleksus dalıT12-L1 lomber pleksus dalı

Süperfisyal inguinal kaslar-ASİSSüperfisyal inguinal kaslar-ASİS

İng. Ligament üstü cilt innervasyonuİng. Ligament üstü cilt innervasyonu

İlioinguinal-iliohipogastrik Sinirİlioinguinal-iliohipogastrik SinirBlokajları (İİNB)Blokajları (İİNB)

Teknik-1Teknik-1 : :

• 25 G iğne25 G iğne

• ASİS 1cm inferior 1 cm medialASİS 1cm inferior 1 cm medial

• 3 POP cilt , eksternal, internal3 POP cilt , eksternal, internal

• 3 yöne yelpaze şeklinde3 yöne yelpaze şeklinde

Teknik-2Teknik-2

• Ekspoze sinirlere serpmeEkspoze sinirlere serpme

Aksiller BlokAksiller Blok• Drog Drog

• hızlı etki başlamahızlı etki başlama

0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain0.5 cc/kg % 1 lidokain+ % 01 tetrakain

• uzun etki:uzun etki:

bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25bupivakain : 0.5 cc /kg % 0.25

• Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir Teknik: Brakial pleksus yüzeyeldir

25G kelebek25G kelebek

23G eğimli uçlu 23G eğimli uçlu

• arter pulsasyonuna yakınarter pulsasyonuna yakın

İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına İlacın 1/2 si arter önüne, 1/2 si arkasına

Cerrahpaşa Aksiller BlokCerrahpaşa Aksiller Blok

• n:55 yaş: 1-11n:55 yaş: 1-11• İlaç ve doz: Bup %025 2mg/kgİlaç ve doz: Bup %025 2mg/kg A) cerrahi öncesiA) cerrahi öncesi B) cerrahi bitimindeB) cerrahi bitimindeAnaljezi: 20 hastada 24 saatAnaljezi: 20 hastada 24 saat 35 hastada 13 saat35 hastada 13 saat

Preemptif analjezi üstünlüğü gösterilemediPreemptif analjezi üstünlüğü gösterilemedi

Penil BlokPenil BlokAnatomi:Anatomi:

• Distal 2/3 Bölüm:Distal 2/3 Bölüm:

* Buck fasyası ile örtülü* Buck fasyası ile örtülü

* Bilateral dorsal sinirlerle* Bilateral dorsal sinirlerle

innerveinnerve

* Dorsal arter ve ven komşuluğu * Dorsal arter ve ven komşuluğu

• Proksimal Bölüm:Proksimal Bölüm:

* Genitofemoral ve ilioinguinal * Genitofemoral ve ilioinguinal

sinirlerle innerve sinirlerle innerve

Penil BlokPenil BlokTeknikTeknik

• Penisi ayağa doğru retrakte etPenisi ayağa doğru retrakte et

• İğne senfiz pubis altından İğne senfiz pubis altından

• cilt ile 90 derece açı cilt ile 90 derece açı

• Buck fasyası geçerken POPBuck fasyası geçerken POP

• Doz 2 cc % 05 Bup.Doz 2 cc % 05 Bup.

• ½ doz orta hattın iki tarafına½ doz orta hattın iki tarafına

* 11 ve 13 hizasına* 11 ve 13 hizasına

* 1cc subkütanöz alt tarafa * 1cc subkütanöz alt tarafa

CerrahpaşaCerrahpaşa Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun Siyatik veya Siyatik+Femoral Bloğun

Ameliyat Sonrası Ağrı Üzerine EtkisiAmeliyat Sonrası Ağrı Üzerine Etkisi

Yaş : 4-15Yaş : 4-15 n : 15 7 siyatik, n : 15 7 siyatik, 8 siyatik + femoral8 siyatik + femoral Ropivakain:%05 0.5ml/kg (tek sinire)Ropivakain:%05 0.5ml/kg (tek sinire) Sonuç; Sonuç; n=4 24 saat ağrı(-) 2 S, 2 S+Fn=4 24 saat ağrı(-) 2 S, 2 S+F n=11 analj. gereks. 8.3 saat n=11 analj. gereks. 8.3 saat

Santral BloklarSantral Bloklar

Kaudal Bup. Doz-cevapKaudal Bup. Doz-cevap1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg 1.9-2.6 kg X 3.6-7.0 kg bebekler bebekler

LA maksimal dozlarıLA maksimal dozları

Tek doz infüz. İnfüz<6 ayTek doz infüz. İnfüz<6 ay

mg/kg mg/kg/s mg/kg/smg/kg mg/kg/s mg/kg/s

Bupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25Bupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25

Levobupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25Levobupivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25

Ropivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25 Ropivakain 3 0.4-0.5 0.2-0.25

Lidokain 5 1.6 0.8Lidokain 5 1.6 0.8

Lidokain + Epin 7 - -Lidokain + Epin 7 - -

Kaudal ve Epidural Doz ÖnerileriKaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi ) ( Bupi, Levo, Ropi )

Kons % Doz Add.Kons % Doz Add.

Tek doz kaudalTek doz kaudal 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kgClonid. 1-2 mcg/kg Morfin 30-70 mcg/kgMorfin 30-70 mcg/kg Kontinü kaudalKontinü kaudal veya Lomberveya LomberEpidural kateterEpidural kateter 0.1-0.25 0.4ml/kg/s 0.1-0.25 0.4ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Kontinü torasik EpiduralEpidural 0.1-0.25 0.3ml/kg/S 0.1-0.25 0.3ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

Kaudal BlokKaudal Blok

• Endikasyon Endikasyon Diyafragma altı cerrahiDiyafragma altı cerrahi• KontrendikasyonKontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsisAnormal anatomi, ciltte rush, sepsis• İlaç ve dozİlaç ve doz Armitage formülüArmitage formülü 0.5 ml / kg: sakral0.5 ml / kg: sakral 1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 )1.0 ml / kg: alt toraks ( T6 ) 1.25 ml / kg: orta toraks1.25 ml / kg: orta toraks

Kaudal BlokKaudal Blok

• Anatomi:Anatomi:

• Eşkenar üçgenEşkenar üçgen

* 2 PSİS=sakral korn* 2 PSİS=sakral korn

* Sakral hiatus* Sakral hiatus

• Daima intergluteal kıvrım üzerindenDaima intergluteal kıvrım üzerinden

Kaudal BlokKaudal BlokSingle shut teknikSingle shut teknik• Prone,lateral, kalçalar fleksiyondaProne,lateral, kalçalar fleksiyonda• Sakral hiatus ve kornular palpasyonuSakral hiatus ve kornular palpasyonu• İğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanülİğne :23 G eğimli uç, 22 veya 20 g İV kanül 23 G kelebek23 G kelebek• Teknik:Teknik: Sakral hiatus üzerinde cilt ile 45Sakral hiatus üzerinde cilt ile 4500 açı açı Sakrokoksigeal lig geçişi: POPSakrokoksigeal lig geçişi: POP Açıyı 20 dereceye daraltAçıyı 20 dereceye daralt 1-2 mm ilerle1-2 mm ilerle

Kaudal Blok !!!Kaudal Blok !!!

Single shut teknikSingle shut teknik

• Tekrar tekrar aspirasyonTekrar tekrar aspirasyon

• Test dozu ?Test dozu ?

• Fraksiyonel ve yavaş enjeksiyonFraksiyonel ve yavaş enjeksiyon

Kaudal BlokKaudal Blok• Kontinü teknikKontinü teknik Standard erişkin kateteriStandard erişkin kateteri

Özel kateterlerÖzel kateterler

*20 G iğne- 24 G kateter*20 G iğne- 24 G kateter

*Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G *Kısa 18 G Touhy iğne ve 20 G kateterkateter

• İnfüzyonİnfüzyon Büyük bebek Bup: 0.4-0.5 mg/kg/saat Büyük bebek Bup: 0.4-0.5 mg/kg/saat

Yenidoğan Bup: 0.2-0.25mg/kg/saatYenidoğan Bup: 0.2-0.25mg/kg/saat

Lidokain 1.25 mg/kg /saatLidokain 1.25 mg/kg /saat

Kaudal AnesteziKaudal AnesteziBupivakain X Ropivakain X L-Bupivakain X Ropivakain X L-BupiBupi• n=60 ilaç : B ve L %025, R :%02n=60 ilaç : B ve L %025, R :%02

1ml/kg1ml/kg

• Takip 24 saatTakip 24 saat

• Postop ağrı?Postop ağrı? OPS > 5, ilk analjezik OPS > 5, ilk analjezik

• Motor blok?Motor blok? 3 lü skala 3 lü skala

• OPS>5 her grupta 5/20 hastaOPS>5 her grupta 5/20 hasta

• İlk analjezik süresi eşitİlk analjezik süresi eşit

• Motor blok : Ropivakain ile daha az Motor blok : Ropivakain ile daha az

B X L ile fark yok B X L ile fark yok

G İvani, Reg Pain Med 2002G İvani, Reg Pain Med 2002

Kaudal Ropivakain-Postop Kaudal Ropivakain-Postop AnaljeziAnaljezi1,2,3 mg/ml 1ml/kg1,2,3 mg/ml 1ml/kg

• n=110 ing cerrahi n=110 ing cerrahi • Tolerasyon iyiTolerasyon iyi• Analjezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 sAnaljezik zamanı : 1 mg/ml = 3.3 s 2 mg/ml = 4.5 s2 mg/ml = 4.5 s 3 mg/ml = 4.2 s3 mg/ml = 4.2 s• İlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml deİlk 4 saatte ağrı skorları 1 mg/ml de• Duyu Bloku 1 s sonra T12Duyu Bloku 1 s sonra T12• Motor blok: 3mg : %28, Motor blok: 3mg : %28, 2mg : %13 2mg : %13 1 mg : 01 mg : 0 Bosenberg,A : Paediatr. Anesth. Bosenberg,A : Paediatr. Anesth.

20022002

Lomber Epidural BlokLomber Epidural Blok

• Endikasyon : Diyafragma altı cerrahiEndikasyon : Diyafragma altı cerrahi

• Kontrendikasyon : Anormal anatomiKontrendikasyon : Anormal anatomi

ciltte rush, sepsisciltte rush, sepsis

• İlaç/doz: Bup % 0.25 0.5 cc/kgİlaç/doz: Bup % 0.25 0.5 cc/kg

• Teknik: 5cm Touhy iğneTeknik: 5cm Touhy iğne

* derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş* derinlik : 2-3 cm / 2-8 yaş

* derinlik mm: 18+ 1.5 yaş* derinlik mm: 18+ 1.5 yaş

* 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg (Bösenberg) * 6 ay – 10 yaş: 1mm/kg (Bösenberg)

Prematüre doğmuş bebeklerde Prematüre doğmuş bebeklerde Lomber infüzyonLomber infüzyon• Yaş: 4 saat- 35 günYaş: 4 saat- 35 gün• n= 14 yenidoğann= 14 yenidoğan

• Gestasyon yaşı:25-29 haftaGestasyon yaşı:25-29 hafta• Operasyon anında yaş:2-5 ayOperasyon anında yaş:2-5 ay• n= 6 bebekn= 6 bebek• Lomber epidural kateterLomber epidural kateter• %025 Bup. 0.8 ml/kg + 1-2 micg Fent.%025 Bup. 0.8 ml/kg + 1-2 micg Fent.• Postop 48 saat infüzyonPostop 48 saat infüzyon Murrel D,GibsonPR 1993Murrel D,GibsonPR 1993

Cerrahpaşa lomber ep. morfinCerrahpaşa lomber ep. morfinpostop. analjezipostop. analjezi

• Enjektör iğnesiEnjektör iğnesi• Lomber epiduralLomber epidural• Morfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içindeMorfin :0.1 mg/kg/0.2 ml izotonik SF içinde• AnaljeziAnaljezi: hastaların % 76 sında : hastaların % 76 sında 24 saat24 saat % 24 ünde % 24 ünde 10.9 saat10.9 saat• Kompl %:Kompl %: * bulantı 33.9* bulantı 33.9 * kusma 42.9* kusma 42.9 * kaşıntı 9* kaşıntı 9 * üriner retansiyon 12.5* üriner retansiyon 12.5

Spinal AnesteziSpinal Anestezi• EndikasyonEndikasyon Diyafragma altı cerrahiDiyafragma altı cerrahi Yüksek riskli yenidoğanYüksek riskli yenidoğan• KontrendikasyonKontrendikasyon Anormal anatomi, ciltte rush, sepsisAnormal anatomi, ciltte rush, sepsis• İlaç/Dozİlaç/Doz hiperbarikhiperbarik Lidokain,Tetrakain, BupivakainLidokain,Tetrakain, Bupivakain Tetrakain : 0.8- 1 mg /kgTetrakain : 0.8- 1 mg /kg• T2-T4 seviyeT2-T4 seviye

Spinal AnesteziSpinal Anestezi• TeknikTeknik• Oturur pozisyonOturur pozisyon• Baş desteklenmeliBaş desteklenmeli• Maksimal fleksiyonMaksimal fleksiyon• 22G-3.5 cm veya 25G – 2.25 cm22G-3.5 cm veya 25G – 2.25 cm• Şeffaf drapeŞeffaf drape• İnsülin enjektörüİnsülin enjektörü

Cerrahpaşa- spinal anesteziCerrahpaşa- spinal anestezi

• n: 34 yaş: 9 ay-13 yaşn: 34 yaş: 9 ay-13 yaş• İlaç ve doz : Bupivakainİlaç ve doz : Bupivakain 0-1 yaş:0.8mg/kg0-1 yaş:0.8mg/kg 1-5 yaş:0.6 mg/kg1-5 yaş:0.6 mg/kg > 5 yaş:0.5 mg/kg > 5 yaş:0.5 mg/kg • Sensoryel blok:Sensoryel blok: preop –T8, postop-T10 preop –T8, postop-T10 • Motor blok Motor blok Preop n:22 3(0-3) postop n:24 0(0-3)Preop n:22 3(0-3) postop n:24 0(0-3) n:12 2n:12 2• Hemodinami : stabilHemodinami : stabil

SonuçSonuç

• Çocuklar erişkinlerden daha çok Çocuklar erişkinlerden daha çok analjeziyi hakederanaljeziyi hakeder

• Sadece LA ile RA ve tam analjezi riskli Sadece LA ile RA ve tam analjezi riskli olabilir olabilir

Kombine tekniklerKombine teknikler AdditiflerAdditifler Multimodal analjeziMultimodal analjezi DÜŞÜNÜLMELİDİR DÜŞÜNÜLMELİDİR

FarmakolojiFarmakoloji

• Hızlı absorbsiyon ve redistribüsyonHızlı absorbsiyon ve redistribüsyon

• Yavaş eliminasyon fazıYavaş eliminasyon fazı

T 1/2 T 1/2

Lidokain : 2 saatLidokain : 2 saat

Bupivakain : 4 saat Bupivakain : 4 saat

Kaudal ve Epidural Doz ÖnerileriKaudal ve Epidural Doz Önerileri ( Bupi, Levo, Ropi ) ( Bupi, Levo, Ropi )

Kons % Doz Add.Kons % Doz Add.

Tek doz kaudalTek doz kaudal 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml 0.175-0.5 0.75-1.25 ml/kg Epi. 2.5-5mcg/ml Clonid. 1-2 mcg/kgClonid. 1-2 mcg/kg Morfin 30-70 mcg/kgMorfin 30-70 mcg/kg Kontinü kaudalKontinü kaudal veya Lomberveya LomberEpidural kateterEpidural kateter 0.1-0.25 0.4ml/kg/s 0.1-0.25 0.4ml/kg/s veya Fentanyl 2-5 mcg/ml veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml 0.2-0.4mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml Kontinü torasik Kontinü torasik EpiduralEpidural 0.1-0.25 0.3ml/kg/S 0.1-0.25 0.3ml/kg/S veya Fentanyl 2-5 mcg/ml veya Fentanyl 2-5 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml 0.1-0.2 mg/kg/s Hydromorphone 5-10 mcg/ml

Ağrı DeğerlendirilmesiAğrı Değerlendirilmesi* Kişisel ifadeye dayalı ** Kişisel ifadeye dayalı *

• Kişisel ifadeKişisel ifade

* 5 yaş altı: 1-4 iskambil * 5 yaş altı: 1-4 iskambil

* 4-5 yaş üzeri: yüz skalası* 4-5 yaş üzeri: yüz skalası

* 5 yaş üzeri: VAS, * 5 yaş üzeri: VAS,

ağrı termometresiağrı termometresi

* 6-7 yaş: kelime, grafik bazlı * 6-7 yaş: kelime, grafik bazlı skala skala

Ağrı DeğerlendirilmesiAğrı Değerlendirilmesi* Biyolojik ve davranış * Biyolojik ve davranış parametrelerini kombine eden parametrelerini kombine eden skalalar *skalalar *• Objektif Ağrı SkalasıObjektif Ağrı Skalası

kan basıncı, ağlama,hareket, ajitasyon, kan basıncı, ağlama,hareket, ajitasyon, verbal değerlendirme veya vücut verbal değerlendirme veya vücut hareketihareketi

• COMFORT skalaCOMFORT skala

• CRİESCRİES

• Prematür ve Bebek Ağrı Profili Prematür ve Bebek Ağrı Profili

Ağrı DeğerlendirmesiAğrı DeğerlendirmesiDavranış Biçimine DayalıDavranış Biçimine Dayalı

• Ses tonuSes tonu

• Yüz ifadesiYüz ifadesi

• Vücut hareketleri, ağlama,yüz Vücut hareketleri, ağlama,yüz ifadesi,vücut pozisyonu,motor ifadesi,vücut pozisyonu,motor aktiviteaktivite

• Yenidoğan ağlama Yenidoğan ağlama spektrografik analizispektrografik analizi

• CHEOPSCHEOPS

• TODDLER postop ağrı skalasıTODDLER postop ağrı skalası