1

N.B.C. VE ANESTEZİ

G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

Prof.Dr. Ahmet COŞAR

2

ARMAGEDDON

3

Tanımlamalar

Nükleer Biyolojik ve Kimyasal ( N.B.C. ) Savaşı

Biyoterörizm

Kitle Yaralama Silahları

( Weapons for mass injury )

Kitle Yaralama Silahları

( Weapons for mass destruction )

4

Cephede yapılır

Askeri unsurlarca yapılır

Fiziksel travmaya yol açar

Etkilenen karşı taraf

Daha büyük ölçekli

Geleneksel savaş

5

N.B.C. savaşı

Fiziksel travma + gaz intoksikasyonu

Hedef herkes

Daha düşük maliyetli

6

Niçin N.B.C.?

Psikolojik etkiye sahiptir.

Geniş bir alana kolayca dağılabilir.

Olayın tanınması güçtür.

Büyük miktarlara gereksinim yoktur.

Ajanların temin ve üretimi daha kolaydır.

Var olan kaynakları tüketir.

7

N.B.C. ajan kaynakları

Ev üretimi

Laboratuar / Ticari üretim

Endüstriyel tesisler

Yabancı askeri kaynaklar

Tıbbi / Üniversite araştırma kaynakları

Nükleer tesisler

8

Tehdit gerçek mi?

1984 Dallas Salmonella salata barında

1990 Sovyet ilticacıları vektörü ortaya çıkardılar

1995 Irak antrax ve botulinum toksini içeren silahlar imal ettiğini doğruladı

1995 Saum Shirinko Tokyo’da sarin gazı kullandı

11 ülke biyolojik silahlarla ilgili deneysel çalışmalar yapmaktadır

9

Tehdit oluşturan gruplar

Kimsesiz bireyler

Lokal terörist gruplar

Uluslararası sponsoru olanlar

Kıyamet günü mezhebine bağlı olanlar

Güç gösterisinde bulunanlar

10

Yanlışlar

“Biz kapsama alanında değiliz.”

“N.B.C. ajanları ölümcül olup nasıl olsa maruz kalan herkes ölecektir.”

“Bizim yapabileceğimiz bir şey yoktur.”

11

12

Nükleer saldırılar

Yaygın yanıklar

Volum kayıpları

Elektrolit dengesizlikleri

13

14

15

Şüpheli pakete yaklaşım ( CDC )

Zarfı sallamayın ve açmayın,

Zarfı plastik bir torbanın ya da akma ya da sızıntıyı engelleyecek bir kabın içine koyun,

Eğer torba ya da kap bulamazsanız, zarfı herhangi bir şeyle (kağıt, örtü vb) örtün,

Bulunduğunuz odadan çıkın, kapıyı sıkıca kapatın ve başkalarının girmesini engelleyin,

Ellerinizi su ve sabunla iyice yıkayın,

Eğer zarf içindeki toz yere dökülür ya da üstünüze bulaşırsa ; derhal dökülen tozun üstünü örtün ve odadan çıkın, toza bulaşmış giysilerinizi çıkartın ve bir torbaya koyup ağzını sıkıca kapatın.

Güvenlik birimlerini olaydan haberdar edin,

16

Kimyasal ajanlar

Yakıcı ajanlar

Boğucu ajanlar

Sinir ajanları

Kan zehirleyici ajanlar

Uyuşturucu maddeler

17

Kimyasal silahlar

YakıcılarMustard gazıLewisit

BoğucularFosgen ( trikloretilenin yıkım ürünü )

Klorid

Sinir ajanlarıSarin Tabun Soman VX

18

Sinir ajanlarının kliniği

Bradikardi

Myozis

Fasikülasyonlar

Kas güçsüzlüğü

Ataksi

Koma

S alivasyon

L akrimasyon

U rinasyon

D iyare

G astrik kramplar

E mesis

SENDROMU

19

Spesifik ajanların askeri tedavisi

Atropin ( enjeksiyon )

Pralidoksim ( enjeksiyon )

Pyridostigmin ( tablet )

Muskarinik etkileri nötralize eder.

Kolinesterazları reaktive eder.

Antidot olmayıp, antidotların etkisini potansiyalize eder.

20

Spesifik antidotal tedavi

Atropin : 2mg / 10-20 dakika ; IMTam atropinizasyona kadar

Skopolamin : 0.25 mg / 4-6 saat ; IM

Pralidoksim : 1-2 gr ; IM ; Tek doz

Obidoksim : 250 mg / 2 saat ; IM

21

Biyolojik ve kimyasal ajanların

karakteristikleri

Etki süresi

Direnci

Geçirgenliği

Toksisitesi Hem riski, hem de uygun yanıtı

oluşturmamızı belirler.

22

NBC’nin tıbbi boyutu

Oluşmasını önlemek

Yaralı sayısını minimize etmek

Sekonder gelişmeleri engellemek

İlk yardım sağlama

Yaralıların tahliye edilmesi

Kurtarma

Definitif tedavinin sağlanması

Rekonstrüksiyon ve derlenmenin kolaylaştırılması

23

Niçin anesteziyologlar?

Fizyoloji farmakoloji ve patofizyolojideki akademik birikimi

Yaralıların acil cerrahi girişim ve uzun süreli perioperatif bakım gereksinimi

N.B.C. Ajanlarının solunum,dolaşım ve S.S.S.ni hedef almaları

Acil ve uzun süreli yaşam desteğindeki bilgi ve deneyimi

24

Anesteziyoloğun çalışma alanları

Acil servis

Yoğun bakım

Ameliyathane

25

Anesteziyoloğun rolü nedir?

Kitle ölümü

Kitle yaralanması

26

Anesteziyoloğun ek donanıma gereksinimi var

mı?

Risk informasyonu

Gereksinim duyulacak prosedürler için spesifik donanımları kazanmak

27

Hazmat kordonu

Hazmat database ;

Korunma

Dekontaminasyon

Klinik yönetim protokolleri

Detaylı bilgi sunar.

28

Sahada ilk girişim

Triyaj

Çalışanların korunması

Dekontaminasyon

29

Triyaj

Primer

Olay yerinde

Sekonder

Sağlık biriminde

30

Triyaj kategorileri

KIRMIZI ; Hemen girişime gerek duyulanlar

SARI ; İkinci öncelikli hastalar

YEŞİL ; Minör yaralanmalar

SİYAH ; Ölmesi yüksek ihtimal olanlar

31

Dekontaminasyon

Fiziksel yöntemler

Kimyasal nötralizasyon

Giysilerin çıkarılması

Sabunlu su ile yıkama

Alkalin hipoklorit solusyonu

32

Birincil bakım

Birinci Öncelik

Aksi ispat edilene kadar servikal vertebra hasarı olduğu kabul edilmelidir.

33

Solunum

Değerlendirme ( Olabilecek bozuklukları düşün ! )

Havalandırma

Oksijenlendirme

34

Obstrükte havayolu

Değişen bilinç durumu

Retraksiyonlar (çekilmeler)

Siyanoz (morarma)

Trakea pozisyonu

Gürültülü solunum

Azalmış göğüs kafesi hareketleri

35

Havayolu bakımı

Pozisyon verilmesi

Havayolunun temizlenmesi

Servikal travma olasılığının düşünülmesi

Entübasyon

Entübe edilemiyorsa alternatif yöntemlerin uygulanması

36

Dolaşım

Değerlendirme ( Hayatı tehdit edici kanamaların durdurulması )

Bilinç durumu

Cilt rengi

Nabız

37

Nörolojik değerlendirme

Bilinç durumu

Pupiller

Refleks kaybı

Anormal kasılmalar

Hareket kaybı

38

Hava yolu ile transport

Barometrik basınç değişiklikleri

Termal stres

Yer çekimi ve akselerasyon kuvvetleri

Oksijen parsiyel basıncı

Gürültü ve vibrasyon

Nem

Yorgunluk

39

Ayırıcı tanı ( 1 )

Ağrı

Kafa travması

Ciddi hipoperfüzyon

Aşırı atropin / efedrin uygulanması

> 3 mm ve ışığa yanıt vermeyen pupil

Aşırı doz opioid

İntrakraniyal hemoraji

Pridostigmin uygulanması

Işığa minimal yanıtlı myozis

40

Ayırıcı tanı ( 2 )

Sekresyon / Dispne

Ciddi allerjik reaksiyon / Astma

Üst solunum yolu enfeksiyonu

Sinir ajanı intoksikasyonu

Pridostigmin tedavisi

Kalp yetmezliği / Akciğer ödemi

Hipertansif kriz

Sıvı yüklenmesi

Hipertansif kriz

41

Ayırıcı tanı ( 3 )

Taşikardi

Anksiyete

Ağrı

Ketamin

Hipovolemi / Hemoraji

Hipoksi

Optimal atropinizasyon

Bradikardi

Aşırı opioid verilmesi

Künt göğüs travması

Sinir ajanı intoksikasyonu

Pridostigmin tedavisi

Artmış ICP

Hipovolemi / Hemoraji

42

Ayırıcı tanı ( 4 )

Bilinç kaybı / Koma

Kafa travması

Beyin yaralanması

Aşırı opioid kullanımı

Aşırı benzodiazepin kullanımı

Postiktal durum

Ciddi sinir ajanı intoksikasyonu

Adele güçsüzlüğü

Aşırı opioid verilmesi

Aşırı benzodiazepin uygulanması

Kafa travması

Beyin yaralanması

SVH ( Stroke )

Pridostigmin tedavisi

Kas gevşeyticilerin yetersiz nötralizasyonu

43

Spesifik patolojinin yönetimi

Hedef sistem

Solunum sistemi

Toksik ajanlar ;

Bozar Hava yolunu

Solunum mekaniğini

44

Toksik ajanların respiratuar etkileri

( 1 )Respiratuar komponent

Etki Toksik ajan

SSS Respiratuar sistemin depresyonu

Sinir ajanları

Siyanidler

PSSSolunum kaslarının

nöromuskuler paralizisi

Sinir ajanları

Nörotoksinler

Nazofarinks Sekresyonlarla blokaj

Sinir ajanları

Yakıcılar

45

Toksik ajanların respiratuar etkileri

( 2 )Respiratuar komponent

Etki Toksik ajan

Larinks İrritasyon

Laringeal spazm

Sinir ajanları

Riot-kontrol ajanları

Hava yolları Sekresyonlarla

blokaj

Obstrüksiyon

Sinir ajanları

Mustard

Alveoller Toksik pulmoner ödem

Çeşitli toksik ajanlar

46

Preoperatif değerlendirme

Antidotal tedavi

Maruz kalma düzeyi

End organ disfonksiyonu

Özellikle nöromüsküler kavşak ve kardiyak patolojiler üzerine odaklanmalıdır.

47

Ön tedavi ve anestezi

Gastrik boşalmada gecikme

Nondepolarizan ajanlara artmış duyarlılık

Bronkospazm

48

Hastaneye ulaştığında

Dekontaminasyonun doğrulanması

Kardiyodepresan veya kolinomimetik ilaçların verilmemesi

Sistemlere yönelik değerlendirme ve bakım

Toksikolojik değerlendirme

Havayolunu açıklığının sürdürülmesi

Özel giysisiz girişimde bulunulmaması

Endike ise full atropinizasyon

Norepinefrin yerine epinefrin veya dopamin tercih edilmesi

49

Tanı basamakları

Ayrıntılı anamnez

Kas fonksiyonunun değerlendirilmesi

Antidotal tedavinin yeterliliğinin değerlendirilmesi

Toksikolojik değerlendirme yapılması

Respiratuvar distres, midriazis ve kardiyak problemlerin ayrıcı tanısının yapılması

50

Havayolu kontrolü

Hızlı ETE ve %100 O2

Havayolu sekresyonlarının temizlenmesi

Süksinil kolin, LMA, Kombi tüp kullanılmaması

Nazal entübasyon ve rocuronyum kullanılması

51

Anestezi öncesi tedavi

Sinir gazı antidotal tedavisi

Analjezi için meperidin ve ketamin terclh edilmesi

Ritm bozukluklarının düzeltilmesi

Gereksinim olursa sedatif / antikonvülsüf ilaç kullanılması

Yüksek basınçlı ventilasyon + PEEP

Mesane kataterizasyonu

Gerekirse inotropik ajanların kullanılması

52

IV indüksiyon ajanları

Tercih edilecek ajanlar

Uygun olmayan ajanlar

Ketamin Etomidat

Propofol Tiyopental

53

Opioidler

Doğrudan AChE farmakolojisini etkilemezler.

Morfin, bronkokonstrüksiyon ve hipotansiyon yapabilir.

Morfin ve fentanyl vagotoniktirler.

İskelet kaslarında rijiditeye yol açarlar.

Meperidin tercih edilmelidir.

54

Kas gevşeticiler

Kullanılmamaları tercih edilmelidir.

Plazma kolinesteraz inhibisyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

Entübasyon için roküronyum, ikinci seçenek olarak da pankronyum tercih edilmelidir.

En önemli faktör ise; titre edilip monitörize edilerek kullanılmalarıdır.

55

İnhalasyon ajanları

56

Rejyonel anestezi

Kooperasyon yetersizliği

Hemodinamik instabilite

Sınırlı zamana sahip olunma

Koagülopatiler

Dezavantajları ;

Eğer uygulanacaksa ;

Opioid ilave edilmemeli

Amid grubu lokal anestezikler tercih edilmeli

57

Postoperatif bakım

Sürekli ve enerjik sinir ajanı antidotal tedavisi

Uzamış solunum desteği ihtiyacı olasılığı

Neostigmin kullanılmaması

Gereksinim olursa sedasyon

Sürekli havayolu bakımının sağlanması

Kolinerjik aşırı uyarılma kaybolmadan ekstübe edilmemesi

Uzamış solunum kasları yetersizliği, en ciddi komplikasyonudur.

58

Postoperatif ağrı denetimi

En güvenilir yoldan yapılmalı

Meperidin tercih edilmeli

Küçük tekrarlanan dozlar kullanılmalı

H.K.A. uygun bir seçenek değil

İkinci analjezik seçeneği ketamin olmalı

Eğer epidural yol kullanılacaksa sadece bupivakain tercih edilmeli

59

Pediatrik olgular

Mutlaka ısıtılmalı

Temel yaşam desteğinin sürdürülmesi

CO hıza bağımlı

İntoksikasyon, SSS depresyonu ve hipotoni ile karakterize

Olanaklıysa bir pediatrist desteğinin sağlanması

Atropin için daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir

Entübasyon güçlüğü olasılığı

60

Anestezi uygulaması

İnhalasyon genel anestezisi

Bilinçli sedasyon uygulanmaması

Kas gevşeticilerin titre edilip, monitörize edilerek kullanılması

Olanaklıysa periferal sinir bloklarının uygulanması

İndüksiyonda etomidat veya ketamin

Rejyonel anesteziden kaçınılması

Lokal anestezik olarak, bupivakainin tercih edilmesi

61

Yoğun bakım

Nöromüsküler sorunlar

Toksik pulmoner ödem

A.R.D.S.

62

A.B.D.

63

Biotox planı

1995 Fransa'da oluşturulmuştur.

Anesteziyologlar hem primer hem de sekonder kademede görev almaktadırlar.

Mobil sağlık cevap timidir.

Tim elemanları hem spesifik eğitim almış, hem de özel kıyafetlere sahiptirler.

64

Durum değerlendirmesi

Hazırlıklar caydırcı olabilir

Hazırlıklar aynı zamanda doğal oluşan epidemilere yardım sağlayabilir

Tehdit gerçek

Eylem için zaman şimdi

65

Sonuç

Nükleer,biyolojik ve kimyasal saldırılar 21. yüzyılın realitesi olarak tüm bireyler için risk taşımaktadır.

Özellikle bizim coğrafyamız için bu risk, tehdit boyutuna kadar ulaşmaktadır.

N.B.C saldırılarına karşı oluşturulacak multi-disipliner tibbi yanıtta, anesteziyologlar duyulması gereken en önemli ses olmalıdırlar.

66

Son

". . . and he that will not apply new remedies must expect new evils; for time is the greatest innovator..."

The Essays by Sir Francis Bacon, 1601