11

ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ

GonCa Akpınar - Seda KayaGonCa Akpınar - Seda KayaSibel Soycan - Haluk Çelik Sibel Soycan - Haluk Çelik 2008/042008/04

22

Sıvı ve elektrolit tedavisi vücüt sıvılarınınSıvı ve elektrolit tedavisi vücüt sıvılarınınoranlarına ve içeriklerine göre yapılmaktadır.oranlarına ve içeriklerine göre yapılmaktadır.

ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE

TEDAVİSİ

33

0

20

40

60

80

100

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12

YAŞ (AY)

% V

ÜCUT

AĞ

IRLI

ĞI

TOTAL VÜCUT SUYUHÜCRE DIŞI SIVIHÜCRE İÇİ SIVI

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

YAŞ (YIL)

TOTAL VÜCUT SUYUHÜCRE DIŞI SIVIHÜCRE İÇİ SIVI

Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı Oranlarındaki Vücut Ağırlığı Oranlarındaki

DeğişikliklerDeğişiklikler

44

Total Vücut Suyu Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Oranlarına Göre DağılımıOranlarına Göre Dağılımı

İNTRASELLÜLER SIVI (%30-40)

EKSTRASELLÜLER SIVI (%20-25)

TRANSSELLÜLER SIVI (%1-3)

PLAZMA ( %5)

YAVAŞ DEĞ.GÖST. SIVI (%8-10)

İNTERSTİSYEL SIVI (% 15)

55

PLAZMA KATYONLARI

Na92%

K3% Ca-Mg

5%

İNTERSTİSYEL SIVI KATYONLARI

Na92%

K3% Ca-Mg

5%

Hücre dışı sıvı elektrolit Hücre dışı sıvı elektrolit içeriğiiçeriği

66

PLAZMA ANYONLARI

Cl69%

HCO316%

Prot10% PO4/Org

5%

İNTERSTİSYEL SIVI ANYONLARI

Cl76%

HCO317%

Prot1%PO4/Org

6%

Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

77

Hücre İçi Sıvı Elektrolit Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriğiİçeriği

KATYONLAR

Na7%

K78%

Ca-Mg15%

ANYONLAR

PO4/Org56%

Prot37%

HCO35%

Cl2%

88

Bebek ve Çocuklarda Bebek ve Çocuklarda Dehidratasyonun Daha Fazla Dehidratasyonun Daha Fazla

Görülmesinin Nedenleri; Görülmesinin Nedenleri; 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına

karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı)yüzeyinin göreceli fazlalığı)

2- Metabolizma hızları fazladır2- Metabolizma hızları fazladır

3- Derileri incedir3- Derileri incedir

4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir

5- Solunum hızları yüksektir5- Solunum hızları yüksektir

99

Günlük Günlük sıvısıvı ve elektrolit ve elektrolit gereksinimlerigereksinimleri

 Su

( ml / m2 )Na+

( mEq/lt )K+

( mEq/lt )CL-

(mEq/lt)Glukoz

( gr/m2 )

  750 – 1000        

İnsensibl kayıp          

İdrar 650 – 750 60 30 – 35 60  

Dışkı 50 – 100 8 – 10 8 – 10 8 – 10  

Ter 100 – 150 1 – 2 2 –3 0,5 - 1  

Protein katabolizmasını önleyici karbonhidrat miktarı

        60 - 75

İDAME SIVISI ( TOTAL ) 1500-2000 70 40 - 45 70 60 - 75

1010

Dehidratasyon Etyolojisi;Dehidratasyon Etyolojisi;

1.1. Yetersiz alımYetersiz alım 2.2. İnsensibl kayıplarda artmaİnsensibl kayıplarda artma3.3. İdrarla olan kayıplarda artmaİdrarla olan kayıplarda artma ADH miktarında azalmaADH miktarında azalma ADH’a cevabın azalmasıADH’a cevabın azalması Solüt yükünde artmaSolüt yükünde artma

1111

Dehidratasyonun Dehidratasyonun DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

5 soru5 soru

1- Defisit var mı? Ne kadar?1- Defisit var mı? Ne kadar?2- Osmolar Bozukluk var mı?2- Osmolar Bozukluk var mı?3- Asid-Baz Dengesizliği var mı?3- Asid-Baz Dengesizliği var mı?4- Potasyum Metabolizmasında 4- Potasyum Metabolizmasında bozukluk var mı ?bozukluk var mı ?5- Renal Fonksiyonlar nasıl?5- Renal Fonksiyonlar nasıl?

1212

1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE 1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE KADAR? KADAR?

Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesiÖykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi

Hafif Orta Ağır Kilo kaybı % 3 - 5 % 6- 9 > % 10Sıvı kaybı 30-50 ml / kg 60-90 ml / kg >100 ml / kg

Ön fontonel Normal Hafif çökük ÇökükGöz Küreleri Normal Çökük İleri derecede çökük

Göz yaşı Var Yok YokMüköz membranlar Islak Kuru Parşömen

Nabız Dolgun, normal hızda Hızlı, zayıf Hızlı, zayıf-inpalpablSistolik basınç Normal Normal veya azalmış Şok

Solunum Normal Derin ( hızlı olabilir) Derin ve hızlıİdrar atılımı Normal- Azalmış Çok azalmış-koyu Anüri (şiddetli oligüri)

İdrar dansitesi Artmış Artmış ArtmışDeri turgoru Normal Azalmış Çok azalmış

Deri Normal Soğuk Soğuk - benekliKapiller dolgunluk Normal 2sn > 3 sn

Genel durum susamış -aktif, irritabl susamış-letarji dokun irritabl susama yok- preşok -şok

1313

2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI?2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI?

Hiponatremik (Hipotonik ) Dehidratasyon..........< 130 mEq / L

İzonatremik ( İzotonik ) Dehidratasyon........130 –150 mEq / L

Hipernatremik ( Hipertonik ) Dehidratasyon.........150 mEq / L

5%

15%

80%

Hiponatremikdehidratasyon

Hipernatremikdehidratasyon

İzonatremikdehidratasyon

1414

Dehidratasyon tiplerine göre Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulgularıfizik muayene bulguları

İzonatremik Hiponatremik HipernatremikHücre dışı sıvı Çok azalmış Çok azalmış Azalmış Hücre içi sıvı Aynı Artmış Azalmış Fizik belirtilerDeri: Renk Gri Gri GriIsı Soğuk Soğuk Soğuk veya sıcakTurgor Bozuk Çok bozuk BozukMukozalar Kuru Hafif ıslak KavrulmuşGöz küreleri Çökük, yumuşak Çökük, yumuşak ÇökükFontonel Çökük Çökük ÇökükBilinç durumu Letarji Koma Aşırı huzursuzlukNabız Hızlı Hızlı Orta hızlıKan basıncı Düşük Çok düşük Orta düşük

1515

3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR 3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI?MI?

pH ?pCO2 ?HCO3 ?

1616

4- POTASYUM METABOLİZMA 4- POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUĞU VAR MI ?BOZUKLUĞU VAR MI ?

Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / LSerum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / LGünlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / günGünlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / gün

İzonatremik Hiponatremik HipernatremikK+ ( mEq / kg / gün) 8 - 10 0 - 4 8 - 10

Dehidratasyonun tipine göre K defisiti

1717

5- RENAL FONKSİYONLAR ?5- RENAL FONKSİYONLAR ?

Fizyolojik oligüri ARY

İdrar atılımı Azalmış azalmış

Dansite > 1020 1010- 1020

Mikroskobi Spesifik değil Renal tübül hücreleri

Fe(Na+) < 1-2 % > 2-3 %

1818

Parenteral Tedavi Parenteral Tedavi EndikasyonlarıEndikasyonları

1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok

2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması

3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların 3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların olmasıolması

4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı 4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı olmasıolması

5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi

1919

ŞOK TEDAVİSİŞOK TEDAVİSİ

20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV

1. Saat sonunda değerlendir!Stabilse tedavinin 2. fazına geç

30-60 dk. İçinde

2020

Dehidratasyonun TedavisiDehidratasyonun Tedavisi

5 soru5 soru

1- Hangi sıvı solüsyon?1- Hangi sıvı solüsyon?2- Defisiti hangi hızla düzeltelim?2- Defisiti hangi hızla düzeltelim?3- Ne kadar solüsyon ?3- Ne kadar solüsyon ?4- Potasyum verelim mi ?4- Potasyum verelim mi ?5- Ne zaman HCO5- Ne zaman HCO33 verelim? verelim?

2121

1- HANGİ SOLÜSYONU 1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM?VERELİM?

HİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİKHİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİK > 150 mEq/L 130-150 mEq/L 120-130mEq/L < 120 mEq/L> 150 mEq/L 130-150 mEq/L 120-130mEq/L < 120 mEq/L

Sıvının NaSıvının Na++içeriği Sıvının Naiçeriği Sıvının Na++içeriği Sıvının Naiçeriği Sıvının Na++içeriği içeriği SıvınıNaSıvınıNa++içeriğiiçeriği

30- 40 mEq/L 50- 60 mEq/L 70-80 mEq/L 80- 100 mEq/L 30- 40 mEq/L 50- 60 mEq/L 70-80 mEq/L 80- 100 mEq/L

1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM (0.2% NaCl+5% DW) (0.33% NaCl+5% DW) (0.45% NaCl+5% DW)(0.2% NaCl+5% DW) (0.33% NaCl+5% DW) (0.45% NaCl+5% DW)

30.8 mEq/L 51.2mEq/L 77 mEq/L30.8 mEq/L 51.2mEq/L 77 mEq/L

2222

SIVI Na+(mEq/L) Cl-(mEq/L)Dekstroz (gr/dl)Kalori/LOsmolarite mOsm/L%5 DW ......... ......... 50 200 250

%10 DW ......... ......... 100 400 500%0.9 NaCl 154 154 ......... ........ 310

1/2 MM 77 77 25 100 2801/3 MM 51.2 51.2 33.3 120 2701/4 MM 38.5 38.5 37.5 150 2661/5 MM 30.8 30.8 40 175 263

Sık kullanılan intravenöz sıvıların Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleriiçerikleri

2323

2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA 2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM?DÜZELTELİM?

Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 12 24 36 48

SAAT

REP

LASM

AN

HIZ

I

2424

3- NE KADAR SIVI VERELİM?3- NE KADAR SIVI VERELİM?

İDAME + DEFİSİTİDAME + DEFİSİTAĞIRLIK ml / gün Üzerindeki her kilo için ekle< 10 kg 100 ml / kg

11 -20 kg 1000 ml + 50 ml / kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml / kg

+ Devam eden kayıplar

FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİTÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR

100 ml / kg / gün

2525

Dehidratasyon derecesine göre m2 başına verilecek sıvı

miktarlarıİdame sıvısı 1500-2000 ml/ m2

Hafif dehidratasyon 2000-2500 ml/ m2

Orta dehidratasyon 2500-3000 ml/ m2

Ağır dehidratasyon 3000-3500 ml/ m2

Koma-şok >3500 ml/ m2

2626

4- POTASYUM VERELİM Mİ?4- POTASYUM VERELİM Mİ?

Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 mEq / kg / Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 mEq / kg / gün İV verilmeli ANCAK;gün İV verilmeli ANCAK;

- İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise ise K verilmeli - İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise ise K verilmeli - Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı- Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı - Hiperpotasemi’den kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün ’den - Hiperpotasemi’den kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün ’den hızlı verilmemelihızlı verilmemeli - Sıvı içine 40 mEq / L den fazla K koyulmamalı- Sıvı içine 40 mEq / L den fazla K koyulmamalı

2727

5- ASİDOZA NE ZAMAN 5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM?MÜDAHALE EDELİM?

BİKARBONAT VERİLME BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

ARTERİYEL pH : < 7.20ARTERİYEL pH : < 7.20 HCO3 : < 8 mEq / LHCO3 : < 8 mEq / L

Verilecek HCO3 = (15- serum HCO3) X kg X 0.6

2828

Parenteral sıvı tedavisinde Parenteral sıvı tedavisinde başarılı mıyız ?başarılı mıyız ?

1-1-          Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa, Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa, 2-2-          Vital fonksiyonları stabilse,Vital fonksiyonları stabilse,3-3-          Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse,Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse,4-4-          Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmSıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmiş iseiş ise5-5-          BUN ve kreatinin takibiBUN ve kreatinin takibi normal ise normal ise

EVET

2929

SODYUM DENGESİSODYUM DENGESİ

Serum sodyum miktarı, plazma osmolalitesinin Serum sodyum miktarı, plazma osmolalitesinin başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle hiponatremi durumları genellikle hiponatremi durumları genellikle hipoosmolaliteye işaret eder. Ancak hiponatremi hipoosmolaliteye işaret eder. Ancak hiponatremi serumun dilüsyonu anlamına da gelebilir. Gerçek serumun dilüsyonu anlamına da gelebilir. Gerçek hiponatremi ile psödohiponatremi hiponatremi ile psödohiponatremi karıştırılmaması gereken iki durumdur. karıştırılmaması gereken iki durumdur.

3030

Hiponatremi Hiponatremi 1. SODYUM KAYBI1. SODYUM KAYBI- Gerçek plazma kaybı - Gerçek plazma kaybı - Adrenal yetmezlik - Adrenal yetmezlik - Diüretik kullanılması - Diüretik kullanılması - İshal, kusma,terlemeİshal, kusma,terleme

2. VÜCUT SUYUNDA ARTMA2. VÜCUT SUYUNDA ARTMA- Ödemli durumlar- Ödemli durumlar- Uygunsuz ADH salınımı - Uygunsuz ADH salınımı - Böbrek yetmezliği - Böbrek yetmezliği - Psikolojik polidipsi- Psikolojik polidipsi- Kalp yetmezliği- Kalp yetmezliği- Siroz- Siroz

3131

Hiponatremide semptom ve Hiponatremide semptom ve bulgularbulgular

Serebral ödeme bağlı letarji, apatiSerebral ödeme bağlı letarji, apati BaşağrısıBaşağrısı Kas seyirmesiKas seyirmesi KramplarKramplar Konvülzyonlar (Na < 110 ise risk artar)Konvülzyonlar (Na < 110 ise risk artar)

3232

Birinci gruptaki nedenlerle akut gelişen Birinci gruptaki nedenlerle akut gelişen hiponatremide ve sodyum düzeyi < 125 mEq/L hiponatremide ve sodyum düzeyi < 125 mEq/L olduğunda hipertonik salin solüsyonlarından olduğunda hipertonik salin solüsyonlarından yararlanılır. Genellikle semptomludur. 24 saatten kısa yararlanılır. Genellikle semptomludur. 24 saatten kısa sürede gelişmiş olanlarda mortalite % 50 gibi yüksek sürede gelişmiş olanlarda mortalite % 50 gibi yüksek olabilir. Serum sodyum değeri saatte 1,5-2 mEq/L olabilir. Serum sodyum değeri saatte 1,5-2 mEq/L den fazla yükseltilmemelidir den fazla yükseltilmemelidir

Hiponatremi tedavisiHiponatremi tedavisi

3333

Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi gerekebilir.gerekebilir.

Konvülziyon şeklinde santral sinir sistemi belirtileri Konvülziyon şeklinde santral sinir sistemi belirtileri varsa tedaviye %3’lük NaCl’ün direk damardan varsa tedaviye %3’lük NaCl’ün direk damardan verilmesi gerekir. Konvülziyon durunca kalan verilmesi gerekir. Konvülziyon durunca kalan sodyum gereksinimi 6-8 saatlik sıvıya katılarak sodyum gereksinimi 6-8 saatlik sıvıya katılarak verilir.verilir.

3434

(İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut (İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut ağırlığıağırlığı

Bu denklemle bulunan sodyum miktarı, eğer Bu denklemle bulunan sodyum miktarı, eğer konvülziyon yoksa 6-8 saatlik sürede verilmelidir. konvülziyon yoksa 6-8 saatlik sürede verilmelidir. Konvülziyon varsa, damardan direk verilen sodyum Konvülziyon varsa, damardan direk verilen sodyum miktarı total sodyum açığından çıkartılır; kalanı 6-8 miktarı total sodyum açığından çıkartılır; kalanı 6-8 saatlik sıvısı içinde verilir. saatlik sıvısı içinde verilir.

3535

Hipernatremi Hipernatremi

Hipernatremi, serum sodyum değerinin > 150 mEq/L Hipernatremi, serum sodyum değerinin > 150 mEq/L ’den fazla olduğu durumları yansıtır. Dehidratasyon, ’den fazla olduğu durumları yansıtır. Dehidratasyon, normal hidrasyon veya fazla sıvı verilmesini takiben normal hidrasyon veya fazla sıvı verilmesini takiben gelişebilir. Vücut total sodyumu düşük, normal, gelişebilir. Vücut total sodyumu düşük, normal, artmış olabilir. artmış olabilir.

3636

Su kaybı (Diabetes İnsipitus)Su kaybı (Diabetes İnsipitus) NaHCO3 uygulanmasıNaHCO3 uygulanması Su kaybının solüt kaybından fazla olmasıSu kaybının solüt kaybından fazla olması (diare,kusma,terleme,osmatik diüresis)(diare,kusma,terleme,osmatik diüresis)

HipernatremiHipernatremi SebepleriSebepleri

3737

İrritabilite,huzursuzlukİrritabilite,huzursuzluk KomaKoma İntrakranial kanamaİntrakranial kanama Kan yoğunlaşması,trombozKan yoğunlaşması,tromboz NöbetlerNöbetler SusamaSusama Azalmış cilt turgoruAzalmış cilt turgoru Kuru muköz membranlarKuru muköz membranlar

Hipernatremi semptom ve bulgularHipernatremi semptom ve bulgular

3838

Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir

3939

Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.

4040

Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir. sürede düzeltilmelidir.

4141

Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır.yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır.

Şok veya kollaps durumlarında; 30 dk. da 400 cc/m2 Şok veya kollaps durumlarında; 30 dk. da 400 cc/m2 plazma veya diğer kolloid sıvılar verilir. Bu durumda plazma veya diğer kolloid sıvılar verilir. Bu durumda kullanılan sıvının bileşimi direk serum fizyolojik bile kullanılan sıvının bileşimi direk serum fizyolojik bile olabilir. Bebeklerde ½ MM ( 1 birim SF+ 1 birim olabilir. Bebeklerde ½ MM ( 1 birim SF+ 1 birim 5% DW ) verilebilir. Bu miktar, gerektiğinde 2-3 defa 5% DW ) verilebilir. Bu miktar, gerektiğinde 2-3 defa tekrarlanabilir. Bunu takiben dehidratasyon tekrarlanabilir. Bunu takiben dehidratasyon derecesine göre 24 saatlik sıvısı hesaplanır.derecesine göre 24 saatlik sıvısı hesaplanır.

4242

24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame 24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir

4343

PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, ancak asidozu düzeltmek için kullanılan ancak asidozu düzeltmek için kullanılan NaHCO3’deki sodyum tabloyu NaHCO3’deki sodyum tabloyu ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.

4444

POTASYUM DENGESİPOTASYUM DENGESİ

Potasyum hücre içi sıvının başlıca katyonudur. Potasyum hücre içi sıvının başlıca katyonudur. Hücre içi sıvı hacmi kontrolü, pH, hidrojen iyon Hücre içi sıvı hacmi kontrolü, pH, hidrojen iyon

aktivitesi, protein, nükleik asit, glikojen sentezi gibi aktivitesi, protein, nükleik asit, glikojen sentezi gibi temel hücresel homeostatik olaylarda önemli rol temel hücresel homeostatik olaylarda önemli rol oynar. oynar.

Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel özelliklerini belirlemeye yardım eder. özelliklerini belirlemeye yardım eder.

4545

POTASYUM DENGESİPOTASYUM DENGESİ

Günlük gereksinimi çocuklarda her kg için yaklaşık 2 Günlük gereksinimi çocuklarda her kg için yaklaşık 2 mEq hesaplanabilir. mEq hesaplanabilir.

Gastointestinal sistemde emilen potasyum; özellikle Gastointestinal sistemde emilen potasyum; özellikle iskelet-kas, daha az olarak da alyuvarla karaciğer iskelet-kas, daha az olarak da alyuvarla karaciğer hücrelerinde toplanarak serum düzeyi 3.5-5.3 mEq/L hücrelerinde toplanarak serum düzeyi 3.5-5.3 mEq/L arasında tutulmaya çalışılır.arasında tutulmaya çalışılır.

4646

HipopotasemiHipopotasemi

Hipopotasemi, serum potasyum düzeyinin 3.5 Hipopotasemi, serum potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’den az olmasıdır. mEq/L’den az olmasıdır.

Belirti ve bulgular serum potasyum düzeyi 2.5-3 Belirti ve bulgular serum potasyum düzeyi 2.5-3 mEq/L altına düşmeden görülmez. mEq/L altına düşmeden görülmez.

Hipopotasemi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez. Hipopotasemi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez. Genel kural potasyumu yavaş yükseltmektir. Genel kural potasyumu yavaş yükseltmektir. Hastada ağır kas güçsüzlüğü, paralizi, dijital Hastada ağır kas güçsüzlüğü, paralizi, dijital

zehirlenmesi varsa ve hasta ağızdan alamıyorsa zehirlenmesi varsa ve hasta ağızdan alamıyorsa monitorize edilerek hızlı düzeltilmelidir. monitorize edilerek hızlı düzeltilmelidir.

4747

1.1. Gastrointestinal kayıplarGastrointestinal kayıplar İshal İshal KusmaKusma NG sonda uygulamaNG sonda uygulama2. 2. Üriner kayıplarÜriner kayıplar DiüretiklerDiüretikler Osmatik diüresisOsmatik diüresis3. 3. İntrasellüler yer değiştirmeİntrasellüler yer değiştirme AlkalozisAlkalozis BetamimetiklerBetamimetikler TeofilinTeofilin4. Yetersiz K alınması4. Yetersiz K alınması

Hipopotasemi sebepleriHipopotasemi sebepleri

4848

Kas güçsüzlüğü, parestezi, hiporefleksiKas güçsüzlüğü, parestezi, hiporefleksi Azalmış gastrointestinal motiliteAzalmış gastrointestinal motilite Bulantı,kusmaBulantı,kusma Dijitale hassasiyette artmaDijitale hassasiyette artma EKG değişiklikleriEKG değişiklikleri Düz veya ters çökmüş T dalgalarıDüz veya ters çökmüş T dalgaları U dalgalarıU dalgaları ST segment depresyonuST segment depresyonu Kardiak aritmilerKardiak aritmiler Ventriküler fibrilasyonVentriküler fibrilasyon

Hipopotasemi semptom ve Hipopotasemi semptom ve bulgularbulgular

4949

Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz tedaviye tercih edilir. tedaviye tercih edilir.

Potasyum içeren preparatlarda KCl kullanılır. Potasyum içeren preparatlarda KCl kullanılır. Tadının kötü oluşu mide yakınmalarına neden Tadının kötü oluşu mide yakınmalarına neden

olması alımı güçleştirir. Bir tabletinde 6.5 mEq olması alımı güçleştirir. Bir tabletinde 6.5 mEq K+ vardır. K+ vardır.

KCl yavaş emilen tabletlerinde ( K-enterik) ise KCl yavaş emilen tabletlerinde ( K-enterik) ise 8 mEq K+ bulunur.8 mEq K+ bulunur.

Hipopotasemi tedavisi

5050

Hipopotasemi tedavisiHipopotasemi tedavisi Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren

bulgular saptanmışsa , KCl damardan saatte 20 mEq bulgular saptanmışsa , KCl damardan saatte 20 mEq olacak şekilde, günde max. 100-150 mEq verilir. olacak şekilde, günde max. 100-150 mEq verilir.

İV yolla max. 40 mEq/L verilmesi hiperpotasemi İV yolla max. 40 mEq/L verilmesi hiperpotasemi riskini azaltır. Monitorize edilerek 60 mEq/L ye dek riskini azaltır. Monitorize edilerek 60 mEq/L ye dek çıkalabilir. çıkalabilir.

Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0.3 mEq/kg gidecek Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0.3 mEq/kg gidecek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir.hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir.

5151

KCl solüsyonu 1 ml. de 1,35 mEq K+ içerir. KCl solüsyonu 1 ml. de 1,35 mEq K+ içerir. K+ serum fizyolojik içinde verilmelidir. Çünkü K+ serum fizyolojik içinde verilmelidir. Çünkü

glikoz potasyumu hücre içine sokarak serum glikoz potasyumu hücre içine sokarak serum potasyum düzeyinin yükselmesini önler. potasyum düzeyinin yükselmesini önler.

Ayrıca osmotik diürez ile idrarla K+ atılımı artar ve Ayrıca osmotik diürez ile idrarla K+ atılımı artar ve tedaviyi yetersiz kılar. tedaviyi yetersiz kılar.

5252

Eğer hastada renal tübüler asidoz, Cushing sendromu, Eğer hastada renal tübüler asidoz, Cushing sendromu, Bartter sendromu gibi devamlı potasyum kaybı varsa Bartter sendromu gibi devamlı potasyum kaybı varsa potasyum içeren sıvılar sürekli oral verilmelidir ve potasyum içeren sıvılar sürekli oral verilmelidir ve doz hastanın potasyum kaybına göre ayarlanmalıdır. doz hastanın potasyum kaybına göre ayarlanmalıdır.

5353

HiperpotasemiHiperpotasemi

Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L’den daha fazla olmasıdır. Yenidoğanda mEq/L’den daha fazla olmasıdır. Yenidoğanda ise serum potasyum düzeyinin 6.0 mEq/L’nin ise serum potasyum düzeyinin 6.0 mEq/L’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. üzerinde olması olarak tanımlanır.

KK++ > 6 mEq/L – > 6 mEq/L – Acil durumAcil durum KK++ > 7 mEq/L – > 7 mEq/L – Hayatı tehdit eden durumHayatı tehdit eden durum

5454

HiperpotasemiHiperpotasemi

Serum potasyum düzeyi yüksek bulunan hastalarda Serum potasyum düzeyi yüksek bulunan hastalarda öncelikle EKG bulguları değerlendirilmelidir. Serum öncelikle EKG bulguları değerlendirilmelidir. Serum ayrılmasında gecikme, kan alınırken potasyum ayrılmasında gecikme, kan alınırken potasyum salınımın olması, trombositoz ve venöz kan alınırken salınımın olması, trombositoz ve venöz kan alınırken ön kolun sıkıştırılması durumlarında ön kolun sıkıştırılması durumlarında psödohiperpotasemi olabileceği unutulmamalıdır.psödohiperpotasemi olabileceği unutulmamalıdır.

5555

Azalmış atılımAzalmış atılım Renal yetersizlik, Addison hast., beta-bokörler, Renal yetersizlik, Addison hast., beta-bokörler,

hiperglisemi,asidosishiperglisemi,asidosis Artmış alımArtmış alım Crush zedelenmesi, yanıklar, sepsis, masif hemoliz, Crush zedelenmesi, yanıklar, sepsis, masif hemoliz,

kan transfüzyonu, yüksek doz penisilin, artmış oral kan transfüzyonu, yüksek doz penisilin, artmış oral alımalım

Hiperpotasemi sebepleriHiperpotasemi sebepleri

5656

Kas güçsüzlüğüKas güçsüzlüğü Uyuşukluk, ürpermeUyuşukluk, ürperme EKG değişiklikleriEKG değişiklikleri Uzun ,sivri T dalgaları, genişlemiş QRS dalgaları, Uzun ,sivri T dalgaları, genişlemiş QRS dalgaları,

azalmış P dalga boyuazalmış P dalga boyu

Hiperpotasemi semptom ve Hiperpotasemi semptom ve bulgularbulgular

5757

Hiperpotasemide izlenecek yolHiperpotasemide izlenecek yol

-Değerlendirme-Değerlendirme*Klinik semptomlar, asidoz, hiperglisemi*Klinik semptomlar, asidoz, hiperglisemi*EKG değişiklikleri*EKG değişiklikleri

-Altta yatan nedenin saptanması-Altta yatan nedenin saptanması*Katabolizma, enfeksiyon, doku travması*Katabolizma, enfeksiyon, doku travması*Hemoliz*Hemoliz

-EKG çok bozuksa parenteral kalsiyum-EKG çok bozuksa parenteral kalsiyum -Alımın kısıtlanması-Alımın kısıtlanması

-Hücre dışı K-Hücre dışı K++ dağılımının düzenlenmesi dağılımının düzenlenmesi*İnsülin+glukoz*İnsülin+glukoz*Bikarbonat*Bikarbonat

-İlaç kullanımı-İlaç kullanımı**-adrenerjik antagonist-adrenerjik antagonist*NSAİ ilaçlar*NSAİ ilaçlar*ACE inhibitörleri*ACE inhibitörleri*bazen heparin*bazen heparin

-Fazla potasyumun uzaklaştırılması-Fazla potasyumun uzaklaştırılması*Diürez*Diürez*Katyon değiştirici reçineler*Katyon değiştirici reçineler*Dializ*Dializ

Akut Kronik

5858

İlaçİlaç DozDoz Etki Etki BaşlamasBaşlamas

ıı

SüreSüre Etki Etki MekanizmaMekanizma

sısı

Veriliş Veriliş ŞekliŞekli

Kalsiyumglukonat Kalsiyumglukonat (%10)(%10)

0.5-1 ml/kg0.5-1 ml/kg HemenHemen DakikalaDakikalarr

Membran Membran etkisi etkisi

antagonizeantagonize

2-10 dk 2-10 dk İVİV

Sodyun bikarbonatSodyun bikarbonat 1-2 mEq/kg1-2 mEq/kg 30-60 dk30-60 dk GeçiciGeçici HDS genişlemeHDS genişlemeArtmış hücre Artmış hücre

içi alımiçi alım

10-20 dk 10-20 dk İVİV

GlukozGlukoz/ İnsülin/ İnsülin

0.5-1 gr/kg0.5-1 gr/kg/ 0.1 / 0.1

Ünit/kgÜnit/kg1.5 gr/kg1.5 gr/kg/0.5 Ünit/kg/0.5 Ünit/kg

30-60 dk30-60 dk GeçiciGeçici HDS genişlemeHDS genişlemeArtmış hücre Artmış hücre

içi alımiçi alımArtmış renal Artmış renal

atılımatılım

15-30 dk 15-30 dk (insüli(insülinle)nle)

KayexalateKayexalateSodyum polisteren Sodyum polisteren

sülfatsülfat

1 gr / kg1 gr / kg 60 dk60 dk SaatlerSaatler Barsakta Na-K Barsakta Na-K değişimi ile değişimi ile

atılım atılım artmasıartması

2-4 ml 2-4 ml sorbitsorbit

ol ol veya veya % 10 % 10 DW DW PO PO

veya veya lavmalavma

nnNaClNaCl %0.9 NaCl%0.9 NaCl 30-60 dk30-60 dk GeçiciGeçici HDS genişlemeHDS genişleme 45-60 dk45-60 dk

SalbutamolSalbutamol 10 mEq/kg10 mEq/kg 30-60 dk30-60 dk 6.saat6.saat Artmış HiS Artmış HiS alımalım

50cc/50cc/15dk15dk

Hiperpotasemi tedavisi

5959

EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum K+ düzeyi 6-6.5 mEq/L‘den düşüktürK+ düzeyi 6-6.5 mEq/L‘den düşüktür

EKG’de QRS genişlemesi ve P dalgalarında EKG’de QRS genişlemesi ve P dalgalarında kaybolma olursa serum potasyumu 7 mEq/L kaybolma olursa serum potasyumu 7 mEq/L üzerindedir ve acil tedavi gerektirirüzerindedir ve acil tedavi gerektirir

6060

Hiperpotasemi bu tedavi şekillerine rağmen Hiperpotasemi bu tedavi şekillerine rağmen düzelmezse veya ağır böbrek yetmezliği varsa dializ düzelmezse veya ağır böbrek yetmezliği varsa dializ gerekir. gerekir.

Hastalarda özellikle hipervolemi ve sodyum Hastalarda özellikle hipervolemi ve sodyum verilmesinin kontrendike olduğu; ödemli , şiddetli verilmesinin kontrendike olduğu; ödemli , şiddetli kronik böbrek yetmezliği varsa dializ tercih kronik böbrek yetmezliği varsa dializ tercih edilmelidir. edilmelidir.

Hemodializ ile K+ düzeyi saatte 1 mEq/kg Hemodializ ile K+ düzeyi saatte 1 mEq/kg düşürülebilir. düşürülebilir.

Peritoneal dializ daha etkili olmakla birlikte Peritoneal dializ daha etkili olmakla birlikte bebeklerde daha kolay uygulanması nedeni ile bebeklerde daha kolay uygulanması nedeni ile kullanılır kullanılır

6161

……ORS TEDAVİSİ…ORS TEDAVİSİ…

6262

Ağızdan sıvı tedavisinde Ağızdan sıvı tedavisinde kullanılacak sıvının aşağıdaki kullanılacak sıvının aşağıdaki özellikleri taşıması gerekir:özellikleri taşıması gerekir:

Sıvının içindeki sodyum konsantrasyonu,Sıvının içindeki sodyum konsantrasyonu, diare diare sırasında dışkı yoluyla olan kaybı karşılayacak sırasında dışkı yoluyla olan kaybı karşılayacak miktarda olmalıdır.miktarda olmalıdır.

Glukoz 56 – 140 mmol/L arası konsantrasyonda Glukoz 56 – 140 mmol/L arası konsantrasyonda olmalıdır.olmalıdır.

4 – 6 mEq/kg/gün ile belirtilen günlük potasyum 4 – 6 mEq/kg/gün ile belirtilen günlük potasyum gereksinimini karşılamalıdır.gereksinimini karşılamalıdır.

6363

Böylece sıvı, 75- 100 mEq/L sodyum, 20-30 mEq/Lpotasyum, 20-30 mEq/L bikarbonat ve 75- 100 mmol/L glukoz içermeli, osmolalitesi de 265-350 mOsm/L arasında değişmelidir.

6464

WHO’ nun önerdiği standart formül bu sınırlar arasındaWHO’ nun önerdiği standart formül bu sınırlar arasındayer almaktadır. yer almaktadır.

-3,5 gr NaCl-3,5 gr NaCl-2,5 gr NaHCO3 ( veya -1,5 gr KCl -20 gr Glukoz -2,5 gr NaHCO3 ( veya -1,5 gr KCl -20 gr Glukoz içermelidir).içermelidir).

6565

Ağızdan sıvı tedavisi kimlere Ağızdan sıvı tedavisi kimlere uygulanmalıdır?uygulanmalıdır?

• ORT, bilinci açık-ağızdan aldığını yutabilen herkese verilebilir.

• Yenidoğan dahil her yaş grubuna (düşük doğum ağırlığı da) verilebilir.

• Etyoloji gözetmeksizin tüm diarelerde verilebilir.• Serum Na+ değeri 115-165 mEq/L arasındaki

hiponatremi -hipernatremilerde verilebilir.• Ateş ORT için kontendikasyon değildir.• Durdurulamayan kusmalar dışında kusma

kontrendikasyon değildir.

6666

Diaresi olan, ancak henüz Diaresi olan, ancak henüz dehidratasyon gelişmemiş olan dehidratasyon gelişmemiş olan

hastaya ORT kullanılmaz.hastaya ORT kullanılmaz.

Kullanılması halinde hipernatremi ortaya çıkabilir. Kullanılması halinde hipernatremi ortaya çıkabilir. Bu uygulama ORT kullanımı esnasında ortaya çıkan Bu uygulama ORT kullanımı esnasında ortaya çıkan

hipernatreminin başlıca nedenlerinden biridir. hipernatreminin başlıca nedenlerinden biridir. Bu amaçla aileye, bol sulu yiyecek ve içecekler vermesi Bu amaçla aileye, bol sulu yiyecek ve içecekler vermesi

öğütlenmelidir. Bunlar açık çay, ayran, su, çorba, evde öğütlenmelidir. Bunlar açık çay, ayran, su, çorba, evde hazırlanmış taze elma püresi olabilir. hazırlanmış taze elma püresi olabilir.

Ayrıca beslenmeye ara vermemeleri, anne sütü alıyorsa aynen Ayrıca beslenmeye ara vermemeleri, anne sütü alıyorsa aynen devam etmeleri, inek sütü alıyorsa yarı yarıya sulandırarak devam etmeleri, inek sütü alıyorsa yarı yarıya sulandırarak vermeleri söylenmeli, bu uygulamaya diare son bulunca son vermeleri söylenmeli, bu uygulamaya diare son bulunca son vermeleri önemle hatırlatılmalıdır.vermeleri önemle hatırlatılmalıdır.

6767

Diaresi olan hastanın birlikte dehidratasyonu da Diaresi olan hastanın birlikte dehidratasyonu da varsa amaç dehidratasyonun tedavisidir. varsa amaç dehidratasyonun tedavisidir.

Hafif dehidratasyonu olan hasta 4 saatlik sürede Hafif dehidratasyonu olan hasta 4 saatlik sürede 50 cc/ kg, orta derecede dehidratasyonu olan 50 cc/ kg, orta derecede dehidratasyonu olan hasta ise 100 cc/ kg ORS içirilmelidir. hasta ise 100 cc/ kg ORS içirilmelidir.

4- 6 saatlik izlem sonrası hasta tekrar 4- 6 saatlik izlem sonrası hasta tekrar değerlendirilerek bundan sonraki tedavisi değerlendirilerek bundan sonraki tedavisi planlanır. planlanır.

6868

Özellikle ağır dehidratasyonda ilk 2-4 saatlik Özellikle ağır dehidratasyonda ilk 2-4 saatlik dönemde hastanın rehidratasyonunun İntravenöz dönemde hastanın rehidratasyonunun İntravenöz yolla yapılıp oral alımının başlamasıyla birlikte yolla yapılıp oral alımının başlamasıyla birlikte ORS ye geçilmesi önerilmektedir. ORS ye geçilmesi önerilmektedir.

ORS ye geçildiği anda hastanın dehidratasyon ORS ye geçildiği anda hastanın dehidratasyon derecesi yine tedavi planında belirleyici unsurdur. derecesi yine tedavi planında belirleyici unsurdur. İntravenöz tedavi ile dehidratasyonu tamamen İntravenöz tedavi ile dehidratasyonu tamamen düzelmiş ise ORS ile idame tedavisi başlanır. düzelmiş ise ORS ile idame tedavisi başlanır.

6969

Oral rehidratasyon tedavisi Oral rehidratasyon tedavisi komplikasyonlarıkomplikasyonları

ORT’nin bu gün için bilinen 2 komplikasyonu vardır:ORT’nin bu gün için bilinen 2 komplikasyonu vardır:– Aşırı sıvı verilmesiAşırı sıvı verilmesi– HipernatremiHipernatremi

7070

Teşekkürler…Teşekkürler…