Colecistite

Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira

Colecstite Aguda Aspectos Clnicos e ExperimentaisPorto, 1998

Joo Paulo Meireles de Arajo Teixeira

COLEGST1TE AGUDA Aspectos Clnicos e ExperimentaisOrientador: Prof, Doutor Antnio Braga Co-orientador: Prof. Doutor Vaz Saleiro

Porto 1998

Dissertao de candidatura ao grau de Doutor, apresentada Faculdade de Medicina do Porto

Artigo 48, pargrafo 3 - A Faculdade no responde pelas doutrinas expendidas na dissertao.(Regulamento da Faculdade de Medicina do Porro - Decreto-Lei n" 19337 de 29 de Janeiro de 1931).

CORPO CATEDRTICO DA FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

Doutor Antnio Manuel Sampaio Arajo Teixeira Doutor Jos Augusto Fleming Torrinha Doutor Joaquim Germano Pinto Machado Correia Silva Doutor Serafim Correia Pinto Guimares Doutor Manuel Miranda Magalhes Doutor Jos Carvalho de Oliveira Doutor Antnio Alberto Falco de Freitas Doutor Antnio Fernandes Oliveira Barbosa Ribeiro Braga Doutor Valdemar Miguel Botelho Santos Cardoso Doutor Victor Manuel Oliveira Nogueira Faria Doutor Antnio Augusto Lopes Vaz Doutor Antnio Luis Tom Rocha Ribeiro Doutor Levi Eugnio Ribeiro Guerra Doutor Jos Manuel Costa Mesquita Guimares Doutor Cndido Alves Hiplito Reis Doutor Alexandre Alberto Guerra Sousa Pinto Doutor Eduardo Jorge Cunha Rodrigues Pereira Doutor Antnio Germano Pina Silva Leal Doutor Manuel Augusto Cardoso de Oliveira Doutor Norberto Teixeira Santos Doutor Manuel Maria Paula Barbosa Doutor Manuel Machado Rodrigues Gomes Doutora Maria Conceio Fernandes Marques Guimares Doutor Carlos Rodrigo Magalhes Ramalho Doutor Luis Antnio Mota Prego Cunha Soares de Moura Pereira Leite Doutor Manuel Alberto Coimbra Sobrinho Simes Doutor Francisco Jos Zarco Carneiro Chaves Doutor Jorge Manuel Mergulho Castro Tavares Doutora Maria Isabel Amorim de Azevedo

Doutor Henrique Jos Ferreira Gonalves Lecour de Meneses Doutora Maria Amlia Duarte Ferreira Doutor Jos Agostinho Marques Lopes Doutor Patrcio Manuel Vieira Arajo Soares da Silva Doutor Daniel Filipe de Lima Moura

PROFESSORES JUBILADOS Doutor Albano dos Santos Pereira Ramos Doutor Antnio Carvalho Almeida Coimbra Doutor Antnio Fernandes da Fonseca Doutor Daniel dos Santos Pinto Serro Doutor Fernando de Carvalho Cerqueira Magro Ferreira Doutor Joo Silva Carvalho Doutor Joaquim Oliveira Costa Maia Doutor Jos Fernando Barros Castro Correia Doutor Jos Pinto de Barros Doutor Jlio Machado de Sousa Vaz Doutor Manuel Teixeira Amarante Jnior Doutor Mrio Jos Cerqueira Gomes Braga

PROFESSORES APOSENTADOS Doutor Abel Jos Sampaio da Costa Tavares Doutor Amndio Gomes Sampaio Tavares Doutor Artur Manuel Giesteira de Almeida Doutor Casimiro gueda de Azevedo Doutor Celso Renato Paiva Rodrigues Cruz Doutor Francisco de Sousa L Doutor Jos Manuel Gonalves Pina Cabral Doutor Manuel Jos Bragana Tender Doutor Walter Friedrich Alfred Osswald

Ao Prof. Doutor Antnio Braga

memria do Prof. Doutor Vaz Saleiro

Ao Prof Doutor Freitas da Fonseca

Ao Prof Doutor Robert Bailey

Ao Servio onde me fiz Cirurgio

Aos meus Pais Rita e ao Joo Pedro

AGRADECIMENTOSReconhecida a ateno dispensada pelo Servio onde trabalhamos cirurgia laparoscpica, foi com entusiasmo que aceitamos o desafio que nos foi proposto de estudar aquela tcnica no tratamento da colecistite aguda, como tema da dissertao de Doutoramento, que temos a honra de apresentar ao Douto Conselho Cientfico da Faculdade de Medicina do Porto. Ao terminar a sua elaborao, chegado o momento de agradecer a todos aqueles que nos ajudaram, permitindo a sua concretizao. Por imperativo de conscincia e de justia as minhas primeiras palavras so de gratido, amizade, estima e muita admirao para com o meu Director de Servio, sentimentos estes profundos, difceis de exprimir. O Prof. Antnio Braga, cirurgio e universitrio de alto nvel, co-regente da disciplina onde somos assistente, muito nos honrou em orientar o presente trabalho. Proporcionou-nos os maiores incentivos, gastando muitas horas na reviso do texto. Por isso, lhe manifestamos o nosso indelvel reconhecimento. Torna-se difcil exprimir em palavras, a nossa gratido para com o Prof. Vaz Saleiro, cuja competncia e disponibilidade muito fizeram sentir na conveniente interpretao dos achados histolgicos. Com muita emoo, prestamos sentida homenagem sua Memria. O Prof. Vitor Faria teve a gentileza de nos aconselhar na reviso final da parte experimental do nosso trabalho, sugerindo-nos avisados conselhos. O Prof. Freitas da Fonseca deu-nos uma valiosa e imprescindvel ajuda nos exames baceriolgicos da blis que foram fundamentais na investigao experimental, no que teve a colaborao dos Drs. Nuno Pontinha Rodrigues e Fernando Fries. A Profa Isabel Ramos esclareceu-nos em vrias dvidas, na apreciao das diversas ecografias. O Dr. Armando Ribeiro realizou, com a sua habitual eficincia, as C.P.R.E. e esfincterotomias endoscpicas, em alguns operados.

A competncia do Prof. Henrique de Barros foi muito importante para a correcta valorizao estatstica dos nossos resultados. O Dr. Luis Malheiro ajudou-nos em todas as experincias realizadas no Laboratrio de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina do Porto, onde sempre pudemos beneficiar da disponibilidade do Mdico-Veterinrio Dr. Fernando de Carvalho e do preparador Sr. Luis Bastos. No podemos deixar de manifestar o nosso reconhecimento ao Servio onde nos fizemos cirurgio, por todo o apoio e facilidades concedidas, destacando, de modo muito particular, o Dr. Ablio Gomes com quem nos iniciamos na difcil arte que escolhemos. Do mesmo modo, aos Drs. Jaime Rocha Reis, Adolfo Gama, J. Rocha Coutinho e Prof. A. Costa Cabral em cujos grupos estivemos integrados, testemunhamos o nosso reconhecimento pelo muito que a sua diferenciao tcnica se fez sentir na nossa formao. Seja-nos, igualmente, permitido enaltecer a competncia tcnica e docente que sempre apreciamos no Prof. A. Carlos Saraiva. Na pessoa do Dr. Jos Ramalho, cirurgio distinto e de quem recebemos sempre provas de inexcedvel amizade, cumprimentamos todos os restantes elementos do Servio. Finalmente, dedicamos uma palavra de gratido para com os Profs. Moreno Gonzalez e Robert Bailey que nos permitiram realizar nos seus Servios frutuosos estgios, o ltimo dos quais foi decisivo para a nossa preparao em cirurgia laparoscpica. A secretria do Servio onde trabalhamos - D. Cristina Moura - muito nos ajudou na dactilografia dos elementos bibliogrficos. A nossa Famlia, de modo muito especial a minha Mulher, proporcionou-nos sempre o amparo e compreenso indispensveis para a concretizao deste estudo. JNICT, agradecemos o apoio que nos foi concedido, atravs do Centro de Gastrenterologia Mdico-Cirrgico da Universidade do Porto.

INDICECaptulo 1 - INTRODUO Captulo 1 EPIDEMIOLOGIA 1 Captulo 1 1 - ETIOLOGIA 1 Captulo IV - F1S10PATOLOG1A Captulo V Captulo VI SINTOMATOLOGIA E DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL ., , , 17 21 25 31 39 47 51 , 57 60 64

Captulo VII - COMPLICAES Captulo VIU - TRATAMENTO Cirurgia por laparotomia Cirurgia por laparoscopia

CONTRIBUIO PESSOAL Captulo IX - INVESTIGAO CLNICA Anlise prospectiva de 200 colecstites agudas operadas por: laparoscopa e laparotomia Material de Estudo e Mtodos Resultados Discusso Captulo X INVESTIGAO EXPERIMENTAL Anlise do "Diclofenac" na colecstte aguda Aspectos experimentais da colecistite aguda Material de Estudo e Mtodos Resultados Discusso Captulo XI - RESUMO E CONCLUSES Captulo Xll - SUMMARY AND CONCLUSIONS Captulo Xlll - RESUME ET CONCLUSIONS Captulo XIV - BIBLIOGRAFIA 119 121 127 131 141 147 159 169 179 73 75 80 103

Captulo 1 INTRODUO

/. Introduo

A colecistite aguda constitui um dos quadros de abdmen agudo de etiopatogenia complexa e ainda no suficientemente esclarecida. Embora o seu tratamento seja essencialmente cirrgico, alguns autores continuam a adoptar, numa primeira fase, uma atitude conservadora realizando, posteriormente, a cirurgia; porem, actualmente, a maior parte prope a cirurgia precoce. Com a introduo da cirurgia laparoscpica no tratamento da litase vesicular, desde logo se admitiu a possibilidade de a utilizar nos processos agudos vesiculares. Contudo, inicialmente, tal atitude foi considerada como uma indiscutvel contra-indicao; com o decorrer do tempo, o cepticismo primitivo foi diminuindo, comeando a serem apresentados os primeiros resultados, a princpio com certo receio e, posteriormente, com franco entusiasmo. Todavia, ainda em 1994, no decurso do Congresso da Cirurgia Europeia de Endoscopia, realizado em Madrid (l) , era aconselhada muita prudncia com a sua realizao; j posteriormente, Krahenbuhl(2) em 1996 e, recentemente, Chung(3) em 1997, afirmavam que no estava ainda, suficientemente esclarecida a posio da colecistectomia laparoscpica no tratamento da colecistite aguda. Dado o interesse do nosso Servio pela cirurgia laparoscpica, realizando a primeira interveno deste tipo no H. S. Joo, em Abril de 1991, logo que esta tcnica ficou devidamente alicerada, comeou a utiliz-la no tratamento da afeco em causa. Nestas condies, julgamos pertinente analisar os primeiros 100 casos operados. Com este objectivo, efectuamos um estudo prospectivo concludo em Outubro de 1997, procedendo anlise comparativa de 200 doentes com colecistite aguda, dos quais 100 operados por laparoscopia e os restantes por laparotomia.

19

Colecistite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Foram estudados vrios parmetros como morbilidade associada, letalidade, estadia hospitalar e estado actual. Igualmente nos debruamos sobre os eventuais factores de risco, com possvel valorizao na converso da colecistectomia laparoscpica em laparotomia. Para alm das recentes aquisies atrs referidas, tm surgido vrias investigaes com o fim de esclarecer a possvel aco dos anti-inflamatrios no esterides, na teraputica da doena em causa. Com o fim de estudarmos este problema, tendo como objectivo o hipottico benefcio daquela droga na regresso das leses da colecistite aguda, nomeadamente naqueles casos em que no foi possvel realizar a cirurgia precoce, procedemos a duas sries de investigaes no animal. Num primeiro grupo, desencadeamos colecistite aguda pela laqueao do canal cstico associada introduo vesicular de lisolicetina. Repetimos, posteriormente, as mesmas experincias em animais submetidos aco do diclofenac sdico (Voltaren), comparando os exames histolgicos vesiculares e a bacteriobilia com os observados no primeiro grupo de experincias. Antes de apresentarmos a nossa contribuio pessoal para o estudo em questo, analismos, resumidamente, os aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, clnicos e teraputicos mais importantes, referidos na literatura, a propsito da colecistite aguda.

20

Captulo 1 1 EPIDEMIOLOGIA

//. Epidemiologia

Das 500.000 colecistectomias realizadas anualmente nos Estados Unidos da Amrica, 20.000 so ocasionadas por colecistites agudas(4). Porm, isto no corresponde verdadeira incidncia desta afeco, uma vez que muitos casos ainda hoje continuam a ser tratados de modo conservador e como tal no esto includos naquela percentagem. Pode-se manifestar em qualquer idade, embora com maior frequncia nos grupos etrios mais elevados do que o verificado na litase no complicada. O seu maior aparecimento nos grupos idosos pode estar em relao com factores multifactorials, como o aumento da litase com a idade e maior incidncia de doenas associadas como diabetes e ateroesclerose. Aparece, essencialmente, no sexo feminino, embora a relao Mulher/Homem, seja muito mais baixa do que na litase biliar no complicada. Contudo, na adolescncia e no perodo ps-menopausa instala-se com muito maior frequncia na Mulher . Nas crianas pouco frequente, coexistindo por vezes com litase pigmentar (no decurso de anemias hemolticas) ou Ascaridase; aqui, a sua distribuio pelos dois sexos muito semelhante (8 \ Tem sido atribudo diabetes um factor de risco na coleciscite aguda, provavelmente em relao com alteraes vasculares coexistentes naquela alterao metablica. Assim, em algumas sries de diabticos com litase, h referncia a 13 a 16% de colecistites agudas(9). Nos diabticos, revste-se ainda de maior morbilidade do que noutras situaes (38,9% para 20,8%, respectivamente); as infeces so muito mais graves (19,4% para 6,9%); a mortalidade pode mesmo atingir 4,2% (l0) . A gravidade da colecistite aguda faz-se sentir particularmente nos indivduos com idade superior a 65 anos; a mortalidade que em algumas sries de indivduos jovens no ultrapassa 1,4%, atinge por vezes 9,3%, no grupo etrio acima referido ( " l23


Para isso, contribui a maior frequncia de doenas coexistentes como afeces cardiovasculares, ateroesclerose, diabetes e a maior incidncia de litase coledcica (existente em cerca de 30% dos indivduos com idade avanada); estes factores esto em relao com formas complicadas desta doena, nomeadamente, empiema, gangrena ou perfurao.

24

Captulo 11 1 ETIOLOGIA

///. Etiologia

Na etiologia da colecistite aguda torna-se importante valorizar a obstruo cstica (Quadro I), podendo igualmente aparecer noutras situaes (Quadro II).

Quadro 1 - Colecistite Aguda Obstruo Cstica Clculos Plipos scaris Fibrose

Torso

Compresso extrnseca (adenopatias)

Quadro II - Colecistite Aguda Refluxo pancretico-biliar Ps-operatrios graves Traumatizados, queimados Diabetes; aterosclerose; arterite de clulas gigantes; Granulomatose alrgica; Lupus; Periarterite nodosa Quimioterapia intra-arterial; Drenagem heptica percutnea; Hemobilia Ascardiase Infeces sistmicas por Leptospira, Brucella, Actynomices, Salmonella, Mycobacterium, Sarcoidose Infeces vesiculares por Escherichia, Staphylococcus, por microrganismos anaerbios S.l.DA.

Alimentao parentrica total

ri

Colecistte Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Esta afeco manifesta-se em 90 a 95% dos casos no decurso da litase biliar, sendo nos restantes 5 a 10% de origem no litisica(12). A colecistite aguda alitiasica uma afeco muito curiosa, no muito frequente, mas que merece algumas reflexes. Apesar de j ter sido descrita em 1884 por Duncan (B) , por Kocker e AAaxti em 1906 (l4), a primeira srie importante foi referida por Glenn em 1947(l5), correspondendo a 17 indivduos cuja afeco se verificou no decurso do ps-operatrio da mais variada etiologia; posteriormente, Thompson apresentou, em 1962, mais 98 casos (l6) . Em 1970, foram relatados 7,4% de colecistites agudas alitisicas num total de 28.621 colecistectomias efectuadas por litase em Ohio (l7). Em 1979, Glenn referiu um aumento indiscutvel desta entidade, encontrando-a em 9,5% das colecistectomias operadas (l8) . A etiologia da colecistite aguda alitiasica muito variada e complexa; manifesta-se, essencialmente, em doentes com cirurgia de alto risco e que esto submetidos a tratamento ps-operatrio nas U.C.I.; igualmente se pode instalar em queimados(19), traumatizados(20) , ou no decurso de estados de choque (21). No quadro 111, indicamos os vrios actos cirrgicos em que foi possvel documentar no ps-operatrio o seu aparecimento(22). Quadro III - Colecistite aguda aps intervenes cirrgicas 1) Cardacas (cirurgia coronria, mitral, transplantao) 2) Abdomino-plvicas (herniorrafia inguinal, esofagectomia, cirurgia gstrica, colectomia, pancreatectomia, esplenectomia, cirurgia genital e ano-rectal). 3) Cabea e pescoo (tireide, esvaziamento cervical) 4) Trax (esofagectomia, pneuinectomia) 5) Vascular (cartida, aorta, "bypass", simpaticectomia, amputaes) 6) Urologia (cistostomia, resseo prosttica, nefrectomia, uretero-sigmoidostomia, transplantao renal. 7) Ortopdica - artroplastia, cirurgia da coluna. (De acordo com Bark){11)28

///. Etiologia

Merece, assim particular realce esta afeco no decurso da cirurgia cardiovascular^3), nomeadamente nos aneurismas da aorta abdominal, sendo relatada em 1,1% de acordo com Ouriel

Anlise Prospectiva de 200 casos de Colecistite Aguda operados por: Laparoscopia e Laparotomia

IX. Investigao Clnica

O objectivo da investigao clnica por ns realizada consistiu no estudo prospectivo de 200 colecistites agudas, das quais 100 foram operadas por laparoscopia (Grupo A) e 100 por laparotomia (Grupo B). No que respeita primeira srie, consideramos 2 sub-grupos (A! e A2), correspondentes s colecistectomias realizadas por laparoscopia e aquelas em que esta interveno foi convertida em laparotomia. Procedemos ainda anlise comparativa das 100 colecistectomias por laparotomia acima referidas (Grupo B), com 76 intervenes biliares idnticas realizadas anteriormente introduo da cirurgia laparoscpica (Grupo C).

MATERIAL DE ESTUDO E MTODOS De Janeiro de 1991 a Outubro de 1997, foram operados no Servio de Cirurgia II, 200 doentes com colecistite aguda, 100 por colecistectomia laparoscpica e 100 por laparotomia. O diagnstico foi efectuado mediante histria clnica, exame fsico, exames analticos (leucograma) e imagiologia (ecografia). Apenas foram includas neste estudo os indivduos cujo exame histolgico vesicular revelou sinais indiscutveis de colecistite aguda. Os parmetros estudados foram os seguintes: idade, sexo, doenas associadas (diabetes, ateroesclerose, afeces renais, respiratrias, cardacas), risco cirrgico (ASA - classificao de risco da Sociedade Americana de Anestesiologia), sintomatologia (histria de litase, localizao e irradiao da dor, vmitos, ictercia, "plastron", temperatura superior a 38C). Nos exames analticos avaliou-se a intensidade da leucocitose (10 a 15.000 p.m.m3, 16 a 20.000, superior a 20.000), amilasemia, transaminases, fosftase alcalina e bilirrubinas.

7S


Na imagiologia, analisaram-se os dados proporcionados pela ecografia: litase, espessamento da parede vesicular, sinal de AAurphy, edema subseroso e lquido pericolecstico; igualmente se assinalou a realizao de C.P.R.E. nos casos em que tal se justificava. Avaliou-se o tempo decorrido entre o diagnstico e o acto cirrgico, o tipo de cirurgia, morbilidade associada, letalidade e durao do internamento hospitalar; foi ainda estudado o exame bacteriolgico da blis. Nas situaes de colecistectomia laparoscpica em que foi necessrio converter, analisaram-se os eventuais factores predisponentes responsveis por tal atitude. A anlise estatstica foi efectuada de acordo com a metodologia adiante referida. As variveis quantitativas, contnuas ou descontnuas, foram comparadas pela prova t de Student ou ANOVA, ou em alternativa usando provas no paramtricas (AAann-Whitney e KrusHale - Walley) quando indicado (l98). As propores compararam-se pela prova do yl ou pela prova exacta de Fisher (i99)_ A grandeza da associao entre variveis mediu-se pelo clculo de Odds Ratios (OR) (200) e respectivos intervalos de confiana a 95%; utilizou-se o programa EGRET para realizao logstica no condicional. Todos os doentes foram internados pelo Servio de Urgncia e logo que se realizou o diagnstico de colecistite aguda foram submetidos a tratamento mdico que consistiu em aspirao naso-gstrica, fluidoterapia, antibioterapia, (cefalosporinas, 1 gr E.V. de 12 em 12 horas) e administrao intramuscular de Petidina. A indicao cirrgica foi orientada de acordo com a evoluo clnica de cada caso; a escolha entre a cirurgia laparoscpica e a laparotomia realizou-se em funo das disponibilidades do material de endoscopia utilizvel. A tcnica cirrgica efectuada, no que respeita colecistectomia laparoscpica, foi a j por ns descrita em comunicaes anteriores (,7I) e codificada por Dubois(lfc0). Nos casos de vescula muito tensa, procedeu-se ao seu esvaziamento mediante agulha de Veress (Figs. I e 2); em alguns casos removeu76

IX. investigao Clnica

Fig, 1 -Aspectos operatrios de empiema vesicular.

Fig. 2 - Empiema vesicular. Drenagem da blis vesicular antes da colecistectomia.

77


Fig. 3 - Colecistite aguda com litase mltipla. Extraco da vescula com saco de plstico.

se a vescula custa de uma saco de plstico (Fig. 3). Perante situaes de difcil identificao do tringulo de Callot, realizou-se a colecistectomia directa (do fundo para o infundibulo vesicular). Procedeu-se colangiografia per-operatria de modo selectivo (Fig. 4); a drenagem abdominal aspirativa foi sistemtica, mantendo-se durante 24 horas. A fluidoterapia, a administrao de antibiticos e de analgsicos condicionaram-se, de acordo com a evoluo de cada caso; a alimentao oral foi retomada ao fim de 6 horas. Em 10 indivduos com suspeita de litase coledcica (antecedentes de ictercia, alteraes das provas funcionais hepticas e ectasia das vias biliares revelada na ecografia), realizou-se uma C.P.R.E. pr-operatria; perante a demonstrao de clculos, recorreu-se sua extraco mediante esfincterotomia endoscpica, o que aconteceu em 8 casos. Em 2 indivduos, procedeu-se num primeiro tempo colecistostomia

/s


Fig, 4 - Colerstite aguda. Colangiografia per operatria transcstica.

percutnea, dado o estado crtico dos doentes; realizou-se, posteriormente a colecistectomia laparoscpica. A colecistectomia por laparotomia foi efectuada por inciso sub-costal direita, realizando-se a colecistectomia antergrada ou retrgada, conforme a dificuldade dos casos. A atitude seguida para com a colangiografia per-operatria e drenagem abdominal foi idntica seguida na cirurgia laparoscpica. Neste grupo das laparotomias, recorreu-se C.P.R.E. em 20 indivduos, tendo-se encontrado 6 litases coledcicas que foram removidas por esfincterotomia endoscpica pr-operatria; no decurso da laparotomia, evidenciaram-se, mediante colangiografia per-operatria, mais 6 casos de litase que foram extrados por coledocotomia; finalmente, h ainda a registar na mesma srie, mais 2 litases diagnosticadas por C.P.R.E. ps-operatria que foram tratadas por esfincterotomia endoscpica ps-operatria. Na totalidade das colecistectomias por colecistite aguda, encontraram79


-se 14 pancreatites agudas biliares diagnosticadas por sintomatologia clnica, ecografia, amilasemia, C.P.R.E. eTAC; incluem-se 9 no grupo das laparoscopias e 5 no das laparotomias. A fluidoterapia, a antibioterapia ps-operatria e administrao de analgsicos foram mantidas de acordo com a gravidade de cada caso. A alimentao oral retomou-se, na srie das laparotomias, logo que se restabeleceu o trnsito intestinal, em geral ao fim de 2/3 dias. Em todos os doentes, foi avaliado o resultado clnico ps-operatrio, mediante questionrio enviado e, sempre que tal se justificava, por consulta hospitalar com realizao de ecografia e, se necessrio, C.P.R.E. Registaram-se como resultados muito bons os indivduos que ficaram sem qualquer sintomatologia; os assinalados por bons, correspondiam queles que apenas referiam perturbaes dispticas; os razoveis apresentavam sintomatologia dolorosa espordica; os rotulados como maus, relatavam para alm de sintomatologia dolorosa, de quando em vez, alguns episdios de angiocolite; considerou-se um follow-np mnimo de 6 meses aps o acto cirrgico.

RESULTADOS 1) A anlise global dos 200 casos operados de colecistite da no perodo de 1991 a 1997 (Cmipos A e B), as seguintes informaes: agu-

proporcionou

Idade - 50,9 14,7 (21-87 anos) Sexo - Homens - 49,5%; Mulheres - 50,5% Etiologia - litase 97%; sem litase - 3%; ASA - 1 - 45,5%; II - 34,5%; III 11%; IV - 4%; pancreatite aguda litisica - 7%; litase da V.B.P. 11%.80


Doenas associadas - 46%. Sintomatologia - dor no hipocndrio direito - 97,5% (irradiao em barra - 18%, para o epigastro - 42%, para a F4D, - 20%. sem irradiao - 20%; vmitos -71%, ictercia - 10%; "plastron" - 18,5%; temperatura superior a 38C - 35%. Leucocitose - 10-15000 mm3. - 68,5%; 16-20000 - 26,5%; acima de 20000 - 5%. Tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia: Urgente - 35,5% 2-4 dias-38% 5-6 dias - 14% acima de 6 dias - 12,5% Ecografia - Litase - 97,4% Espessamento vesicnlar- 85% Dimetro vesiaUar aumentado S. Murphy- 84,5% Lquido pericolecstico - 26,4% Edema perivesicular 35,8% Histologia - colecistite aguda simples - 75%; empiema - 8,5%; colecistite necro-hemorrgica -16,5%. Mortalidade - I % Morbilidade 20,5%: acidente vascular cerebral - I; enfartes do miocrdio - 2; biloma - I; leses V.B.P. - 2; embolia pulmonar - 1; abcesso subfrnicos - 5; abcessos parietais - 13; ocluso - I; complicaes urinrias - 4; pneumopatias - 6; clculos residuais - 4, eventraes - 2 Exame bacteriolgico da blis - presena de agentes bacterianos em 37,5%. 79,8%

81


Resultados clnicos distncia: Muito bons - 72,5% bons - 20% razoveis - 1,5% maus -2,5% falecidos - I % ignorados - 2,5%

2) Grupos A (100 colecstectomias cole ciste ctomias por laparotomia)

laparoscpicas)

e B (100

(Qiiadros X, XI, XII).

A observao dos Quadros X, XI e XII permite-nos referir os seguintes resultados: Ausncia de diferena significativa no que respeita distribuio pela idade, sexo e etiologia: idade - A - 56,4 anos, B - 61,6; sexo - Homens - A - 52%, B - 47%, Mulheres - A - 48%, B - 53%; etiologia - litase A - 96%, B - 98%. O mesmo aconteceu com a litase coledcica: A - 8%, B - 14%, com a ASA 1 e 11, A - 84%, B - 76%; ASA 111 e IV - A - 16%, B - 24% e com pancreatite aguda 9% no A e 5% no B. Em relao a doenas associadas, houve maior prevalncia no grupo B (A - 35%, B - 57%), com valores significativos. No que respeita sintomatologia no houve diferenas correspondente a: histria de litase, dor no hipocndrio direito, vmitos e ictercia; o "plastron" e a temperatura superior a 38 foram mais evidentes no grupo B do que no A ("plastron" A - 10% e B - 27%, respectivamente; temperatura superior a 38 - A-31%, B-39%, com valores significativos). A leucocitose foi mais elevado no segundo grupo; neste ltimo a cirurgia foi mais precoce do que no primeiro.82


Quadro X A C, Laparoscpka ii=WO Idade Sexo Feminino Masculino Alitisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 II 11 1 IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C (21-87) 56,4+14,4 p. 100 48 52 4 8 9 35 52 32 14 2 99 98 64 9 10 31 B C. por laparotomia n=100 (22-87) 61,6 + 14,6 p. 100 53 47 2 14 5 57 39 37 18 6 100 97 78 II 27 39 P

0,08 0,0572 0,678 0,258 0,268 0,003

0,194 0,995 0,985 0,043 0,0814 0,004 0,030

A ecografia proporcionou resultados semelhantes nos dois grupos. A mortalidade operatria foi nula no Grupo A e de 2% no B, embora sem significado estatstico. As causas de morte, no grupo B, foram a) Enfarte do miocrdio em doente de 48 anos, operado h 5 anos de valvulopatia artica e mitral. b) Acidente vascular cerebral ao 35 dia numa doente com 87 anos.85


Quadro XI A C, Laparoscpica n=W0 p.100 Leuccitos 10-15.000 p.m.m3 80 17 16-20.000 > 20.000 3 Ecografia Litase 95,9 Espess. vesic. 82,5 Dimetro vesic. 80,4 S. AAurphy 91,8 Lq. pericolecistico 30,9 Edema perivesicular 40,2 Tempo entre diagnstico e cirurgia Urgente 15 2-4 dias 51 5-6 dias 19 > 6 dias 15 Mortalidade operatria 0 Morbilidade 10 Complicaes per-operatrias Hemorragia incoercvel 5 Perfurao da vescula 6 Leso biliar 1 B C, por Laparotomia 11=100 p.100 57 36 7 99 87,5 79,2 77,8 21,9 31,3 56 25 9 10 2 32 1 I p

0,0004

0,368 0,438 0,971 0,009 0,207 0,251

0,00005 0,477 0,0002

Nota: (A fosfitase alcalina e a bilirrubinema estavam aumentadas nas litases coledcicas, assim como a amilasemia na pancreatite aguda; no que respeita s transaminases, os resultados no foram significativos).

As complicaes ps-operatrias foram particularmente mais evidentes no grupo das laparotomias (A - 10%, B - 32%), com resultado significativo.

84


Quadro XII A C. Laparoscpica n=W0 p. 100 Morbilidade Enfarte miocrdio Embolia pulmonar Bilomas Leso V.B.P. Abe, parietais Abe. stib-frnico Pneumop. Urinrias Clculo Residual A.V.C. Ocluso Eventrao Histologia C. aguda Empiema Necro-hemor. Bact. blis Grani (-) E. coli Klebsiella Proteus Pseudomoiias Outras Enterobact. Grani (+) St. alfa hemoltico St. beta hemoltico St. no hemoltico Staf. coagulase ( + ) Staf. coagulase (-) Dias internamento Estado actual Muito Bom Bom Razovel Mau Falecidos Ignorados 10 0 0 I I 4 0 I 0 I 0 0 2 SO 1 13 383G

B (C. por laparotomia) n=100 p. 100 32 2 1 0 1 9 5 5 4 3 1 1 0 70 10 20 393G

V

0,0002

0,262 0,142 0,99 0,883 0,794 0,995 0,995 0,498 0,731 0,995 0,495 0,495 0,995 0,995 0,00005 0,272

7 1 0 0 4 2 1 1 1 05(3,2)

9 1 2 2 3 2 0 0 1 012,1 ( 0 , 3 )

78 I G 0 2 1 2

66 24 3 3 I

85


No Grupo A (laparoscopias) registaram-se: I ) Biloma ao 2o dia, tratado por drenagem percutnea orientada por ecografia; 2) Leso da V.B.P., ocorrida durante a converso, num indivduo com Sndrome de AAirizi; diagnosticada a leso, foi corrigida por anastomose hepatico-jejunal, tendo o doente alta decorridos 10 dias; 3) Pneumopatia que condicionou o internamento durante 5 dias; 4) Clculo residual evidenciado ao 15 dia, j com a doente em casa, extrado por esfincterotomia endoscpica; 5) Quatro abcessos parietais; 6) Duas eventraes ao nvel da porta umbilical evidenciadas aos 30 e 45 dias aps a cirurgia. No Grupo B, das laparotomias, encontraram-se as seguintes complicaes: 1 ) Uma leso da V.B.P. tratada por anastomose heptico-jejunal; 2) Ocluso por brida ao 5o dia, corrigida por nova laparotomia; 3) Cinco abcessos sub-frnicos, 2 drenados por ecografia e 3 reoperados; 4) Nove abcessos da parede; 5) Uma embolia pulmonar, responsvel pelo falecimento de I operado; 6) Cinco pneumopatias; 7) Um acidente vascular cerebral mortal e dois enfartes de miocrdio, um dos quais foi responsvel por um dos bitos acima referidos. 8) Quatro infeces do tracto urinrio; 9) Trs clculos residuais manifestados no perodo entre 15 a 25 dias, extrados mediante esfincterotomia endoscpica. A histologia vesicular no revelou diferenas nos 2 grupos: colecistite aguda simples (A - 80%, B - 70%); empiema (A - 7%, B - 10%); necro-hemorrrica e gangrenosa (A - 13%, B - 20%).

86


Igualmente no foram encontradas diferenas na demonstrao de agentes microbianos: Gram (-) (A - 38%, B - 39%; Gram (+) (A - 4%, B - 3%). Ao contrario, a estadia hospitalar foi muito menor no Grupo A (laparoscopia), 5 dias do que no B (laparotomias), 12,1 dias. O estado actual do doente foi igualmente bom nos dois grupos referidos: Muito bom: A - 79%; B - 66%; Bom: A-16%; B - 24%; Razovel: A - 0%; B - 3%, Man: A - 2%; B - 3%. Nas duas sries, havia 2 doentes falecidos por neoplasia pulmonar e em 5 (2 no A e 3 no B), no foi possvel obter informaes; nos 5 casos maus, contavam-se 4 clculos residuais (3 no B e I no A) ao fim de 2, 3, 4 anos extrados por esfincterotomia endoscpica; noutro, a C.P.R.E. no mostrou anomalias.

Em resumo, a anlise correspondente ao Grupo A e B revelou as seguintes diferenas significa tivas: a) Temperatura superior a 38C, "plastron" e leucocitose pr-operatria, mais elevados no Grupo B. b) Tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia mais elevada no grupo A. c) Menor incidncia de morbilidade no grupo A. d) Menor mortalidade operatria no Grupo A do que no B (0% e 2% respectivamente, embora sem significado estatstico). e) Menor estadia hospitalar no Grupo A, assim como mais rpida recuperao social. f) Resultados semelhantes no estado actual dos dois grupos.87


3) Grupos A1 (76 cole ciste ctomas lavaroscopicas sem converso) e A2 (24- com converso) (Quadros Xlll, XIV, XV)Os resultados esto expressos nos Quadros XIII, XIV e XV.

Quadro Xlll C, Laparoscpica (sem converso) n = 76 Idade Sexo Feminino Masculino Alitisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 i! Ill IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C (24-87) 55,4+ 13,8 p. 100 47,4 52,6 3 9,2 10,5 34,2 51,3 34,2 11,8 2,6 100 97,4 68,4 9,2 3,9 4,5 C, Laparoscpica (com converso) n=24 (21-84) 59,8 15,8 p. 100 50 S O 1 4,2 4,2 37,5 54,2 25,0 20,8 0 95,8 100 50 8,3 29,2 50

V

0,136 0,992

0,995 0,676 0,675 0,961

0,532 0,248 0,248 0,163 0,995 0,002 0,040

88


Quadro XIV A1 C, Laparoscopic (sem converso) n=7b Leuccitos 85,5 10-15.000 p.m.m3 13,2 16-20.000 >-20.000 1,3 Ecografia 98,7 Litase Esp. vesic. m 80 Dim. vesic. 90,7 S. Murphy 18,7 Liq. pericolecstico 30,7 Edema vesicular Tempo entre diagnstico e cirurgia* Urgente 17,1 65,8 2-4 dias 15,8 5-6 dias > 6 dias 1,3 Mortalide operatria 0 6,5 Morbilidade A2 (C, Laparoscpica) (com converso) n=24 62,5 29,2 8,3 86,4 77,3 81,8 95,5 72,7 72,7 8,3 4,2 29,2 58,3 0 20,8 p

0,02

0,035 0,526 0,995 0,670 0,00005 0,001 0,00005 0,005 0,056

*Converso de 4,5%, e de 61,7% antes e aps 4 dias, respectivamente.

A sua anlise permite as seguintes informaes: No houve diferena significativa nos 2 grupos em relao a: Idade (A, - 55,4 anos, A2 - 59,8 anos); Sexo (Homens: (A, 52,6%, A2 - 50%; Mulheres (A, - 47,4%, A2 - 50%); Doenas associadas (A, - 34,2%, A2 - 37,5%). No que respeita aos indivduos classificados de acordo com a ASA no grupo A2, os ASA III e IV foram de 20,8% e no grupo A, de 14,4%; tais valores no foram significativos.

89


Quadro XVA , C. Laparoscpica (sem converso) n = 76

C. Laparoscpica (com converso) n=24 p. 100 20,8 0 1 1 0 0 0 0 20,8 25 M 70,8 8,3 20,8 54,2 50 16,7 0 4,2 0 0 0 0 0 0 7,7 (3,5) 91,6 4,1 0 1,1 0 0

*i

p

p. 100 Morbilidade 6,5 Bilomas 1 Leso V.B.P. 0 Abe. da parede 0 Pneumop. 1 Clculo Residual 1 A.V.C. 0 ; Eventrao Compile, per-operat Hemorragias 2,6 3,9 Perfurao vesicular 0 Indef. Anatmicas Histologia C. aguda $2,) Empiema 6,6 Necro-hemor. 10,5 Bact. blis 32,9 Gram (-) 31,6 E. coli 3,9 Klebsiella Outras Enterobacteriacae 1,3 0 Proteus 5,7 Grani (+) 2,7 St. alfa fiemol. 1,4 St. beta bemol. 1,4 St. n/hemol. 0 Staf. coagulase(+) 0 Staf. coagulase (-) 4,2 (2,6) Dias internamento Estado actual 78,8 Muito bom 20,5 Bom 0 Razovel 1,35 Mau 1,35 Falecidos 2,68 Ignorados

0,057

0,282 0,102 0,163 0,049 0,995 0,240 0,569 0,995 0,995 0,995 0,995 0,995 0,0003

0,436

90


Em relao sintomatologia, apenas h a registar valores estatisticamente vlidos no que respeita maior incidncia de "plastron" no Grupo A2 (3,9% no A, e 29,2% no A2), o mesmo acontecendo com a temperatura superior a 38C(A, - 4,5%, A2 - 50%). A leucocitose foi mais elevada, com significado estatstico, no grupo A2 do que no grupo A,. Nos elementos proporcionados pela ecografia, destacamos a valorizao estatstica do lquido pericolecstico e de edema, mais evidentes no grupo A2 do que no A, (A, - 18,7%, A2 - 72,7% e A, - 30,7%, A2 - 72,7%) (Figs. 5 a 7). O tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia foi mais elevado no Grupo A2 do que no A, (A, at aos 4 dias - 82,9%, A2 - 12,5%); aps 5 dias A, - 17,1%, A2-87,5%. No houve qualquer diferena na incidncia de ltiase coledcica, pancreatite aguda ou colecistite no litisica, nos dois grupos.

Figs. 5 - Vescula biliar distendida, de paredes algo espessadas, com discreta lmina interpa-rietal. Coleco lquida na proximadade do fundo vesicular com lama biliar.91


Figs. 6- Vescula muito espessada com lquido interparietal.

Fig. 7 - Vescula biliar distendida de paredes espessadas, com lquido interparietal.

92


As complicaes no decurso do acto cirrgico foram mais evidentes, como era de esperar, uo grupo que foi convertido, verificando-se este facto para as hemorragias difceis de controlar e perfurao vesicular com disseminao dos clculos; igualmente houve uma leso coledcica no grupo convertido (Fig. 8).

Fig. 8 - Leso da VBP durante a converso. Anastomose heptico-jejunal. As causas de converso (Figs. 9 a 12) foram condicionadas por: Indefinio anatmica - 54,1%, Hemorragia - 20,8% Perfurao vesicular - 25%. O dimetro dos clculos no impediu a realizao da colecistectomia laparoscpica (Fig. 13).95

Colecstite Aguda. Aspectos Clnicos e Experimentais

Fig. 9 - Colecstite aguda. Converso por indefinio do pedculo biliar.

Fig. 10 - Colecistire aguda. Converso por indefinio anatmica.

94


Fig. il - Colecistite Aguda. Imagem operatria da vescula, num caso de converso por hemorragia.

Fig. 12 - Colecistite aguda gangrenosa. Ecografia e imagem per-operarria num caso de converso por perfurao vesicular.95


Fig. 15 - Colecistite Aguda com vescula repleta de clculos extrada por laparoscopia.

No se encontrou diferena significativa nos 2 grupos em funo da histologia vesicular: colecistite aguda simples (A, - 82,9%, A2 - 70,8%); complicada (empiema e gangrena) (A, - 29,2%, A2 - 17,1%). No grupo convertido, houve maior evidncia de microrganismos Gram negativo, do que no outro (A, - 32,9%, A2 - 54,2%), embora sem significado estatstico. H, poim, a referir uma maior incidncia da Klebsiella no grupo convertido (A, - 3,9%, A2 -16,7%), com valor significativo. As complicaes ps-operatrias apareceram 6,5% no grupo A, (1 pneumopatia e 1 clculo residual, I biloma e 2 eventraes) e 20,8% no grupo A2 (1 leso coledcica e 4 abcessos parietais), embora tal diferena no possa ser estatisticamente valorizada. A durao do internamento hospitalar foi indiscutivelmente menor no grupo A! do que no A2 (4,2 e 7,7, respectivamente). Em nenhum grupo houve mortalidade operatria.96


No se encontraram diferenas no estado actual dos operados: Registaram-se, assim, os seguintes parmetros com valor significativo no que respeita analise univariada (Quadro XVI).

Quadro XVI Grupos Al e Al. Parmetros Significativos Temperatura superior a 38 C Leucocitose Tempo entre diagnstico e cirurgia "Plastron"

Edema subseroso

Lquido pericolecstico "Klebsiella" na blis Dias de internamento

A anlise multivariada revelou como factores independentes, a leucocitose e o tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, devendo ainda ser realado a existncia de "plastron" e a presena de Klebsiela na blis (Quadro XVII).

Quadro XVII - Clculo de Risco OR (I.C 95%) Leuccitos Plastron T> 38C Tempo entre d agn. e cir. Edema e lig. Klebsiella 3,6(1,1 - 11,6) 10,0(2,0-56,3) 3,0(1,0-8,8) 33,9(7,8-171,7) 5,6(1,8-77,6) 4,9 (0,8 - 30,9) OR* (I.C 95%) 9,3(1,2-72,4) 6,5(0,3- 131,4) 0,4(0,1 -2,3) 78,4(7,0-883,0) 1,8(0,5-7,3) 5,2(0,4-62,3)

* Ajustado para todas as outras variveis. Nesta anlise, s tem significado independente com valor estatstico a leucocitose (> 15000) e o tempo at cirurgia (> 96h). No entanto, porque a amostra pequena (24 casos de converso), embora no seja estatisticamente significativa, deve-se valorizar o "plastron" e a Klebsiella.

')7


Julgamos, ainda de interesse, analisar comparativamente as colecistectomias laparoscpicas realizadas no Servio de Cirurgia 11, por leses crnicas e agudas. Assim, at Outubro de 1997, foram efectuadas 911 intervenes deste tipo, 811 por afeces crnicas e 100 por colecistites agudas. A distribuio por sexo mostrou maior predomnio nos Homens, nas leses agudas do que nas crnicas (52% e 21,7%, respectivamente); a mortalidade foi nula nos dois grupos e registou-se uma morbilidade de 3,08% nos processos crnicos e 10% nos agudos; a incidncia de converso foi de 3,6% na primeira srie e de 24% na ltima; verificou-se uma estadia hospitalar de 2,5 dias nas colecistites crnicas e de 5 dias nas agudas. (Todos estes achados foram estatisticamente vlidos).

4J Grupos B (100 colecistectornias

por laparotomia

de 1991 a

1997) e C (77 de 1985 a 1990) (Qtiadros XV11I, XIX e XX)

A consulta dos Quadros XV111, XIX e X perrmite-nos avaliar os diversos X parmetros correspondentes cirurgia por laparotomia antes e aps a introduo da colecistectomia laparoscpica. O grupo B j foi atras referido no estudo prospectivo efectuado com o grupo A (colecistectornias por laparoscopia). No se verificaram diferenas significativas no que respeita a: Idade (C - 62,5 anos, B - 61,6 anos) Sexo (Homens - C - 59,2%, B - 47%; Mulheres - C - 40,8%, B - 53% Doenas associadas (C - 40%, B - 57%) e ASA 1 e II (C - 71%, B - 76%) ASA 1 1 e IV (C-33%, B - 24%) 1

18


Quadro XVIII B C C, por Laparotomia C. por Laparotomia) n=77 n=100 (1991-97) (1985-90) Idade Sexo Feminino Masculino Litisica Litase V.B.P. Pancr. aguda D. associadas ASA 1 II III IV Sintomatologia Hist, litase Dor hipoc. dto. Vmitos Ictercia "Plastron" Temp. > 38C 62,5 (+ 14,6) p. 100 40,8 59,2 78,4 9,7 4 40 41,3 26,7 25,3 6,7 93,2 94,7 82,7 13,7 33,8 72 61,6 ( 14,6) p. 100 53 47 98 14 5 57 39,0 37,0 18,0 6,0 100 97,0 78,0 11,0 27,0 39,0 V

0,907

0,146 0,0005 0,995 0,0026

0,460 0,013 0,261 0,466 0,567 0,763 0,424

Nos parmetros relativos sintomatologia, os doentes do grupo C (anteriores a 1991), apresentaram temperatura mais elevada de que os do grupo B (aps aquela data): 72% e 39%, respectivamente. Nos dados proporcionados pela ecografia, (que foi realizada como era de esperar com maior frequncia no 1 grupo), no houve referncias dignas de nota, o mesmo acontecendo com a incidncia de ltiase coledcica (C 9,7%, B - 14%) e com o aparecimento de colecistite alitisica (C - 21,6%, B 2%).99


Quadro XIXn = 77 p. 100 Leuccitos 10-15.000 p.mm3 16-20.000 > 20.000 Ecografia Sim Litase Espessamento vesicular Dimetro vesicular Sinal de Murphy Lquido pericolecstico Edema Vesicular Tempo cirurgia Urgente 2-4 dias 5-6 dias > 6 dias Mortalidade operatria Morbilidade 48 36 16 37,3 69,7 89,7 82,8 62,5 8,7 17,4 52,0 29,3 9,3 9,3 5,1 44,6 n = 100 y. 100 57 36 7 96,0 96,0 85,0 77,0 74,0 21,0 30,0 56,0 25,0 9,0 10,0 2 32

0,149 0,0005 0,0001 0,762 0,684 0,383 0,240 0,337

0,930 0,405 0,422

O tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia foi semelhante nos 2 grupos; o mesmo no aconteceu em relao s complicaes ps-operatrias, mais evidentes no grupo C (44,6%) do que no B (32%), embora sem significado estattisco. Entre estas predominavam: fstulas biliares (C - 10,8%, B - 0%); abcessos sub-frnicos (C - 6,8%, B - 5%); embolias (C - 5,4%, B-1%); pneumopatias (C - 12,2%, B - 5%);100


Quadro XX C 11 = 77 p.100 Morbilidade Cardiovascular A.V.C. Em bi ias Bilomas Leso V.B.P. Ocluses Abe. parietais Abe. sub-finico Pneumop. Urinrias Clculo residual Histologia C. aguda Empiema Necro-hemor. Bact. blis Oram (-) E. coli Klebsiella Proteus Outr. Enrerobacteriacae Pseudomonas drain (+) St. alfa hemol. St. beta hemol. St. n/hemol. Enterococcus Staf. coagulase (+) Staf. coagulase (-) Dias internamento 2,7 0 5,4 10,8 0 1,4 33,8 6,8 12,2 2,7 6,8 34,7 25,3 40,0 64,4 60,3 5,5 1,4 0 0 1,4 0 0 0 2,7 0 0 18,2 (11) n = 100 y, 1002 I 0 0 1 1 9

B

v

0,422

5 5 4 3

20 39,0 36,0 9,0 1,0 2,0 1,0 3,0 2,0 0 0 1 I 0 12,1 (6,3)

0,0002 0,00017 0,003 0,565 0,995 0,509 0,995 0,638 0,995 0,995 0,574 0,995 0,051 0,763

101


complicaes cardiovasculares (C - 2,7%, B - 2%); clculo residual (C - 6,8%, B - 3%); Infeces urinrias (C - 2,7%, B - 4%) e ocluses (C-1,4%eB- l%) As colecistites agudas complicadas (empiema e necro- hemorrgicas) manifestaram-se com maior incidncia no grupo C do que no B; 65,3% e 30%, respectivamente; o mesmo aconteceu com a existncia de microrganismos gram negativo (resultados significativamente vlidos) (C - 65,3%, B - 30%). A durao do internamento hospitalar foi igualmente mais acentuada no grupo C (18,2 dias) do que no B ( 12,1 dias). No grupo C houve 4 bitos e no B 2 bitos, estes ltimos j atrs referidos. A etiologia das causas de morte do grupo C distribuiram-se do seguinte modo: 1 - Homem de 62 anos falecido por fstula biliar e embolia pulmonar ao 30 dia; 2 - Mulher de 82 anos, falecida por enfarte do miocrdio s 24 horas; 3 - Mulher de 84 anos, falecida s 48 horas por embolia pulmonar; 4 - Mulher de 86 anos, falecida ao 30 dia por fstula biliar e insuficincia renal. Em concluso: registamos as seguintes diferenas nestes dois grupos de operados: maior mortalidade, morbilidade e estadia hospitalar no grupo C do que no grupo B, embora sem significado estatstico.

102


DISCUSSOA anlise correspondente aos 200 casos de colecistite aguda, demonstrou uma relao Mulher/Homem totalmente diferente do que na litase no complicada, em que h um insdiscutvel predomnio do sexo feminino, facto igualmente referido por outros autores, conforme j atrs acentuamos. A litase coledcica surgiu em 11% e a pancreatite aguda em 7% dos casos. A leucocitose foi particularmente evidente no grupo correspondente a 10-15000 leuccitos, onde se manifestou em 68,5%; no que respeita ao tempo decorrido entre o diagnstico e a cirurgia, 73,5% dos doentes foram operados at aos 4 dias. A ecografia foi de enorme utilidade, sendo de valorizar, para alm do espessamento vesicular e do aumento do dimetro da vescula, a presena de edema e de lquido pericolecstico, nos casos de maior gravidade. Registaramse resultados distncia muito bons e bons em 92,5%, razoveis em 1,5% e maus em 2,5% dos casos. A anlise comparativa dos operados por cirurgia laparoscpica e por laparotomia demonstrou no s a eficincia da colecistectomia laparoscpica no tratamento da colecistite aguda, como ainda as suas indiscutveis vantagens sobre a cirurgia por laparotomia. Verifica-se, assim, que o cepticismo com que durante alguns anos foi considerada aquela tcnica na teraputica das afeces agudas vesiculares no se justifica actualmente. No entanto, mesmo aqueles que a ela recorrem, continuam a rodear a sua realizao de uma certa prudncia, afirmando que ainda no est suficientemente demonstrada a sua supremacia em relao cirurgia aberta. Assim, Eldar (IS0) referiu: "... laparoscopic cholecystectomy in the presence of an inflammed gallbladder is expected to be anatomically an technically more difficult and hazardous with increased and complication rates and with as yet improven advantages over open cholecystectomy".

103


No ano de 1997, surgiram 3 publicaes que atestam o alto interesse desta matria, apresentadas por Garber(181), Eldar tl80) e Colonvall(l82

\

No estudo de Garber so includos 194 casos, operados por 18 cirurgies, o que nos parece criticvel; no se procedeu comparao com os resultados obtidos por cirurgia aberta, o mesmo acontecendo com Colonvall(l82). Eldar(l8;!) relatou uma anlise em funo de tal comparao, embora sujeita a algumas crticas que passamos referir. Assim, no se trata de um estudo prospectivo; por outro lado a populao da cirurgia aberta dez anos mais idosa; nesta, h maior predomnio de gangrena vesicular e doenas associadas. Recentemente, em 1998, Lu jau (20l) procedeu a um estudo semelhante, sem no entanto se debruar sobre os factores predisponentes da converso. A nossa investigao tem a vantagem se ser prospectiva, analisando 200 casos, 100 operados por cada uma das tcnicas assinaladas e discutindo ainda os possveis elementos intervenientes na converso. No encontramos qualquer diferena significativa nas duas populaes, no que se refere idade e histologia vesicular, ao contrario do que aconteceu nos grupos de Eldar(183). Apesar de no grupo das laparotomias a cirurgia ter sido mais precoce, a temperatura e a leucocitose mais acentuadas, as duas populaes consideradas em funo de todos os outros parmetros, permitem-nos estudos comparativos das duas tcnicas utilizadas. Registamos ntida superioridade da cirurgia laparoscpica em relao aberta nos seguintes parmetros: mortalidade menos acentuada (0 e 2% - embora sem valor significativo), menor morbilidade (10 e 32%) (Grfico I ), melhor ps-operatrio e mais rpida recuperao social, mais curta durao do internamento hospitalar (5 e 12 dias); os resultados distncia so semelhantes.

104


/lu

40 ~ 35 30 25 20 15 10 5 0

Gfico 1 - Morbilidade nas Colecstites agudas, (CL versus C. por laparotomia),(A - Cokstectomia por Laparoscopic B - Colecistectomia por Laparotomia)

Julgamos pertinente analisar em pormenor os nossos achados e comparlos com alguns dados existentes na literatura sobre este assunto (Quadro XXI).

Quadro XXI - Cirurgia laparoscpica na Coledstite Aguda.

Autores Chung Miller W Zucker(203)(3)

Converso

Morbilidade21,4%

Mortalidade 0% 0% 0% 1% 0% 0% l% 0% 0% 0 0%0,9% 1,5%

Cox

Documents

Colecistite