Colitis Pseudomembranosa Alejandra Wilches Luna Pediatra Gastroenteróloga Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl Colitis Pseudomembranosa

Colitis Pseudomembranosa

Alejandra Wilches LunaPediatra GastroenterólogaUniversidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de Paúl

Colitis PseudomembranosaXXIV Congreso Tópicos Selectos

de Infectología

Caso Clínico 1

• Paciente de 12 años de edad, femenina, sin antecedentes patológicos de importancia , quien consultó por cuadro de fiebre y tos de 4 días de evolución

• Se le realiza radiografía de tórax que muestra neumonía basal derecha

• Recibió tratamiento con Cefuroxima oral durante 8 días, con mejoría de su cuadro respiratorio

XXIV Congreso Tópicos Selectos de Infectología

• A los dos días de finalizado el tratamiento, empieza nuevamente con fiebre, cefalea intensa , nauseas, vómitos y una deposición líquida, sin moco ni sangre.

• Consulta nuevamente al servicio de urgencias donde colocan líquidos endovenosos y dejan en observación.


•Sospechas Diagnósticas?a- neumonía complicadab-sepsisc-meningitisd-ninguna de las anteriores


• A las 24 horas presenta mayor compromiso del estado general , mucosas secas, persiste febril , taquicardica, pálida, normotensa, sin signos meningeos, sin dificultad respiratoria.


•Conducta a seguir ?a-solicitar laboratoriosb-nueva radiografía de tóraxc-punción lumbard-todas las anteriores


Leucocitos 27.400/mm3

PMNLinfocitosBandas EosinofilosPCR

72%12%15%1%10 gr/lt

Hemoglobina 11 g/dl

Plaquetas 210.000/mm3

Citoquímico de orina Leucocitos 25 CAP – sin nitritos

Coproscopico Flora bacteriana aumentada, leucocitos 15-20 CAP, grasas ++, hematíes +, no parásitos intestinales

Punción lumbar Normal


•Interpretación de paraclínicosa-disenteríab-diarrea bacterianac-infección de vías urinariasd-bacteremia


•Se continúa manejo con líquidos endovenosos y dieta blanda.

•Se sigue buscando foco infeccioso (hemocultivos, coprocultivo, urocultivo, cultivo de LCR)

•Se inicia tratamiento con ciprofloxacina.


• Al día siguiente persiste con compromiso del estado general, con evacuaciones líquidas con moco, sin sangre (#3), vómitos (#2), fiebre de 39°C, taquicardica, normotensa y con dolor abdominal en FII, que se irradia a todo el abdomen, con disminución de los ruidos intestinales. No se hallaron signos de irritación peritoneal

• Se realiza radiografía simple de abdomen sin observarse niveles hidroaereos ni otros datos sugestivos de obstrucción intestinal

• Se continúa igual manejo y se indica antiespasmódico.


• A las 48 horas, a pesar del incremento en el número de las deposiciones, hubo mejoría clínica, con mejoría de la curva térmica, mejor estado de hidratación, normalización del recuento de leucocitos , y los cultivos fueron negativos.

• Al quinto día de hospitalización, presentó nuevamente deposiciones diarreicas y reapareció la fiebre, asociado a distensión abdominal y ausencia de peristalsis por lo que se suspendió la vía oral y se colocó sonda nasogastrica .


• En el ionograma se observó hiponatremia e hipokalemia

• La radiografía de abdomen evidenció gran distensión de asas intestinales

• La ecografía abdominal mostró líquido libre interasas en escasa cantidad con engrosamiento mural colónico


•Sospechas Diagnósticas?A-obstrucción intestinalB-íleo metabólicoC-sepsis de origen abdominal

D-ninguna de las anteriores


Conducta a seguir?a-interconsulta s cirugíab-cambiar antibioticoterapia

c- todas las anteriores

•Se interconsulta a cirugía quien sugiere continuar tratamiento médico ante la sospecha de sepsis de origen abdominal

• Se inició tratamieno con ceftriaxona + amikacina

•24 horas mas tarde, hubo deterioro del estado general, distensión abdominal marcada, ascitis, fiebre, diarrea con moco, sin sangre


Conducta a seguir?a-albúmina séricab-hemoleucograma y PCRc-TAC abdominald- todas las anteriores


Albumina sérica 1.8 g/dl

LeucocitosPMNBandas HemoglobinaPCR

37.00092%20%9.5 g/dl36 g/lt

TAC de abdomen Confirma patrón inflamatorio mural, liquido libre intrabdominal abundante y gran distensión de asas.


•Sospechas diagnósticas? a-sepsis abdominalb-enfermedad inflamatoria intestinal

c-colitis pseudomembranosad-todas las anteriores


• Ante la sospecha clínica de probable Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, se suspende ceftriaxona y amikacina

• Se inició tratamiento con Metronidazol venoso (35 mg/kg/día) previa toma de muestra de heces para determinar la presencia de toxinas de Clostridium difficile

• Por el ayuno prolongado, se inició nutrición parenteral total e infusión de albúmina.

• A las 48 horas hubo mejoría del estado general y abdominal, pero con persistencia de la diarrea.


•Conducta a seguir ?a-colonoscopiab-coproscópicoc-todas las anterioresd-ninguna de las anteriores


Se realizó colonoscopia observándose placas amarillentas elevadas en recto, sigmoides y colon descendente


La biopsia de mucosa intestinal reportó edema en la lámina propia con infiltado linfoplasmociatrio, zonas de ulceración, acúmulos de fibrina, exudado de polimorfonucleares

Hallazgos compatibles con colitis pseudomembranosa


•Se reportó toxina A positiva par Clostridium difficile

•Al cuarto día se re-inició la vía enteral con buena tolerancia y se continuó el tratamiento antibiótico con Metronidazol vía oral hasta completar 10 días

•Presentó buena evolución clínica.


Caso clínico 2• Paciente de sexo masculino, 8 años de edad,

indígena, que cursa un mes de hospitalización por tuberculosis pulmonar en tratamiento tetraconjugado .

• Cumple además tratamiento con piperacilina/tazobactam por neumonía nosocomial y al 6° día de tratamiento con este antibiótico comienza con fiebre y deposiciones diarreicas , 2 de ellas disentéricas


•Sospechas Diagnósticas?a-disentería amebianab-TB intestinalc-colitis pseudomembranosa

d-ninguna de las anteriores


•Conducta a seguir?a-coproscópicob-hemoleucogramac-colonoscopiad-a y b son ciertas

LeucocitosPMN

273.00076%

PCR 10.6

Coproscopico Hematíes: ++ +, Leucocitos: ++++, Parásitos intestinales: Blastocystis Hominis ++, Azucares reductores: Neg.

• Se solicitan: coprocultivo , hemocultivos• Se reponen pérdidas con suero oral


•Sospechas Diagnósticas?a-disenteríab-parasitosisc-colitis pseudomembranosa


• Al día siguiente persiste febril con incremento en el número de deposiciones , sin sangre macroscópica, intolerancia a la vía oral y dolor abdominal difuso.


•Conducta a seguir ?a-radiografía abdominalb-suspender la vía oralc-toxinas A y B para Clostridium difficile

d-todas las anteriores


• Se le realiza radiografía de abdomen que es informada como normal

• Se colocan líquidos venosos, se suspende la vía oral y se solicitan toxinas para Clostridium difficile en materia fecal


• El paciente expulsa junto con las deposiciones , material de aspecto sero-mucoso, de consistencia gelatinosa, el cual es informado por patología como “ tejido intestinal con necrosis hemorrágica, compatible con colitis pseudomembranosa”.


•Conducta a seguir?a-suspender antibioticoterapia

b-iniciar metronidazolc-todas las anterioresd-ninguna de las anteriores


• Se suspende Piperacilina/Tazobactam y se inicia Metronidazol IV , teniendo evolución satisfactoria.

• Se reciben resultados de Coprocultivo y

Hemocultivos: negativos.

• Toxina A para Clostridium difficile positiva.

• Dos semanas después de suspender el tratamiento , reinició con el mismo cuadro.


•Conducta a seguir?a-coprocópicob-colonoscopiac-solicitar nuevamente toxinas en materia fecal


•Se realizó ileocolonoscopia , en la cual se observó leve eritema en mucosa rectal y colon izquierdo. Se toman biopsias y se realizan coloraciones especiales con Zielh Nielsen y Platametenamina. Informe histopatológico: Colitis inespecífica, coloraciones negativa.

•Se indica nueva serie de metronidazol por vía oral, teniendo buena respuesta

Colitis Pseudomembranosa

• Inflamación del colon que se produce cuando en determinadas circunstancias, la bacteria Clostridium difficile lesiona la mucosa intestinal (ATB, isquemia intestinal , post-quirúrgico, irradiación, uso prolongado de esteroides, shock, quimioterapéuticos, oclusión colónica)

Cabezon R. Colitis psudomembranosa. Gastr Latinoam 2004; vol 15, n° 2:116-119


• El Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo , obligado, esporulado

• 96-100% : Colitis pseudomembranosa

• 60-75% : Colitis asociada a antibióticos


Epidemiología

• Portadores (comunidad) : 0-3%

• Hospitalizados: 20%

• Tasa de colonización en neonatos y lactantes pequeños sanos: 50%

Garey K.W, Sethi S, Yadav Y, Meta-analysis to assess risck factors for the development of fulminant Clostridium difficile infection. International Journal of Antimicrobial Agents 2008;70:298-304


• Antimicrobianos recibidos con mayor frecuencia por pacientes que posteriormente desarrollan la enfermedad:

▫ Amoxicilina▫ Ampicilina▫ Cefalosporinas▫ Clindamicina▫ Quinolonas

Leff D. Lamont Thomas. Treatment of Clostridiun Difficile – Associated Disease.Gastroenterology 2009;136:1899-1912


Patogenia• Antibioticoterapia• Compromiso del sistema inmunológico• Edad avanzada• Alteración de la flora intestinal normal• Colonización por Clostridium difficile• Liberación de exotoxinas A y B• Inflamación y daño mucoso



Manifestaciones Clínicas

• Diarrea• Dolor abdominal• Fiebre• Vómitos• Hipersensibilidad a la palpación abdominal• Toxicidad sistémica• Heces con moco y/o sangre y/o pus

Hookman P, Barbin J. Clostridium difficile associed infection, diarrhea and colitis.World J. Gastroenterology 2009; 15: 1554 -1580


Laboratorio• Leucocitosis severa• Leucocitos en materia fecal• Reactantes de fase aguda elevados (PCR)• Alteraciones hidroelectrolíticas• Hipoalbuminemia


• Detección de toxinas A y B del Clostridium difficile en materia fecal: Sensibilidad y especificidad: 97%

Weiss K. Toxin-binding treatment for Clostridium difficile: a review including reports of studies with to levamer. International Journal of Antimicrobial Agents 2009; 33:4-7


Colonoscopia

• Exudado friable con placas densamente adherentes, sobre-elevadas, blanquecinas y/o amarillentas

Biopsias

• Infiltrado denso de PMN en la lámina propia, ulceraciones, acúmulos y trombos de fibrina en los capilares.

• En ausencia de pesudomembranas, la imagen endoscópica puede ser normal y/o mostrar ligero eritema


Indicaciones de colonoscopia

• Imposibilidad de obtener muestras de heces

• Diagnóstico rápido

• Test de toxinas negativos con alta sospecha diagnóstica


Tratamiento

• Interrupción del antibiótico que el paciente está recibiendo

• Reposición hidroelectrolítica• Metronidazol oral y/o intravenoso (35mg/kg/día,

4 dosis, 7-10 días)• Vancomicina oral (40mg/kg/día, 4 dosis, 7-10 días)• Cirugía



Investigación

• Gammaglobulina IV

• Probióticos

• Otros antibióticos

Hookman P, Barbin J. Clostridiun Difficile associed infection, diarrhea and colitis.

World J. Gastroenterology 2009; 15: 1554 -1580


Complicaciones

• Diarrea crónica

• Megacolon tóxico

• Artritis reactiva

• Hipoalbuminemia severa



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