Colon.pdf · Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune

LA MALATTIA DIVERTICOLARE LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLONDEL COLON

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Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro presenza è più comune.

Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla formazione di diverticoli ma il colon formazione di diverticoli ma il colon èè quello in cui la loro quello in cui la loro presenza presenza èè pipiùù comune.comune.

DIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)

MALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)

DIVERTICOLITE: (non complicata, complicata)

DIVERTICOLOSIDIVERTICOLOSI (presenza (presenza asintomaticaasintomatica di diverticoli)di diverticoli)

MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della (espressione sintomatica della diverticolosidiverticolosi))

DIVERTICOLITE:DIVERTICOLITE: (non complicata, complicata)(non complicata, complicata)

La Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon

LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLONLA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:

5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni

Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.

• Di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri.

• Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.

• La mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000.

In generale il rapporto M/F è di 1 a 2

Frequenza globale molto elevata nei Paesi Frequenza globale molto elevata nei Paesi ““occidentalioccidentali””::

5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni

Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.

•• Di questi, il 2% necessita di uno o piDi questi, il 2% necessita di uno o piùù ricoveri.ricoveri.

•• Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.

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In generale il rapporto M/F In generale il rapporto M/F èè di 1 a 2di 1 a 2


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI

Erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in vicinanza delle “tenie”, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.

Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI

Erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in vicinanza delle “tenie”, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.


PATOGENESIPATOGENESI

LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE

90% colon sinistro

65% sigma

30% sigma + altro

5% sigma non coinvolto

0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco

90% colon sinistro

65% sigma

30% sigma + altro

5% sigma non coinvolto

0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco


EZIOLOGIAEZIOLOGIA


Aumento della pressione endoluminale dovuto a:

Alterazioni della motilità colica

Fenomeni di segmentazione

Riduzione della tensione parietale

Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a:

Fattori dietetici - scarso introito di fibre

- carboidrati raffinati

Fattori comportamentali

- Sindrome dell’intestino irritabile

Aumento della pressione endoluminale dovuto a:

Alterazioni della motilità colica

Fenomeni di segmentazione

Riduzione della tensione parietale

Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a:

Fattori dietetici - scarso introito di fibre

- carboidrati raffinati

Fattori comportamentali

- Sindrome dell’intestino irritabile

CLINICACLINICADIVERTICOLOSI: asintomatica.

MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’alvo, di solito inquadrati nelle IBS.

DIVERTICOLITE (non complicata):

(teorie eziopatogenetiche: ostruzione o microperforazione su base ischemica)

• Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte

• Alterazioni dell’alvo con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle stenosi)

• Febbre più o meno elevata

• Disturbi urinari stranguria, pollachiuria

• Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo

DIVERTICOLOSI:DIVERTICOLOSI: asintomaticaasintomatica..

MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI:MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori Dolori addominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni delladdominali vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’’alvo, di alvo, di solito inquadrati nelle IBS.solito inquadrati nelle IBS.

DIVERTICOLITE (non complicata):DIVERTICOLITE (non complicata):

(teorie (teorie eziopatogeneticheeziopatogenetiche: ostruzione o : ostruzione o microperforazionemicroperforazione su base su base ischemicaischemica))

•• DoloreDolore in fossa iliaca in fossa iliaca sxsx o in sede o in sede sovrapubicasovrapubica, costante, forte, costante, forte

•• Alterazioni dellAlterazioni dell’’alvoalvo con alternanza stipsicon alternanza stipsi--diarrea (stipsi nelle stenosi)diarrea (stipsi nelle stenosi)

•• Febbre Febbre pipiùù o meno elevatao meno elevata

•• Disturbi urinariDisturbi urinari stranguriastranguria, , pollachiuriapollachiuria

•• Massa palpabileMassa palpabile dolente, in fossa iliaca dolente, in fossa iliaca sxsx, con segni pi, con segni piùù o meno evidenti di o meno evidenti di peritonismoperitonismo


Il quadro può avere aspetto recidivanteIl quadro può avere aspetto recidivante

COMPLICANZECOMPLICANZE• Ascesso pericolico

• Fistolizzazione: fistole colo-colichecolo-vescicalicolo-vaginalicolocutanee

• Perforazione in cavità libera

• Occlusione intestinale (stenosi)

• Emorragia

• Ascesso pericolico

• Fistolizzazione: fistole colo-colichecolo-vescicalicolo-vaginalicolocutanee

• Perforazione in cavità libera

• Occlusione intestinale (stenosi)

• Emorragia


COMPLICANZECOMPLICANZELa Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon

COMPLICANZECOMPLICANZEHinchey staging system: consente di classificare la progressione del processo infiammatorio iniziale nei pazienti con diverticolite

Hinchey staging system: consente di classificare la progressione del processo infiammatorio iniziale nei pazienti con diverticolite


Peritonite Peritonite stercoraceastercoraceaStadio IVStadio IV

Peritonite suppurativaPeritonite suppurativaStadio IIIStadio III

Largo ascesso paracolicoLargo ascesso paracolicoStadio IIStadio II

Piccolo ascesso Piccolo ascesso peridiverticolareperidiverticolareStadio IStadio I

CLINICACLINICAASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile

FISTOLA: - colo-vescicale: cistiti ricorrenti, pneumaturia, fecaluria, ematuria, febbre, setticemia

- colo-vaginale: passaggio di aria o feci della vagina

- colo-enterica: dolore addominale, malassorbimento, diarrea

- colo-cutanea: fuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessoparietale

PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabile

STENOSI: quadro di subocclusione o occlusione completa

EMORRAGIA: da anemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia massiva

ASCESSO:ASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabilefebbre e tensione localizzata, talvolta tumefazione palpabile

FISTOLA:FISTOLA: -- colocolo--vescicalevescicale:: cistiti ricorrenti, cistiti ricorrenti, pneumaturiapneumaturia, , fecaluriafecaluria, , ematuria, febbre, setticemiaematuria, febbre, setticemia

-- colocolo--vaginale:vaginale: passaggio di aria o feci della vaginapassaggio di aria o feci della vagina

-- colocolo--enterica:enterica: dolore addominale, dolore addominale, malassorbimentomalassorbimento, , diarreadiarrea

-- colocolo--cutanea:cutanea: fuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessofuoriuscita di materiale, drenaggio, ascessoparietaleparietale

PERFORAZIONE:PERFORAZIONE: tensione addominale, massa palpabiletensione addominale, massa palpabile

STENOSI:STENOSI: quadro di quadro di subocclusionesubocclusione o occlusione completao occlusione completa

EMORRAGIA:EMORRAGIA: da da anemizzazioneanemizzazione per stillicidio cronico fino a emorragia per stillicidio cronico fino a emorragia massivamassiva


DIAGNOSIDIAGNOSI

Indagini Laboratoristiche:

Leucocitosi (assente nel 60%)

Indagini strumentali:

Clisma opaco

Ecografia

TC

Colonscopia

Colonscopia virtuale

RM

Indagini Laboratoristiche:

Leucocitosi (assente nel 60%)

Indagini strumentali:

Clisma opaco

Ecografia

TC

Colonscopia

Colonscopia virtuale

RM


CLISMA OPACOCLISMA OPACO


Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi

Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati

L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale èindicato nel quadro acuto

Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolosi

Il clisma opaco a doppio contrasto con Bario previa preparazione intestinale offre i migliori risultati

L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile (Gastrografin) senza preparazione intestinale èindicato nel quadro acuto

CLISMA OPACOCLISMA OPACO


TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA


Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale

Sensibilità: 85-97%

Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite

Esame gold-standard per la diagnosi di diverticolite, delle sue complicanze e per la diagnosi differenziale

Sensibilità: 85-97%

Guida il drenaggio percutaneo degli ascessi addominali da diverticolite

COLONSCOPIACOLONSCOPIA


La diverticolosi è un comune repertoalla colonscopia specialmente nei pazienti anziani

Controindicata in caso di diverticolite acuta

Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica

In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico

La diverticolosi è un comune repertoalla colonscopia specialmente nei pazienti anziani

Controindicata in caso di diverticolite acuta

Mediante biopsia può consentire la diagnosi differenziale tra stenosi diverticolare e neoplastica

In mani esperte permette di trattare l’emorragia diverticolare con iniezioni di adrenalina, evitando l’intervento chirurgico


COLONSCOPIACOLONSCOPIA


Carcinoma

IBD

Colite ischemica

Colite pseudomembranosa

Appendicite acuta

Ulcera peptica perforata

Patologie urologiche

Patologie ginecologiche

Carcinoma

IBD

Colite ischemica

Colite pseudomembranosa

Appendicite acuta

Ulcera peptica perforata

Patologie urologiche

Patologie ginecologiche

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE


TC in paziente con ascesso adiacente ad un segmento ispessito del colon: cancro perforato o diverticolite complicata?

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Clisma opaco con m.d.c. idrosolubile consente di porre diagnosi di processo neoplastico

TERAPIATERAPIALa Malattia La Malattia DiverticolareDiverticolare del Colondel Colon

Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia conservativa (casi selezionati)Terapia conservativa (casi selezionati)

DIVERTICOLITE COMPLICATADIVERTICOLITE COMPLICATA

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

DIVERTICOLITE RICORRENTE IN DIVERTICOLITE RICORRENTE IN PAZIENTI AD PAZIENTI AD ““ALTO RISCHIOALTO RISCHIO””((immunodepressiimmunodepressi, obesi, et, obesi, etàà < 40)< 40)

DIVERTICOLITE NON DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE A TERAPIA MEDICARISPONDENTE A TERAPIA MEDICA

Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibreCicli di antibiotici per Cicli di antibiotici per ososMesalazinaMesalazinaLattulosioLattulosioAnticolinergiciAnticolinergici e Antispasticie Antispastici

MALATTIA DIVERTICOLARE IN MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSIASSENZA DI FLOGOSI

DIVERTICOLITE NON COMPLICATADIVERTICOLITE NON COMPLICATA

Dieta ricca di fibre Dieta ricca di fibre DIVERTICOLOSI

• Resezione e anastomosi in un unico tempo

• Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se l’intervento viene associato a wash-out


• Alcuni studi mostrano minore morbidità e mortalità se l’intervento viene associato a wash-out


TERAPIA DELLE COMPLICANZETERAPIA DELLE COMPLICANZEStadio Hinchey I - IIStadio Stadio HincheyHinchey I I -- IIII

Stadio Stadio HincheyHinchey III III -- IVIV• Resezione e anastomosi in un unico tempo

• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

• La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento


• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)

• La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e del quadro riscontrato al momento dell’intervento

ASCESSO: drenaggio TC guidato

STENOSI: dilatazioni endoscopiche

EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina

Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.

ASCESSO:ASCESSO: drenaggio TC guidatodrenaggio TC guidato

STENOSI:STENOSI: dilatazioni endoscopichedilatazioni endoscopiche

EMORRAGIA:EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalinainiezioni endoscopiche di adrenalina

Tali procedure possono permettere di procrastinare un Tali procedure possono permettere di procrastinare un intervento chirurgico o possono rappresentare lintervento chirurgico o possono rappresentare l’’unico unico momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio eccessivamente elevato.eccessivamente elevato.


TRATTAMENTI CONSERVATIVITRATTAMENTI CONSERVATIVI

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