La Malattia Diverticolare: fatti, miti e leggende metropolitanee leggende metropolitane

Gianpiero Manes

UOC di Gastroenterologia, Azienda Ospedaliera G SalviniAzienda Ospedaliera G. SalviniGarbagnate Milanese‐Rho

Peculiarità epidemiologicheecu a tà ep de o og c e

• Elevatissima prevalenza nel• Elevatissima prevalenza nel mondo occidentale

• In genere condizione benigna, i ispesso asintomatica

• Frequente riscontro in individui con• Frequente riscontro in individui con patologie funzionali (IBS, stipsi, diarrea)

• Potenzialmente in grado di originare complicanze gravi anche mortalicomplicanze gravi, anche mortali

Fatto o leggenda?

• Italia popolo di santi, poeti e navigatori

Inquadramento della diverticolosiInquadramento della diverticolosi

I diverticoliI diverticoli …

non sono diverticoli!!!

11

DIVERTICOLI:VERI : estroflessioni dell’ intera parete intestinaleDIVERTICOLI:

FALSI: estroflessioni della mucosa e sottomucosa tt i f i l i d ll t i t ti lattraverso i fasci muscolari della parete intestinale

(coperti dalla tonaca sierosa)

Fisiopatologia

1. Punti di minore resistenza

2. Aumento della pressione intraluminale

1. Punti di minore resistenza

TenieTenie

i i li i lDiverticoloDiverticolo

Pl lPl l

MesocolonMesocolon

Plesso vascolarePlesso vascolaremucoso e sottomucosomucoso e sottomucoso

Parete colica e strati muscolari:Parete colica e strati muscolari:

MesocolonMesocolon

Parete colica e strati muscolari:Parete colica e strati muscolari:“Strato longitudinale esterno”“Strato longitudinale esterno”: incompleto, raggruppato in tre : incompleto, raggruppato in tre fasciefascielongitudinali, denominate longitudinali, denominate “tenie”“tenie” (1 nel (1 nel mesomeso e 2 e 2 antimesentericheantimesenteriche).).“Strato circolare interno”“Strato circolare interno”: completo, ad andamento spiraliforme.: completo, ad andamento spiraliforme.Indebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello Indebolito dalla presenza di forami obliqui, a livello antimesentericoantimesenterico, in, incui passano i vasi arteriosi che formano icui passano i vasi arteriosi che formano i “plessi vascolari mucoso“plessi vascolari mucoso eecui passano i vasi arteriosi che formano i cui passano i vasi arteriosi che formano i plessi vascolari mucoso plessi vascolari mucoso eesottomucoso”sottomucoso”..

1. Punti di minore resistenza

I vasi che originanoI vasi che originano dalla principale arteria circonferenziale dellacirconferenziale della muscolaris mucosae decorrono lungo il collo gdel diverticolo

Meyers MA, Radiology 1973

1. Punti di minore resistenza

2. Aumento della pressione intraluminale

CAMERE DI SEGMENTAZIONE

Painter NS, Ann R Coll Surg 1964

2. Aumento della pressione intraluminale

• Il sigma posside calibro viscerale medio

Young-Fadok TM, Curr Prob Surg 2000

Il sigma posside calibro viscerale medio • inferiore agli altri segmenti colici.

LEGGE DI LAPLACE:P (pressione) = T (tensione) / r (raggio)La pressione intraluminale è maggiore dove minore è il raggio del cilindro cavodove minore è il raggio del cilindro cavo (es. sigma) (Almy, 1965).

La formazione dei diverticoli …

d d dinon è dovuta ad una dieta povera i fib d ll titi hin fibre ed alla stitichezza

22

In this cross-sectional, colonoscopy-based study, neither constipation

PeeryPeery AF et al. CGH 2013; 11:1622AF et al. CGH 2013; 11:1622--1827. 1827.

, py y, pnor a low-fiber diet was associated with an increased risk of diverticulosis.

Quadri clinici della diverticolosiQuadri clinici della diverticolosi

I diverticoli …

non sono una sola malattia!!!

33Spettro clinico

Strate LL et al, Am J Gastroenterology 2012 (modified)

Cli i l S i f C l i Di ti l DiClinical Scenario of Colonic Diverticular Disease

Colonic Diverticular Disease

Asymptomatic (80%) Symptomatic (20%)

Wi h I fl i (10 25%)Without Inflammation

With Inflammation (10-25%)(diverticulitis, colitis)Irritable Bowel Syndrome

Perforation Fibrosis

Abdomen Organ

Hemorrhage Abscess - Peritonitis Fistulas Stenosis

L di i liLa diverticolite…

è meno frequente di quanto siè meno frequente di quanto si pensi!!!pensi!!!

44Quanto è frequente la diverticolite?

La letteratura sostiente che il 10-25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà una diverticolitediverticolosi svilupperà una diverticolite

Secondo il database del Veterans Affairs of Greater Los Angeles relativo a 2200 pazienti con diverticoli g pl’incidenza di diverticolite è del 4.3% in 11 anni. Tale rischio cade all’1% se la diagnosi è fatta con TC orischio cade all 1% se la diagnosi è fatta con TC o chirurgia

Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1609-1613

Trend temporali di ricovero ospedaliero per diverticolite

1998 2005

• Aumento di ricovero ospedaliero del 26% con massimo incremento nei soggetti tra 45–64 anni [Etzioni]

• Tasso di ricovero aumentato da 61.8/100,000 a 75.5/100,000 [Nguyen]

2002 2007

• Incremento dei ricoveri in urgenza del 9,5% [Masoomi]

Etzioni et al, Ann Surg 2009; 249: 210–217; Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 1688–1694; Masoomi et al, Arch Surg 2011; 146: 400–406

Rischio cumulativo di diverticolite in funzione dell’età

Strate LL. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1486-93

I diverticoli …I diverticoli …

non si infiammano quando qualcosa (feci o altro) si

accumula all’interno

55

RR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisicaRR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisica

Consumo fibre RR Consumo Carne rossa RRElevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1Elevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1Medio (17-28g/die) 1.79 Medio (28-116g/die) 1.90Basso (<17g/die) 1.96 Elevato (>116g/die) 1.73

RR fibre elevato / carne rossa basso = 1RR fibre basso / carne rossa elevato = 3.32 (95% CI, 1.46-7.53)

P ti t ith l h d it i D l l h d h hi hPatients with low serum hydroxyvitamin D levels had a much higher likelihood of having diverticulitis or complications of diverticulitis. Vitamin D levels were normal in patients with uncomplicatedVitamin D levels were normal in patients with uncomplicated diverticulosis.

Vitamin D has a role in maintaining colonic homeostasis and mucosalVitamin D has a role in maintaining colonic homeostasis and mucosal integrity and in modulating inflammation in the gut.

Diverticulosis and particularly diverticulitis have some seasonal variation, as does inflammatory bowel disease -- and this may also bevariation, as does inflammatory bowel disease and this may also be associated with the seasonal differences in sun exposure, which may influence the vitamin D level.

Maguire LH Song M Strate LE Giovannucci EL Chan AT Higher serum levelsMaguire LH, Song M, Strate LE, Giovannucci EL, Chan AT. Higher serum levels of vitamin D are associated with a reduced risk of diverticulitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1631-1635

I di i liI diverticoli …

non predispongono allo svilupponon predispongono allo sviluppo di tumore del colondi tumore del colon

La MD predispone al cancro colorettale ?

• L’ipotesi nasce dalle osservazioni di Burkitt delle• L ipotesi nasce dalle osservazioni di Burkitt delle analogie tra fattori di rischio per MD e per CRC ( tà di t di fib fi di(età, dieta povera di fibre, area geografica di elevato sviluppo socio-economico)

• Nel 1993 uno studio retrospettivo di coorte individuava un rischio relativo di 1,8 (95% CIindividuava un rischio relativo di 1,8 (95% CI 1.1–2.7) tra MD e successivo sviluppo di CRC (peraltro solo nel colon sin) successivamente non(peraltro solo nel colon sin), successivamente non confermato da altri studi.

Stefansson T et al. Gut 1993; 34: 499–502

Risultati di uno studio caso-controllo svedese eseguito in 3 periodi

Granlund J et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:675–681.

La diagnostica della diverticolosiLa diagnostica della diverticolosi

L’ d iL’endoscopia…

non è l’esame più preciso pernon è l esame più preciso per visualizzare i diverticolivisualizzare i diverticoli

Detection ratio (colonoscopy/barium) dei diverticoli del colon in 65 pz

Niikura R World J Gastroenterol April 2013

La colonscopia nella diverticolosi

• Pazienti asintomatici– Screening del CRC

Rilievo occasionaleSc ee g de C C

• Pazienti sintomaticiSi i d l i i bil– Sintomi da colon irritabile

– Sintomi di allarmeCercare la causa del sintomo

65 pazienti con diverticolosi al clisma opaco a DCsottoposti a successiva colonscopia

46 solo diverticoli 17 polipi 2 tumoriClisma opaco

Colonscopia 16 polipi, 4 tumori

24% f l i ti i 32% i24% falsi negativi 32% errori

Boulos et al. Is colonoscopy necessary in diverticular disease? Lancet 1984

l i ll di i l iLa colonscopia nella diverticolosi

• La radiologia è più sensibile della l i i d bbi llcolonscopia, ma vi sono dubbi sulla sua

capacità di riconoscere altre lesioni in presenza di diverticolipresenza di diverticoli

• Vi è accordo nel consigliare la colonscopia nei pazienti con malattia diverticolare per escludere o confermare una lesione neoplastica

6 L’ d i6 L’endoscopia…

non è controindicata nel pazientenon è controindicata nel paziente con diverticolicon diverticoli

La colonscopia è pericolosa della p pdiverticolosi?

• Colonoscopy: an air pressure hazard Willi CB l L• Colonoscopy: an air-pressure hazard. (Williams CB et al. Lancet1973; 2: 729)

• La pressione di rottura della parete del colon di un p pcadavere è in media 226 mmHg ed in genere la rottura non si determina mai a livello di un diverticolo ma adnon si determina mai a livello di un diverticolo ma ad almeno 2 cm di distanza da questo (Brayko CM et al. Diverticula rupure during colonoscopy: fact or fancy? Dig Dis Sci 1984)rupure during colonoscopy: fact or fancy? Dig Dis Sci 1984)

La colonscopia è più difficile nella p pdiverticolosi?

• Spasmi riduzione di calibro perSpasmi, riduzione di calibro per edema, aderenze da pregresse diverticoliti, difficoltà ad identificarediverticoliti, difficoltà ad identificare il lume

• Nel 44% dei pazienti in cui la colonscopia non riesce vi sonocolonscopia non riesce vi sono diverticoli. L’uso di un colonscopio pediatrico consente di effettuare lapediatrico consente di effettuare la colonscopia nel 90% dei pazienti con diverticoli (Bat L et al Gastrointest Endosc 1989)diverticoli (Bat L et al. Gastrointest Endosc 1989)

La colonscopia nella diverticoliteLa colonscopia nella diverticolite

• La colonscopia è controindicata se vi è il sospettoLa colonscopia è controindicata se vi è il sospetto clinico di diverticolite!!!

• Alcune patologie acute (IBD colite ischemica) che si• Alcune patologie acute (IBD, colite ischemica) che si pongono in diagnosi differenziale con la diverticolite possono richiedere una endoscopia “urgente”possono richiedere una endoscopia urgente

• Rettosigmoidoscopia, – Insufflando il meno possibile– Avanzando lentamente – Sempre sotto visione

La diverticolite…

non è sempre una diverticolite

77

Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD)Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD)

- Prevalenza endoscopica: 0 31-0 36%- Prevalenza endoscopica: 0.31-0.36%(Imperiali G AJG 2000; Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005)

E d i ti l ità t l lt l i- Endoscopia: congestione, granulosità e talvolta ulcerazionedel sigma, senza interessamento del colon dxe del retto. L’orifizio del diverticolo è risparmiatoe del retto. L orifizio del diverticolo è risparmiato

Crescentic fold disease

Mild to moderate UC like

Crohn’s like

Severe UC like

SCADSCADSegmental Colitis Associated with

Diverticulosis

Cosa è la SCAD?

• Non è diverticolite!• Non è diverticolite!– Ma è sempre associato ai diverticoli

Cosa è la SCAD?Cosa è la SCAD?• Patogenesi

Mucosa ridondante traumatizzata– Mucosa ridondante traumatizzata– Dismicrobismi– Stasi fecale nei diverticoli– Alterazioni ischemiche della mucosa– Aumentata permeabilità della mucosa

• SintomiSintomi– Diarrea (45%)– Rettorragia (10%)

D l (10%)– Dolore (10%)– 1/3 dei casi con > 1 sintomo

• Terapia– Mesalazina– Cortisonici

Antibiotici– Antibiotici– Probiotici

• Decorso clinico e risposta alla terapia migliore che nelle IBD con lunghe e durature i iremissione

• Descritta la evoluzione in IBD (possibile errore di classificazione)

Terapia medicap

Terapia medicaTerapia medica

Terapia della malattia diverticolare sintomatica non

complicata (SUDD)

RR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisicaRR di sviluppo di malattia diverticolare aggiustato per età ed attività fisica

Consumo fibre RR Consumo Carne rossa RRElevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1Elevato (>29g/die ) 1 Basso (<28g/die) 1Medio (17-28g/die) 1.79 Medio (28-116g/die) 1.90Basso (<17g/die) 1.96 Elevato (>116g/die) 1.73

RR fibre elevato / carne rossa basso = 1RR fibre basso / carne rossa elevato = 3.32 (95% CI, 1.46-7.53)

Prevention Therapy in DD:pyA systematic review of high-fibre dietary therapy

Article Year Study Design

Patients Treatment Results Note

B d ibb 1976 RCT 18 3 h Si ifi t R di l iBrodribb AJM et al.

1976 RCT(composite score of dyspepsia and

bowel symptoms )

18 3 months (High vs low fiber)

Significant reduction of pain

score

Radiologic diagnosis of diverticula

Ornstein MH et al.

1981 RCT crossover

(Symptoms score and bowel habits)

58 48 weeks(3 periods of 16

weeks: bran, ispaghula, placebo)

No significant reduction of symptoms;

improvement of constipation

Radiologic diagnosis of diverticula

constipation

Hodgson WJH

1977 RCT crossover

(Symptoms score)

30 3 months(methylcellulose vs

placebo)

Significant decrease of

symptoms score

Radiologic diagnosis of diverticula

( y p )

Leahy AL et al

1985 Case-controlled

d

56 54 to 76 weeks

(hi h l fib

Significant reduction of

complications d

Radiologic diagnosis of

diverticula and di i li istudy

(complications and surgery)

(high vs low fiber diet)

and surgery no diverticulitis

Unlu C et al, Int J Colorectal Dis (2012) 27:419–427

Statement 24a

• Fiber supplementation alone provides controversial pp presults in reducing symptoms (Level 2b, Grade B)

88 Rifaximin for symptom relief in Diverticular Disease: a meta-analysis (n = 1660 pts)Disease: a meta analysis (n 1660 pts)

p < 0.0001

Statement 24c

(L l 2b G d B)(Level 2b, Grade B)

Statement 24c

• There is no clear evidence that mesalazine alone is effective in reducing symptoms (Level 2b Grade B)effective in reducing symptoms (Level 2b, Grade B)

T i diTerapia medica

Prevenzione della diverticolitePrevenzione della diverticolite

Terapia medicap

Prevenzione della diverticoliteThe efficacy of treatment in preventing acute diverticulitis was evaluated in 11 randomized trials. Four trials compared rifaximin plus fiber vs fiber

l d f il d h i ifi diff balone and failed to show a significant difference between treatments. However, cumulative data from these trials revealed a significant benefit following rifaximin and fiber (1-year rate of acute diverticulitis: 11/970following rifaximin and fiber (1 year rate of acute diverticulitis: 11/970 (1.1%) vs 20/690 (2.9%); P .012), but with a number needed to treat of 57, to prevent an attack of acute diverticulitis.

99 Rifaximin for prevention of acute diverticulitis: a meta-analysisy

p < 0.03

Statement 24d

(Level 2b, Grade B)

Cumulative hazard of Diverticulitis recurrence among Rifaximin treated patientsamong Rifaximin-treated patients

(one week per month, 400 mg b.d.)

(1 6 g)

Kaplan Meyer curve of time to relapse by Therapy Impact Questionnaire during

(1.6 g)

Kaplan–Meyer curve of time-to-relapse by treatment (ITT population)

Therapy Impact Questionnaire during study (ITT population)

Conclusions: Intermittent prophylaxis with mesalazine did not significantly reduce theConclusions: Intermittent prophylaxis with mesalazine did not significantly reduce the risk of relapse but induced a significant improvement of patients' physical conditions

* P=0.02

Int J Colorectal Dis 2013;28:1423

(1.2, 2.4, 4.8 g)

In PREVENT 1, 53% - 63% did not have disease recurrence, compared with 65% of those given placebo (P NS) Among patients in PREVENT2 59% 69% did not have

PREVENT 1 (N 590) PREVENT 2 (N 592)

those given placebo (P= NS). Among patients in PREVENT2, 59% - 69% did not havedisease recurrence, compared with 68% of those given placebo (P= NS).

PREVENT 1 (N=590) PREVENT 2 (N= 592)

Gastroenterology 2014;147;793)

Studies evaluating the efficacy of probiotics i di ti l di (1)in diverticular disease (1)

Narula et al, J Gastro Hepatol 2010;25:1827

Studies evaluating the efficacy of probiotics i di ti l di (2)in diverticular disease (2)

CONCLUSIONS: “The published literature suggests that probiotics alone or in combination with 5ASA are safe and potentially useful inalone or in combination with 5ASA are safe and potentially useful in the management of diverticular disease. However, poor study designs and small sample sizes do not allow any meaningful conclusion to be drawn. Large randomized placebo-controlled studies are needed to establish efficacy, differences among probiotic strains dose-responses and the optimal timing for introduction ofstrains, dose-responses and the optimal timing for introduction of probiotic therapy in the spectrum of colonic diverticular disease.”

Narula et al, J Gastro Hepatol 2010;25:1827

Statement 24g

• There is no sufficient evidence that probiotics are effective in reducing symptoms (Level 4, Grade C)g y p ( , )

T i hi i i l iTerapia chirurgica in elezione

Recurrent Diverticulitis: Clinical Presentation and Risk

Risk of recurrence, emergent surgery, stoma and related death for recurrent AD reported in the literature in the last 10 yearsliterature in the last 10 years

Binda GA et al, Dig Dis 2012 

Rischio di complicanze in funzione del di i di di di i linumero di episodi di diverticolite acuta

Humes et al. Gut 2012; 61:95-100

Storia naturale della Diverticolite Acuta (sin)-U t di It li 1046 i tiUno studio Italiano su 1046 pazienti

6.9% vs 1.3%17.2% vs 5.8%

Br J Surg 2012; 99: 276

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DIVERTICOLI:VERI : estroflessioni dell’ intera parete intestinaleDIVERTICOLI:

FALSI: estroflessioni della mucosa e sottomucosa tt i f i l i d ll t i t ti lattraverso i fasci muscolari della parete intestinale

(coperti dalla tonaca sierosa)

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33Spettro clinico

Strate LL et al, Am J Gastroenterology 2012 (modified)

44Quanto è frequente la diverticolite?

La letteratura sostiente che il 10-25% dei pazienti con diverticolosi svilupperà una diverticolitediverticolosi svilupperà una diverticolite

Secondo il database del Veterans Affairs of Greater Los Angeles relativo a 2200 pazienti con diverticoli g pl’incidenza di diverticolite è del 4.3% in 11 anni. Tale rischio cade all’1% se la diagnosi è fatta con TC orischio cade all 1% se la diagnosi è fatta con TC o chirurgia

Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1609-1613

55

6 L’ d i6 L’endoscopia…

non è controindicata nel pazientenon è controindicata nel paziente con diverticolicon diverticoli

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Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD)Colite Segmentaria Associata ai Diverticoli (SCAD)

- Prevalenza endoscopica: 0 31-0 36%- Prevalenza endoscopica: 0.31-0.36%(Imperiali G AJG 2000; Koutroubakis IE Int J Colorectal Dis 2005)

E d i ti l ità t l lt l i- Endoscopia: congestione, granulosità e talvolta ulcerazionedel sigma, senza interessamento del colon dxe del retto. L’orifizio del diverticolo è risparmiatoe del retto. L orifizio del diverticolo è risparmiato

88 Rifaximin for symptom relief in Diverticular Disease: a meta-analysis (n = 1660 pts)Disease: a meta analysis (n 1660 pts)

p < 0.0001

99 Rifaximin for prevention of acute diverticulitis: a meta-analysisy

p < 0.03

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