Comment je caractérise une masse rénale solide en pratique quotidienne

O Hélénon, D Eiss, S Merran, JM Correas

5 types histologiques: 90% des tumeurs

2 types histologiques caractérisables (Sp100%)

Mais 1 seul type histologique non «chirurgical»

Les enjeux de la caractérisation d’1 tumeur:

Savoir reconnaître un AGML typique

Savoir reconnaître un CCR typique

Ne pas méconnaître un CCR atypique

Connaître les indications de la biopsie

Comment je caractérise une masse rénale solide en pratique quotidienne

O Hélénon, D Eiss, S Merran, JM Correas

Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.

Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.

Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.

Définition d’1 masse rénale solide (TDM: Gold std)

Les masses rénales inclassables

Classification TDM des masses solides supracm*

Inspirée de la classification de M Bosniak (1986)

1) Séparer les masses bénignes typiques (types 1 et 2)

des indéterminées (type 3) et malignes typiques (type 4)

2) Proposer la prise en charge appropriée par catégorie

* How to characterise a solid renal mass: a new classification proposal for a simplified approach. Hélénon O, Eiss D, Debrito P, Merran S, Correas JM. Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45.

Définition d’une masse rénale « solide »

Gold standard: TDM

Sd de masse ≥ cm

Rehaussement > +15UH (≥ 20UH)

Phase tub. 90s au moins

32UH 40UH 58UH

6UH

68UH

Les masses inclassables

Microlésions et masses supracm

Valeur atténuation indéterminée

+10 à +15UH voire: nég. (<+10UH) + non hydrique

T hypovasc vs kyste dense US et/ou IRM (T2 Diff Gd)

Micro lésions infracm indéterminées Intérêt de la Diffusion (+T2): cas sélectionnés (Ht risque tumoral)

Roy C et al. Diffusion-weighted MR imaging of the kidney J Radiol 2010 Taouli B et al. Diffusion-Weighted MR Imaging for characterization of renal lesions: comparison with contrast-enhanced MR imaging Radiology 2009

Les masses inclassables

Pseudotumeur inflammatoire

Sepsis aigu ou chronique

Périnéphrite - Infiltration périrein

Evolution sous trt antibact.

Caractérisation d’1 masse solide supracm

Classification: 4 entités

TDM sans et avec inj. 2 ou 3 phases

Parallélisme système de Bosniak

Approche diagnostique simplifiée

Les dysmorphies pseudotum. type 1 (Bénin)

Les angiomyolipomes typiques type 2 (Bénin)

Les tumeurs indéterminées type 3 (Indéterminé)

Le carcinome typique type 4 (Malin)

* How to characterise a solid renal mass: a new classification proposal for a simplified approach. Hélénon O, Eiss D, Debrito P, Merran S, Correas JM. Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45.

Les dysmorphies pseudotumorales (type 1)

Pseudotumeur STOP

Dysmorphie interlobaire ou lobaire

Hypertrophie paracicatricielle

Isodense (4 tps) - Raccords cortex

Les dysmorphies pseudotumorales (type 1)

Pseudotumeur STOP

Dysmorphie interlobaire ou lobaire

Hypertrophie paracicatricielle

Isodense (4 tps) - Raccords cortex

AGML riche en graisse suivi ou Trt

Composante adipeuse : < - 20UH et > 19mm² *

Pas de calcification - Pas de nécrose

Les angiomyolipomes typiques (type 2)

* Davenport MS et al. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging Radiology 2011

AGML riche en graisse suivi ou Trt

Composante adipeuse : < - 20UH et > 19mm² *

Sans inj. 3mm - Agrandissement - ROI adaptée

* Davenport MS et al. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging Radiology 2011

Les angiomyolipomes typiques (type 2)

AGML riche en graisse suivi ou Trt

IRM: substitution

Hypersignal T1

Chute du signal en « fatsat »

Hypersignal en « Dixon fat-only image »

Les angiomyolipomes typiques (type 2)

T1

T1 FS T1 fatsat T1

T1 multiecho (Dixon 3pts) multicontraste

• 70 masses dont 23 AML*

• Dg d’AML si « india ink » en opposition de phase artefact à l’interface lésion - parenchyme rénal

The use of opposed-phase chemical shift MRI in the diagnosis of renal angiomyolipomas.

Israel GM, AJR 2005.

Angiomyolipomes: séquence « IPOP »

Out of Phase In Phase

Risque hémorragique

Critère de taille >4cm

Vascularisation (anévrysmes)

Terrain Habitus Grossesse ?

Risque néphronique (STB)

Suivi écho ± TDM inj

Koichiro Y Renal Angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation and rupture. Radiology 2002

Les angiomyolipomes typiques (type 2)

Ecarter un CCR à composante graisseuse

Tumeur calcifiée - Tumeur nécrosée

Tumeur infiltrante - Tumeur hypovasculaire

Prando A AJR 1991; Radin DR Acta Radiol 1991; Helenon O Radiology 1993; Strotzer M Radiology 1993; Castoldi MC Abdom Imag 1995; Helenon O et al Radiographics 1997; Henderson RJ J Urol 1997; Roy C Br J Radiol 1998 ; Hammadeh MY Eur radiol

1998; D’Angelo PC AJR 2002; Lesavre A AJR 2003; Schuster TG AJR 2004; Garin JM Br J Radiol 2007

Les cancers à composante graisseuse

Ecarter un CCR à composante graisseuse

Tumeur calcifiée - Tumeur nécrosée

Tumeur infiltrante - Tumeur hypovasculaire

Prando A AJR 1991; Radin DR Acta Radiol 1991; Helenon O Radiology 1993; Strotzer M Radiology 1993; Castoldi MC Abdom Imag 1995; Helenon O et al Radiographics 1997; Henderson RJ J Urol 1997; Roy C Br J Radiol 1998 ; Hammadeh MY Eur radiol

1998; D’Angelo PC AJR 2002; Lesavre A AJR 2003; Schuster TG AJR 2004; Garin JM Br J Radiol 2007

Les cancers à composante graisseuse

C C Claires typique: chirurgical d’emblée

Tumeur encapsulée et nécrosée

D phase art. > 100UH *

Rt phase art. >+84UH (Sp 100%)**

Calcifications (30%) - T3b (23%)

* Ruppert-kohlmayr AJ. AJR 2004 ** Kim JK et al. AJR 2002

Le carcinome typique (type 4)

CCR: 85% des cas (CCC, C Papill, C Chromophobe)

Ni type 2 ni type 4 (petite t. homogène)

Le plus svt: chir. d’emblée

Indic. biopsie : cas sélectionnés

Les tumeurs indéterminées (type 3)

CCR: 85% des cas (CCC, C Papill, C Chromophobe)

Ni type 2 ni type 4 (petite t. homogène)

Diag. Différentiels (t. primitive)

Adénome oncocytaire et AGML pauvre en graisse

Attitude: chirurgie d’emblée ou biopsie

Indic. biopsie: 5 grd cadres contextuels

Probabilité forte de tumeur bénigne

Suspicion tum.secondaire / lymphome

Risque vital ou néphronique élevé

Suspicion de néphroblastome de l’adulte

Avant ablation percutanée (RFA,..)

Les tumeurs indéterminées (type 3)

Probabilité forte de tumeur bénigne

Oncocytome (Biop. stratégie opératoire modifée)

Cicatrice étoilée 63% vs 4% CCR (chromophobe)

+ Tissu tumoral périphérique homogène

Sp 96% Se 65% *

Biopsie: 4 grd cadres contextuels

* D Eiss, F Larousserie, A Mejean et al.. Adénome oncocytaire du rein : redéfinition des critères diagnostiques en tomodensitométrie. J Radiol 2005

Probabilité forte de tumeur bénigne

AGML sans graisse (Biop. type 2)

AGML multiples ou STB

Femme (sex ratio 4/1) jeune

Hyperéchogène ( sinus) évocateur

Densité spontanée > cortex

Biopsie: 4 grd cadres contextuels

La chute de signal en opposition de phase ne permet pas d’exclure un éventuel cancer *. Il est donc nécessaire de réaliser une biopsie pour confirmer le dg d’AML pauvre en graisse.

Index IS > 25% Se : 96% Sp : 93% VPP : 93% VPN : 96%

* Kim JK, Radiology 2006

* G. Israel, AJR, June 2005

AGML pauvre en graisse: séquence « IPOP »

Suspicion tum.sec / lymphome (non chirurgical)

Tumeurs multiples - Lésion infiltrante

Cancer ou lymphome stade 4 primitif connu

Atteinte rétropéritonéale concomitante

Biopsie: 4 grd cadres contextuels

Attention: devant une tumeur infiltrante penser carcinome urothélial contre-indication à la biopsie Clinique (hématurie), terrain, cytologie U., atteinte du sinus, étude appareil collecteur, urétéroscopie

Slywotsky C, Maya M. Needle tract seeding of transitional cell carcinoma following fine-needle aspirationof renal mass. Abdom Imaging 1994;18:174-6.

Suspicion néphroblastome de l’adulte jeune <30A

Grosse tumeur indéterminée (non type 4)

Tumeur rare: Néphroblastome,…

Chimiothérapie néoadjuvante

Biopsie: 4 grd cadres contextuels

Un rehaussement est significatif lorsqu’il est >+15H

Le rehaussement d’un T solide peut être négatif (<10UH)

Les dysmorphies rénales pseudotumorales se comportent

comme le parenchyme rénal sur un scanner à 4 phases

L’angiomyolipome typique est définie par une composante

de densité <-20UH et de vol suffisant (à partir de 20mm2)

Le cancer typique est 1 tumeur encapsulée à composante

solide hypervascularisée (>+84H) et nécrotique

Les tumeurs indéterminées sont le plus svt chirurgicales

La biopsie est indiquée dans des cas sélectionnés

Points forts

Catégorie Critères TDM diagnostiques

(masses 10mm)

Critères cliniques

d'aide à la décision

Nature des lésions Décision

Type I Isodense au cortex ( médullaire)

sur 4 phases (sans et après contraste)

+ Raccordement cortical

Dysmorphie interlobaire

Dysmorphie lobaire

Hypertrophie segmentaire

Aucune

Type IIs Graisse intratumorale <-20UH (20mm2)

+ Pas de calcification

+ Pas de nécrose

+ Taille 4cm

+ Pas d'anévrysme intratumoral

+ Grosses masses kystique, infiltrante

ou compacte hypovasculaire exclues

Angiomyolipome

(faible risque

hémorragique)

Surveillance

(détection IIt)

Type IIt Graisse intratumorale <-20UH (20mm2)

+ Pas de calcification

+ Pas de nécrose

+ Taille > 4cm ou anévrysmes intraT

+ Grosses masses kystique, infiltrante

ou compacte hypovasculaire exclues

Jeune âge

Désir de grossesse

Exposition aux

traumatismes

ATCD d'accident

hémorragique

Angiomyolipome

(haut risque

hémorragique)

Traitement

Type IIIb T encapsulée homogène + cicatrice

T encapsulée + 1 critère clinique *

+ Pas de calcification

+ Pas de nécrose

+ Veine rénale libre

ou Petite T centrale

ou suspicion T secondaire / lymphome

* STB

* AGML multiples

* Jeune âge (<30A)

* T hyperéchogène

( sinus rénal)

* Cancer M1 connu

Oncocytome

AGML pauvre en graisse

CCR

T rare

Biopsie guidée

Type IIIt T encapsulée homogène (Rt >+15UH)

ou T infiltrante

ou Petite T + nécrose ou calcif.

+ Suspicion T secondaire / lymphome

exclue

ATCD de CCC

VHL

CCR conventionnel

CCR papillaire

CCR chromophobe

CCR Bellini ou haut grade

T rare

Traitement

Type IV

T encapsulée (>T1a, 4cm)

+ Nécrose

+ T hypervasculaire (Rt >+84UH

ou Stades T3b T3c

ATCD de CCC

VHL

CCR conventionnel Traitement