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Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 217–222

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ecommandations de la SFORL

omment substituer la codéine après amygdalectomie chez l’enfante moins de 12 ans ? Recommandation de la Société franc aise’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou�

. Constantc,∗, S. Ayari Khalfallaa, A. Brunaudb, V. Deramoudtd, P. Fayouxe, A. Giovannif,. Mareaug, R. Marianowskih, J. Michelf, M. Mondaini, A. Paganellif,. Pondavenj, P. Schultzk, J.-M. Treluyerl, C. Woodm, R. Nicolasf, Groupe de travaile la SFORL

Service d’ORL, chirurgie cervico-faciale et audiophonologie, hôpital Femme-Mère–Enfant, HCL groupement hospitalier est, 59, boulevard Pinel,9677 Bron cedex, FranceCabinet d’ORL, centre médical alpha 128, 128, avenue des Champs-Lasniers, 91940 Les Ulis, FranceService d’anesthésie-réanimation, hôpital Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Netter, 75012 Paris, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, FranceService ORL et consultation chirurgique pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex, FranceCentre de la douleur chronique, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale, CHRU de Brest, 5, avenue Foch, 29200 Brest, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale pédiatrique, hôpital Clocheville, boulevard Beranger, 37000 Tours, FranceService ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU Hautepierre, 1, avenue Maline, 67098 Strasbourg, FranceFaculté et université Paris Descartes, rue de l’École de Médecine, 75006 Paris, FranceCentre de prise en charge de la douleur chronique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France

i n f o a r t i c l e

ots clés :mygdalectomienalgésieodéinenti-inflammatoireorticoïdeépression respiratoirepnée obstructive du sommeilouleuromissement

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Les auteurs exposent les recommandations de la Société franc aise d’oto-rhino-laryngologie et de chi-rurgie de la face et du cou (SFORL) concernant le traitement de la douleur après amygdalectomie del’enfant et de l’adulte. Un groupe de travail multidisciplinaire a été chargé d’effectuer une revue de lalittérature scientifique. À partir de ces textes et de l’expérience de chacun, des recommandations ont étérédigées. Elles ont ensuite été relues par un groupe de lecture indépendant du groupe de travail. Uneréunion de synthèse a permis d’aboutir à la version finale de la recommandation. Les recommandationsproposées ont été classées en grade A, B, C ou accord professionnel selon un niveau de preuve scien-tifique décroissant. À domicile, en association avec le paracétamol : il est recommandé de privilégierles anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en cas de risque respiratoire accru, notamment en cas

émorragie de syndrome d’apnées obstructives du sommeil sévère ; en cas de risque hémorragique accru (troublesde l’hémostase, difficultés chirurgicales. . .), il est recommandé de privilégier le tramadol. Il est recom-mandé l’évaluation des deux autres schémas thérapeutiques (AINS modifiés et corticoïdes) qui n’ont pasfait l’objet d’études spécifiques. Le traitement de la douleur de l’enfant après amygdalectomie repose surun compromis bénéfice-risque individualisé.

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2014.06.001.� Ne pas utiliser pour citation la référence franc aise de cet article mais celle de’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neckiseases en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : isabelle.constant@trs.aphp.fr (I. Constant).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2014.07.003879-7261/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

1. Introduction

L’amygdalectomie est une des interventions les plus fréquenteschez l’enfant. Elle est associée à une douleur postopératoire

d’intensité modérée à sévère, évoluant sur une période de l’ordre de7 jours [1] (niveau de preuve 2). Plusieurs points doivent être prisen compte dans la réflexion concernant l’algorithme décisionnelrelatif à l’analgésie post-amygdalectomie :

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la douleur post-amygdalectomie est principalement d’origineinflammatoire, elle se caractérise par une composante de fondqui est majorée par les stimulations mécaniques, par exemplelors de la déglutition, de l’alimentation ou des vomissements ;la population pédiatrique concernée par l’amygdalectomie secaractérise à l’heure actuelle par un âge relativement jeuneet surtout par la présence fréquente d’un syndrome obstruc-tif induisant en période de relaxation musculaire (sommeil ousédation), un risque d’apnée obstructive potentiellement res-ponsable d’épisode d’hypoxie (syndrome d’apnées obstructivesdu sommeil [SAOS]). Cette population a été démontrée commeétant plus sensible aux effets dépresseurs respiratoires de la mor-phine administrée en postopératoire [2] (niveau de preuve 2). Lesenfants obèses apparaissent également comme une population àrisque élevé de complications respiratoires après amygdalecto-mie [3] (niveau de preuve 2) ; dans le même sens les niveauxélevés d’indice de masse corporelle (IMC) sont associés à desniveaux élevés de douleur postopératoire [4] (niveau de preuve2) ;en dehors des quelques heures postopératoires immédiates, cettedouleur doit être gérée par les parents à domicile. Cette gestionnon médicalisée implique, outre la dispensation d’une informa-tion éducative aux parents, l’utilisation de produits ayant unintervalle thérapeutique large et prédictible. Ainsi idéalement,les antalgiques utilisés devraient présenter une efficacité satisfai-sante et adaptée au type de douleur, pour des doses normaliséespour le poids, bien définies (faible variabilité interindividuelle),avec des effets secondaires limités voire absents lorsqu’il s’agitd’effets secondaires graves avec risque vital potentiel (dépressionrespiratoire et saignement) ;l’analgésie postopératoire à domicile se révèle souvent insuf-fisante, malgré une prescription médicale adaptée [5] (niveaude preuve 2). Pendant les 3 premiers jours postopératoires,comparée à une administration à la demande, l’administrationprogrammée non conditionnelle des antalgiques est associée àune consommation plus importante de ces produits, avec desscores de douleurs plus faibles [6] (niveau de preuve 2) ;le principe de traitement multimodal de la douleur est particuliè-rement important dans ce contexte, car l’association de produitsd’effets additifs ou mieux synergiques doit permettre d’obtenirun ratio bénéfice/risque optimisé [7] (niveau de preuve 1) ;les effets secondaires de type nausées-vomissements post-opératoires (NVPO) sont fréquents après amygdalectomie.Mécaniquement, ils sont sources de majoration de la douleuret ils augmentent le risque de saignements. Leur traitement ouprévention interagit donc étroitement avec la prise en chargede la douleur, ce d’autant que certaines molécules antalgiquesprésentent des effets anti-émétisants (AINS, corticoïdes. . .) alorsque d’autres présentent plutôt des effets émétisants (morphine,tramadol. . .).

Il existe donc dans le contexte post-amygdalectomie, une triadeomplexe : douleur–vomissements–saignements, dont la prise enharge repose sur un compromis optimisé avec une cible principaleui pourra varier en fonction du choix du prescripteur, en termese type et de niveau de risque encouru. À cette triade se surajoute leisque de dépression respiratoire, lorsque l’on utilise des produitsntalgiques opioïdes ou dérivés, notamment chez des enfants donta sensibilité à ces effets dépresseurs est augmentée (SAOS).

. L’exclusion de la codéine

La codéine était jusqu’à son exclusion du marché pédiatrique,’antalgique de palier 2 communément prescrit dans la prise enharge de la douleur post-amygdalectomie.

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La codéine est une prodrogue dont le métabolisme conduit àla formation, d’une part, de métabolites inactifs (80 %) et, d’autrepart, à la formation de morphine (20 %), métabolite actif respon-sable de l’effet analgésique de la codéine. La formation de lamorphine dépend de l’activité du cytochrome CYP2D6, celle-ci esttrès variable compte tenu de son polymorphisme génétique et de lafréquence de ses duplications. Ainsi, le métabolisme de la codéine(et donc son effet analgésique) est très variable en fonction dugénotype des individus : chez les faibles métaboliseurs (5 à 10 %des caucasiens), la codéine est peu ou pas efficace, alors que chezles ultra métaboliseurs (2 % chez les Caucasiens et plus de 20 % enAfrique et au Moyen Orient) la codéine produit une quantité impor-tante voire très importante de morphine, exposant aux risques desurdosage et donc de dépression respiratoire. Un certain nombred’accidents de ce type ont été décrits, notamment chez des enfantsopérés d’amygdalectomie, ayant rec u en postopératoire à domicile,de la codéine.

En 2012, la FDA (Food and Drug Administration) reprend lesdonnées des évènements indésirables survenus entre 1969 et mai2012 et elle identifie 13 cas de décès (n = 10) ou dépression res-piratoire grave (n = 3) associés à l’administration de codéine. Septde ces cas avaient été préalablement décrits dans la littérature[8–11] (niveau de preuve 4). Ces enfants étaient âgés de 21 moisà 9 ans. La plupart des cas (11/13) sont décrits dans les suites d’uneamygdalectomie (n = 8) ou d’une infection des voies aériennessupérieures (n = 3). Dans la plupart des cas, les doses prescrites decodéine étaient considérées comme appropriées aux États-Unis (del’ordre de 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures). Sept enfants ont eu uneanalyse génétique afin de déterminer leur niveau d’activité métabo-lique CYP2D6 ; trois furent caractérisés comme métaboliseurs ultrarapides, 3 comme métaboliseurs normaux et un comme probablemétaboliseur ultra rapide. Deux cas supplémentaires de décès aprèsamygdalectomie (3 et 12 ans) furent identifiés dans le cadre d’uneenquête de la société américaine d’ORL, les deux enfants étaientdiagnostiqués comme métaboliseurs ultra rapides [12] (niveau depreuve 4). Tous les décès décrits en post-amygdalectomie étaientsurvenus chez des enfants présentant en préopératoire, un SAOS.

Dans ce contexte, aux États-Unis, la FDA contre indiqueen février 2013, l’emploi de la codéine en postopératoire del’amygdalectomie et recommande de n’utiliser la codéine chezl’enfant algique que si le bénéfice semble supérieur au risque [13](niveau de preuve 1).

En Europe, l’Agence européenne du médicament (EMA) pré-sente la même démarche, avec un communiqué du PRAC(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) immédiatementrelayé par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médica-ment – ex Afssaps) en date du 12 avril 2013, notifiant une restrictionde l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de la codéine[14] (niveau de preuve 1) : il est donc recommandé de neplus utiliser la codéine chez l’enfant opéré d’amygdalectomie oud’adénoïdectomie.

3. Ratio bénéfice-risque des anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS)

Comparés au paracétamol ou à un placebo, les AINS procurentune antalgie supérieure avec une diminution des NVPO [15] (niveaude preuve 1). Dans le contexte post-amygdalectomie, l’utilisationde l’association paracétamol–AINS est plus efficace que l’utilisationisolée d’un des deux produits [16] (niveau de preuve 1). Compa-rés à l’association codéine–paracétamol, les AINS (ibuprofène)

présentent des effets antalgiques similaires avec une moindre inci-dence des vomissements [17] (niveau de preuve 2).

Leur principal inconvénient est leur interaction avec les pro-cessus de la coagulation (altération de l’hémostase primaire par

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nhibition du Thromboxane A2) conduisant à une majoration,u moins théorique, du risque de complications hémorragiquesost-amygdalectomie. Dans la littérature, l’incidence de ces hém-orragies est de l’ordre de 3 %, les saignements surviennent dans

es 24 premières heures (hémorragies primaires) ou dans les 5 à0 jours postopératoires (hémorragies secondaires) [18] (niveau dereuve 1). Il existe une littérature très abondante autour de la pos-ible majoration de ce risque hémorragique par l’utilisation d’AINS,ais la synthèse reste à l’heure actuelle peu évidente. La difficulté

rincipale réside dans la faible incidence des complications hémor-agiques post-amygdalectomie, conduisant le plus souvent à destudes de puissance insuffisante. L’utilisation d’une méthodologiee type méta-analyse pourrait en théorie permettre de compen-er les effectifs insuffisants des études individuelles, néanmoinses nombreuses méta-analyses publiées présentent une autre fai-lesse résultant de la multiplicité des produits, des doses étudiéesinsi que des critères de jugement cliniques évalués (saignementeropératoire, saignement postopératoire, réhospitalisation, ré-

ntervention. . .).En 2003, la revue de la littérature (type méta-analyse incluant

5 études et 970 patients sous AINS) de Moiniche montrait que,omparés aux opioïdes, les AINS étaient équi-analgésiques et dimi-uaient le risque de NVPO mais que, par contre, ils étaient associés àn risque augmenté de ré-intervention pour saignement sans aug-entation claire des autres items appréciant le saignement [19]

niveau de preuve 1). La méta-analyse de Marret, publiée la mêmennée et basée sur 7 des études analysées dans la revue précé-ente, présentait une augmentation du risque de ré-interventionour saignement et déconseillait l’utilisation des AINS après amyg-alectomie [20] (niveau de preuve 1).

Une troisième méta-analyse, parue en 2003 et incluant destudes adultes et pédiatriques, concluait à la majoration du risquee saignement en cas d’utilisation postopératoire d’aspirine, majo-ation non retrouvée avec les autres AINS [21] (niveau de preuve).

En 2005, une méta-analyse menée par Cardwell, issue de la col-aboration Cochrane analysait 15 études pédiatriques (1046 enfantspérés d’amygdalectomie). Comparés aux opioïdes ou aux pla-ebos, les AINS n’étaient associés, ni à une augmentation desaignements requérant une reprise chirurgicale, ni à une augmen-ation du saignement ne requérant pas d’intervention. Par contre,es AINS étaient associés à une diminution du risque de NVPO. Lesuteurs concluaient sur l’absence d’argument pour exclure la pres-ription d’AINS après amygdalectomie tout en rappelant les limiteses résultats liées au manque de puissance des études analysées22] (niveau de preuve 1).

Cette analyse de la Cochrane data base a été réactualisée en010, 2012 et 2013, en modifiant légèrement le nombre d’étudesnalysées. Au total, les auteurs concluent à une insuffisance deésultats pour exclure un risque hémorragique majoré lors de’utilisation des AINS en post-amygdalectomie [23] (niveau dereuve 1).

On peut citer une large étude rétrospective américaine incluant160 enfants dont 467 avaient rec u de l’ibuprofène (5 mg/kg/6 h)près amygdalectomie, qui ne retrouve pas de différence signifi-ative de saignement postopératoire comparés aux enfants ayantec u une analgésie à base de codéine et paracétamol (acétamino-hène dans la littérature nord américaine) [24] (niveau de preuve).

En 2013, une étude canadienne de type méta-analyse éva-ue l’incidence des saignements postopératoires dans 36 étudesncluant 1747 enfants et 1446 adultes recevant soit des AINS, soit un

lacebo ou des opioïdes en postopératoire d’amygdalectomie. Lesuteurs ne retrouvent pas de majoration des saignements chez lesujets ayant rec u des AINS, y compris chez les enfants (18 études).i on se focalise sur les résultats issus d’études pédiatriques

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utilisant l’ibuprofène (4 études, 535 enfants) on retrouve égalementune absence d’effet significatif sur les saignements. Les auteurssuggèrent en conclusion, que les AINS devraient être considéréscomme des analgésiques sûrs dans le contexte de l’amygdalectomie[25] (niveau de preuve 1).

Dans le même sens, les recommandations américaines concer-nant l’amygdalectomie, récemment publiées, énoncent clairementque l’ibuprofène peut être utilisé en toute sécurité (safely) en post-opératoire [26] (niveau de preuve 1).

À noter que dans le contexte de l’amygdalectomie, il n’y a pasdans la littérature d’argument concernant l’éventuelle majorationd’un risque infectieux lié à la prise d’AINS (ibuprofène).

Au total, le ratio bénéfice-risque des AINS et plus parti-culièrement de l’ibuprofène semble plutôt en faveur de leurutilisation, bien qu’on ne puisse pas exclure un risque faiblede majoration des saignements post-amygdalectomie.

4. Ratio bénéfice-risque de la dexaméthasone

La dexaméthasone est un corticostéroïde dont l’administrationintraveineuse (IV) peropératoire est associée à une diminution desNVPO et de la douleur postopératoire et à une reprise précoce del’alimentation [27] (niveau de preuve 1). L’injection peropératoirede dexaméthasone (0,15 mg/kg) est actuellement recommandéelors de l’amygdalectomie, en France [28,29] (niveau de preuve 1).

Néanmoins, il existe des doutes quant à son interaction avecl’hémostase dans le contexte post-amygdalectomie. Ces doutesont été soulevés par une étude pédiatrique publiée en 2008. Lesauteurs confirmaient les effets anti-émétisants, dose dépendantsde la dexaméthasone peropératoire, mais montraient une majora-tion de l’incidence des saignements postopératoires, ces derniersétaient significatifs aux doses de 0,05 mg/kg et 0,5 mg/kg [30](niveau de preuve 1). Les auteurs concluaient en recommandantd’éviter la dexaméthasone chez l’enfant opéré d’amygdalectomie.À noter que dans cette étude, les enfants recevaient en post-opératoire de l’ibuprofène en rescue (traitement de secours) etque l’administration peropératoire de dexaméthasone réduisait cerecours à l’ibuprofène ; l’influence de l’association de ces deux pro-duits sur les saignements restait non évaluée, l’étude ayant étéarrêtée avant la fin des inclusions compte tenu des résultats inter-médiaires.

En 2011, la méta-analyse de Geva analysait 14 études utilisantde la dexaméthasone en peropératoire à des doses allant de 0,05à 8 mg/kg. Les auteurs ne retrouvaient aucune majoration des sai-gnements [31] (niveau de preuve 1).

En 2012, une étude prospective randomisée multicentriqueréalisée chez l’enfant et comparant un bolus de dexaméthasoneperopératoire (0,5 mg/kg) à un placebo, ne retrouvait pas de majo-ration des saignements objectivés, mais ne pouvait pas exclure unemajoration des saignements subjectivement évalués [32] (niveaude preuve 1).

En 2012, la méta-analyse de Shargorodsky, incluant 12 étudespédiatriques comparant la dexaméthasone peropératoire à un pla-cebo, ne retrouvait pas globalement d’association significativeentre les saignements postopératoires et l’utilisation de dexamé-thasone. Néanmoins, les résultats ne permettaient pas d’exclureun risque de saignement augmenté par l’administration de dexa-méthasone peropératoire pour certaines doses, notamment celles

comprises entre 0,4 et 0,6 mg/kg [33] (niveau de preuve 1).

Toujours en 2012, la méta-analyse de Plante (29 étudescontrôlées randomisées, 2674 patients) ne mettait pas en évi-dence d’augmentation des saignements, mais retrouvait une

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ugmentation du nombre de ré-interventions pour saignementsraves associés à l’utilisation de la dexaméthasone. À noter quees auteurs mettaient en évidence une augmentation des saigne-

ents chez les patients ayant rec u une co-administration d’AINSn postopératoire [34] (niveau de preuve 1).

Au total, l’utilisation de la dexaméthasone peropératoirea été recommandée en France dans les deux conférencesd’experts autour de l’amygdalectomie [28,29] (niveau depreuve 1) ainsi que dans les recommandations de bonne pra-tique clinique concernant la douleur de l’enfant [7] (niveau depreuve 1). Il persiste un doute quant à son influence sur les sai-gnements postopératoires, mais la dose de 0,15 mg/kg semblepeu impliquée.

L’interaction AINS et dexaméthasone reste non étudiée entermes de majoration du risque hémorragique. Néanmoins, onpeut légitimement s’interroger sur l’opportunité de cette asso-ciation, compte tenu des résultats précités concernant, d’unepart, les AINS et, d’autre part, la dexaméthasone.

. Ratio bénéfice-risque des corticoïdes par voie orale

L’administration postopératoire de corticoïdes par voie oralede 3 à 7 jours) est parfois envisagée, compte tenu des effets anti-nflammatoires et anti-émétisants de ces molécules. Peu d’étudesvaluent cette attitude. Palme compare dans une étude de faibleuissance, la prednisolone à un placebo administrés pendant

jours après amygdalectomie ; il retrouve un effet limité de larednisolone sur les nausées, vomissements et les scores de dou-

eur (versus placebo) [35] (niveau de preuve 2). En 2012, Macasseyontre que, comparée à un placebo, l’utilisation de prednisolone

n adjonction d’un traitement antalgique standard (paracétamol,odéine, ibuprofène) ne modifie pas le profil de douleur ou deomissements chez des enfants après amygdalectomie [36] (niveaue preuve 2).

Au total, le ratio bénéfice-risque des corticoïdes per os,n’est pas évalué actuellement. En théorie, l’utilisation post-opératoire des corticoïdes oraux pourrait être intéressantecompte tenu, d’une part, de leur effet anti-inflammatoire salu-taire sur le plan de la douleur et, d’autre part, de l’absencede risque de dépression respiratoire. Néanmoins, cette stra-tégie doit être évaluée de facon prospective, notamment entermes d’efficacité antalgique et de risque de saignementssecondaires et d’infection.

. Ratio bénéfice-risque du tramadol

Le tramadol est un antalgique de palier 2, qui possède un méca-isme d’action double. Tout d’abord il s’agit d’un agoniste desécepteurs opioïdes �, avec une affinité relativement faible (1000

2000 fois moins forte que celle de la morphine) [37]. D’autre part,e tramadol possède des propriétés inhibitrices de la recapture dea sérotonine et de la noradrénaline.

L’efficacité clinique du tramadol administré par voie intravei-euse a été démontrée en période postopératoire précoce. Ainsihez l’enfant opéré d’amygdalectomie, le tramadol (1 à 2 mg/kg IV),dministré à l’induction, semble procurer une analgésie compara-

le à la morphine (0,1 mg/kg IV), avec moins de NVPO [38] (niveaue preuve 2). Chez les enfants présentant un SAOS, le tramadol2 mg/kg IV en peropératoire) procure la même analgésie que la

orphine (0,1 mg/kg) avec moins d’épisodes de désaturation dans

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la 2e heure postopératoire [39] (niveau de preuve 2). La biodis-ponibilité par voie orale du tramadol est bonne. Après une dose de1,5 mg/kg sous forme de gouttes, le pic de concentration est observéaprès 30 min et la durée de l’effet analgésique est d’environ 6 heures[40].

Comparé au paracétamol et administré en peropératoire(3 mg/kg, IV) puis postopératoire (2,5 mg/kg, per os), le tramadolprocure une analgésie de meilleure qualité pendant les trois pre-miers jours postopératoires [41] (niveau de preuve 2).

Les effets secondaires sont ceux des substances opioïdes, parmiceux-ci, les nausées et vomissements, d’une part, et, d’autre part,la dépression respiratoire sont les deux effets les plus marquantsdans le contexte de l’amygdalectomie.

Les nausées et vomissements sont fréquemment associés àl’administration du tramadol (autour de 40 % par voie IV et de 10 %per os), même si leur incidence semble plus faible qu’avec les mor-phiniques [38] (niveau de preuve 2).

La dépression respiratoire est possible, mais théoriquementrare. Chez l’adulte non douloureux, l’administration orale de100 mg de tramadol diminue le seuil respiratoire de CO2 de 30 %,sans modifier l’état d’éveil [42] (niveau de preuve 2). La dépressionrespiratoire induite par le tramadol est antagonisée par la naloxone.

Enfin, le CYP2D6 permet la O-déméthylation du tramadol quiproduit un métabolite actif M1 (O-desmethyl tramadol) dontl’affinité pour les récepteurs � est 5 à 100 (énantiomère +) fois celledu tramadol [37]. Comme pour la codéine, le polymorphisme géné-tique CYP2D6, expose à des productions variables de ce métaboliteactif induisant théoriquement comme pour la codéine, des varia-tions de l’efficacité antalgique (diminuée en cas de métaboliseursfaibles) et des variations de l’incidence des effets secondaires telleque la dépression respiratoire (augmentée chez les ultra métabo-liseurs). Ces variations pourraient être moins marquées que pourla codéine, compte tenu, d’une part, de la double mode d’actiondu tramadol et, d’autre part, de la différence d’affinité des métabo-lites produits, le O-desmethyl tramadol ayant une affinité pour lesrécepteurs �10 à 20 fois inférieure à celle de la morphine [37].

Quelques cas suggérant que le tramadol peut être associé à desépisodes de dépressions respiratoires graves sont rapportés dansla littérature. Ainsi, des épisodes de dépression respiratoire ont étédécrits dans des intoxications pour des doses moyennes autour de2000 mg chez l’adulte, mais avec des valeurs extrêmes basses attei-gnant 200 mg [43] (niveau de preuve 4). Un cas d’apnée prolongéesurvenue chez une jeune femme ayant rec u 50 mg de tramadol IV enpostopératoire immédiat est décrit [44] (niveau de preuve 4). Un casd’apnée fatale est également décrit chez un sujet obèse [45] (niveaude preuve 4). Enfin, l’insuffisance rénale favorise l’accumulation dumétabolite M1 et peut être responsable de dépression respiratoire[46] (niveau de preuve 4).

Un décès de nouveau-né pourrait être lié à l’administration post-partum de tramadol à sa mère qui l’allaitait [47] (niveau de preuve4).

Par ailleurs, un cas d’intoxication sérotoninergique chez unenfant de 8 mois ayant ingéré par accident 200 mg de tramadol,est rapporté. Ce tableau était caractérisé par une agitation et uneinsomnie, sans convulsions ni dépression respiratoire. Les symp-tômes ont été spontanément régressifs [48] (niveau de preuve 4).

7. Ratio bénéfice-risque de la morphine orale

La morphine reste l’antalgique de référence face à des dou-leurs d’intensité sévère. Chez l’enfant, la morphine administrée par

voie parentérale diminue la douleur postopératoire [49] (niveau depreuve 1). La morphine orale présente des propriétés antalgiquescomparables. Dans le contexte de la prise en charge à domicile dela douleur post-amygdalectomie, et compte tenu de la disparition

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Tableau 1Schémas thérapeutiques.

Option AINS Option tramadol Option corticoïdes Option AINS (modifiée sansdexaméthasone peropératoire)

À l’hôpital Dexaméthasone peropératoire Dexaméthasone peropératoire Dexaméthasone peropératoireMorphine SSPI Morphine SSPI Morphine SSPI Morphine SSPIParacétamol IV ou per osIbuprofène en hospitalisation

Paracétamol IV ou per osTramadol en hospitalisation

Paracétamol IV ou per os Paracétamol IV ou per osIbuprofène en hospitalisation

À la maison Paracétamol per os Paracétamol per os Paracétamol per os Paracétamol per osIbuprofène Tramadol Prednisolone Ibuprofène

À l’hôpital : dans tous les cas la prise en charge antalgique postopératoire débute dès la période peropératoire (voir même préopératoire avec la prémédication) parl’administration d’un morphinique et de dexaméthasone, éventuellement associé au paracétamol en anticipation. En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI),la titration morphinique est réalisée et le paracétamol est poursuivi. Le traitement oral est à débuter en hospitalisation avant la sortie.À la maison : dans tous les cas, le paracétamol est administré de fac on systématique, à horaires programmés.Option AINS : la prise en charge antalgique repose sur l’administration d’ibuprofène, selon un schéma programmé (systématique). Dans cette option on ne peut exclureformellement une majoration du risque hémorragique et la surveillance sera donc adaptée ainsi que l’éducation des parents. En cas d’insuffisance de l’analgésie, on peutproposer, après consultation médicale l’administration de tramadol (rescue).Option AINS modifiée : cette option est identique à la précédente exception faite de l’absence d’injection peropératoire de dexaméthasone. Cette option est proposée comptetenu de la possible majoration du risque hémorragique lié à l’utilisation à la fois de la dexaméthasone peropératoire et d’AINS en postopératoire. Pour prévenir les NVPOl’utilisation des sétrons peut se substituer à la déxaméthasone.Option tramadol : la prise en charge antalgique repose sur l’administration de tramadol, selon un schéma programmé (systématique). Dans cette option la survenue designes de surdosage de type morphinique est possible (vomissements, sédation et surtout dépression respiratoire), la surveillance sera donc adaptée ainsi que l’éducationdes parents. La notion d’un SAOS préopératoire renforcera la vigilance et pourra faire préférer l’option AINS. En cas d’insuffisance de l’analgésie, on peut proposer, aprèsconsultation médicale, l’administration d’ibuprofène (rescue).Option corticoïdes : la prise en charge antalgique repose sur l’administration d’un corticoïde par voie orale (par exemple la prednisolone), selon un schéma programmé (nonconditionnel). Cette option qui n’est pas validée dans la littérature, requiert une évaluatrisque notamment hémorragique. La surveillance à domicile sera donc adaptée ainsi que lconsultation médicale, l’administration de tramadol (rescue).

Au total, le ratio bénéfice-risque du tramadol sembleplutôt favorable à ce jour. Le risque respiratoire est consi-déré comme faible dans les conditions d’utilisation standard(1 mg/kg toutes les 6 h). Néanmoins, le recul est limité concer-nant son utilisation chez l’enfant et aucune étude évaluantl’influence du polymorphisme génétique sur les effets respira-toires du tramadol n’est actuellement publiée. Comme pour lacodéine, il pourrait exister un risque de survenue d’accidentsrespiratoires chez des sujets ultra métaboliseurs et/ou parti-culièrement à risque d’apnées obstructives. La vigilance et le

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• le groupe de travail recommande en cas d’effet antalgique

report d’éventuels accidents doivent donc être respectés.

u recours à la codéine, l’utilisation de la morphine orale peut êtrenvisagée [50] (accord professionnel). Dans cette hypothèse, lesarents doivent recevoir une formation particulière relative à laurveillance des effets secondaires de la morphine et à leur prisen charge initiale. Dans tous les cas, la dose administrée sera adap-ée au poids de l’enfant et la plus faible dose efficace devra êtreecherchée. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportésont les nausées-vomissements, la sédation, le prurit et la rétentionrinaire [51] (niveau de preuve 2). Parmi ces effets secondaires, laépression respiratoire reste le plus grave notamment chez le jeunenfant. Cette dépression respiratoire survient pour des concen-rations sanguines supérieures à 20 mcg/mL [52], dans des délaisariables après l’administration. Il n’existe pas à l’heure actuelleans la littérature, d’étude évaluant la faisabilité et l’innocuité de

’administration à domicile de morphine orale dans le contexteost-amygdalectomie.

Dans tous les cas, la sensibilité particulière aux morphiniqueses enfants présentant un syndrome d’apnées obstructives du som-eil, doit conduire à la plus grande prudence, ce d’autant que

’enfant est jeune ou présente une comorbidité.Enfin, la gestion à domicile par les parents de l’administration

e morphine expose au risque non négligeable d’erreur, ce d’autantue la galénique est actuellement peu adaptée en France.

En termes de galénique, l’administration d’une posologie enoutte de morphiniques ou dérivés, expose à un risque d’erreure dose. Dans ce sens, il a été montré que la quantité massique de

ion prospective au moins observationnelle, en termes d’efficacité (antalgie) et de’éducation des parents. En cas d’insuffisance de l’analgésie, on peut proposer, après

codéine administrée en gouttes, pouvait varier du simple au double[10] (niveau de preuve 4).

Au total, le ratio bénéfice-risque de la morphine orale,compte tenu, d’une part, de la sensibilité particulière desjeunes enfants présentant un SAOS préopératoire et, d’autrepart, des conditions de dispensation actuelles, ne semble pasfavorable dans le contexte post-amygdalectomie.

8. Rappels concernant le paracétamol

Administré seul en post-amygdalectomie, le paracétamol pro-cure une analgésie en générale insuffisante [53] (niveau de preuve2). Associé aux morphiniques ou aux AINS, le paracétamol présenteun effet antalgique additif ou synergique [16,54] (niveau de preuve1). L’administration de paracétamol par voie intraveineuse ou dèsque possible per os, est recommandée en association, dans la priseen charge de la douleur post-amygdalectomie [7,28] (niveau depreuve 1).

Compte tenu de l’analyse de la littérature le groupe de tra-vail recommande (Tableau 1) :

• en cas de risque respiratoire accru (SAOS sévère,comorbidités. . .), le schéma thérapeutique AINS seraprivilégié compte tenu de l’absence de risque de dépressionrespiratoire ;

• en cas de risque hémorragique accru (troubles del’hémostase, difficultés chirurgicales. . .), le schéma théra-peutique « tramadol » sera privilégié compte tenu d’absencede majoration de risque hémorragique ;

• le groupe de travail recommande l’évaluation des deuxautres schémas thérapeutiques (AINS modifiés et corti-coïdes) qui n’ont pas fait l’objet d’études spécifiques ;

insuffisant malgré le schéma prescrit, une nouvelle évalua-tion médicale.

2 gologi

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