เอกสารทางวชาการ 4.1.1.1

เอกสารคาสอน

กระบวนวชา พ. อธ. 501 (323501) Common Hand Disease

Entrapment Neuropathies in Upper Extremity

Stenosing Tendovaginitis

Ganglion Cyst of Hand and Wrist

Acute Infection in Hand

โดย นพ. คณตศ สนนพานช

ภาควชาออรโธปดกส

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ป พ.ศ. 2550

ประมวลวชา (Course Syllabus)

ชอกระบวนวชา : ออรโธปดกส

รหสกระบวนวชา : 323501

อกษรยอ : พ.อท.501

จานวนหนวยกจ : 4 (1/1 –3/P)

คาอธบายลกษณะวชา: เปนการศกษาวชาออรโธปดกสทงทางภาคทฤษฎ และปฏบตใหเกดทกษะทจะ

นาไปใชกบผ ปวย ครอบคลมความรพนฐานทางออรโธปดกสทพบบอย รวมทงความรเกยวกบผ ปวยอบตเหต

ทางออรโธปดกส โดยนกศกษาจะขนเรยนและปฏบตงานกลมละ 4 สปดาหหมนเวยนกนตลอดปการศกษา

การศกษาภาคทฤษฎประกอบดวยการบรรยายในหองเรยน การอภปรายกลมยอย การอภปรายในหวขอเรองท

กาหนด การศกษาจากวารสาร การบรรยายพเศษ ภาคปฏบตนกศกษาตองปฏบตงานในหอผ ปวยใน หอง

ตรวจผ ปวยนอก หองฉกเฉน และหองผาตด ภายใตการควบคมดแล โดยเนน การซกประวต ตรวจรางกาย

การดาเนนการเพอใหสามารถวนจฉยโรคทถกตอง และแนวทางการดแลรกษา

วตถประสงค: หลงจากเรยนจบวชานแลว นกศกษาสามารถทาการซกประวต ตรวจรางกาย ดาเนนการเพอให

ไดการวนจฉยโรค และทราบแนวทางการดแลรกษาโรคและอบตเหตทางออรโธปดกสทพบบอยไดอยางถกตอง

สามารถอธบายสาเหตการดาเนนของโรคและภาวะแทรกซอน สามารถทาหตถการพนฐานและปฐม

พยาบาลกอนทจะสงผ ปวยทซบซอนไปรกษาตอไป สามารถอธบายและสอนการทากายภาพบาบดพนฐานในโรค

ทางออรโธปดกสทพบบอย เนอหากระบวนวชา ภาคทฤษฎ ลาดบท หวขอ จานวนชวโมงบรรยาย

1. General principle in Orthopedics 2

2. Physical examination: leg and knee 2

3. Physical examination: hand , hand injury 2

4. Physical examination: spine and pelvis 2

5. Common shoulder and elbow problems 2

6. Symptomatology of neck and back pain 2

7. Bone healing and principle of fracture treatment 2

8. Fracture – dislocation of the upper extremity 2

9. Physical examination and disease of foot and ankle 2

10. Physical examination: hip and pelvis 2

11. Brace and plaster 2

12. Common hand problems 2

13. Fracture-dislocation of the lower extremity 2

14. Fracture spine and pelvis 2

i

15. Common hip and knee problems 2

16. Physical therapy in fracture – dislocation 2

17 Arthritis in Orthopedic 2

18. Peripheral nerve injury and entrapment 2

19. Common orthopedic pediatric problems 2

20. Complication in Orthopedic 2

21. Physical therapy in neck – back pain, OA knee 2

22. Common Orthopedic disease, Osteoporosis 2

23. Bone tumor 2

24. Bone and joint infection 2

รวม 48

ภาคปฏบต

1. ตรวจรางกาย ซกประวตในตกผ ปวย เขยนรายงานผ ปวย (Report) เขยนรายงานความ

คบหนา (Progress note) ของโรคและการรกษาผ ปวยในตกผ ปวยทไดรบมอบหมายให

ดแล ในขณะทนกศกษาไดหมนเวยนในแตละหนวย หนวยละ 1 สปดาห ในสปดาหท

2 ถง 4

2. เรยนร และฝกปฏบตการพนฐานทางออรโธปดกส โดยจะมอปกรณสาหรบการฝกทใชจรง

ดงตอไปน

หวขอ ลาดบท จานวนชวโมงฝกปฏบต

2.1 Splint and Traction 3

2.2 Physical examination skill 1.5

2.3 Casting technique 3.5

อาจารย 1 ทานดแลนกศกษา 1 กลมจานวน 13 ถง 15 คน

3. เรยนรภาคปฏบตภายใตการดแลของอาจารยอยางใกลชดในแตละหนวย อาจารย 1 ทานดแล

นกศกษา 1 กลมยอยจานวน 4 ถง 5 คน ในสปดาหท 2 ถง 4 โดยแบงลกษณะการสอน

ออกเปน

3.1 Teaching round นกศกษาจะไดรบมอบหมายใหรายงานผลการซกประวต การตรวจ การ

วนจฉย และแนวทางการรกษา อยางละเอยดของผ ปวยทตนเองดแลในหอผ ปวยใน อาจารย

ผดแลจะเปนผแนะนา แกไข และอธบายเพมเตม

3.2 Teaching Out-patient clinic นกศกษาจะไดรบผ ปวยใหมจากหองตรวจผ ปวยนอก เพอทา

การซกประวต ตรวจรางกาย ภายใตการดแลของอาจารยอยางใกลชด จากนน อาจารยจะ

เปนผแสดงวธการทาทถกตอง และเปนผ รกษาผ ปวยพรอมทงอธบายเหตผลใหนกศกษา

เขาใจ

ii

3.3 Teaching Operative Room อาจารยจะเปนผอธบาย และแนะนาอปกรณชนดตางๆ ทใชใน

หองผาตดทางออรโธปดกส หากมการผาตดทนาสนใจ นกศกษาจะไดสงเกตการณภายใต

การดแลของอาจารย

3.4 Teaching Service Round นกศกษาจะไดสงเกตการณและซกถามในขณะทอาจารยทา

การดแลรกษาผ ปวย (service round) ในหอผ ปวยทอาจารยเปนผ รบผดชอบ ตางจาก

Teaching round (3.1) คอ จานวนคนไขจะมากกวา และนกศกษาไมไดเปนผรายงาน

4. เรยนรภาคปฏบตทหองฉกเฉน (Emergency Room) ภายใตการดแลของแพทยประจาบาน โดย

นกศกษาจะไดรบมอบหมายใหอยสงเกตการณทหองฉกเฉนในเวลานอกราชการ วนละ 3 ถง 4

คน เพอทจะไดพบผ ปวยทไดรบบาดเจบทางกระดกและขอตงแตแรกเรม และไดฝกปฏบตการ

รกษาและทราบแนวทางตดสนใจในการรกษา แพทยประจาบาน 3 ทานภายใตการดแล

ของอาจารย 1 ทานดแลนกศกษา 3 ถง 4 คน

5. การอภปรายกลม (Student conference) 3 ครง โดยนกศกษากลมยอยแตละกลมจะเลอก

ผ ปวยทนาสนใจทตนเองดแลมาอภปรายภายใตแนวทาง Problem base learning รวมกบ

นกศกษาทงกลม โดยอาจารยเปนผใหคาแนะนา (Facilitator)

กจกรรมการเรยนการสอน : ประกอบดวย

1. การบรรยายทฤษฎ รวม 48 ชวโมง และ Department lecture 3 ชวโมง

2. ภาคปฏบต นกศกษาตองปฏบตงานในภาควชาออรโธปดกส ภายใตการดแลและแนะ

นาจากอาจารยประจาภาควชาออรโธปดกส ตลอด 4 สปดาห ในสปดาหท 2 ถง 4

แบงกลมนกศกษาเปน 3 กลมยอยเวยนไปปฏบตงานตามหนวยยอย 3 หนวย คอ

Trauma, Adult และ Hand- Children ซงจะมกจกรรมการเรยนการสอนเฉพาะในแต

ละหนวยยอย นกศกษาจะไดรบมอบหมายใหดแลผ ปวยในหอผ ปวยใน และเขยนราย

งานผ ปวย นกศกษาจะไดสงเกตการณ และตรวจรกษาผ ปวยนอก และผ ปวยฉกเฉนภาย

ใตการดแลของอาจารยอยางใกลชด และนกศกษาจะไดฝกปฏบตหตถการพนฐานทจา

เปนโดยมอปกรณจรงใหปฏบตภายใตคาแนะนาของอาจารย

3. การอภปรายกลม

นกศกษาจะไดรบมอบหมายใหจด Student Conference ซงใชแนวทาง Problem base learning

จานวน 3 ครง และไดเขารวมฟงและอภปรายในการประชมของภาควชาฯ ไดแก Department

conference และ Morning conference วธและเกณฑการประเมนผล

1. การประเมนผลภาคทฤษฎ

เปนการประเมนผลการทดสอบความร ความเขาใจ และการแกปญหา โดยใช

เครองมอประเมนผลดงน

- Multiple Choice Question (MCQ) 80 ขอ 32% และ Short Essays 4 ขอ 8% ใน

วนสดทายทปฏบตงานเปนเวลา 3 ชวโมง

- ความรและพฤตกรรมการเรยนในขณะเรยนทฤษฎ 10 %

iii

2. การประเมนผลภาคปฏบต

การประเมนผลการปฏบตงาน และพฤตกรรมในการทางานโดยใชเครองมอ ดงตอไปน

- Objective Structure Clinical Examination (OSCE) 6 ขอ 15 % ใชเวลาขอละ 7

นาท ในวนกอนวนสดทายทปฏบตงาน

- การสมมนากลม (Student Conference) 5 %

- การเขยนรายงานผ ปวย (Report) 10 %

- การเขยนรายงานความคบหนาผ ปวย (Progress note) 10 %

- การตอบคาถามประกอบถายเอกซเรย และภาพถายผ ปวย 15 ขอ 10% ใชเวลาขอละ 5

นาท ในวนสดทายทปฏบตงาน สรปเกณฑการตดสนผล การตดเกรดของนกศกษาใชองกลม เกรดทใชคอ A B+ B C+ C D โดยผลการประเมนผานการ

รบรองจากทประชมภาควชาฯ

iv

คานา

เอกสารคาสอนชดนจดทาขนเพอใชประกอบการสอนระดบปรญญาตรกระบวนวชา พ.อท. 501 สาหรบ

นกศกษาแพทยชนปท 5 เพอใหนกศกษาทราบถงโรคทพบบอยทางมอ ไดแก โรคเสนประสาทถกกดทบในรยางคบน

(Entrapment Neuropathies in Upper Extremity) โรคเสนเอนอกเสบ (Stenosing Tendovaginitis) ถงนาใน

มอและขอมอ (Ganglion cyst of Hand and Wrist) และโรคตดเชอเฉยบพลนในมอ (Acute Infection in Hand) ซง

คาดวาแพทยทกทานตองประสบในการประกอบวชาชพ ซงหวขอเหลานไดถกระบใหเปนมาตรฐานในการเรยนการ

สอนของแพทยศาสตรบณฑต

เอกสารคาสอนชดนไดรบการปรบปรงจากเอกสารประกอบการสอน ในป พ.ศ. 2546 เพอใหมเนอหาททนสมย

และ ครบถวนกวาเดม นอกจากนยงไดสอดแทรกความรจากประสบการณของผ นพนธทเพมพนขนตามเวลา ม

จานวน 103 หนา ใชประกอบการสอนบรรยายในชนเรยน ซงมตวอยางผ ปวยจรงเปนวดทศน ประกอบใหเขาใจได

งายขน นอกจากนยงใชรวมกบการฝกภาคปฏบตขณะตรวจผ ปวยนอกและผ ปวยในอกดวย

ผศ.นพ. คณตศ สนนพานช

1

สารบญ

เรอง หนา

การกดทบเสนประสาทในรยางคบน 1 ENTRAPMENT AND COMPRESSION NEUROPATHIES IN UPPER EXTREMITY

4

การกดทบเสนประสาทมเดยน (COMPRESSION NEUROPATHIES OF MEDIAN NERVE) 11

การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอมอ (CARPAL TUNNEL SYNDROME) 13

การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอศอก (MEDIAN NERVE COMPRESSION IN ELBOW) 20

การกดทบเสนประสาทอลนา (COMPRESSION NEUROPATHY OF ULNAR NERVE) 23

การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอศอก (CUBITAL TUNNEL SYNDROME) 25

การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอมอ (GUYON’S CANAL SYNDROME) 30

การกดทบเสนประสาทเรเดยน (COMPRESSION NEUROPATHY OF RADIAL NERVE) 32

อาการขอมอตกจากการทบเสนประสาทเรเดยน (SATURDAY NIGHT PALSY) 34

POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME & RADIAL TUNNEL SYNDROME 35

SUPERFICIAL RADIAL NERVE COMPRESSION (WARTENBERG SYNDROME/ CHERALGIA

PARESTHETICA) 37

เอกสารอางอง 37

2 22ภาวะเสนเอนอกเสบในบรเวณมอและขอมอ STENOSING TENDOVAGINITIS

42

โรคนวลอค หรอ โรคนวไกปน (TRIGGER DIGIT) 46

de Quervain’s DISEASE 50

INTERSECTION SYNDROME 53

EXTENSOR POLLICIS LONGUS TENDINITIS 54

EXTENSOR CARPI ULNARIS TENDINITIS 55

FLEXOR CARPI RADIALIS TENDINITIS 55

เอกสารอางอง 55

3 กอนถงนา GANGLIONS OF THE HAND AND WRIST

61

ถงนาหลงขอมอ (DORSAL WRIST GANGLION) 63

ถงนาดานลางขอมอ (VOLAR WRIST GANGLION) 65

ถงนาดานลางโคนนวมอ (VOLAR RETINACULAR GANGLION) 67

ถงนาดานหลงขอปลายนวมอ (MUCOUS CYST) 69

เนองอกของเนอเยอออนชนดอนๆ (OTHER SOFT TISSUE TUMORS) 70

เอกสารอางอง 74

2

การตดเชอเฉยบพลนในมอ 4 ACUTE INFECTIONS IN HAND

77

การตดเชอบรเวณขอบเลบ (PARONYCHIA) 79

การตดเชอบรเวณปลายนวสมผส (FELON or PULP SPACE ABSCESS) 81

การตดเชอของชองวางในมอ (SUBFASCIAL SPACE INFECTION) 84

การตดเชอของชองวางกลางฝามอ (MIDPALMAR SPACE INFECTION) 85

การตดเชอของชองวางโคนนวโปง (THENAR SPACE INFECTION) 86

การตดเชอของชองวางโคนนวกอย (HYPOTHENAR SPACE INFECTION) 88

การตดเชองามนวมอ และ แบบสองฝทมทางเชอมกลาง (WEB SPACE INFECTION AND COLLAR

BUTTON ABSCESS) 89

การตดเชอเยอหมเอนงอนว (SUPPURATIVE FLEXOR TENOSYNOVITIS) 91

การตดเชอถงหนองดานนอกและดานในของมอ (INFECTION OF RADIAL AND ULNAR BURSA) 95

การตดเชอขอตอ (SEPTIC ARTHRITIS) 96

การตดเชอจากแผลถกกด (BITES INJURY) 98

การตดเชอเนาตาย (GANGRENOUS INFECTIONS) 100

การตดเชอกระดก (OSTEOMYELITIS) 100

การตดเชอชนใตผวหนง (SUBAPONEUROTIC SPACE INFECTION) 100

101 เอกสารอางอง

3

การกดทบเสนประสาทในรยางคบน

ENTRAPMENT AND COMPRESSION NEUROPATHIES IN UPPER EXTREMITY

ผศ.นพ.คณตศ สนนพานช

Epidemiology การกดทบเสนประสาทในรยางคบน ทพบบอยทสดคอ การกดทบเสนประสาทมเดยนบรเวณขอมอ

(Carpal tunnel syndrome) รองลงมาคอ การกดทบเสนประสาทอลนาบรเวณขอศอก (Cubital tunnel

syndrome) สวนการกดทบเสนประสาทอนๆทพบไดบางคอ การกดทบเสนประสาทบรเวณตนแขนจากการหลบ

ลก (Saturday night palsy) การกดทบเสนประสาทมเดยนบรเวณขอศอก (Pronator syndrome) การกดทบ

เสนประสาทอลนาบรเวณมอ (Guyon canal syndrome) และ การกดทบเสนประสาทเรเดยลบรเวณขอศอก

(Posterior interosseous syndrome)

ไดมการศกษาเกยวกบปจจยเสยง(1) (risk factors) ของ carpal tunnel syndrome พบวาปจจยเสยง

ภายใน (intrinsic risk factors) ทชดเจนไดแก เพศหญง(2) การตงครรภ โรคเบาหวาน และโรคขออกเสบรมา

ตอยด นอกจากนนยงพบภาวะนมากในคนททางานบางอาชพ(3) (Task-related factors) ทสาคญคอ งานทตอง

ทาซาๆซากๆ (4) (repetitiveness) ใชแรง (force and mechanical stress) ทาของขอมอ (posture) การ

สนสะเทอน (vibration) และอณหภมทผดจากปกต นอกจากน ลกษณะการดาเนนชวต(Life-style) ทเกยวของ

ไดแก โรคHypothyroid(5) โรคอวน(2, 6, 7) (obesity) ภาวะตดสรา (alcohol abuse) และ ภาวะตดบหร

(tobacco abuse)

Pathophysiology คาวา “การกดทบเสนประสาท” มกทาใหนกถงแตการทเสนประสาทถกกดทบจากอวยวะขางเคยง

อยางไรกตามภาวะนมไดเกยวของแตเฉพาะการกดทบเทานน หากแตตองคานงถงปจจยอนๆ ดงตอไปน 1. สภาพรางกายทวไป(Systemic Conditions)

การทางานของเสนประสาทอาจแยลงในบางภาวะ ทาใหระดบความตานทาน (Threshold) ตอ

การกดทบของเสนประสาทตาลง ภาวะเหลานไดแก โรคเบาหวาน ภาวะตดสรา ผสงอาย การทางานใน

โรงงานซงตองสมผสสารเคม (exposure to industrial solvents) ภาวะhypothyroidism ภาวะ

mucopolysaccharidosis และ ภาวะ mucolipidosis ในเดก 2. ภาวะเสนประสาทขาดเลอด (Ischemia / Mechanical Factors)

หลงจากการผาตดรกษาโดย ผาตดคลายการกดทบ (decompression) มกจะทาใหอาการของ

ผ ปวยดขนอยางรวดเรว ชวยสนบสนนวาอาการของผ ปวยมผลมาจาก การกดทบ และเสนประสาทขาด

เลอดในบรเวณนน จากการศกษาในสตวทดลองพบวา ความรนแรงขนกบ ความดนทกดทบและ

ระยะเวลา(8) (รปท 1(9)) พยาธสภาพทเกดขนมตงแต การบวมของชนเยอหมเสนประสาท

4

รปท 1 Pathophysiology ของ Entrapment neuropathy ความบกพรองทเกดขนจะรนแรงเพยงใดขนกบ ความรนแรงของการกด

ทบ และ ระยะเวลาของการกดทบ (EPF: Endoneurial Pressure Fluid, ดดแปลงจาก Lundborg G and Dahlin LB. Structure and function of peripheral nerve. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991, p. 862)

ในการกดทบเสนประสาท ความรนแรงของการกดทบยงชวยบอกถงผลการรกษา(10) (รปท

2) ดงน

ระยะตน (early stage / low grade compression) ผ ปวยจะมอาการชา (paresthesia /

numbness) เปนบางชวง การตรวจรางกายโดยการกระตน (provocative test) จะทาใหมอาการ

ชดเจนขน การรกษาโดยการฉดยาเสตอรอยด (steroid) รวมกบอปกรณดามขอมอ (wrist splint) กให

ผลการรกษาทด ระยะปานกลาง (intermediate stage / persistent interference of intraneural microcirculation) ผ ปวยจะมอาการชาตลอดเวลา อาจตรวจพบการออนแรงของกลามเนอท

เสนประสาทไปเลยง การรกษาทใหผลดทสดคอ การผาตดคลายการกดทบเสนประสาท (surgical

decompression)

ระยะรนแรง (advanced stage / endoneurial fibrosis) ผ ปวยในระยะนจะมการสญเสย

การรบความรสกตลอดเวลา (permanent sensory loss) และ กลามเนอฝอลบ (thenar atrophy)

5

รปท 2 Histopathology ของ chronic nerve compression ตงแตระยะตนจนระยะรนแรง มความสมพนธกบอาการและอาการ

แสดงทตรวจพบ (B.N.B.: Blood nerve barrier, 2 pd: 2 point discrimination, ดดแปลงจาก Novak CB. Evauation of the

nerve-injured patient. Clinics in plastic surgery 2003, p 127)

3. ภาวะเสนประสาทถกดงรง (Traction)

การกดทบเสนประสาทนอกจากจะทาใหเกดภาวะขาดเลอด (ischemia) แลวยงทาใหการ

เคลอนไหวของเสนประสาทตามความยาวนอยลง ทาใหเสนประสาทถกดงรง และเกดแรงดงตามความ

ยาวของเสนประสาทในขณะทมการเคลอนไหวของขอ แรงดงรงสามารถกอใหเกดอนตรายตอ

เสนประสาท ตวอยางทชดเจนไดแก เสนประสาทอลนาบรเวณขอศอกในภาวะ cubital tunnel

syndrome จะถกดงรงใหตงขนหากมการงอขอศอก 4. ภาวะเสนประสาทถกกดทบ 2 ตาแหนงพรอมๆ กน (Double Crush Phenomenon)

ใยประสาท (axon) จาเปนตองอาศยสารทสงเคราะหจากเซลลประสาท (cell body) และ

จาเปนตองมการกาจดของเสย (waste product) ดงนนจงตองมระบบการลาเลยงภายในใยประสาท

(axoplasmic transport) เพอลาเลยงสารสงเคราะหจากเซลลประสาทสสวนปลาย และลาเลยงของ

เสยจากสวนปลายกลบไปยงเซลลประสาท หากมการกดทบเสนประสาททตาแหนงหนง การลาเลยง

6

การกดทบเสนประสาท 2 ตาแหนงพรอมๆ กน (double crush phenomenon) เกดขนได

บอยพอสมควร ตวอยางเชนมการกดทบรากประสาทบรเวณคอ (cervical root compression) พรอมๆ

กบมการกดทบเสนประสาทบรเวณขอมอ (carpal tunnel syndrome)(13) ในกรณดงกลาวการผาตด

คลายการกดทบ (decompression) เฉพาะท carpal tunnel อาจไมทาใหอาการคนไขบางรายหมดไป

เนองจากยงมการกดทบรากประสาทบรเวณคอทรนแรงหลงเหลออย ในขณะเดยวกนผ ปวยบางรายท

มการกดทบรากประสาทบรเวณคอเพยงเลกนอย อาการปวดตนคออาจดขน หลงจากทาการผาตด

carpal tunnel เพราะระบบการลาเลยงภายในใยประสาทดขนทสวนปลายทาใหระดบความทนทานตอ

การถกกดทบบรเวณรากประสาทตนคอสงขน

General Principles of Diagnosis and Treatment

ในการวนจฉย การกดทบเสนประสาท ควรแบงเปน 2 สวน

คอ 1. หาจดกดทบเฉพาะท (specific nerve lesion) คอ หาวาเสนประสาทเสนใดถกกดทบ และ อยใน

ตาแหนงใด โดยอาศยขอมลหลายดานประกอบกน ไดแก

1.1 อาการและอาการแสดงทสมพนธกบกายวภาคของเสนประสาท โดยพจารณาบรเวณของผวหนงท

มการรบความรสกผดปกต และการออนแรงของกลามเนอ ซงเสนประสาทแตละเสนจะเลยงผวหนงและ

กลามเนอไมเหมอนกน สวนกรณเสนประสาทเสนเดยวกนแตตาแหนงการกดทบตางกนกจะมอาการและอาการ

แสดงตางกนโดยการกดทบทตาแหนงตนกวา (proximal) กมกจะมบรเวณของผวหนงทมการรบความรสก

ผดปกตกวางขวางกวา และจานวนการออนแรงของกลามเนอมากมดกวาการกดทบทตาแหนงปลายๆ (distal)

ทงนเปนเพราะเสนประสาทมการแตกแขนง (branch) ไปเลยงผวหนงและกลามเนอในระหวางทาง

1.2 การตรวจรางกาย โดยเฉพาะ การตรวจทกระตนใหผ ปวยแสดงอาการ (provocative test) ซงม

ความจาเพาะเจาะจงกบการกดทบเสนประสาทในแตละตาแหนง เชน Phalen’s test(14) ใน carpal tunnel

syndrome หรอ Elbow flexion and compression test(15) ใน cubital tunnel syndrome

1.3 ความนาจะเปน เสนประสาทแตละเสนนนมตาแหนงทถกกดทบบอยๆแตกตางกน เชน median

nerve มกถกกดทบทขอมอบอยทสดซงเรยกวา carpal tunnel syndrome สวน ulnar nerve มกถกกดทบท

ขอศอกบอยทสดซงเรยกวา cubital tunnel syndrome

1.4 การตรวจพเศษเพมเตม (investigation) ไดแก การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท

(electrodiagnostic test) การตรวจภาพถายทางรงส (plain x-ray / computer tomography) และ การตรวจ

ดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonant imaging)

2. หาสาเหตพนฐาน (underlying cause) ซงบอยครงมกจะเกดรวม ทาใหการรกษา และผลไม

ตรงไปตรงมา เชน กรณ ภาวะเสนประสาทถกกดทบ 2 ตาแหนงพรอมๆ กน โรคเบาหวาน และโรคขออกเสบรมา

ตอยด

7

การตรวจการรบความรสก (Sensory Testing) Sensory testing (รปท 3) ทใชเปนมาตราฐานในการตรวจม 4 วธ(16)คอ

1. Static two-point discrimination (S-2P)

2. Moving two-point discrimination (M-2P)(17)

3. Semmes – Weinstein monofilament test (SWM)(18)

4. Vibration test (VBT)(19)

รปท 3 การตรวจการรบความรสกแบบตางๆ A) 2 point discrimination test โดยใชอปกรณทออกแบบมาโดยเฉพาะ มเขมทสอง

ปลายระยะหางตางๆกน หากผถกตรวจสามารถรบรวามการสมผสสองตาแหนงทนอยทสด ถอเปนคาทบนทกได หากตรวจโดย

ปลายเขมอยนงกบทเรยก static 2 point discrimination test หากตรวจโดยขยบลากปลายเขมเรยก moving (dynamic) 2 point

discrimination test B) Semmes – Weinstein monofilament test โดยใชอปกรณทออกแบบมาโดยเฉพาะ เปนแทงพลาสตกทม

ขนพลาสตกเสนผาศนยกลางเลกใหญตางกน ผตรวจกดอปกรณจนกระทงขนพลาสตกงอ ซงทาใหเกดแรงกด (pressure) ตางกน

หากผถกตรวจสามารถรบรวามการสมผสดวยแรงกดทนอยทสด ถอเปนคาทบนทกได C) Vibration test โดยใช ซอมเสยง (Tuning

fork) เคาะแลวสมผส เปรยบเทยบกบบรเวณเดยวกนของดานตรงขาม นยมใชความถของซอมเสยงท 30 Hzซงมความถตา (flutter)

ถกรบรดวย Meissner corpuscle และ 256 Hz ซงมความถสง (vibration) ถกรบรดวย Pacinian corpuscle

ทงหมดนเปนการทดสอบใยประสาทกลม group A – beta axon แตม receptor ตางชนดกน และใช

วธการตรวจทแตกตางกนดงตาราง

Receptor Fibers Receptor Clinical Test

S-2P Slow adaptive Merkel cell neurite complex Test of innervation density

8

M-2P Quick adaptive Meissner corpuscle (30Hz) Test of innervation density

SMW Slow adaptive Merkel cell neurite complex Threshold test

VBT Quick adaptive Pacinian corpuscle (256Hz) Threshold test

ในกรณของการกดทบเสนประสาท ในระยะแรกเสนประสาทจะคอยๆมการสญเสยการทางานทละ

นอยๆ แตยงไมขาดการตตอกบระบบประสาทสวนกลาง (loss of central connection) ซงไมสามารถตรวจพบ

ความผดปกตจากการตรวจ innervation density จากการตรวจ two-point discrimination ได แตจะพบความ

ผดปกตจากการตรวจแบบ threshold test ไดชดเจนกวา(20) ซงไดแก monofilament test และ vibration test

แตเมอใดกตามทการกดทบเสนประสาทรนแรงขนจนมการขาดการตดตอกบระบบประสาทสวนกลาง ไดแกม

axonopathy แบบ conduction block หรอรนแรงขนจนเกด Wallerian degeneration จงจะพบวา test of

innervation density จากการตรวจ two point discrimination test ผดปกตไป สรปกคอ ในระยะตน

ของการกดทบเสนประสาทจะพบความผดปกตไดจากการตรวจ monofilament test และ vibration test ในระยะ

ทเปนรนแรงแลวจงจะพบความผดปกตจากการตรวจดวย two point discrimination test

ในการตรวจรางกายผ ปวยทางคลนกอาจไมมอปกรณการตรวจทเพยบพรอมจงจาเปนตองมการ

ประยกตใชความรใหเหมาะสม เนองจาก Merkel cell neurite complex และ Ruffini end organ ซงเปน

slow adaptive receptors จะทาหนาทรบความรสกแบบ static touch การตรวจรางกายซงปกตตองใช

monofilament test หากไมมอปกรณกควรใชการสมผสทไมมการเคลอนไหว สวน Meissner corpuscle และ

Pacinian corpuscle ซงเปน quick adaptive receptors จะทาหนาทรบความรสกแบบ moving touch การ

ตรวจรางกายซงปกตตองใช vibration หากไมมอปกรณกควรใชการสมผสทมการเคลอนไหวดวย ซงในกรณน

การตรวจทเรยกวา light moving touch แบบทเรยกวา ten test(21) ทาโดยใชปลายนวของผตรวจสองขาง

สมผสแลวลบเบา ๆโดยใหมความหนกเบาเทา ๆ กน ไปยงบรเวณทตองการตรวจเปรยบเทยบระหวางขางทม

ปญหากบขางปกตในบรเวณเดยวกน และใหขางปกตมคาความรสกเตมสบ ผ ปวยบอกวาขางทผดปกตมคา

เทาไหรเมอเทยบกบขางปกต ผลการวจยพบวาการตรวจลกษณะนสามารถใหผลการตรวจมความนาเชอถอ

เทยบเทากบ monofilament test แตไมจาเปนตองใชอปกรณทยงยากแตอยางใด(22) การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic Tests)

เปนการตรวจอยางเดยวทไดการแปลผลโดยตรง (objective evidence) และยงถอวาเปนวธการตรวจ

มาตรฐาน(23) (diagnostic gold standard) อยางไรกตามการตรวจวธนมหลมพราง (pitfalls) อยมากมาย

ตวอยางเชน การตรวจไดผลลบแมจะปวยจรง (false negative) ซงมกจะเกดในระยะแรกของการดาเนนโรค

นอกจากนผลการตรวจอาจไมสมพนธกบผลการรกษา

สงทมกจะตรวจไดแก การนากระแสไฟฟาของเสนประสาท (nerve conduction studies) และ การ

ตรวจไฟฟาของกลามเนอ (electromyographic studies)

การตรวจทางรงส (Radiographic Examination)

9

การใหการวนจฉย compression neuropathies โดยมากไมไดอาศยขอมลจากการตรวจทางรงส อยางไรกตาม

ขอมลเหลานยงมความสาคญในบางกรณคอ การตรวจภาพถายทางรงส ชวยในกรณความผดรปหลงการ

บาดเจบ (posttraumatic deformity) เนองอก (neoplasm) กระดกซโครงเกนปกตบรเวณคอ (cervical ribs)

และ สาเหตอนๆทเกยวของกบกระดก สวน MRI ชวยในกรณทมเนองอกของเนอเยอออนรวมกบความผดปกต

ของเสนประสาท และ CT ชวยในกรณทสงสยการหกของกระดก hook of hamate ใน carpal tunnel

syndrome

การกดทบเสนประสาททพบบอยในระยางคบน (common entrapments in upper extremity) แมวาเสนประสาทสามารถถกกดทบ ณ ตาแหนงใดกไดตงแตออกจากไขสนหลง (spinal cord) จนถง

ปลายเสนประสาท แตตาแหนงทพบการกดทบบอยๆ นนจะมเฉพาะท จะมชอเรยกแตกตางกน ซงอาการและ

อาการแสดงของผ ปวยกจะแตกตางกนในแตละตาแหนง โปรดสงเกตวา ชอเรยกบางชอสามารถเรยกการกด

ทบเสนประสาทไดหลายเสน เชน Saturday night palsy อาจเกดการกดทบเสนประสาท radial หรอ median

หรอ ulnar กได ทงนเพราะการวนจฉย Saturday night palsy นน อาศยเหตการณทผ ปวยหลบลกเปนเวลานาน

จากการเมาสรา แลวบรเวณตนแขนถกกดทบโดยศรษะของผ ปวยหรอโดยพนกเกาอ ซงแพทยผ เรมใหการวนจฉย

อาศยอยในประเทศองกฤษซงนยมเลยงฉลองดมสราในคนวนเสาร อาการและอาการแสดงทพบบอยทสดใน

Saturday night palsy คอ wrist drop ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท radial

ตารางแสดงตาแหนงพบการกดทบเสนประสาทบอยๆของเสนประสาทแตละเสนและชอเรยก(24)

(ดดแปลงจาก Anto C and Aradhya P.Clinical diagnosis of peripheral nerve compression in the upper extremity. Orth Clin North Am 1996; 27: 228.)

Nerve Site Lesion

Shoulder girdle Saturday night palsy, honeymoon palsy

Elbow Pronator teres syndrome

Anterior interosseous nerve syndrome

Wrist Carpal tunnel syndrome

Median

Palm Entrapment of digital nerves

Shoulder girdle and axilla Saturday night palsy

Elbow Cubital tunnel syndrome, Tardy ulnar palsy

Ulnar

Wrist Guyon canal syndrome

Axilla Saturday night palsy, Honeymoon palsy

Forearm Posterior interosseous nerve syndrome

Radial tunnel syndrome

Radial

Wrist Cheralgia paresthetica, Wartenberg’s syndrome

10

การกดทบเสนประสาทมเดยน COMPRESSION NEUROPATHY OF MEDIAN NERVE กายวภาคทางคลนก (Clinical anatomy)

รปท 4 กายวภาคของ median nerve กลามเนอทเลยงโดยเสนประสาทเสนน และตาแหนงการกดทบทพบบอย

11

Medain nerve เกดจากการรวมกนของแขนง lateral cord และ medial cord ของ brachial plexus

ในบรเวณรกแร ซงมาจากรากประสาทคอ (cervical root) ระดบ C6 C7 C8 และ T1 (รปท 4) ในบรเวณตน

แขน median nerve ไมมแขนงเลยงกลามเนอหรอผวหนง และทอดยาวอยกบ brachial artery เมอถงขอศอก

median nerve จะใหแขนงแรกเลยงกลามเนอ pronator teres และลอดผานกลามเนอมดน จากนนจะใหแขนง

เลยงกลามเนอ flexor carpi radialis (FCR) palmaris longus (PL) flexor digitorum superficialis (FDS)

จากนน median nerve ใหแขนงชอ anterior interosseous nerve ซงมลกษณะสาคญคอ ไมมแขนงเลยงผวหนง

เลยงแตกลามเนอ 3 มด ไดแก flexor digitorum profundus (FDP)ของนวชและนวกลาง flexor pollicis longus

(FPL)ของนวโปง และ pronator quadratus (PQ) การกดทบ median nerve ในบรเวณขอศอก เรยกวา

Pronator syndrome เพราะสงทกดทบสาคญสาเหตหนงคอกลามเนอ pronator teres หากการกดทบเกด

เฉพาะกบ anterior interosseous nerve เรยกวา Anterior interosseous nerve syndrome

ในชวงขอมอ median nerve ใหแขนงเลยงผวหนงแขนงแรกชอ palmar cutaneous branch(13) แขนง

นจะแยกจาก median nerve ประมาณ 7 ซม.เหนอตอรอยพบขอมอ (wrist crease) วางคมากบ median nerve

แลวมาเลยงผวหนงขอมอบรเวณโคนนวโปง (รปท 5) สวน median nerve จะลอดเขาใน carpal tunnel ใต

ตอ tranverse carpal ligament เมอออกจาก carpal tunnel แลว median nerve จะใหแขนง

เลยงกลามเนอบรเวณโคนนวโปง (thenar muscle) กลามเนอ lumbrical ของนวชและนวกลาง และ เลยง

ผวหนงทางดาน radial ของมอตงแตนวโปงจนถงนวนางดาน radial ครงนว โปรดสงเกตวาผ ปวยทเปน carpal

tunnel syndrome จะมอาการชาเฉพาะบรเวณดงกลาวและมการออนแรงเฉพาะกลามเนอในมอ เมอใดกตามท

ตรวจพบวามการชาในบรเวณทเลยงดวย palmar cutaneous branch หรอมการออนแรงของกลามเนอในแขน

ควรนกถงความผดปกตทสวนเหนอกวา carpal tunnel

12

รปท 5 กายวภาคของ median nerve และบรเวณผวหนงทรบความรสก ในชวงขอมอ median nerve ใหแขนงเลยงผวหนง

แขนงแรกชอ palmar cutaneous branch แขนงนจะเลยงผวหนงขอมอบรเวณโคนนวโปง เมอออกจาก carpal tunnel แลว

median nerve จะ เลยงผวหนงทางดาน radial ของมอตงแตนวโปงจนถงนวนางดาน radial ครงนว

การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอมอ CARPAL TUNNEL SYNDROME

เกดจากการกดทบ median nerve ในบรเวณขอมอ (รปท 6(25)) เปนการกดทบเสนประสาททพบบอย

ทสดในระยางคบน (18)

รปท 6 กายวภาคของ carpal tunnel ขอบเขตทางดาน volar คอ transverse carpal ligament สวนดานอนๆคอ carpal bone

(ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The

wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998. p.1199-1200)

ลกษณะทางคลนก (clinical picture) ปวด-ชา มอทางดาน นวโปง จนถง นวนางฝง radial ซงเปนบรเวณทเลยงดวย median nerve ใน

บางครงผ ปวยอาจมอาการปวดในสวนสะบกและแขนได ผ ปวยมกมอาการมากในชวงตอนกลางคน หรอ ในชวง

ททางานหนกซาๆซากๆ ในผ ปวยไทยหลายรายใหประวตวามอาการมากขณะทขรถจกรยานยนต โดยเฉพาะ

13

รปท 7 แสดงผ ปวยรายทเปน carpal tunnel syndrome รนแรงในมอขวา มการออนแรงและลบเลก ของ กลามเนอบรเวณโคน

นวโปง (Thenar muscle atrophy)

การวนจฉย

อาศยประวตตามลกษณะทางคลนกทกลาวมา รวมกบการตรวจรางกายกมกจะสามารถได การ

วนจฉยทถกตอง ในบางกรณอาจจาเปนตองใชการตรวจพเศษเพมเตม ทสาคญคอ การตรวจไฟฟาของ

เสนประสาทและกลามเนอ (electro-diagnostic test)(23)

การตรวจรางกายทสาคญประกอบไปดวย

1. Threshold sensory test ไดแก Semmes – Weinstein monofilament test(18) และ Vibration

test(19) ในบรเวณมอทางดาน นวโปง จนถง นวนางฝง radial หากไมมอปกรณกควรใชการตรวจ

ทเรยกวา ten test

2. การตรวจทกระตนใหผ ปวยแสดงอาการ (provocative test) ไดแก Phalen’s test(14), Durkan

pressure test(26)

3. Tinel’s nerve percussion test

4. Hand diagram

5. การตรวจแรงของกลามเนอโคนนวโปง (thenar muscle)

Provocative test คอการตรวจทกระตนใหผ ปวยแสดงอาการของ carpal tunnel

syndrome ชดเจนขน Phalen’s test(14) (รปท 8) ตรวจโดยใหผ ปวยตงขอศอกไวบนโตะรวมกบ flex

wrist โดยอาศย gravity ผ ปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 1 นาท ใน Durkan pressure test(26)

(รปท 9) ผตรวจกด median nerve ทบรเวณ wrist ดวยความแรงคงท หากผ ปวยมอาการมากขนภายในเวลา 30

14

รปท 8 แสดงการตรวจ Phalen’s test โดยใหผ ปวยตงขอศอกไวบนโตะรวมกบ flex wrist ดวย gravity หากผ ปวยเปน carpal

tunnel syndrome ผ ปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 1 นาท

รปท 9 แสดงการตรวจ Durkan pressure test โดยผตรวจกด median nerve ทบรเวณขอมอดวยความแรงคงท หากผ ปวยเปน

carpal tunnel syndrome ผ ปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 30 วนาท

Hand diagram ตรวจโดยใหผ ปวยวาดกรอบตาแหนงทมความเจบปวดหรอรสกผดปกตลงบน

แผนภาพทจดเตรยมให หรออาจใชมอของผ ปวยเองเพอความสะดวก(28) ซงจะตรงกบบรเวณทถกเลยงโดย

median nerve

หลงจากวนจฉย carpal tunnel syndrome แลวไมควรลมหาโรคพนฐาน (underlying disease) ททา

ใหเกด carpal tunnel syndrome ไดงายกวาปกต รวมทงการกดทบเสนประสาท median ในสวนตน (double

crush phenomenon) เพราะมผลตอการพยากรณ (prognosis) ของการรกษา

15

การตรวจแรงของกลามเนอโคนนวโปง (thenar muscle) ซงมทงหมด 3 มดไดแก

1. กลามเนอ abductor pollicis brevis (APB) เปนกลามเนอทอยตนและตรวจไดงายทสด โดย

การใหผ ปวยกางนวโปงออกจากฝามอแบบ palmar abduction โดยวางหลงมอราบตดโตะ

แลวกางนวโปงชเพดานและออกแรงเกรงไว จากนนผตรวจกดนวโปงของผ ปวยใหแนบลงกบ

โตะ (รปท 10) ควรเปรยบเทยบกบดานปกต

รปท 10 แสดงการตรวจแรงกลามเนอ Abductor Pollicis Brevis (APB) โดยการใหผ ปวยกางนวโปงออกจากฝามอแบบ plamar

abduction โดยวางหลงมอราบตดโตะแลวกางนวโปงชเพดานและออกแรงเกรงไว จากนนผตรวจกดนวโปงของผ ปวยใหแนบลงกบ

โตะ

2. กลามเนอ flexor pollicis brevis (FPB) โดยการใหผ ปวยงอขอ metacarpo-phalangeal

joint ของนวโปง การตรวจนอาจไมแสดงความผดปกตชดเจนเพราะกลามเนอนอาจถกเลยง

ดวย ulnar nerve

3. กลามเนอ opponen pollicis (OP) โดยการใหผ ปวยนานวโปงไปจรดกบนวกอยแบบ

opposition ซงอาศยกลามเนอหลายมดชวยกนทางานจงแปลผลเจาะจงไดยาก

การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic Tests)

ทใชตรวจในภาวะ carpal tunnel syndrome มดงตอไปน(25)

1. การตรวจความเรวในการนากระแสไฟฟาของเสนประสาท (nerve conduction velocity studies,

NCV)

1.1 distal motor latencies คนปกตมคาไมเกน 4.5 ms และไมควรแตกตางจากขางดฝงตรงขาม

เกน 1 ms.

1.2 distal sensory latencies คนปกตมคาไมเกน 3.5 ms. และไมควรแตกตางจากขางดฝงตรง

ขามเกน 0.5 ms.

2. การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอ (electromyographic studies, EMG)

16

ตรวจบรเวณ thenar muscles เพอหา signs ของ denervation

การรกษา

Carpal tunnel syndrome มสาเหตและระดบความรนแรงแตกตางกนในผ ปวยแตละราย วธการ

รกษากมหลายวธผลการรกษากขนกบปจจยดงกลาว

1. การรกษาแบบไมผาตด (non-operative therapy)(29)

โดยการดามขอมอในทา neutral (0o flexion) เพราะในทานความดนใน carpal tunnel จะมคาตาทสด

(30, 31) ในปจจบนมอปกรณดามขอมอทมแกนแขงสาเรจรปจาหนาย ซงสะดวกตอการใชมากกวาการใชเฝอก

ยาสเตอรอยด (steroid) ใชรบประทานชวยบรรเทาอาการไดจรง แตมผลขางเคยงสง โดยทวไปจะไม

แนะนาใหใช(29)

ยาลดการอกเสบทไมใชสเตอรอยด (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug, NSAID) ใชในกรณทม

เยอหมอนอกเสบ (synovitis) นอกจากนยงชวยลดอาการปวดไดด

ยาขบปสสาวะ (Diuretics) ใชในกรณ edema และรกษา underlying systemic disease

วตามนบหก (Pyridoxine, Vitamin B6) แมจะเปนทนยมในอดต(32) แตปจจบนไดรบความนยมในการ

รกษานอยลงเพราะพบวาไมไดเปลยนแปลงการดาเนนของโรค(29)

2. การฉดยาสเตอรอยด (steroid Injection) (รปท 11(25))

รปท 11 การฉดยา Steroid เขายง carpal tunnel (ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney

WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998. p. 1208)

17

การฉดยาสเตอรอยดใหผลการรกษาเหนอกวายาสเตอรอยดแบบรบประทานอยางชดเจน วธการรกษา

แบบนเหนผลเดนชดใน 1 เดอนแรก หากฉดยาเกนหนงครงกไมไดผลทแตกตางจากเดม ผลรกษาในระยะยาวไม

แตกตางจากการใชยา NSAID รวมกบอปกรณดามขอมอ (splint) (33)

โดยการฉดสเตอรอยดซงนยมใช Triamcinolone acetonide 10 mg/ml ขนาด 1 ml รวมกบ 1%

lidoocaine ขนาด 1 ml เขาใน carpal tunnel อาจใชอปกรณดามขอมอหลงจากฉดยาเพอเพมประสทธภาพของ

การรกษา ผ ปวยทไดรบผลดจากการรกษาวธนคอผ ปวยทอยในระยะตน (early stage) มลกษณะคอ มอาการ

นอยกวา 1 ป อาการชาไมเปนตลอดเวลา ไมมการฝอของกลามเนอโคนนวโปง (thenar atrophy) ไมมการออน

แรง และ ตรวจ two-point discrimination ไดผลปกต(34)

ขอควรระวงคอ ไมควรฉดยาถก median nerve โดยตรง(35)โดยเฉพาะถาใชยาสเตอรอยดทเปน

ตะกอนแขวนลอย (suspension steroid) ไดแก Triamcinolone acetonide อาจเลยงไปใชยาสเตอรอยดท

ละลายนา (soluble steroid) ไดแก dexamethasone(36) ซงมอนตรายนอยกวา

3. การผาตด (operative treatment) (รปท 12(25))

รปท 12 การผาตดโดยวธเปดแผลตามปกต (บน) และแบบใชกลอง (ลาง) (ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998. p.1216, 1219.)

18

โดยการผาตดแผนเอนทเปนหลงคาของโพรงประสาทบรเวณขอมอ (release transverse carpal

ligament) ทาใหลดความดนทกดทบ median nerve ผ ปวยสวนใหญอาการมกจะทเลาลงอยางรวดเรว

หลงจากการผาตด ยกเวนในกรณทเปนรนแรง คอม endoneurial fibrosis แลว และในกรณทมโรคพนฐานอยาง

อนแอบแฝงอย เชน การกดทบสองตาแหนง (double crush) หรอโรคปลายประสาทอกเสบจากเบาหวาน

(diabetes neuritis)

การผาตดทาไดหลายวธ ไดแก การผาตดเปดแผลตามปกต (classic open carpal tunnel release)

หรอ การผาตดเปดแผลขนาดเลก(37) (limited incision technique) โดยอาจทารวมกบมดผาตดทออกแบบเปน

พเศษ(38, 39) หรอ transverse carpal ligament reconstruction technique หรอ วธใชกลองผาตด(25)

(endoscopic carpal tunnel release)

วธทใชกนแพรหลายทสด โดยไมตองอาศยอปกรณพเศษ ใหผลการรกษาทไมแตกตางจากวธใชกลอง

(40) และสามารถมองเหน median nerve โดยตรง คอ classic open carpal tunnel release

ในอดตมความพยายามผาตดเลาะแผลเปนในเสนประสาทออก (internal neurolysis) แตผลการวจย

แบบ meta-analysis บงชวาไมเกดประโยชนรวมกบมผลเสย(12)จงไมนยมใชวธนแลว

ผลการรกษาผาตดขนกบหลายปจจย หากผาตดไดถกวธผลจะดมากในผ ปวยอายนอยทเปนในระยะ

ตน ๆ แตถาผ ปวยอายมาก มอาการมานาน หรอ มสาเหตของโรคอนแฝงอย ผลการรกษาจะตอบสนองชา ๆ

อยางไรกตามยงถอวาไดประโยชน เพราะทาใหอาการทเลาลง(11)

19

การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอศอก MEDIAN NERVE COMPRESSION IN ELBOW

31การกดทบเสนประสาทมเดยนในตาแหนงสวนตนตอขอมอนน พบไดนอยมากเมอเทยบกบ carpal

tunnel syndrome(41) นอกจากนผ ปวยบางคนอาจมการกดทบรวมกนทงสองตาแหนง(42) (double crush

syndrome) อาการแสดงอาจเกดกบเฉพาะแขนงสงงานกลามเนอ (motor branch) ในกรณของ anterior

interosseous nerve syndrome หรอ อาจเกดกบทงการรบความรสกและการสงงานกลามเนอในกรณของ

pronator syndrome (รปท 4)

32ตาแหนงทเกดการกดทบจากสวนตนไปยงสวนปลายทพบไดบอย(41, 43, 44)ไดแก (รปท 13(45))

1. Supracondyloid process(46) และ ligament of Struthers

2. Bicipital aponeurosis

3. Two heads of pronator teres

4. FDS arch และ fibro muscular band

37นอกจากนยงมความผดปกตทางโครงสราง (anomaly structure) ซงสามารถกดทบไดแก กลามเนอ

accessory bicipital aponeurosis กลามเนอ Gantzer’s muscle(47) (accessory head of flexor pollicis

longus) ซงเคยมการศกษาในประเทศไทยวาพบถง 62.1% กลามเนอ palmaris profundus และ กลามเนอ

flexor carpi radialis brevis

บางครงตาแหนงกดทบอาจไมชดเจน แตกลบพบรอยคอดภายในเสนประสาท (intraepineurial

constriction of nerve fascicles) เปนเหตของ pronator syndrome หรอ anterior interosseous

syndrome(48)

20

รปท 13 ตาแหนงกดทบของ Pronator syndrome และ Anterior interosseous syndrome (ดดแปลงจาก Stern PJ and Fassler PR. Anterior interosseous nerve compression. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. p.991)

Pronator syndrome มอาการแสดง คอ ปวดขอศอกและแขนสวนตน และม sensation ทผดปกตใน

บรเวณทเลยงดวยเสนประสาทมเดยน ลกษณะทางคลนกทใชแยกจาก carpal tunnel syndrome คอ

- Sensory symptom พบในบรเวณทเลยงดวย palmar cutaneous nerve ของ median nerve

บรเวณ thenar eminence (รปท 5) - Percussion test ใหผลบวกในบรเวณ ขอศอกและแขนสวนตน

- มการออนแรงของกลามเนอแขนมดทถกเลยงดวย median nerve ทตรวจพบไดงายคอ flexor

digitorum sublimes ของนวชจนถงนวกอย, flexor digitorum profundus ของนวชและกลาง, flexor

pollicis longus ของนวโปง

- 41ผ ปวยมอาการปวดหากทา compressive test ใน ขอศอกและแขนสวนตน

- Provocative test ของ carpal tunnel เชน Phalen’s test ใหผลลบ

- Provocative test ของ pronator syndrome ใหผลบวก

Provocative test ของ pronator syndrome(41) (รปท 14(49)) สามารถชวยบอกตาแหนงของจดกดทบไดแก

1. Two heads of pronator teres โดย resist forearm pronation ในทา elbow extension

2. Bicipital aponeurosis ตรวจโดย resist elbow flexion ในทา supination ของ forearm

3. FDS arch โดย isolated PIP flexion of middle finger

21

รปท 14 Provocative test สาหรบ Pronator syndrome (ดดแปลงจาก Spinner M and Spinner RJ. Management of nerve compression lesions of the upper extremity. In: Omer GE, Spinner M, and Beek ALV., editor. Management of peripheral nerve problems 2nd ed. Philadelphia W.B. Saunders company; 1998. p. 514)

การตรวจ EMG และ NCV ในกรณของ Pronator syndrome มกใหผลปกต(43) ซงแตกตางจากกรณ

ของ anterior interosseous syndrome

ใน anterior interosseous syndrome ผ ปวยจะไมมความผดปกตของการรบความรสกแต

มการออนแรง และการฝอลบของกลามเนอ FPL, FDP ของนวช (ในบางรายรวมถงนวกลาง) และกลามเนอ

pronator quadratus ผ ปวยบางรายอาจมการออนแรงเฉพาะกลามเนอบางมดทาใหแพทยผตรวจเขาใจผด

เปนเสนเอนขาดได(50) ผ ปวยอาจมประวตปวดเมอยบรเวณไหล และ ตนแขนนามากอน การตรวจ EMG ของ

กลามเนอ pronator quadratus ชวยในการวนจฉยไดเปนอยางด(51)

9การรกษา

ผ ปวย pronator syndrome ทมแตอาการชา และเปนมาไมนานอาจหายโดยการรกษาโดยไมผาตด

(non-operative therapy) ดวยการหยดกจกรรมทกระตนใหมอาการ และใสอปกรณดามขอศอก ในทางอ

ขอศอก 90o ความอเลกนอย (slightly pronate forearm) งอขอมอเลกนอย (slightly flex wrist) ซงมกไดผลถง

50% หากอาการไมทเลาใน 2 ถง 3 เดอนจงทาการผาตดรกษา(52)

ในกรณ anterior interosseous syndrome หากผ ปวยอาการไมทเลา (no clinical improvement)

หรอการตรวจไฟฟาทางระบบประสาทไมดขน (no EMG improvement) ภายในเวลา 2 ถง 3 เดอนควรรบทาการ

ผาตดรกษา(52, 53) เพราะใหผลทแนนอนกวาการรกษาโดยไมผาตด

ผ ปวย pronator syndrome ทมอาการออนแรงชดเจนใหพจารณาผาตดรกษาเหมอนกรณ anterior

intersseous symdrome(53)

22

การกดทบเสนประสาทอลนา COMPRESSION NEUROPATHY OF ULNAR NERVE

กายวภาคทางคลนก (Clinical anatomy) (รปท 15)

รปท 15 กายวภาคของ ulnar nerve กลามเนอทเลยงโดยเสนประสาทเสนน และตาแหนงการกดทบทพบบอย

Ulnar nerve แยกออกมาจาก medial cord ของ brachial plexus ในบรเวณรกแรซงมาจากราก

ประสาทคอ (cervical root) ระดบ C8 และ T1 ในบรเวณตนแขน ulnar nerve ไมมแขนงเลยงกลามเนอหรอ

ผวหนง และทอดยาวอยกบ brachial artery ทางดานใน เมอถงขอศอก ulnar nerve จะผานเขาไปใน cubital

tunnel ทางดานหลงตอ medial epicondyle (การกดทบ ulnar nerve ในบรเวณขอศอก เรยกวา cubital tunnel

23

รปท 16 ulnar nerve เมออยเหนอขอมอประมาณ 7 ซม จะใหแขนง dorsal branch ซงทาหนาทรบความรสกบรเวณดานหลงมอ

ดาน ulnar นวกอยและนวนาง dorsal branch นแมจะแยกจาก ulnar nerve แตยงทอดยาวอยกบ ulnar nerve จนถง ulnar

styloid จงเปลยนทศขนไปทางดานหลงมอ

Ulnar nerve เมอถงขอมอจะลอดเขาใน ulnar tunnel หรอเรยกอกชอวา Guyon’s canal (การกดทบ

ulnar nerve ในบรเวณขอมอ เรยกวา ulnar tunnel syndrome หรอ Guyon’s canal syndrome) ในบรเวณน

ulnar nerve แยกออกเปน 2 แขนง คอแขนงรบความรสก (sensory branch) และแขนงสงงานกลามเนอ (motor

branch) แขนงรบความรสกจะทาหนาทรบความรสกทางดานลางของนวกอยและนวนางทางดาน

ulnar ครงนว สวนแขนงสงงานกลามเนอจะทาหนาทสงงานกลามเนอในมอเกอบทงหมด ไดแก hypothenar

muscle 3มด interosseous muscle 7มด lumbricalของนวนางและนวกอย และ adductor pollicis

โปรดสงเกตวาผ ปวยทเปน Guyon’s canal syndrome จะมอาการชาเฉพาะบรเวณทางดานลางของ

นวกอยและนวนางทางดาน ulnar ครงนว และมการออนแรงเฉพาะกลามเนอในมอ เมอใดกตามทตรวจ

พบวามการชาในบรเวณทเลยงดวย dorsal branch หรอมการออนแรงของกลามเนอในแขน ไดแก flexor

digitorum profundus ของนวกอยและนวนาง และ flexor carpi ulnaris ควรนกถงความผดปกตทสวนเหนอกวา

คอ cubital tunnel syndrome ซงพบไดบอยกวา สวนการแยกความแตกตางระหวาง cubital tunnel

24

การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอศอก CUBITAL TUNNEL SYNDROME

การกดทบของเสนประสาทอลนา (ulnar nerve) บรเวณขอศอก เปนตาแหนงทพบบอยทสดของ

เสนประสาทอลนาและพบบอยรองจาก carpal tunnel syndrome เมอพจารณาทกตาแหนงของรางกาย

สาเหตของ cubital tunnel syndrome (รปท 17(54)) เกดจาก

รปท 17 ความสมพนธของ structure ตางๆ บรเวณ cubital tunnel (ดดแปลงจาก Amadio PC and Gabel GT. Treatment and complication of failed decompression of the ulnar nerve at the elbow. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. )

1. การกดทบ (Compressive forces)

เนองจากระยะทางระหวาง Olecranon กบ medial epicondyle ในขณะทงอขอศอก

จะเพมขน 1 ซม. เมอเทยบกบขณะทเหยยดขอศอก ทาใหแผนเอนทเรยกวา Arcuate ligament (Osborne

ligament) ซงขงอยระหวางกลางเปนหลงคาของชองนนตงขน นอกจากน medial collateral ligament ซง

เปน floor จะยนออกมาดน ทาใหหนาตดของ cubital tunnel ในขณะงอขอศอกแคบลงถง 55% ความดนในชอง

25

นอกจากนยงอาจพบการกดทบจากสาเหตอน เชน ถงนา (ganglion) เยอหมเอนบวมอกเสบ (synovial

inflammation) ในโรคขออกเสบรมาตอยด (rheumatoid arthritis) หรอโรคขอเสอม (osteoarthritis) แผนเอน

arcade of Struthers ซงขงระหวาง medial intermuscular septum กบ triceps intermuscular septum กบ

triceps muscle เหนอ medial epicondyle 8 ซม. และ แผนเอนระหวาง FDS กบ FCU origin

2. การดงรงตามแนวยาว (traction or nerve elongation)

เสนประสาทอลนาพาดผานหลง medial epicondyle และจดหมน (axis of rotation) ของขอศอก

ดงนนเมองอขอศอก เสนประสาทอลนาจะถกดงใหตงขน ความยาวของเสนประสาทอลนาจะเพมขน 4-7 mm.

เมอเทยบกบขณะทเหยยดขอศอก หากมพงผด (adhesion) รดรอบเสนประสาทอลนา จะทาใหเสนประสาทอล

นาไมสามารถเคลอนไปมาได แรงตงทเกดกบเสนประสาทอลนาจะยงสงขนทาใหยงขาดเลอดไปเลยง

3. การขดถเสยดส (friction)

ภาวะนอาจเกดจากเสนประสาทอลนาหลดเคลอนจากตาแหนงเดมในขณะเหยยด-งอขอศอก

(subluxation) ทาใหเกดการขดถเสยดส หรอเกดจากการใหขอศอกในบรเวณ cubital tunnel ยนกบพน

โตะ ทาใหมการอกเสบ กบเสนประสาท

อาการแสดงทางคลนก (Clinical Presentation) จะเหนไดวาขณะทงอขอศอกจะมทงการกดทบ (compression) และการขงตง (stretching) ตอ

เสนประสาทอลนา หากทราบกายวภาคและหนาทของเสนประสาทอลนากจะเขาใจถงลกษณะทางคลนก

ผ ปวยมอาการปวดบรเวณสวนตนของแขนดานในซงอาจปวดราวไปสวนตนหรอสวนปลายกได มกม

อาการมากในชวงทงอขอศอก และตอนกลางคน มความผดปกตของการรบความรสกบรเวณทเลยงดวย ulnar

nerve คอ นวกอย และนวนางฝง ulnar ทงทาง volar และ dorsal มการออนแรงของกลามเนอท

เสนประสาทอลนาสงงาน หากการกดทบรนแรงและเปนมานานจะพบวากลามเนอในมอลบฝอลง (hand

intrinsic muscle atrophy)

เนองจากหนาตด (topography) ของเสนประสาทอลนาใน cubital tunnel นน กลมใยประสาทรบ

ความรสก (sensory fiber) และ กลมใยประสาทสงงานกลามเนอในมอ (hand intrinsic muscle fiber) อยตน

และไดรบผลจากการกดทบมากกวากลมใยประสาททไปเลยง flexor digitorum profundus (FDP) และ flexor

carpi ulnaris (FCU) อาการชาและกลามเนอในมอออนแรงจงเดนชดกวาการออนแรงของ FDP และ FCU

การตรวจรางกายทนยมใช คอ Newspaper test โดยใหผ ปวยใชนวหวแมมอออกแรงหนบกระดาษ

หากมการออนแรงของกลามเนอ Adductor pollicis (AP) และ กลามเนอ First dorsal interosseous (FDI) จะ

พบวามแรงนอยกวามอขางปกต หากออนแรงมากจะพบ Froment’s sign คอ มการงอขอนว (interphalangeal

joint) เนองจากผ ปวยพยายามหนบกระดาษดวยแรงของ Flexor pollicis longus (FPL) ซงถกเลยงโดย median

nerve และพบ Jeanne’s sign คอ มการแอนเหยยดของขอโคนนว (metacarpo-phalangeal joint) (รปท 18)

26

รปท 18 แสดงการตรวจ Newspaper test โดยใหผ ปวยใชนวหวแมมอออกแรงหนบกระดาษ หากมการออนแรงของกลามเนอ

Adductor Pollicis และ กลามเนอ First Dorsal Interosseous จะพบวามแรงนอยกวามอขางปกต หากออนแรงมากจะพบ

Froment’s sign คอ มการงอขอนว Interphalangeal joint เนองจากผ ปวยพยายามหนบกระดาษดวยแรงของ Flexor Pollicis

Longus และพบ Jeanne’s sign คอ มการแอนเหยยดของขอ Metacarpo-phalangeal joint

Provocative test ของ cubital tunnel syndrome ทรายงานไวในป ค.ศ. 1988 คอ elbow flexion

test(15) (รปท 19) ตรวจโดย ใหผ ปวย งอขอศอกเตมท supination และ wrist extension หากมอาการมากขน

ในเวลา 1 นาท ถอวาผลบวก นอกจากนอาจตรวจโดยใช direct compression และ Tinel percussion test ท

ulnar nerve โดยตรง

รปท 19 Elbow flexion test (ดดแปลงจาก Buehler MJ. and Thayer DT. The elbow flexion test, a clinical test for the

cubital tunnel syndrome. Clin Orthop. 1986; 233 : 213-216.)

ในปจจบนการตรวจ Provocative test ทไดผลดและมความแมนยาสงกวา คอการตรวจ elbow

flexion-compression test(55) (รปท 20) ตรวจโดย ใหผ ปวย งอขอศอกเตมท ขอมอตรง (เพอไมเพมแรงดนใน

Guyon’s canal) และผตรวจใชนวกด (direct compression) ท ulnar nerve ใน cubital tunnel โดยตรง หากม

อาการมากขนในเวลา 30 วนาท ถอวาผลบวก

27

รปท 20 แสดงการตรวจ Elbow flexion-compression test

Investigation

ทชวยในการวนจฉย ไดแก การถายภาพรงสขอศอกซงอาจพบลกษณะของ arthritis หรอ old

traumatic lesion (รปท 21)

รปท 21 ภาพถายรงสขอศอกแสดงกระดกเคยหกแลวไมตด ลกษณะมอผ ปวยทพบ intrinsic muscle atrophy และ claw

deformity (Andre-Thomas sign) ของนวนางและนวกอย ลกษณะเสนประสาท ulnar ทพบ neuroma in continuity ขณะผาตด

การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic test) สามารถชวยบอก

ตาแหนงทมการกดทบ ซงจะตรวจพบ nerve conduction ชากวาปกต โดยเฉพาะการตรวจโดยแบงเปนชวงยอย

(short-segment stimulation) พบวา ulnar nerve ม nerve conduction velocity (NCV) ลดลงเฉพาะในบรเวณ

28

Dellon ไดแบงความรนแรงของ cubital tunnel ออกเปน 3 ระดบ(56)คอ Mild Sensory : Intermittent paresthesias, vibratory perception increased

Motor : Subjection weakness, clumsiness, or loss of coordination

Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign may be positive Moderate

Sensory : Intermittent paresthesias, Vibratory perception normal or

Decreased

Motor : Measurable weakness in pinch or grip strength

Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign are positive, finger crossing

may be abnormal Severe Sensory : Persistent paresthesias, vibratory perception decreased,

Abnormal 2-point discrimination (Static ≥6 mm, moving

≥ 4 mm)

Motor : Measurable weakness in pinch and grip, plus muscle

atrophy

Tests : Positive elbow flexion test or positive Tinel’s sign may be

present, finger crossing usually abnormal

11การรกษา

ในกรณของ Mild stage สามารถรกษาโดย conservative treatment กอน โดยการ

1. ใหผ ปวยลดการวางทบขอศอกในตาแหนง ulnar nerve ใน cubital tunnel

2. ลด activity ทกอใหเกดอาการ

ใส splint in elbow flex 30-45o หรอ ใชผานวมพนขอศอกไมใหมการ flex elbow ในขณะนอนหลบ 3.

4. กายภาพบาบด nerve mobilization and massage

หากยงม progression จงคอยผาตดรกษา

การฉด steroid และการให NSIADS ไมพบวาชวยให cubital tunnel syndrome ทเลาลงได

การผาตด สามารถกระทาไดหลายวธดงน

1. In situ Decompression

2. Medial Epicondylectomy

3. Anterior subcutaneous transposition

4. Anterior Intramuscular transposition

29

5. Anterior submuscular transposition(57)

6. Anterior transmuscular transposition

ในปจจบนยงไมมขอตกลงชดเจนวาวธไหนไดผลดทสด เขาใจวาขนกบความรนแรงของโรค คอถา

ผ ปวยอยในขนเรมแรกถงปานกลาง การผาตดทกๆ วธมกใหผลการรกษาทด แตในกรณทเปนรนแรง การผาตด

กไมอาจทาใหผ ปวยหายเปนปกต อยางไรกตามแพทยบางกลมเชอวาการผาตดวธ submuscular transposition

จะใหผลดทสด แตวธการดงกลาวกไมเหมาะสมกบผ ปวยทมโรคขอศอกอกเสบเพราะตาแหนงใหมของ

เสนประสาทใหมอยใกลขอมากกวากอนผาตด

การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอมอ GUYON’S CANAL SYNDROME

รปท 22 กายวภาค Ulnar nerve บรเวณ Guyon’s canal (Ulnar tunnel) แสดงถง Internal topography ประกอบดวย Motor และ

Sensory fascicles (บน) และ Zone ตางๆของ Guyon’s canal (ลาง) (ดดแปลงจาก Gelberman RH. Ulnar tunnel syndrome. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. p.1131-1143. )

เรยกอกชอหนงวา Ulnar tunnel syndrome คอการกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอมอ ซง

เรยกวา Guyon’s canal ซงแบงออกเปน 3 zone ซงในแตละ zone จะมขอบเขต มสาเหตของการกดทบ และ

30

Guyon’s canal มความยาวประมาณ 4 ซม. เรมตงแต Proximal edge ของ palmar carpal ligament

จนถง fibrous edge ของ hypothenar muscles

Zone I เรมตงแต proximal edge ของ palmar carpal ligament จนถงบรเวณท ulnar nerve แยก

เปน motor และ sensory branch หากมการกดทบในบรเวณนจะมการสญเสยการทางานของทง motor

และ sensory

Zone II เปนบรเวณทอยรอบๆ motor branch หากมการกดทบอาการเดนชดจะเปน motor แตใน

บางครงกมอาการของ sensory รวมดวย

Zone III อยรอบๆ sensory branch อาการจะมเฉพาะความผดปกตของการรบความรสก

สาเหตของการกดทบทพบบอยทสดคอถงนา (volar ganglion) จากขอมอ พบมากใน Zone I และ II

สวน Zone III สาเหตมกเกดจาก vascular pathology ของ ulnar artery ทวงคไปกบ sensory branch

สาเหตอนๆ ทพบไดแก lipomas, benign giant cell tumors, desmoid tumor anomalous muscles,

Anomalous hamulus, Thickened ligaments, Fractures hook of hamate, Repititive trauma , arthritis

และอนๆ

การประเมนผปวย (evaluation of the patient) ควรหาประวตเกยวกบ ประวตการทางานทตองใชมอทาซาซาก หรอ ตองจบอปกรณทสนสะเทอนเปน

ประจาไดแก สวาน ภาวะการอกเสบเรอรง เชน โรคขออกเสบรมาตอยด โรคขอเสอม และ ภาวะอนๆทเกยวกบ

peripheral neuropathy

เพอใหงายตอการจดจามการตรวจรางกาย 5 ประการทสาคญในภาวะน

1. Point of tenderness มกตรวจพบในบรเวณ hook of hamate

2. Peripheral vascular assessment โดยการตรวจ pulse, Allen test, bruit, pulsatile lesion เพอ

เสาะหาความผดปกตของ ulnar artery

3. Provocative test ไดแก nerve percussion และ Phalen’s test ซงจะแสดงอาการมากขนแตเปน

อาการของ ulnar nerve

4. Sensibility investigation ไดแก two point discrimination, Semmes – Weinstein

monofilament test

5. Motor examination โดยการตรวจแรงของกลามเนอทถกเลยงดวย median และ ulnar nerve ซง

รวมถงการตรวจ finger crossing, newspaper test และ grip strength

31

นอกจากการตรวจทง 5 ประการ แลวใหพยายามมองหาโรคอน (lesion) ทอยสวนตนกวา Guyon’s

canal ไดแก ภาวะ cubital tunnel ภาวะ thoracic outlet syndrome และภาวะ C-spondylosis ทม

radiculopathy ของ C8-T1 รวมดวย

การตรวจพเศษ (investigation) ประกอบดวย x-ray CT และ MRI เพอหาการหกของกระดก (fracture)

เนองอก (tumor) การตรวจทางไฟฟา (electrodiagnostic) เพอหาตาแหนงการกดทบทชดเจน

การรกษา (treatment) ในกรณทไมสามารถหาสาเหตทชดเจน เชน การหกของกระดก (fracture) เนองอก (tumor) การโปง

พองของเสนเลอด (aneurysm) และในกรณททราบชดเจนวาเกดจากการบาดเจบซา ๆ (repetitive trauma)

การรกษาเบองตนคอ การดามดวย splint หรอ cast ในทา neutral หลกเลยง provocative activities และให

NSAIDS

หากผ ปวยไมทเลาหลงจากการรกษาดงกลาว หรอทราบสาเหตชดเจน ใหผาตดคลายการกดทบ

(decompression) ซงจะตองผาตดด ulnar nerve ตลอดทง 3 zones

การกดทบเสนประสาทเรเดยน COMPRESSION NEUROPATHY OF RADIAL NERVE

กายวภาคทางคลนก (Clinical anatomy) (รปท 23)

Radial nerve แยกออกมาจาก posterior cord ของ brachial plexus ในบรเวณรกแร ซงมาจากราก

ประสาท (cervical root) ระดบ C5 C6 C7 และ C8 ในบรเวณรกแรหลงแยกออกมาจาก posterior cord

นน radial nerve มแขนงเลยงกลามเนอ triceps และผวหนงทางดานหลงของตนแขน จากนนจะทอดยาวอยค

กบ profunda humeral artery โดยพนเปนเกลยว (spiral) อยรอบกระดก humerus ในชวงน radial nerve รบ

ภยนตรายจากกระดก humerus หกไดบอยซงมลกษณะทางคลนกทเรยกวา wrist drop เมอถงเหนอขอศอก

radial nerve จะอยดานนอกระหวางกลามเนอ brachialis และ brachioradialis แลวใหแขนงเลยงกลามเนอทง

สองรวมทงกลามเนอ extensor carpi radialis longus (ECRL) เมอถงขอศอก radial nerve จะแบงเปนสอง

แขนงคอ superficial branch และ deep branch แขนงทเลยงกลามเนอ extensor carpi radialis

brevis (ECRB) อาจแยกออกจาก main radial nerve หรอ deep branch หรอ superficial branch กได

Superficial branch จะทอดยาวไปพบกบ radial artery อยคกนไปทางดานนอกของแขนจนถงขอมอ

และเลยงผวหนงบรเวณ dorsal radial ของมอ สวน deep branch หรอเรยกอกชอวา posterior interosseous

nerve (PIN) จะรอดใตกลามเนอ supinator ซงขอบทางสวนตนของกลามเนอจะหนาตวเปนวงโคงเรยกวา

arcade of Froshe เมอ PIN รอดผานขอบทางสวนปลายของกลามเนอ supinator จะวางอยบน interosseous

membrane PIN จะใหแขนงเลยงกลามเนอฝงเหยยด (extensor group) ของนวมอทงหมด เลยงขอมอ

ทางดานบน แตจะไมเลยงผวหนง ดงนนผ ปวยทมภยนตรายตอ PIN จะตรวจไมพบการชาของผวหนง ทาให

บางครงสบสนกบ extensor tendon injury ได

32

รปท 23 กายวภาคของ radial nerve กลามเนอทเลยงโดยเสนประสาทเสนน ตาแหนงการกดทบทพบบอย และ บรเวณทรบ

ความรสกดวย Superficial radial nerve

ในอดต radial nerve injury มกแบงตามลกษณะทางคลนกโดยอาศย wrist drop คอ ถาม wrist drop ถอ

เปน high radial nerve palsy ถาไมม wrist drop ถอเปน low radial nerve palsy ในปจจบนมการแบงท

ละเอยดกวาเดมดงน

1. High radial nerve palsy คอ radial nerve รบภยนตรายเหนอตอสวนทใหแขนงไปเลยงกลามเนอ

triceps ทาใหพบการออนแรงของ extensor group ทงหมดรวมทง triceps brachii ดวย

33

2. Intermediate radial nerve palsyคอ radial nerve รบภยนตรายตากวาสวนทใหแขนงไปเลย

กลามเนอ triceps แตสงกวาบรเวณทแยกแขนงเลยง ECRL กรณนจะพบ wrist drop แต triceps

brachii ยงปกตทาใหสามารถเหยยดขอศอกได

3. Low radial nerve palsy คอ radial nerve รบภยนตรายตากวาสวนทใหแขนงไปเลยงกลามเนอ ECRL

กรณนจะไมพบ wrist drop แตไมสามารถเหยยดนวได ตวอยางของภาวะนคอ posterior

interosseous nerve palsy

อาการขอมอตกจากการทบเสนประสาทเรเดยน SATURDAY NIGHT PALSY

อาการและอาการแสดงทพบบอยทสดใน Saturday night palsy คอขอมอตก (wrist drop) (รปท 24)

ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท radial ในบรเวณตนแขน การวนจฉย Saturday night

palsy นน อาศยเหตการณทผ ปวยหลบลกเปนเวลานานจากการเมาสรา แลวบรเวณตนแขนถกกดทบโดยศรษะ

ของผ ปวยหรอโดยพนกเกาอ ซงแพทยผ เรมใหการวนจฉยอาศยอยในประเทศองกฤษซงนยมเลยงฉลองดมสรา

ในคนวนเสาร ในปจจบนการวนจฉยภาวะนไมยดตดกบวนเสาร หากมเหตการณคลายคลงกนในวนใดกยงใหชอ

วา Saturday night palsy

รปท 24 ภาพแสดง wrist drop ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท Radial ในบรเวณตนแขนใน Saturday night palsy

สวนใหญอาการของผ ปวย Saturday night palsy จะทเลาลงเองโดยมากจะฟนภายใน 3 ถง 4 สปดาห

เพราะพยาธสภาพทเกดกบเสนประสาทมกจะเปนแบบ neurapraxia ซง axon ไมถกทาลายแตจะหยดทางาน

ชวคราว หากรอจนเกนเวลาดงกลาวแลวยงไมฟนแสดงวามความรนแรงมากขน ควรจะสงผ ปวยไปรกษากบผ ท

เชยวชาญตอไป ซงอาจไดรบการตรวจทละเอยดขนและอาจไดรบการรกษาผาตดตอไป

34

POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME & RADIAL TUNNEL SYNDROME กลมอาการทงสองเกดจาการกดทบ Radial nerve ในบรเวณขอศอก แตอาการแสดงนนแตกตางกน

โดย posterior interosseous nerve syndrome (PINS) นนจะมการออนแรงของกลามเนอทเลยงดวย posterior

interosseous nerve ไดแก กลามเนอ supinator กลามเนอ extensor carpi ulnaris (ECU) กลามเนอ extensor

digitorum communis (EDC) กลามเนอ extensor indicis proprius (EIP) กลามเนอ extensor digiti qiunti

(EDQ) กลามเนอ abductor pollicis longus (APL) กลามเนอ extensor pollicis longus and brevis (EPL,

EPB) ทาใหผ ปวยไมสามารถเหยยดนวได แตผ ปวยจะเหยยดขอมอขน ไดโดยอาศย extensor carpi radialis

longus (ECRL) ซงถกเลยงโดยแขนงของ radial nerve เหนอตอ PIN (รปท 25)

รปท 25 ลกษณะมอผ ปวย Posterior interosseous nerve palsy ผ ปวยไมสามารถเหยยดนวได แตผ ปวยจะเหยยดขอมอขน ได

โดยอาศย Extensor carpi Radialis longus (ECRL) ซงถกเลยงโดยแขนงของ Radial nerve เหนอตอ PIN

สวน radial tunnel syndrome ผ ปวยจะมาดวยการปวด อาจออนแรงจากการปวด ไมใชการออนแรง

จากการทไมสามารถสงงาน (paralysis) และมลกษณะทางคลนกทคลายคลงกบ tennis elbow จนบางครง

เรยกวา resistant tennis elbow มกพบในผ ปวยททางานกระดกขอมอซาๆ (repetitive forceful elbow

extension) หรอ บดแขน (forearm rotation) ตรวจรางกายจะพบ Middle finger test ผลบวก มกดเจบ

(tenderness) บรเวณ PIN และ ปวดเมอออกแรงหงายมอขณะเหยยดขอศอก (resisted supination with elbow

extend) อาจทดสอบโดยการฉดยาชา lidoocaine บรเวณ PIN แลวผ ปวยม paralysis ของกลามเนอทเลยงดวย

PIN รวมกบหายปวดจะชวยบอกวาเปน radial tunnel syndrome

การตรวจการตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (Electrodiagnostic test) ชวยในการ

วนจฉย PINS ไดด แตสาหรบ Radial Tunnel Syndrome นนยงไมมประโยชนชดเจน

Structure ทมากดทบ PIN (รปท 26(58)) ไดแก

1. Thickened fascial tissue superficial to the radiocapitellar joint

2. Leash of Henry (a leash of vessels from radial recurrent artery)

3. The fibrous edge of ECRB

35

4. Arcade of Froshe (proximal edge of supinator muscle)

5. Distal edge of supinator

รปท 26 บรเวณท Radial nerve ถกกดทบ 5 ตาแหนง ในขอศอก (ดดแปลงจาก Steichen JB and Christensen AW. Posterior interosseous nerve compression. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. )

48การรกษา PINS และ radial tunnel syndrome มความแตกตางกนคอนขางมากในแนวทางการรกษา เพราะ

PINS ม paralysis ของกลามเนอ หากยงมการดาเนนของโรคในทางทรายแรงขนภายในเวลา 8 ถง 12 สปดาห

ตองรบทาการผาตดรกษา ไมเชนนนจะเกดผลเสยเพมขนเรอยๆตามเวลาทเพมขน เพราะกลามเนอทไมม

เสนประสาทมาเลยงจะฝอลบพบหลง 3 สปดาห ตอมาจะมการแทรกของ fibrous tissue พบหลง 3 เดอน และ

จะสลายตวไปในระยะสดทายพบหลง 3 ป ซงแมวาเสนประสาทจะงอกกลบมาเลยงกไมมการฟนตวของ

กลามเนออกเลย

ในกรณทมการกดทบจากสงภายนอก (space occupying lesion) หรอบาดเจบชดเจนกควรผาตด

รกษาทนท

สวน radial tunnel syndrome นนไมมการออนแรง แตผ ปวยจะปวด การรกษาเบองตนจะ

เนนการรกษาตามอาการโดยไมผาตด โดยใหผ ปวยพก ใชยาลดการอกเสบ (NSAIDS) หลกเลยงกจกรรมท

กระตนใหเกดอาการ (provocative activity) รวมกบการใสอปกรณดามแขน (splint) ในทาหงายแขนและเหยยด

ขอมอขน (forearm supination, wrist extension) หากยงไมทเลาจากวธดงกลาวในระยะเวลาทเหมาะสมจงจะ

พจารณาผาตดรกษา

36

SUPERFICIAL RADIAL NERVE COMPRESSION (WARTENBERG SYNDROME/ CHERALGIA PARESTHETICA)

เกดจากการกดทบ superficial radial nerve บรเวณขอมอ ซงเสนประสาทจะผานออกมาระหวาง

ECRL กบ brachioradialis (BCR) เหนอตอขอมอ 9 cm. เสนเอนทงสองจะหนบเสนประสาทไดโดยเฉพาะทา

ความอ (pronate)(59) การทา provocative test คอใหผ ปวยความอเตมทจะมอาการมากขน คอ ชา ปวด

ภายในเวลา 30 ถง 60 วนาท นอกจากนยงพบวาม Tinel’s sign ผลบวก และอาจพบ Finklestein sign

ผลบวก (ซงปกตใชตรวจ de Quervain disease จงเหนไดวา Finklestein test ไมจาเปนตองพบเฉพาะในโรค de

Quervain disease) นอกจากการกดทบจากเสนเอนของ ECRL และ BCR ยงอาจมสาเหตจากการกดทบจาก

การสวมใสนาฬกาหรอสรอยขอมอ หรอกาไลทรดแนนในกรณนมชอวา wrist watch syndrome

การรกษาเรมจากการรกษาไมผาตด โดยใหเลกการสวมใสของทรดขอมอแนนในกรณ wrist watch

syndrome สวนกรณทสนนษฐานวาเกดจากการหนบของเสนเอน ECRL และ BCR ใหใชอปกรณดามแขน

(splint) ในทาหงายมอ (supinate) ใชยาลดการอกเสบ (NSAIDS) ฉดยาสเตอรอยด (local steroid injection)

หลกเลยงกจกรรมทกระตนใหเกดอาการ (provocative activities) หากไมไดผลจงทาการผาตด release fascia

ระหวาง ECRL กบ BCR เอกสารอางอง

1. Solomon DH, Katz JN, Bohn R, Mogun H, Avorn J. Nonoccupational risk factors for carpal

tunnel syndrome. J Gen Intern Med. 1999 May;14(5):310-4.

2. Nathan PA, Istvan JA, Meadows KD. Intermediate and long-term outcomes following simple

decompression of the ulnar nerve at the elbow. Chir Main. 2005 Feb;24(1):29-34.

3. Davis L, Wellman H, Hart J, Cleary R, Gardstein BM, Sciuchetti P. A comparison of data

sources for the surveillance of work-related carpal tunnel syndrome in Massachusetts. Am J Ind Med.

2004 Sep;46(3):284-96.

4. Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am

J Ind Med. 1987;11(3):343-58.

5. Palumbo CF, Szabo RM, Olmsted SL. The effects of hypothyroidism and thyroid

replacement on the development of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am]. 2000 Jul;25(4):734-

9.

6. Bland JD. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: more complex than

was thought? Muscle Nerve. 2005 Oct;32(4):527-32.

7. Bozentka DJ. Cubital tunnel syndrome pathophysiology. Clin Orthop Relat Res. 1998

Jun(351):90-4.

8. Dahlin LB, Rydevik B. Pathophysiology of nerve compression. 1 ed. Philadelphia: J.B.

Lippincott; 1991.

37

9. Lundborg G, Dahlin LB. Structure and function of peripheral nerve. In: RH G, editor.

Operative nerve repair and reconstruction. 1 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. p. 862.

10. Novak CB. Evaluation of the nerve-injured patient. Clin Plast Surg. 2003 Apr;30(2):127-38.

11. Leit ME, Weiser RW, Tomaino MM. Patient-reported outcome after carpal tunnel release for

advanced disease: a prospective and longitudinal assessment in patients older than age 70. J Hand

Surg [Am]. 2004 May;29(3):379-83.

12. Coates VH, Turkelson CM, Chapell R, Bruening W, Mitchell MD, Reston JT, et al. Diagnosis

and treatment of worker-related musculoskeletal disorders of the upper extremity. Evid Rep Technol

Assess (Summ). 2002 Oct(62):1-12.

13. Hurst LC, Weissberg D, Carroll RE. The relationship of the double crush to carpal tunnel

syndrome (an analysis of 1,000 cases of carpal tunnel syndrome). J Hand Surg [Br]. 1985

Jun;10(2):202-4.

14. Seror P. Phalen's test in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br]. 1988

Nov;13(4):383-5.

15. Buehler MJ, Thayer DT. The elbow flexion test. A clinical test for the cubital tunnel

syndrome. Clin Orthop Relat Res. 1988 Aug(233):213-6.

16. Dellon AL, Kallman CH. Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg [Am].

1983 Nov;8(6):865-70.

17. Dellon AL. The moving two-point discrimination test: clinical evaluation of the quickly

adapting fiber/receptor system. J Hand Surg [Am]. 1978 Sep;3(5):474-81.

18. Eisen A, Schomer D, Melmed C. The application of F-wave measurements in the

differentiation of proximal and distal upper limb entrapments. Neurology. 1977 Jul;27(7):662-8.

19. Dellon AL. The vibrometer. Plast Reconstr Surg. 1983 Mar;71(3):427-31.

20. Szabo RM, Kwak C. Natural history and conservative management of cubital tunnel

syndrome. Hand Clin. 2007 Aug;23(3):311-8, v-vi.

21. Strauch B, Lang A, Ferder M, Keyes-Ford M, Freeman K, Newstein D. The ten test. Plast

Reconstr Surg. 1997 Apr;99(4):1074-8.

22. Patel MR, Bassini L. A comparison of five tests for determining hand sensibility. J Reconstr

Microsurg. 1999 Oct;15(7):523-6.

23. Ghavanini MR, Haghighat M. Carpal tunnel syndrome: reappraisal of five clinical tests.

Electromyogr Clin Neurophysiol. 1998 Oct-Nov;38(7):437-41.

24. Greenwald D, Blum LC, 3rd, Adams D, Mercantonio C, Moffit M, Cooper B. Effective

surgical treatment of cubital tunnel syndrome based on provocative clinical testing without

electrodiagnostics. Plast Reconstr Surg. 2006 Apr 15;117(5):87e-91e.

38

25. Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney WP, Linschied RL, Dobyns JH,

editors. The wrist: diagnosis and operative treatment: Mosby; 1998. p. 1197-233.

26. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1991

Apr;73(4):535-8.

27. Karl AI, Carney ML, Kaul MP. The lumbrical provocation test in subjects with median

inclusive paresthesia. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul;82(7):935-7.

28. Katz JN, Stirrat CR. A self-administered hand diagram for the diagnosis of carpal tunnel

syndrome. J Hand Surg [Am]. 1990 Mar;15(2):360-3.

29. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, Bertolini C, Tonali P, Maggi L, et al. A systematic review of

conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):299-314.

30. Fung BK, Chan KY, Lam LY, Cheung SY, Choy NK, Chu KW, et al. Study of wrist posture,

loading and repetitive motion as risk factors for developing carpal tunnel syndrome. Hand Surg.

2007;12(1):13-8.

31. Luchetti R, Schoenhuber R, Nathan P. Correlation of segmental carpal tunnel pressures with

changes in hand and wrist positions in patients with carpal tunnel syndrome and controls. J Hand

Surg [Br]. 1998 Oct;23(5):598-602.

32. Kasdan ML, Janes C. Carpal tunnel syndrome and vitamin B6. Plast Reconstr Surg. 1987

Mar;79(3):456-62.

33. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome.

Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD001554.

34. Weirich SD, Gelberman RH, Best SA, Abrahamsson SO, Furcolo DC, Lins RE. Rehabilitation

after subcutaneous transposition of the ulnar nerve: immediate versus delayed mobilization. J

Shoulder Elbow Surg. 1998 May-Jun;7(3):244-9.

35. Frederick HA, Carter PR, Littler JW. Injection injuries to the median and ulnar nerves at the

wrist. J Hand Surg [Am]. 1992 Jul;17(4):645-7.

36. McConnell JR, Bush DC. Intraneural steroid injection as a complication in the management

of carpal tunnel syndrome. A report of three cases. Clin Orthop Relat Res. 1990 Jan(250):181-4.

37. Bradley MP, Hayes EP, Weiss AP, Akelman E. A prospective study of outcome following

mini-open carpal tunnel release. Hand Surg. 2003 Jul;8(1):59-63.

38. Hwang PY, Ho CL. Minimally invasive carpal tunnel decompression using the KnifeLight.

Neurosurgery. 2007 Feb;60(2 Suppl 1):ONS162-8; discussion ONS8-9.

39. Bhattacharya R, Birdsall PD, Finn P, Stothard J. A randomized controlled trial of knifelight

and open carpal tunnel release. J Hand Surg [Br]. 2004 Apr;29(2):113-5.

40. Macdermid JC, Richards RS, Roth JH, Ross DC, King GJ. Endoscopic versus open carpal

tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg [Am]. 2003 May;28(3):475-80.

39

41. Johnson RK, Spinner M, Shrewsbury MM. Median nerve entrapment syndrome in the

proximal forearm. J Hand Surg [Am]. 1979 Jan;4(1):48-51.

42. Mujadzic M, Papanicolaou G, Young H, Tsai TM. Simultaneous surgical release of ipsilateral

pronator teres and carpal tunnel syndromes. Plast Reconstr Surg. 2007 Jun;119(7):2141-7.

43. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. The pronator teres syndrome: compressive

neuropathy of the median nerve. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):885-90.

44. Bilecenoglu B, Uz A, Karalezli N. Possible anatomic structures causing entrapment

neuropathies of the median nerve: an anatomic study. Acta Orthop Belg. 2005 Apr;71(2):169-76.

45. Stern PJ, Nyquist SR. Macrodactyly in ulnar nerve distribution associated with cubital tunnel

syndrome. J Hand Surg [Am]. 1982 Nov;7(6):569-71.

46. Crotti FM, Mangiagalli EP, Rampini P. Supracondyloid process and anomalous insertion of

pronator teres as sources of median nerve neuralgia. J Neurosurg Sci. 1981 Jan-Mar;25(1):41-4.

47. Mahakkanukrauh P, Surin P, Ongkana N, Sethadavit M, Vaidhayakarn P. Prevalence of

accessory head of flexor pollicis longus muscle and its relation to anterior interosseous nerve in Thai

population. Clin Anat. 2004 Nov;17(8):631-5.

48. Haussmann P, Patel MR. Intraepineurial constriction of nerve fascicles in pronator syndrome

and anterior interosseous nerve syndrome. Orthop Clin North Am. 1996 Apr;27(2):339-44.

49. Inserra S, Spinner M. An anatomic factor significant in transposition of the ulnar nerve. J

Hand Surg [Am]. 1986 Jan;11(1):80-2.

50. Hill NA, Howard FM, Huffer BR. The incomplete anterior interosseous nerve syndrome. J

Hand Surg [Am]. 1985 Jan;10(1):4-16.

51. Nakano KK, Lundergran C, Okihiro MM. Anterior interosseous nerve syndromes. Diagnostic

methods and alternative treatments. Arch Neurol. 1977 Aug;34(8):477-80.

52. Eversmann WW. Proximal median nerve compression. Hand Clin. 1992 May;8(2):307-15.

53. Nigst H. [Results of the surgical treatment of ulnar nerve neuropathy in the elbow area].

Handchir Mikrochir Plast Chir. 1983 Dec;15(4):212-20.

54. Lund AT, Amadio PC. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. J

Hand Ther. 2006 Apr-Jun;19(2):170-8.

55. Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for cubital tunnel syndrome. J

Hand Surg [Am]. 1994 Sep;19(5):817-20.

56. Dellon AL. Management of peripheral nerve problems in the upper and lower extremity

using quantitative sensory testing. Hand Clin. 1999 Nov;15(4):697-715, x.

57. Dellon AL, Coert JH. Results of the musculofascial lengthening technique for submuscular

transposition of the ulnar nerve at the elbow. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1314-20.

40

58. Steichen JB, Christensen AW. Posterior interosseous nerve compression. In: RH G, editor.

Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1991.

59. Dellon AL, Mackinnon SE. Radial sensory nerve entrapment. Arch Neurol. 1986

Aug;43(8):833-5.

41

49ภาวะเสนเอนอกเสบในบรเวณมอและขอมอ

STENOSING TENDOVAGINITIS

ผศ.นพ.คณตศ สนนพานช

ความเจบปวดในบรเวณมอ และขอมอ ทพบไดบอยมาจากความผดปกตของเอน (tendon) เยอหมเอน

(synovial lining) และปลอกหมเอน (retinacular sheath and pulley) สาเหตทแทจรงเมอพยายามพสจนดวย

หลกฐานทางการแพทยกยงสรปไดเพยงบางสวนเทานน(1) เมอกลาวถงเอนอกเสบ (tendinitis) มกทาใหคดถง

เฉพาะ tendon แตโดยทวไปแลวภาวะทเราพบบอยทสดกลบเกดจากพยาธสภาพทเกดรวมกนระหวางเอน และ

ปลอกหมเอน เราเรยกวา stenosing tendovaginitis ดงนนจงมความจาเปนทจะตองทราบความหมายของศพท

ตอไปน

Tendinitis หมายถงการอกเสบของเสนเอน (inflammation of tendon) ซงอาจเกดตงแตรอยตอ

ระหวางเอนและกลามเนอ (musculotendinous junction) ถงรอยตอระหวางเอนและกระดก (tendon-bone

insertion) โดยทวไปพบการอกเสบของเสนเอนไดนอยในบรเวณมอโดยการพสจนทางกลองจลทรรศน แตกนยม

เรยกตดปากมานานแลววา tendinitis ซงแมไมใชภาวะนจรงกยงเรยกกนแบบนอย

Tendinosis หมายถง ภาวะทเกดการเปลยนแปลงของเสนเลอดและเยอเอนทเรยกวา

Angiofibroblastic dysplasia ของเสนเอน ภาพทางกลองจลทรรศนจะพบใยคอลลาเจน (collagen) ทเรยงตว

ไมเปนระเบยบรวมกบเสนเลอดทเพมจานวนผดปกต ทงยงไมพบลกษณะของการอกเสบ (acute inflammatory

cells) ทางกลองจลทรรศน จงไมถอวาเกดการอกเสบของเสนเอน พบภาวะนไดในกรณของเอนขอศอกอกเสบ

(tennis elbow) และเอนรอยหวายอกเสบ (Achilles tendinosi) เชอวาสาเหตคอ เกดการบาดเจบซา ๆ

ของแรงดงกลามเนอไปยงเสนเอน

Tenosynovitis หมายถงการอกเสบของเยอหมเอน (inflammation of the synovial lining of a

tendon sheath) มพยาธสภาพอยทเยอหมเอน (synovial tissue) พบไดบอยพอสมควร ตวอยางไดแก

rheumatoid tenosynovitis, septic tenosynovitis, amyloidosis และ calcific tenosynovitis

Stenosing tendovaginitis (reactive tenosynovitis) เปนภาวะทมการหนาตวของปลอกเอน

(retinacular sheath) ซงทาหนาทเปนรอก (pulley) ของเสนเอน ในขณะเดยวกนเสนเอนเองนนกอาจหนาตวเปน

ปมทาใหการเคลอนทของเสนเอนใน fibro-osseous tunnel ของ pulley ดงกลาวเปนไปอยางยากลาบาก ทาให

เกดการอกเสบ เจบปวด จนกระทงเกดการตดขด (catching or locking) ซงเปนภาวะทพบบอยกวา tendinitis

และ tenosynovitis มาก

สาเหตของ stenosing tendovaginitis นนเขาใจวาเกดจากการใชงานของเสนเอนมากๆ (repetitive

tasks)(2) ทาใหเสนเอนทผานชองแคบๆอยเปนปม (bunching) เหมอนการรอยดายผานรเขมผดจงหวะ ปม

ของ เสนเอนนเมอผาน pulley จะกระตนในเกดอกเสบของ retinacular sheath แลวมการหนาตว รวมกบการ

เปลยนสภาพเปนกระดกออน (fibro-cartilaginous or chondroid metaplasia)(3-5) ตามมา อยางไรกตาม

42

ภาวะนสามารถรกษาโดยการพก ลดการใชงาน การใสอปกรณดามขอ การกายภาพบาบด การ

รบประทานยาลดอกเสบ (NSAIDS) หากยงไมไดผลดกรกษาโดย การฉดยา corticosteroid และ การผาตด

release of retinacular sheath ทเปนสาเหต

กายวภาคทางคลนก (clinical anatomy)

บรเวณทเกด stenosing tendovaginitis คอบรเวณทเสนเอนผาน retinacular sheath หรอ pulley ซง

ทาหนาทบงคบใหเสนเอนอยใกลขอตอทเคลอนไหว หาก pulley ถกตดขาด Tendon จะหลดจาก pulley นน

แลวหางออกจากจดหมน เปนผลใหระยะทางจากจดหมน (moment arm) และแรงกระทา (force) เพมขน แต

จะตองสญเสยระยะหดตวของกลามเนอ (excursion) และเกดการโหยงลอยของเอน (bowstring) ซงจะม

ผลเสยมากนอยขนกบตาแหนงและระยะทางทปลอกเอนถกตดขาด

เอนเหยยดนวและขอ (extensor tendons) ทผานบรเวณขอมอจะถกแบงออกเปน 6 ชอง ใน

ทกชองสามารถเกด stenosing tendovaginitis แตทเกดบอยทสดคอชองแรก (first dorsal compartment) ซงม

ชอเรยกวา de Quervain’s disease รองลงมาคอ extensor carpi ulnaris (ECU) tendinitis และทพบไมบอยแต

ควรรกษาใหทนเพราะหากทงไวเอนจะขาดไดคอ extensor pollicis longus (EPL) tendinitis

Tendon ทผานแตละ compartment (รปท 1 และ 2) ซงในแตละตาแหนงถกเรยกชอแตกตางกน (รปท

3(8)) มดงตอไปน

รปท 1 Extensor tendon compartment ทง 6 ในแนวตดขวาง (cross sectional view)

43

Compartment Disease Extensor tendons

First de Quervain’s disease Abductor Pollicis Longus (APL)

Extensor Pollicis Brevis (EPB)

Second Intersection syndrome Extensor Carpi Radialis Longus(ECRL)

Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB)

Third EPL tendinitis Extensor Pollicis Longus (EPL)

Fourth EIP tendinitis Extensor Indicis Propius (EIP)

Extensor Digitorum Communis (EDC)

Fifth Extensor Digiti Quinti (EDQ)

Sixth ECU tendinitis Extensor Carpi Ulnaris (ECU)

รปท 2 Compartment ทง 6 เมอมองจากหลงมอ

44

เอนงอนวและขอ (flexor tendons) ทเกดภาวะ tendovaginitis บอยทสดคอ finger flexor และ

thumb flexor ซงเรยกวา trigger finger และ trigger thumb ซงคนไทยนยมเรยกวา โรคนวลอค หรอ โรคนวไก

ปน สวนทพบไดรองลงมาคอ flexor carpi radialis (FCR) tendinitis

จะเหนไดวานยมใชคาศพท tendinitis มากกวา stenosing tendovaginitis ทงนเพราะเกดจาก

ความคนเคยทใชกนมาตงแตอดต

รปท 3 โรคตางๆทเกดกบ extensor compartment (ดดแปลงจาก Conolly WB. Disorders of tendons and tendon sheaths. In:

Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998.)

45

โรคนวลอค หรอ โรคนวไกปน TRIGGER DIGIT

ภาวะ stenosing tendovaginitis ของนว หรอ trigger digit เปนหนงในสาเหตทพบบอยทสดของการ

เจบปวดในบรเวณมอ(9) ผ ปวยจะมอาการเจบปวด สะดด-ลน ขณะท งอ-เหยยดนวมอ ในบางครง

ผ ปวยอาจงอนวได แตเหยยดไมออก ตองใชอกมอหนงชวยเหยยด บางรายอาจปลอยใหนวตดในทางอ จน

เกดขอตดแขงของขอกลางนว (proximal interphalangeal, PIP joint) โดยทว ๆ ไป แพทยสามารถใหการวนจฉย

ภาวะนโดยไมจาเปนตองใชวธการตรวจพเศษใด ๆ(10)

เสนเอนงอนว ช-กลาง-นาง-กอย มอย 2 เสนคอ flexor digitorum profundus (FDP) ทาหนาทงอขอ

ปลาย (DIP joint) และ flexor digitorum sublimes ทาหนาทงอขอกลาง (PIP joint) ซงเอนทงสองจะถกรดดวย

ปลอกหมเอน 8 ตาแหนงคอ A1 A2 C1 A3 C2 A4 C3 A5 (รปท 4) ปลอกเอนทสาคญและไมควรตดทงคอ A2

และ A4 เพราะเปนปลอกเอนทอยบรเวณกระดก มความยาวมาก และ มความแขงแรงสง ทาหนาทกนไมใหเกด

การโหยงลอยของเอนจากกระดก สวน A1 A3 และ A5 อยบรเวณขอตอ มขนาดเลกกวาและมความสาคญ

นอยกวา

รปท 4 flexor tendon sheath ของ finger

เสนเอนทใชในการงอนวโปงคอ flexor pollicis longus ซงจะมปลอกหมเอน 3 ตาแหนง(11)ไดแก 1)

A1 pulley อยบรเวณ metacarpophalangeal joint 2) oblique pulley อยบรเวณกลาง proximal

phalanx มขนาดยาวและแขงแรงทสด 3) A2 pulley อยบรเวณ interphalalngeal joint (รปท 5)

46

รปท 5 flexor tendon sheath ของ thumb

สาเหตของ trigger digit สวนใหญเกดจากปลอกเอนโคนนว (A1 pulley) หนาตวผดปกตรวมกบ เสน

เอนงอนว (flexor tendon) หนาตวผดปกต จนบางครงมลกษณะเปนปมทเรยกวา Notta node บางครงปลอก

เอนโคนนวมการเปลยนสภาพเปนกระดกออน (fibro-cartilaginous metaplasia) ทาใหเสนเอนงอนวเคลอนผาน

ปลอกเอนโคนนวไดอยางยากลาบาก มผ ปวยสวนนอยทอาจเกดการสะดดจากบรเวณอน เชน A2 pulley สวน

ปลาย(12) A3 pulley(13, 14) หรอ FDS decussation ในเดก(9, 15, 16)

ในการตรวจรางกายจะพบการกดเจบ บรเวณขอโคนนว (metacarpal-phalangeal, MCP joint) และ

อาจคลาพบปม Notta node ของ flexor tendon เคลอนไปมาขณะเหยยด-งอนว ควรแยกโรคนจากภาวะ

metacarpophalangeal lock ซงพบไดนอยมสาเหตอยทบรเวณ collateral ligament ของขอ และการสะดดอยท

เฉพาะขอโคนนว(17)

David P. Green(18) แบงความรนแรงของโรคนเปน 4 ระดบดงน Grade I (Pretriggering) ยงไมมอาการสะดด Pain, History of catching but not demonstrable on physical examination tenderness over A1 pulley Grade II (Active) มอาการสะดดแตขยบตอได Demonstrable catching, but the patient can actively extend the digit Grade III (Passive) มอาการสะดดและขยบตอไมได ตองใชมออกขางชวยดนใหขยบ Demonstrable catching requiring passive extension

(Grade IIIA) or inability to actively flex (Grade III B) Grade IV (Contracture) นวตดแขงขยบไมได

47

Demonstrable catching, with a fixed flexion contracture of the PIP joint

Trigger digit แบงออกเปน 2 กลมตาม สาเหตคอ

1. กลมปฐมภม (primary trigger digit) คอ กลมทไมพบสาเหต (underlying condition) มกพบในผหญง

วยกลางคน (มากกวาชาย 2 ถง 6 เทา) ลาดบของนวทพบบอยทสด ถงนอยทสดคอ นวโปง นวนาง

นวกลาง นวกอย และ นวช

2. กลมฑตยภม (secondary trigger digit) คอ กลมทพบสาเหต (underlying condition) คอ โรคความ

ผดปกตของมวโคโพลแซคคาไรด (mucopolysaccharidosis)(19) โรคขออกเสบรมาตอยด

โรคเบาหวาน(20) และ โรคขออกเสบของเยอหมขอรวมดวย และในบางครงอาจม stenosing

tendovaginitis ในบรเวณอน เชน A3 pulley หรอ FDP กบ FDS decussation

18การรกษา

1. การรกษาโดยไมผาตด (conservative Treatment) วธทไดผลการรกษาคอนขางด คอการฉด

ยาสเตอรอยด (steroid injection) จาพวก Triamcinolone acetonide(21) หรอ

Dexamethasone รวมกบยาชา (รปท 6(18))ไดผลเกนครงหนง(21-23) ในการรกษาเรมแรก

โดยเฉพาะผ ปวยทมอาการนอยกวา 4 เดอน เปนเพยง 1 นว และคลาไดปมของเสนเอน(24) แต

ถาหากผ ปวยมโรคพนฐานเปนโรคขออกเสบรมาตอยดหรอโรคเบาหวาน การฉด steroid จะ

ไดผลดนอยกวาครงหนง(9, 25) การฉดยาจะไดผลนอยลงเรอย ๆหากทาซา ๆ (26) ในกรณท

ปฏเสธการฉดยาและผาตด อาจรกษาโดยการใชอปกรณดามนว (splint) ในทา MP joint flex 15

องศา(27) แตผลการรกษายงมรายงานไมมาก

รปท 6 การฉดยา Steroid (ดดแปลงจาก Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor.

Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

2. การผาตดรกษา (surgical Treatment) โดยการตดคลายปลอกเอน (release A1 pulley) (รป

ท 7(8)) ตองระวงเสนเลอดและเสนประสาททเลยงนว (digital nerve and artery)(28) และ อาจ

48

รปท 7 Incision ในการผาตด Release Trigger digit (ดดแปลงจาก Conolly WB. Disorders of tendons and tendon sheaths. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998.)

3. ในปจจบนมหตถการการจดปลอกเอนโดยไมเปดแผลขนาดใหญ (percutaneous release) โดย

การใชเขมฉดยาเบอร 18 (รปท 8(18)) หรอ อปกรณทดดแปลง(36) เชน ดดแปลงเครองมอทนตก

รรมใหแหลมคมนามาตด A1 pulley โดยมรอยแผลขนาดเลก ทาใหผ ปวยฟนไดเรว(23, 37-42)

แมแตในกรณทผาตดเปดแผลไมหายกยงใชวธนรกษาได(43) แตตองอาศยความชานาญ และควร

ทาโดยผ เชยวชาญเทานน และควรรตาแหนง pulley เมอเทยบกบผวหนงโดยละเอยด(44)

49

รปท 8 หตถการ Percutaneous release (ดดแปลงจาก Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson

WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

de Quervain’s DISEASE

Fritz de Quervain เปนศลยแพทยทานแรกทไดตพมพบรรยายถงภาวะน(45) และกลาวไววา

นายแพทย Kocher เปนผแรกทบอกถงภาวะนรวมทงวธการรกษา(46) ซงวธการรกษาตงแตในอดตจนถง

ปจจบนเปลยนแปลงไปนอยมาก เปนภาวะทพบบอยในทกชนชาตถอวามความสาคญภาวะหนง

de Quervain’s disease คอภาวะ stenosing tendovaginitis ของปลอกเอนเหยยดนวโคนนวโปง

(first dorsal compartment) ซงพบบอยทสดในเอนเหยยดนว ในปลอกเอนชองนมเสนเอนอยสองชนดคอ

extensor pollicis brevis (EPB) และ abductor pollicis longus (APL) มการศกษารายละเอยดของ

จานวนเสนเอนพบวา EPB สวนนอย และ APL สวนใหญซงมากถง 80% มเอนแบงเปนเสนยอยลงไปซงสมพนธ

กบการมปลอกเอนแยกเปนชองยอย ๆ แทนทจะมเพยงชองเดยว(47) และนาจะเปนปจจยหนงของการเกดโรคน

(48)

ผ ปวยโรคนมกเปนเพศหญง (บอยกวาเพศชาย 6 เทา) อายระหวาง 30 ถง 50 ป เจบบรเวณขอมอท

radial styloid เปนมากขนเมอเคลอนไหวนวโปง ภาวะนพบมากในผ ทตองทาการกางนว (abductions) ของ

thumb รวมกบการบดขอมอแบบ ulnar deviation เปนประจา ซงทาใหมความตงตอเสนเอนสงขน ผ ปวยบาง

รายอาจมการสะดดของเอนได(49, 50)

การตรวจรางกายจะพบการบวมและกดเจบทบรเวณ อยสวนตนกวาสวนปลายของ radial styloid

ประมาณ 1 ถง 2 ซม. หากทา Finklestein’s test โดยการกานวโปงไวในฝามอรวมกบ ulnar deviation ของ

wrist ผ ปวยจะเจบปวดมาก อยางไรกตาม Finklestein’s test จะใหผลบวกในภาวะอนๆดวยไดแก

Intersection syndrome และ Wartenberg’s syndrome

โดยทว ๆ ไปการตรวจพเศษนนไมจาเปน การวนจฉยโดยการซกประวตและการตรวจรางกาย

อยางถถวนมกจะเพยงพอ การตรวจ MRI จะพบการหนาตวของปลอกเอนและเสนเอน(51)แตมคาใชจายสง

จงไมจาเปนตองสงตรวจ โรคทกอใหเกดอาการคลาย de Quervain’s disease ไดแก Arthritis of

thumb CMC joint, Arthritis of radiocarpal joint, scaphoid fracture ซงสามารถอาศย X-ray ชวยแยกโรค

50

51การรกษา

1. การพกในอปกรณดามและใหยา (splint and medication)

ผ ปวยทเกดปญหาหลงคลอด (post partum) นนมโอกาสหายจากโรคนดวยวธทไมผาตดมากกวา

ผ ปวยกลมอน ๆ (52) ดงนนจงควรเรมตนการรกษาแบบไมผาตดกอนในผ ปวยทเกดปญหาหลงคลอด โดยการใส

splint ในทา wrist extension เลกนอย และ abduction ของ thumb รวมกบให NSAIDS และ analgesic

โดยทวไปผลการรกษาวธนจะดขนชวคราวในชวงทใส splint หลงจากถอด splint ผ ปวยมกจะมอาการมากขนอก

2. การฉดยาสเตอรอยด (steroid injection)

ใหผลด 50-80% หลงจากการฉดยา 1-2 ครง(53) ในรายทฉดยาแลวไมไดผล ใหคานงถง

separate compartments คอม septum แบงยอยใน retinacular sheath เพมเปน 2 ชอง(48, 54)ซงมรายงาน

ถงวธฉดยาทใหยาเขาไปในชองทงสองแลวจะใหผลการรกษาดขน(55) และยงมความสาคญในขณะผาตดรกษา

คอควรตด septum ทงสองใหหมด ผลขางเคยงจากการฉด steroid ในบรเวณนคอ อาการปวดจากการฉดยา

(56)ซงการศกษาในประเทศไทยพบวาการใหยา Nemisulide กไมมผลชวยลดการปวดหรอทาใหการรกษา

ไดผลดขน(57) การขาดของเสนเอน (rupture tendon)(58) ผวหนงทถกฉดยาเปนรอยดางขาว

(depigmentation) ผวหนงทถกฉดยาเปนรอยบม (subcutaneous atrophy)(59) ทาใหระดบนาตาลในเลอ

สงขน(60) และ fat necrosis

3. การผาตด (surgical release)

โดยการตด retinacular sheath ทาใหคลายการกดทบและหายปวดไดผลด(รปท 9) อยางไรกตาม

การผาตดนนอาจกอใหเกดโรคแทรกซอนไดหลายประการ(61) สงทสาคญคอ

3.1 ตองระวง superficial radial nerve และ lateral cutaneous nerve of forearm ซงหากไดรบการ

บาดเจบจะเปนสาเหตของ painful neuroma และสญเสยการรบความรสกบรเวณทเลยงดวยเสนประสาทเหลาน

(รปท 10) แพทยผาตดบางทานแนะนาใหลงแผลตามยาวเพอหลกเลยงการตดเสนประสาทเหลาน(62)

3.2 ตองระวง septum แบงยอยใน retinacular sheath เพมเปน 2 ชอง(48) ซงหากไมระวงอาจทาให

การตด retinacular sheath เพยงชองเดยวทาใหอาการไมหายและอาจรนแรงกวากอนรบการผาตด

3.3 การ release ควรลง incision ทาง dorsal เพอปองกน volar subluxation และเสนเอนโดงลอย

โดยเฉพาะเมอผ ปวยงอขอมอรวมกบ radial deviation (รปท 11) หากเกดภาวะ subluxation นรวมกบมอาการ

ปวดไมทเลาจากการพกและใชยา กจาเปนตองผาตดแกไขโดยสรางปลอกเอนใหมดวยการใชเสนเอนขางเคยง

(63)

51

รปท 9 การผาตด Release retinacular sheath ใน de Quervain’s disease (ดดแปลงจาก Conolly WB. Disorders of tendons

and tendon sheaths. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998.)

รปท 10 ภาวะแทรกซอนหลงผาตด จากการบาดเจบ superficial radial nerve เปนสาเหตของ painful neuroma และสญเสยการ

รบความรสกบรเวณทเลยงดวยเสนประสาทดงกลาว

52

รปท 11 ภาวะแทรกซอนหลงผาตดทเรยกวา volar subluxation และเสนเอนโดงลอย จากการตดปลอกหมเอนทางดานลางมาก

เกนไป เหนไดชดเจนเมอผ ปวยงอขอมอรวมกบ radial deviation

INTERSECTION SYNDROME

แมวาจะพบไดนอยแตภาวะนอาจมอาการในบรเวณใกลเคยงกบ de Quervain’s disease(64) จงควร

เขาใจและรความแตกตางของภาวะทงสอง

เสนเอน ECRB และ ECRL จะถกเสนเอน APL และ EPB ของ first dorsal compartment พาดผาน

ประมาณ 4ซ.ม. เหนอ (proximal) ตอขอมอ (รปท 12) จากนนจะผานอยใตตอ retinacular sheath ใน

second dorsal compartment เดมทเขาใจวาสาเหตหลกอยตรงทมการพาดทบระหวางเสนเอนของ first และ

second compartment จงใหชอวา intersection syndrome(65) ในปจจบนเชอวาสาเหตหลกคอ

tenosynovitis ของ second compartment

รปท 12 การผาตดใน Intersection Syndrome (ดดแปลงจาก Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, Hotchkiss RN,

Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

53

กจกรรมทกระตนใหมการอกเสบของ second dorsal compartment คอ การยกนาหน

(weightlifting) และ การกรรเชยงเรอ (rowing)

ผ ปวยจะมอาการปวดบวม 4 ซ.ม. เหนอ (proximal) ตอขอมอ ในรายทเปนรนแรงจะมบวมแดง

ดานหลงขอมอ และ มเสยงลน (crepitus) ขณะขยบ การตรวจรางกาย Finklestein’s test ใหผลบวก แต

อาการทกอยางไมไดอยท radial styloid ของ first dorsal compartment

53การรกษา หลกเลยงกจกรรมททาใหเกดอาการ ใสอปกรณดามขอมอ (splint) ในทา wrist dorsiflex 15o และ

ฉดยาสเตอรอยดเฉพาะท หากยงไมไดผลใหทาการผาตดคลายการกดทบ และ ตดเยอหมเอน (synovectomy)

ของ second compartment

EXTENSOR POLLICIS LONGUS TENDINITIS

Stenosing tendovaginitis ของ third compartment พบไมบอย แตมความสาคญเพราะไมควรปลอย

ทงไวเมอมอาการ ควรรบทาการผาตดรกษา ไมเชนนนอาจเกดเสนเอนขาดตามมาได ทเปนเชนนเพราะเสนเอน

extensor pollicis longus ผานในชองทมผวกระดกมากเกอบรอบตรง Lister’s tubercle (รปท 13) ทา

ใหเกดการขดถกบกระดก (bony attrition) จนเอนขาด

รปท 13 การผาตดใน Extensor Pollicis Longus Tendinitis (ดดแปลงจาก Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP,

Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

ผ ปวยจะมปวดบวม กดเจบ และ มเสยงลน (crepitus) ขณะขยบ บางรายมอาการสะดดคลาย trigger

thumb ได(66) ท dorsal of distal radius บรเวณ Lister’s tubercle อาการจะมากขนเมอใหผ ปวยทาการ

54

EXTENSOR CARPI ULNARIS TENDINITIS

พบไดบอยพอสมควรแมวาจะไมคอยมการรายงาน(67) เปนหนงในสาเหตของการปวดขอมอดานใน

(ulnar wrist pain)(68) มกเกดหลงจากการบดขอมอ (twisting injury) จากนนผ ปวยจะรสกปวดขอมอทาง

ulnar side อาจม dysesthesia ของ dorsal sensory branch of ulnar nerve อาการปวดจะมากขนเมอม

ขอมอมการเคลอนไหว การตรวจรางกายใหผ ปวยกระดกขอมอขน (extend wrist) รวมกบเฉขอมอเขา

ทางดานใน (ulnar deviation) แลวผตรวจออกแรงตาน ผ ปวยจะเจบมาก

ควรวนจฉยแยกภาวะนจากสาเหตของ ulnar wrist pain อนๆไดแก ECU subluxation และ triangular

fibrocartilage injury ซงตองอาศยความชานาญ ในบางครงหาขอสรปยากจนตองตรวจดวยกลองสองขอ

(arthroscopic examination)

การรกษา โดยการใชอปกรณดามขอมอ (splint) ในทา wrist extension ยาลดการอกเสบ (NSAIDS)

การฉดยา steroid ซงไดผลประมาณครงหนง หากไมทเลาใหทาการผาตดรกษา(67) ในผปวยบางรายเสนเอน

อาจเปนแผลจากการขดถกบกระดกในกรณนควรผาตดแกไขสวนกระดกทขดสใหเรยบดวย

FLEXOR CARPI RADIALIS TENDINITIS

แบงออกเปน 2 กลมคอ กลมปฐมภม (primary stenosing tendovaginitis) และกลมฑตยภม

(secondary FCR tendonitis) ซงเกดจากการบาดเจบ หรอ การเสอมของกระดก trapezium

ผ ปวยจะปวดในบรเวณ palmar wrist crease เหนอตอ scaphoid tubercle จะปวดมากขนถาทา การ

งอขอมอ (wrist flexion) และการเฉขอมอออกนอก (radial deviation) แลวตานแรงจากผตรวจ ซงถอเปนอาการ

ทจาเพาะ (pathognomonic sign) อาจพบการบวมหรอ ganglion รอบๆ tendon การฉดยาชา lidocaine

เขาไปในปลอกหมเอน แลวผ ปวยอาการทเลาลงจะชวยใหมนใจในการวนจฉยมากขน

การรกษาในกรณของกลมปฐมภมนนควรใชการรกษาโดยไมตองผาตด โดยการใชอปกรณดาม

ขอมอ (splint) ยาลดการอกเสบ (NSAIDS) และการฉดยาสเตอรอยด แตในกรณของกลมฑตยภมซงภาพถาย

รงส x-ray จะพบความปกตของ trapezium นน ไมควรรอนานจนเกนไป เพราะอาจทาใหเสนเอน FCR ฉกขาด

ได ควรทาการผาตดรกษาแตงกระดก trapezium ใหเรยบ และตดแตงซอมแซมเสนเอน FCR ใหเรยบ รวมทง

ผาตดคลายปลอกหมเอน FCR

เอกสารอางอง

1. Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-Based Soft Tissue Rheumatology: Epicondylitis

and Hand Stenosing Tendinopathy. J Clin Rheumatol. 2004 Feb;10(1):33-40.

55

2. Giles SN, Gosling T, Hay SM. Acute transient bilateral trigger fingers. J Hand Surg [Br]. 1998

Apr;23(2):253-4.

3. Sampson SP, Badalamente MA, Hurst LC, Seidman J. Pathobiology of the human A1 pulley

in trigger finger. J Hand Surg [Am]. 1991 Jul;16(4):714-21.

4. Sbernardori MC, Mazzarello V, Tranquilli-Leali P. Scanning electron microscopic findings of

the gliding surface of the A1 pulley in trigger fingers and thumbs. J Hand Surg Eur Vol. 2007

Aug;32(4):384-7.

5. Sbernardori MC, Bandiera P. Histopathology of the A1 pulley in adult trigger fingers. J Hand

Surg Eur Vol. 2007 Oct;32(5):556-9.

6. Cordiner-Lawrie S, Diaz J, Burge P, Athanasou NA. Localized amyloid deposition in trigger

finger. J Hand Surg [Br]. 2001 Aug;26(4):380-3.

7. Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH. The histopathology of de Quervain's

disease. J Hand Surg [Br]. 1998 Dec;23(6):732-4.

8. Conolly WB. Disorders of tendons and tendon sheaths. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand

surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 325-34.

9. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand

Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):135-46.

10. Katzman BM, Steinberg DR, Bozentka DJ, Cain E, Caligiuri DA, Geller J. Utility of obtaining

radiographs in patients with trigger finger. Am J Orthop. 1999 Dec;28(12):703-5.

11. Bayat A, Shaaban H, Giakas G, Lees VC. The pulley system of the thumb: anatomic and

biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 2002 Jul;27(4):628-35.

12. Nagaoka M, Yamaguchi T, Nagao S. Triggering at the distal A2 pulley. J Hand Surg Eur Vol.

2007 Apr;32(2):210-3.

13. Gaffield JW, Mackay DR. A-3 pulley trigger finger. Ann Plast Surg. 2001 Mar;46(3):352-3.

14. Rayan GM. Distal stenosing tenosynovitis. J Hand Surg [Am]. 1990 Nov;15(6):973-5.

15. Cardon LJ, Ezaki M, Carter PR. Trigger finger in children. J Hand Surg [Am]. 1999

Nov;24(6):1156-61.

16. Tordai P, Engkvist O. Trigger fingers in children. J Hand Surg [Am]. 1999 Nov;24(6):1162-5.

17. Posner MA, Langa V, Green SM. The locked metacarpophalangeal joint: diagnosis and

treatment. J Hand Surg [Am]. 1986 Mar;11(2):249-53.

18. Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editors. Green’s

operative hand surgery. 4 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 2022-44.

19. Van Heest AE, House J, Krivit W, Walker K. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome

and trigger digits in children with mucopolysaccharide storage disorders. J Hand Surg [Am]. 1998

Mar;23(2):236-43.

56

20. Stahl S, Kanter Y, Karnielli E. Outcome of trigger finger treatment in diabetes. J Diabetes

Complications. 1997 Sep-Oct;11(5):287-90.

21. Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH. Corticosteroid injections in the treatment of trigger finger:

a level I and II systematic review. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Mar;15(3):166-71.

22. Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the

treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg [Br]. 1992 Feb;17(1):69-70.

23. Saldana MJ. Trigger digits: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001 Jul-

Aug;9(4):246-52.

24. Rhoades CE, Gelberman RH, Manjarris JF. Stenosing tenosynovitis of the fingers and

thumb. Results of a prospective trial of steroid injection and splinting. Clin Orthop Relat Res. 1984

Nov(190):236-8.

25. Griggs SM, Weiss AP, Lane LB, Schwenker C, Akelman E, Sachar K. Treatment of trigger

finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg [Am]. 1995 Sep;20(5):787-9.

26. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand

Surg [Am]. 1990 Sep;15(5):748-50.

27. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand

Surg [Am]. 1992 Jan;17(1):110-3.

28. Carrozzella J, Stern PJ, Von Kuster LC. Transection of radial digital nerve of the thumb

during trigger release. J Hand Surg [Am]. 1989 Mar;14(2 Pt 1):198-200.

29. Al-Qattan MM. Trigger fingers requiring simultaneous division of the A1 pulley and the

proximal part of the A2 pulley. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Oct;32(5):521-3.

30. Heithoff SJ, Millender LH, Helman J. Bowstringing as a complication of trigger finger

release. J Hand Surg [Am]. 1988 Jul;13(4):567-70.

31. Kaufmann RA, Pacek CA. Pulley reconstruction using palmaris longus autograft after repeat

trigger release. J Hand Surg [Br]. 2006 Jun;31(3):285-7.

32. Vaes F, De Smet L, Van Ransbeeck H, Fabry G. Surgical treatment of trigger fingers. Acta

Orthop Belg. 1998 Dec;64(4):363-5.

33. Thorpe AP. Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg [Br]. 1988 May;13(2):199-201.

34. Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The results of surgical treatment of trigger

finger. J Hand Surg [Am]. 1997 Jan;22(1):145-9.

35. Lim MH, Lim KK, Rasheed MZ, Narayanan S, Beng-Hoi Tan A. Outcome of open trigger digit

release. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug;32(4):457-9.

36. Dunn MJ, Pess GM. Percutaneous trigger finger release: a comparison of a new push knife

and a 19-gauge needle in a cadaveric model. J Hand Surg [Am]. 1999 Jul;24(4):860-5.

57

37. Bain GI, Wallwork NA. Percutaneous A1 Pulley Release a Clinical Study. Hand Surg. 1999

Jul;4(1):45-50.

38. Blumberg N, Arbel R, Dekel S. Percutaneous release of trigger digits. J Hand Surg [Br].

2001 Jun;26(3):256-7.

39. Ha KI, Park MJ, Ha CW. Percutaneous release of trigger digits. J Bone Joint Surg Br. 2001

Jan;83(1):75-7.

40. Jongjirasiri Y. The results of percutaneous release of trigger digits by using full handle knife

15 degrees: an anatomical hand surface landmark and clinical study. J Med Assoc Thai. 2007

Jul;90(7):1348-55.

41. Maneerit J, Sriworakun C, Budhraja N, Nagavajara P. Trigger thumb: results of a prospective

randomised study of percutaneous release with steroid injection versus steroid injection alone. J

Hand Surg [Br]. 2003 Dec;28(6):586-9.

42. Gilberts EC, Wereldsma JC. Long-term results of percutaneous and open surgery for trigger

fingers and thumbs. Int Surg. 2002 Jan-Mar;87(1):48-52.

43. Fu YC, Huang PJ, Tien YC, Lu YM, Fu HH, Lin GT. Revision of incompletely released trigger

fingers by percutaneous release: results and complications. J Hand Surg [Am]. 2006 Oct;31(8):1288-

91.

44. Wilhelmi BJ, Snyder Nt, Verbesey JE, Ganchi PA, Lee WP. Trigger finger release with hand

surface landmark ratios: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 2001 Sep

15;108(4):908-15.

45. Ahuja NK, Chung KC. Fritz de Quervain, MD (1868-1940): stenosing tendovaginitis at the

radial styloid process. J Hand Surg [Am]. 2004 Nov;29(6):1164-70.

46. de Quervain F. On a form of chronic tendovaginitis by Dr. Fritz de Quervain in la Chaux-de-

Fonds. 1895. Am J Orthop. 1997 Sep;26(9):641-4.

47. Melling M, Wilde J, Schnallinger M, Schweighart W, Panholzer M. Supernumerary tendons of

the abductor pollicis. Acta Anat (Basel). 1996;155(4):291-4.

48. Kulthanan T, Chareonwat B. Variations in abductor pollicis longus and extensor pollicis

brevis tendons in the Quervain syndrome: a surgical and anatomical study. Scand J Plast Reconstr

Surg Hand Surg. 2007;41(1):36-8.

49. Witczak JW, Masear VR, Meyer RD. Triggering of the thumb with de Quervain's stenosing

tendovaginitis. J Hand Surg [Am]. 1990 Mar;15(2):265-8.

50. Viegas SF. Trigger thumb of de Quervain's disease. J Hand Surg [Am]. 1986 Mar;11(2):235-

7.

51. Glajchen N, Schweitzer M. MRI features in de Quervain's tenosynovitis of the wrist. Skeletal

Radiol. 1996 Jan;25(1):63-5.

58

52. Capasso G, Testa V, Maffulli N, Turco G, Piluso G. Surgical release of de Quervain's

stenosing tenosynovitis postpartum: can it wait? Int Orthop. 2002;26(1):23-5.

53. Rankin ME, Rankin EA. Injection therapy for management of stenosing tenosynovitis (de

Quervain's disease) of the wrist. J Natl Med Assoc. 1998 Aug;90(8):474-6.

54. Witt J, Pess G, Gelberman RH. Treatment of de Quervain tenosynovitis. A prospective study

of the results of injection of steroids and immobilization in a splint. J Bone Joint Surg Am. 1991

Feb;73(2):219-22.

55. Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. De Quervain's disease: efficacy of intra-sheath triamcinolone

injection. Int Orthop. 2007 Apr;31(2):265-8.

56. Goldfarb CA, Gelberman RH, McKeon K, Chia B, Boyer MI. Extra-articular steroid injection:

early patient response and the incidence of flare reaction. J Hand Surg [Am]. 2007 Dec;32(10):1513-

20.

57. Jirarattanaphochai K, Saengnipanthkul S, Vipulakorn K, Jianmongkol S, Chatuparisute P,

Jung S. Treatment of de Quervain disease with triamcinolone injection with or without nimesulide. A

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2004 Dec;86-A(12):2700-

6.

58. Yuen A, Coombs CJ. Abductor pollicis longus tendon rupture in De Quervain's disease. J

Hand Surg [Br]. 2006 Feb;31(1):72-5.

59. Canturk F, Canturk T, Aydin F, Karagoz F, Senturk N, Turanli AY. Cutaneous linear atrophy

following intralesional corticosteroid injection in the treatment of tendonitis. Cutis. 2004

Mar;73(3):197-8.

60. Wang AA, Hutchinson DT. The effect of corticosteroid injection for trigger finger on blood

glucose level in diabetic patients. J Hand Surg [Am]. 2006 Jul-Aug;31(6):979-81.

61. Kay NR. De Quervain's disease. Changing pathology or changing perception? J Hand Surg

[Br]. 2000 Feb;25(1):65-9.

62. Gundes H, Tosun B. Longitudinal incision in surgical release of De Quervain disease. Tech

Hand Up Extrem Surg. 2005 Sep;9(3):149-52.

63. McMahon M, Craig SM, Posner MA. Tendon subluxation after de Quervain's release:

treatment by brachioradialis tendon flap. J Hand Surg [Am]. 1991 Jan;16(1):30-2.

64. Hanlon DP, Luellen JR. Intersection syndrome: a case report and review of the literature. J

Emerg Med. 1999 Nov-Dec;17(6):969-71.

65. Grundberg AB, Reagan DS. Pathologic anatomy of the forearm: intersection syndrome. J

Hand Surg [Am]. 1985 Mar;10(2):299-302.

66. McMahon MS, Posner MA. Triggering of the thumb due to stenosing tenosynovitis of the

extensor pollicis longus: a case report. J Hand Surg [Am]. 1994 Jul;19(4):623-5.

59

67. Crimmins CA, Jones NF. Stenosing tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris. Ann Plast

Surg. 1995 Jul;35(1):105-7.

68. Hajj AA, Wood MB. Stenosing tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris. J Hand Surg [Am].

1986 Jul;11(4):519-20.

60

กอนถงนา

GANGLIONS OF THE HAND AND WRIST

นพ.คณตศ สนนพานช

กอนถงนา (ganglion cyst) เปน กอนเนองอกของเนอเยอออนทพบไดบอยทสดในบรเวณมอ และ

ขอมอ คอพบถงรอยละ 50 ถง 70 พบบอยในเพศหญงซงมากกวาเพศชายถง 3 เทา พบไดตงแตอาย 10 ขวบขน

ไป มกอยใกล ขอตอ และ เสนเอน(1) ดงตาราง(2)

Ganglion Incidence (%) Site of Origin

Dorsal wrist ganglion 60-70 Scapholunate ligament

Palmar wrist ganglion 18-20 Radiocarpal, STT joint, FCR

Palmar retinacular cyst 5-10 A1, A2 pulley

Mucous cyst 5-10 DIP joint

Carpometacarpal ganglion (Carpal boss) - CMC joint

PIP joint ganglion - PIP joint

Extensor tendon ganglion - Extensor tendon

Intraosseous ganglion - Carpal bone

Carpal tunnel ganglion - Volar radiocarpal

Guyon’s canal ganglion - Pisohamate, ulnocarpal

Intratendinous ganglion - Tendon

สาเหตของกอนถงนา ยงไมเปนททราบแนชด มขอสนนษฐานหลายประการ(1)คอ

1. เกดจากการโปงยนของผนงเยอบขอในบรเวณทออนแอโดยของเหลวไหลออกไดเพยงทศทางเดยว

(herniation of synovial lining and one way valve mechanism) มขอสนบสนนคอเมอฉดสเขาไปใน

ขอ (arthrogram) สจะไหลเขาไปในกอนถงนาได แตเมอฉดสเขาไปในกอนถงนา(cystogram) สจะไม

ไหลยอนกลบเขาไปในขอ แตกมขอคดคานคอ ผนงของกอนถงนาไมไดถกบดวยเยอหมข

(synovial lining) และ ของเหลวในกอนถงนากแตกตางจากของเหลวในขอ

2. เปนเนองอกชนดไม รายแรงมาจากเยอหมขอ (beningn tumors of synovial origin)

3. เกดจากการตอบสนองของการรวซมของนาไขขอ (local tissue reacts to synovial fluid leakage)

4. เกดจากการเสอมสภาพของเนอเยอ (mucoid degeneration of connection tissue)

5. เกดจากการบาดเจบปรมาณนอยๆซาซากในขอและเยอหม (recurrent stress and microtrauma at

synnovial-capsule interface)

61

กอนถงนาในแตละแหงนนมลกษณะเฉพาะตว และมการดาเนนโรคไมเหมอนกน แตกยงม

สวนคลายคลงกน คอ ขนาดของกอนถงนาเปลยนแปลงได มกจะโตมากขน และมอาการมากขนเมอตองใชงา

นของมอ และขอมอมากๆ ในผ ปวยบางรายกอนถงนาอาจยบหายไปหลงจากถกกระแทก แลวอาจเปนซาอก

การตรวจรางกายอาจพบกอนถงนาทตงมาก หรอ อาจไมตงมากกได และทาการตรวจโดยการกดจะไดความรส

คลายลกโปงบรรจนามการกระเดงเมอกด (Ballottement) ได ซงอาจชวยบอกตาแหนงของขว (pedicle) ของ

กอนถงนา หากตรวจโดยใชไปฉายสองกอนถงนาในทมด (Tran illumination test) พบวาแสงผานทะล

ไปได ชวยในการวนจฉยเปนอยางด กอนถงนาอาจขยบได หรออาจตดแนน ขนกบตาแหนงของกอนถงนา เชน

หากเปน retinacular ganglion cyst กอนถงนาจะไมเคลอนทตาม การขยบของเสนเอน ไมตดกบผวหนง แต

จะอยกบทในบรเวณปลอกเอน (retinaculum) หากเปนกอนถงนาทมาจาก ขอมอทมกาน (pedicle) ยาวกจะ

พบวาขยบได หากเจาะกอนถงนาจะไดของเหลวเหนยวใส (clear mucinous fluid) ซงบางครงอาจมเลอด

ปนในกรณทมประวตการผาตดหรอบาดเจบนามากอน

พยาธสภาพ (Pathology)

ลกษณะทมองเหนดวยตาเปลา คอ mulitilobulated cyst

ลกษณะทมองเหนดวยกลองจลทรรศน สวนผนงประกอบดวย collagen mesenchymal cell และ fibroblast

ของเหลวในถงนาเปน clear viscous mucin มสวนประกอบคอ glucosamine albumin และ hyaluronic acid

การวนจฉยแยกโรค (Differential Diagnosis)

แมวาถงนาจะเปนกอนเนองอกของเนอเยอออนทพบบอยทสด แตกตองคานงถงเนองอกชนดอนๆ ซง

การรกษาและพยากรณโรคนนตางกนมาก หากลกษณะทตรวจพบไมเขากนกบถงนา ใหนกถงภาวะตางๆ

ตอไปน(2)

Cysts and Neoplasm

Lipoma

Xanthoma

Fibroma

Hamangioma

Synovial sarcoma

Osteochondroma

Maliganant fibrous histiocytomy

Lymphangioma

Chondrosarcoma

Infection

Mycobacterium

Fungi

Inflammation

Rheumatoid nodule

Gout tophi

Inflamed bursa

Bone

Carpal instability

Avascular necrosis

Osteophyte

62

Vascular

Aneurysm

Arteriovenous malformation

Muscle

Anomalous muscle: Extensor digitorum brevis manus(3-5)

ถงนาหลงขอมอ DORSAL WRIST GANGLION

รปท 1 แผนภาพถงนาหลงขอมอมกม origin อยท Scapholunate joint (ดดแปลงจาก Kozin SH and Bishop AT. Ganglion of the wrist. In: Cooney WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998.)

63

ถงนา ทพบบอยทสดจะอยบรเวณดานหลงของขอมอ พบถง 60-70% ของถงนาทงหมด และ 75% ของ

ถงนาหลงขอมอ (dorsal ganglion) จะตดตอกบเอนยดระหวางกระดก scaphoid และกระดก lunate ซงเรยกวา

scapholunate interosseous ligament (รปท 1(2)) ขนาดของถงนาบรเวณนมกจะมเสนผานศนยกลางยาวไม

เกน 4 ซม มลกษณะทว ๆ ไปคอ ขนาดของกอนถงนาเปลยนแปลงได มกจะโตมากขน และ มอาการมากขนเมอ

ตองใชงานของขอมอมากๆ ในผ ปวยบางรายกอนถงนาอาจยบหายไปหลงจากถกกระแทกแลวอาจเปนซาอก

รปท 2 ลกษณะถงนาหลงขอมอทมขวมาจาก scapholunate ligament บางครงอาจมเลอดปนในกรณทมประวตการผาตดหรอ

บาดเจบนามากอน

หากกดถงนาจะพบมการไหลของของเหลวได หากตรวจโดยใชไปฉายสองกอนถงนาในทมด (Tran

illumination test) พบวาแสงผานทะลไปได ชวยในการวนจฉยเปนอยางด กอนถงนาอาจขยบไดโดยเฉพาะท

มกาน (pedicle) ยาวกจะพบวาขยบได หากเจาะกอนถงนาจะไดของเหลวเหนยวใส (clear mucinous

fluid) ซงบางครงอาจมเลอดปนในกรณทมประวตการผาตดหรอบาดเจบนามากอน (รปท 2)

ถงนาหลงขอมอ ในบางครงจะมขนาดเลก ไมสามารถมองเหนจากภายนอก แตเปนสาเหตของ อากา

ปวดขอมอ(1, 6, 7) เนองจากไปกด posterior interosseous nerve(8) ทเขามาเลยงขอมอทางดานหลง เรา

เรยกวา occult ganglion ในการตรวจรางกายจะพบมการกดเจบบรเวณรอยตอระหวางกระดก scaphoid และ

กระดก lunate และเมอทาการงอของขอมออาจคลาพบกอนถงนาเลกๆได การวนจฉยอาจตองใช

Ultrasound(9) หรอ MRI(10, 11) ตรวจ

การรกษา Dorsal wrist ganglion 1. การใหคาแนะนาและเฝาสงเกต (Observation and Reassurance)

64

มผ ปวยกลมหนงทเหนกอนทขอมอ แลววตกกงวลวาจะเปนเนอรายหรอมะเรง แตไมมอาการใดๆ ใน

ผ ปวยกลมนการใหคาแนะนาวาถงนาไมใชมะเรง และขนาดกมกจะไมโตขนมาก นอยรายทจะมขนาดใหญกวา 2

ซ.ม. และมโอกาสนอยมากทจะพบขนาดใหญกวา 4 ซ.ม. นอกจากนมโอกาสทถงนาจะหายไปเองในระยะยาว

ในชวง 38 ถง 58%(12-14) ผ ปวยกมกจะพอใจและหายกงวล(15)

ในผ ปวยเดกโอกาสหายเองสง(16) จงแนะนาใหเรมรกษาโดยการสงเกตอาการ 2. การทาใหถงนาแตก (Closed Rupture)

คอการบบใหแตก ในสมยกอนมวธการรกษาโดยการบบลงไปทกอนใหแตก แตมกจะมการเกดซา

(หายเพยง 10-15%) และอาจทาใหเกดภยนตรายเชนกระดกขอมอหกได ปจจบนจงไมแนะนาวธน 3. การใชเขมเจาะและใสอปกรณดามขอมอ (Puncture Aspiration and Splint)

โดยฉดยาชาแลวใชเขมเบอร 18 เจาะทผนงของถงนาหลายๆ ร จากนนกดใหถงนายบลง วธนไดผล

ประมาณ 33%(17) ไมวาจะฉดยาสเตอรอยดหรอไมกตาม 4. การผาตด (Operative Excision)

การผาตด (excise ganglion) เปนวธทมอตราการเกดซาตาทสดเมอเปรยบเทยบกบวธอน ๆ(18-20) การ

ผาตดอยางถกวธทาโดยขนแถบหามเลอด (Tourniquet) และตดตามกานขว (pedicle) จนถงเยอหมขอ (capsule)

และเสนเอน (ligament) แลวตดถงนาออกใหหมดโดยเฉพาะบรเวณโคนกานขว ซงอาจมถงนาขนาดเลกๆ

ซอนอย (การผาตดทมโอกาสเกดอตราการเกดซาสงคอ เมอพบ ถงนาแลวมด pedicle แลวตดออก จงไมแนะนาให

ทาเชนนน) การผาตดในปจจบนไดมการสองกลอง(21-24)เพอเหนขวของถงนาไดชดเจนขน และมขนาด

บาดแผลผาตดเลกลง

ถงนาดานลางขอมอ VOLAR WRIST GANGLION

รปท 3 แผนภาพถงนาดานลางขอมอพบมากทสดบรเวณ Radial side และมกอยใกลชดกบ Radial artery (ดดแปลงจาก Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

65

ถงนาดานลางขอมอพบบอยเปนอนดบท 2 (13-20%) มกมตนกาเนดของถงนามาจาก radioscaphoid

, scaphotrapezial joint กอนถงนาทางดานลาง (volar) อาจกอใหเกดปญหากดทบ ulnar nerve(25) หาก

อยทางดานในของขอมอ และกดทบ median nerve(26, 27) หากอยกลางขอมอ แตโดยทวไปมกอยใกลกบ

FCR และ radial artery จงเปนสาเหตใหมการบาดเจบตอ radial artery ขณะทาการผาตด(28)หรอทาหตถการ

(29)(รปท 3, 4)

รปท 4 ลกษณะถงนาดานลางขอมอทตดกบ radial artery

63การรกษา ไมแนะนาใหเจาะถงนาดวยเขมเบอรใหญ ๆ เพราะมอตราการเกดซาสง ในบางรายงานสงถง 100%

(30) และอาจเกดภยนตรายตอradial artery และ nerve ไดบอย การรกษาแนะนาทางเลอกสองวธ คอ การให

คาแนะนาและเฝาสงเกต และ การผาตด(30) ซงตองทาดวยความระมดระวง ตองระวงอวยวะขางเคยงทสาคญ

อยางไรกตามในป ค.ศ. 2003 มการตดตามผลการรกษาในระยะยาวเปนเวลานาน 5 ป รายงานวาไม

พบความแตกตางระหวาง การผาตดเอาถงนาออก การใชเขมเจาะ หรอการเฝาสงเกต(31) การสรปคงตองรอ

เวลาและตดตามรายงานใหมเพมเตม

66

ถงนาดานลางโคนนวมอ VOLAR RETINACULAR GANGLION

ถงนาดานลางโคนนวมอพบบอยเปนอนดบสาม (7-12%) พบในบรเวณขอโคนนว

(metacarpophalangeal joint) ทางดานฝามอ ขนาดอยระหวาง 0.3 – 1 ซ.ม.(รปท 5) ซงคอนขางเลกจงไมเหน

ดวยตา ตองอาศยการคลาจงจะรได เปนกอนถงนาทตงจนรสกแขง และตดอยกบ A1 หรอ A2 pulley จงตด

แนนไมขยบ ผ ปวยมกเจบปวดและราคาญเวลาใชมอ กาสงของแนนๆ (1) ควรวนจฉยแยกโรคกบ

Epidemoid inclusion cyst, Giant cell tumor of tendon sheath, foreign body granuloma, lipoma และ

Neurilemmoma

รปท 5 แผนภาพถงนาดานลางโคนนวมอ Volar retinacular ganglion (ดดแปลงจาก Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999.)

66การรกษา

1. การใหคาแนะนาและเฝาสงเกต (Observation and Reassurance)

2. การใชเขมเจาะรวมกบการฉดยา (Needle puncture and steroid injection) ซงแนะนาใหรกษา

วธนกอนจะผาตด เพราะมโอกาสหายถง 70%(32) (รปท 6) หากใชการตรวจ ultrasound รวมกบ

การรกษาจะใหความแมนยาสงขน(33)

3. การผาตด (Operative Excision) โดยการตด cyst และ pulley สวนทเปนฐานของ cyst ออก (รป

ท 7)

67

รปท 6 ภาพแสดงการใชเขมเจาะรวมกบการฉดยา (Needle puncture and steroid injection) ใหกบผ ปวยทเปนถงนาดานลางโค

นวมอ มโอกาสหายถง 70%

รปท 7 ภาพแสดงการผาตด (surgical excision) ใหกบผ ปวยทเปนถงนาดานลางโคนนวมอ

68

ถงนาดานหลงขอปลายนวมอ MUCOUS CYST

ถงนาดานหลงขอปลายนวมอ (Mucous Cysts)เปนถงนาทมความสมพนธกบโรคเสอม

(osteoarthritis) ของขอปลายนว (distal interphalangeal joint) จงพบในคนไขอายคอนขางมาก(1, 34, 35)

ถงนาจะตงแขงและคอยๆ โตขนชา ๆ บรเวณ dorsolateral ของขอปลายนว ผวหนงบรเวณถงนาอาจบางมาก

และ ถงนาอาจกด germinal matrix ของเลบ ทาใหเลบงอกผดปกตได(36)(รปท 8) หาก x-ray ท ขอปลายนว

อาจพบลกษณะการเสอมของขอเชน joint space narrowing, subchondral sclerosis และ dorsal

osteophytes

รปท 8 ถงนาดานหลงขอปลายนวมอ (Mucous Cysts) ซงสามารถเปนสาเหตใหเลบงอกผดปกต (ดดแปลงจาก Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999.)

69

มรายงานการเกดถงนาทขอกลางนวคลายกบบรเวณขอปลายแตพบนอยกวามาก(37)

ควรวนจฉยแยกโรคจาก Heberden’s node (osteophyte ท DIP joint), Gout และ Giant cell tumor

of tendon sheath

19การรกษา

1. การใหคาแนะนาและเฝาสงเกต (Observation and Reassurance) หากไมม nail deformity ,

pain หรอ skin problem(38)

2. การใชเขมเจาะดดของเหลวในถงนาออก(38)

3. การผาตด (Operative Excision) นอกจากตด cyst ออกแลว ควรตด dorsal capsule,

synovium และ osteophytes ออกดวย (รปท 9) นอกจากนบางครงอาจตองทา rotational

flap(39, 40) หรอ skin graft เพอ skin coverage และบางครงตองใชอปกรณดามขอมอ หลง

ผาตดในกรณท ผวหนงและ extensor tendon บางมาก

รปท 9 การผาตดถงนาดานหลงขอปลายนวมอ (ดดแปลงจาก Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999.)

เนองอกของเนอเยอออนชนดอนๆ OTHER SOFT TISSUE TUMORS

แมวากอนถงนาเปนเนองอกของเนอเยอออนทพบบอยทสดโดยพบไดเกนกวาครงหนง แตไมได

หมายความวาเนองอกทพบจะตองเปนกอนถงนา หากมความคดดงกลาวจะกลายเปนผลเสยอยางยง

เพราะจะทาใหไมนกถงภาวะอน ๆ ซงอาจตองไดรบการรกษาแตกตางกน รวมถงการพยากรณโรคกแตกตางกน

70

เนองอกของเนอเยอออนชนดอน ๆ มมากมาย ในทนจะขอกลาวถงเฉพาะแบบไมรายแรงทพบได

บอย ๆ คอ

1. Giant cell tumors of tendon sheath พบไดเปนอนดบทสองรองจากถงนา มชอเรยก

อยางอนหลายอยางไดแก localized nodulr tenosynovitis หรอ fibrous xanthoma หรอ pigmented

villonodular tenosynovitis ผ ปวยจะมาดวยเรองสงเกตพบกอนโตขนชา ๆ และไมเจบปวดแตอยางใด

ลกษณะกอนแตกตางจากกอนถงนาหลายประการคอ เปนกอนทบไมมลกษณะโปรงแสงหากตรวจ

โดยใชไปฉายสองกอนถงนาในทมด (Tran illumination test) พบวาแสงไมสามารถผานทะลไปได เปนกอนทม

เนอแนน (firm consistency) หากกดจะไมพบมการไหลของของเหลวภายในกอน หากตรวจภาพถายรงส

อาจพบวากอนนนดนกระดกจนเปนรองบมได ขณะผาตดจะพบวากอนมสเหลองอมเทา (รปท 10)

ในบางครงกอนผาตดไมสามารถแยกไดวากอนทตรวจพบคออะไร การตรวจดวย MRI สามารถใหขอมลทเปน

ประโยชนอยางยง สามารถแยกความแตกตางระหวางกอนถงนาและ giant cell tumor of tendon sheath ได

อยางชดเจน (รปท 11) การผาตดเนนทการผาตดออกใหหมดแบบทเรยกวา marginal resection

ผลการรกษาหลงผาตดสามารถเกดซาไดอกประมาณ 5 ถง 50%

รปท 10 Giant cell tumors of tendon sheath ลกษณะเปนกอนทบ มเนอแนน (firm consistency) ภาพถายรงสพบวากอนนน

ดนกระดกจนเปนรอย ขณะผาตดจะพบวากอนมสเหลองอมเทา

71

รปท 11 การตรวจดวย MRI สามารถใหขอมลทเปนประโยชนอยางยง สามารถแยกความแตกตางระหวางกอนถงนา (cyst) และ

giant cell tumor of tendon sheath (GCT) ไดอยางชดเจนโดยใน T1 พบวากอนถงนาเปนถงทมสดาเปนเนอเดยวกน สวน giant

cell tumor of tendon sheath ประกอบดวยเนอทไมสมาเสมอกน ใน T2 พบวากอนถงนาเปนถงทมสขาวเปนเนอเดยวกน สว

giant cell tumor of tendon sheath ประกอบดวยเนอทไมสมาเสมอกน

2. Schwannoma หรอ Neurilemmoma เปนเนองอกของเนอเยอหมใยประสาทชนดไมรายแรง

ทพบบอยทสด ดงนนเนองอกดงกลาวพบอยเฉพาะในตาแหนงทมเสนประสาทเทานน มลกษณะโตชา ไม

เจบปวด มกไมกอใหเกดการเสยการทางานของสนประสาทแตอยางใด ตรวจรางกายพบเปนกอนทไมแขง มก

เคลอนตามขวางไดเลกนอย แตไมสามารถเคลอนตามแนวยาวได หากกดลงบรเวณกอนอาจทาใหเกดการชาราว

ไปตามบรเวณทเสนประสาทเลยง การตรวจดวย MRI ชวยในการวนจฉยไดด และจะมความสาคญในกรณทม

เนองอกหลายตาแหนงพรอม ๆ กน ขณะผาตดพบกอนทอยบรเวณขอบ ๆ ของเสนประสาท มแคปซลหมชดเจน

และสามารถปลนหลดจากเสนประสาทไดงาย (รปท 12) ผลการผาตดอาจทาใหเสนประสาทสญเสยการทางาน

ไดแตมกไมรนแรง หากสามารถตดไดหมดกมกจะไมเกดซา

3. Lipoma กอนเนองอกไขมนชนดไมรายแรงนพบไดบอยพอสมควร โดยแทรกอยใตผวหนง

หรอ ในกลามเนอ มลกษณะนมไมเจบปวด โตขนชา ๆ ไมมลกษณะโปรงแสงหากตรวจโดยใชไปฉายสองกอนถง

นาในทมด (Tran illumination test) พบวาแสงไมสามารถผานทะลไปได การตรวจดวย MRI ชวยในการวนจฉย

ไดดโดยจะมเนอไขมนทเหนไดชดสมาเสมอ ขณะผาตดพบกอนทมแคปซลหมชดเจน และสามารถปลนหลด

ไดงาย (รปท 13)

72

รปท 12 ภาพผ ปวย Schwannoma ของ lateral cutaneous nerve of forearm เมอตรวจ ดวย MRI ขณะผาตดพบกอนทอย

บรเวณขอบ ๆ ของเสนประสาท มแคปซลหมชดเจน และสามารถปลนหลดจากเสนประสาทไดงาย

รปท 13 กอนเนองอกไขมนชนดไมรายแรง (lipoma) แทรกอยใตผวหนงและกลามเนอ การตรวจดวย MRI พบมเนอไขมนทเหนได

ชดสมาเสมอ ขณะผาตดพบกอนทมแคปซลหมชดเจน และสามารถปลนหลดไดงาย

73

4. Extensor brevis manus muscle ไมถอวาเปนเนองอก แตเปนกลามเนอทพบนาน ๆ ครงใน

บรเวณดานหลงมอ ทาใหสบสนกบถงนาหลงขอมอ (dorsal wrist ganglion) ได ตรวจรางกายพบเปนกอนทไม

แขงมการขยบตามการเคลอนไหวของนวมอ หากตรวจโดยใชไปฉายสองกอนถงนาในทมด (Tran illumination

test) พบวาแสงไมสามารถผานทะลไปได โดยทวไปไมจาเปนตองผาตดรกษา(3-5)

เอกสารอางอง

1. Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC,

editors. Green’s operative hand surgery. 4 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 2171-83.

2. Kozin SH, Bishop AT. Ganglion of the wrist. In: Cooney W, Linschied R, Dobyns J, editors.

The wrist: diagnosis and operative treatment. New York: Mosby; 1998. p. 1166-80.

3. Constantian MB, Zuelzer WA, Theogaraj SD. The dorsal ganglion with anomalous muscles. J

Hand Surg [Am]. 1979 Jan;4(1):84-5.

4. Dostal GH, Lister GD, Hutchinson D, Mogan JV, Davis PH. Extensor digitorum brevis manus

associated with a dorsal wrist ganglion: a review of five cases. J Hand Surg [Am]. 1995 Jan;20(1):35-

7.

5. Rodriguez-Niedenfuhr M, Vazquez T, Golano P, Parkin I, Sanudo JR. Extensor digitorum

brevis manus: anatomical, radiological and clinical relevance. A review. Clin Anat. 2002

Jun;15(4):286-92.

6. Yasuda M, Masada K, Takeuchi E. Dorsal wrist syndrome repair. Hand Surg. 2004

Jul;9(1):45-8.

7. Steinberg BD, Kleinman WB. Occult scapholunate ganglion: a cause of dorsal radial wrist

pain. J Hand Surg [Am]. 1999 Mar;24(2):225-31.

8. Dellon AL, Seif SS. Anatomic dissections relating the posterior interosseous nerve to the

carpus, and the etiology of dorsal wrist ganglion pain. J Hand Surg [Am]. 1978 Jul;3(4):326-32.

9. Osterwalder JJ, Widrig R, Stober R, Gachter A. Diagnostic validity of ultrasound in patients

with persistent wrist pain and suspected occult ganglion. J Hand Surg [Am]. 1997 Nov;22(6):1034-

40.

10. Vo P, Wright T, Hayden F, Dell P, Chidgey L. Evaluating dorsal wrist pain: MRI diagnosis of

occult dorsal wrist ganglion. J Hand Surg [Am]. 1995 Jul;20(4):667-70.

11. Hollister AM, Sanders RA, McCann S. The use of MRI in the diagnosis of an occult wrist

ganglion cyst. Orthop Rev. 1989 Nov;18(11):1210-2.

12. Soren A. Pathogenesis and treatment of ganglion. Clin Orthop Relat Res. 1966 Sep-

Oct;48:173-9.

13. Holm PC, Pandey SD. Treatment of ganglia of the hand and wrist with aspiration and

injection of hydrocortisone. Hand. 1973 Feb;5(1):63-8.

74

14. Hvid-Hansen O. On the treatment of ganglia. Acta Chir Scand. 1970;136(6):471-6.

15. Westbrook AP, Stephen AB, Oni J, Davis TR. Ganglia: the patient's perception. J Hand Surg

[Br]. 2000 Dec;25(6):566-7.

16. Wang AA, Hutchinson DT. Longitudinal observation of pediatric hand and wrist ganglia. J

Hand Surg [Am]. 2001 Jul;26(4):599-602.

17. Varley GW, Needoff M, Davis TR, Clay NR. Conservative management of wrist ganglia.

Aspiration versus steroid infiltration. J Hand Surg [Br]. 1997 Oct;22(5):636-7.

18. Jagers Op Akkerhuis M, Van Der Heijden M, Brink PR. Hyaluronidase versus surgical

excision of ganglia: a prospective, randomized clinical trial. J Hand Surg [Br]. 2002 Jun;27(3):256-8.

19. Thornburg LE. Ganglions of the hand and wrist. J Am Acad Orthop Surg. 1999 Jul-

Aug;7(4):231-8.

20. Clay NR, Clement DA. The treatment of dorsal wrist ganglia by radical excision. J Hand Surg

[Br]. 1988 May;13(2):187-91.

21. Shih JT, Hung ST, Lee HM, Tan CM. Dorsal ganglion of the wrist: results of treatment by

arthroscopic resection. Hand Surg. 2002 Jul;7(1):1-5.

22. Rizzo M, Berger RA, Steinmann SP, Bishop AT. Arthroscopic resection in the management

of dorsal wrist ganglions: results with a minimum 2-year follow-up period. J Hand Surg [Am]. 2004

Jan;29(1):59-62.

23. Luchetti R, Badia A, Alfarano M, Orbay J, Indriago I, Mustapha B. Arthroscopic resection of

dorsal wrist ganglia and treatment of recurrences. J Hand Surg [Br]. 2000 Feb;25(1):38-40.

24. Bienz T, Raphael JS. Arthroscopic resection of the dorsal ganglia of the wrist. Hand Clin.

1999 Aug;15(3):429-34.

25. Feldman MD, Rotman MB, Manske PR. Compression of the deep motor branch of the ulnar

nerve by a midpalmar ganglion. Orthopedics. 1995 Jan;18(1):65-7.

26. Jaradeh S, Sanger JR, Maas EF. Isolated sensory impairment of the thumb due to an

intraneural ganglion cyst in the median nerve. J Hand Surg [Br]. 1995 Aug;20(4):475-8.

27. Crowley B, Gschwind CR, Storey C. Selective motor neuropathy of the median nerve caused

by a ganglion in the carpal tunnel. J Hand Surg [Br]. 1998 Oct;23(5):611-2.

28. Maw A, Renaut AJ. Pseudoaneurysm of the radial artery complicating excision of a wrist

ganglion. J Hand Surg [Br]. 1996 Dec;21(6):783-4.

29. Gundes H, Cirpici Y, Sarlak A, Muezzinoglu S. Prognosis of wrist ganglion operations. Acta

Orthop Belg. 2000 Oct;66(4):363-7.

30. Wright TW, Cooney WP, Ilstrup DM. Anterior wrist ganglion. J Hand Surg [Am]. 1994

Nov;19(6):954-8.

75

31. Dias J, Buch K. Palmar wrist ganglion: does intervention improve outcome? A prospective

study of the natural history and patient-reported treatment outcomes. J Hand Surg [Br]. 2003

Apr;28(2):172-6.

32. Bruner JM. Treatment of "Sesamoid" Synovial Ganglia of the Hand by Needle Rupture. J

Bone Joint Surg Am. 1963 Dec;45:1689-90.

33. Kato H, Minami A, Hirachi K, Kasashima T. Treatment of flexor tendon sheath ganglions

using ultrasound imaging. J Hand Surg [Am]. 1997 Nov;22(6):1027-33.

34. Newmeyer WL, Kilgore ES, Jr., Graham WP, 3rd. Mucous cysts: the dorsal distal

interphalangeal joint ganglion. Plast Reconstr Surg. 1974 Mar;53(3):313-5.

35. Dodge LD, Brown RL, Niebauer JJ, McCarroll HR, Jr. The treatment of mucous cysts: long-

term follow-up in sixty-two cases. J Hand Surg [Am]. 1984 Nov;9(6):901-4.

36. Brown RE, Zook EG, Russell RC, Kucan JO, Smoot EC. Fingernail deformities secondary to

ganglions of the distal interphalangeal joint (mucous cysts). Plast Reconstr Surg. 1991 Apr;87(4):718-

25.

37. Cheng CA, Rockwell WB. Ganglions of the proximal interphalangeal joint. Am J Orthop.

1999 Aug;28(8):458-60.

38. Zuber TJ. Office management of digital mucous cysts. Am Fam Physician. 2001 Dec

15;64(12):1987-90.

39. Crawford GP, Taleisnik J. Rotatory subluxation of the scaphoid after excision of dorsal

carpal ganglion and wrist manipulation--a case report. J Hand Surg [Am]. 1983 Nov;8(6):921-5.

40. Young KA, Campbell AC. The bilobed flap in treatment of mucous cysts of the distal

interphalangeal joint. J Hand Surg [Br]. 1999 Apr;24(2):238-40.

76

การตดเชอเฉยบพลนในมอ

ACUTE INFECTIONS IN HAND

ผศ.นพ. คณตศ สนนพานช

การตดเชอในมอจดวาเปนภาวะทยงพบไดเสมอๆในประเทศไทย มความรนแรงตงแตระดบทเบา เชน

การตดเชอบรเวณขอบเลบ (paronychia) ไปจนถงระดบทรนแรงมาก เชน การตดเชอหนองของชองเอนงอนว

(suppurative flexor tenosynovitis) ซงอาจเปนสาเหตใหนวตาย (gangrene) ได(1) การตดเชอในมอมก

จาเปนตองไดรบการรกษาเรงดวน โดยเฉพาะเมอมการเกดฝหนอง (abscess) ขนกตองไดรบการผาระบาย

หนอง (incision and drainage) จงจะตอบสนองตอยาปฏชวนะไดด(2) อยางไรกตามการตดเชอบางอยางเชน

การตดเชอไวรส (Herpetic Whitlow) ซงหายไดโดยไมตองผาตด(3) หากวนจฉยผดพลาดวามการเกดฝหนอง

แลวผาตด กลบจะทาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมาอยางรนแรงได(4, 5) แตในผ ปวยบางรายกมการเกดฝหนอง

แทรกซอนหลงการตดเชอไวรสจรง ในกรณนกลบตองทาการผาตดระบายหนอง(6) ดงนนการใหการวนจฉย

ถกตองจงมความสาคญอยางมาก

การตดเชอในมอมลกษณะทแตกตางกนไป โดยปจจยทเปนผลคอ(5)

1. ปจจยทางกายภาพ (anatomical factors) - มอมผวหนงและเนอเยอใตผวหนง (skin-

subcutaneous fat) ททาหนาทในการหม เสนเอน กระดกและขอเอาไว ทบรเวณปลายนวสมผส (digital pulp)

มลกษณะเปนชองปดยอยๆ ถกกนใหแยกออกจากกนดวย fibrous septa ทเหนยวและหนา ทบรเวณทอนกลาง

นวมอลกษณะของ flexor tendon sheath จะอยแนบชดกบกระดกและขอ และขยายตอออกไปถงในมอและ

ขอมอ และในมอกยงม deep space ทกนแยกออกจากกน ลกษณะพเศษดงกลาวทาใหเวลามการตดเชอในมอ

หนองมกจะสะสมอยตามจดตาง ๆ แยกออกจากกน (รปท 1(7)) หรอรวมกนเมออาการเปนมาก การมความร

พนฐานดงกลาวจะทาใหแพทยสามารถใหการวนจฉยและทาการผาตด drain abscess ไดถกตาแหนง(8) และ

ไมทาอนตรายตออวยวะอน ๆ โดยไมจาเปน

2. ปจจยเฉพาะท (local factors) – ปจจยทจะตองซกจากผ ปวยคอ ลกษณะและตาแหนงของการ

ไดรบบาดเจบทนามาสการตดเชอ(9) หากถกสตวกดทารายกควรทราบรายละเอยดและประเภทสตว จะทาให

แพทยสามารถคาดการณถงทศทางการขยายตวของการตดเชอได รวมทงสามารถเลอกยาปฏชวนะ

(antibiotics) ทเหมาะสมตอผ ปวยได

3. ปจจยระบบรางกายของผปวย (systemic factors) - เปนปจจยของตวผ ปวยเองวามโรคแทรก

ซอนใดทจะเปนผลตอการขยายตวของเชอ เชน ภาวะทโภชนาการ (poor nutrition) โรคเบาหวาน(10) (diabetes

mellitus) การใชยาสเตอรอยดเปนประจา (chronic use of steroid)

การเลอกใชยาปฏชวนะเพอใหเกดประโยชนในการรกษามากทสดกจะตองพยายามคนหาตวเชอท

แทจรง และ ความไวตอยาปฏชวนะ (antibiotic sensitivity) รวมกบการใหการผาตดรกษาทเหมาะสมและ

เพยงพอ

77

รปท 1 การตดเชอทเกดขนไดในบรเวณ นวมอบรเวณตาง ๆ (ดดแปลงจาก Newmeyer WL. Infections. In: Conolly WB,

editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998)

การซกประวตและตรวจรางกายทละเอยดเพอระบตาแหนงทเปนสาเหต โดยดจากลกษณะการปวด

บวม แดง รอน ตาแหนงของตอมนาเหลองทเกยวของ ตรวจวาการตดเชอดงกลาวเขาถงขอหรอไม ม

ความสาคญในการใหการวนจฉยเปนอยางมาก มภาวะอน ๆ ททาใหแพทยตองแยกจากโรคตดเชอ

ไดแก gouty arthritis ,pseudo-gout ,pyogenic granuloma ,insect bite ,rheumotoid arthritis ,metastasis

lesion ,foreign body ,herpetic lesion และอน ๆ นนตองมการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมไดแก การ

ถายภาพทางรงส การตรวจผลเลอด (complete blood count / ESR) การสงตรวจยอมเชอและเพาะเชอ (gram

stain / culture) ของเนอเยอและสารนาในบรเวณดงกลาว

ผ ปวยจะตองไดรบยาปฏชวนะแบบครอบคลม (empirical antibiotics) ทเหมาะสมโดยองตามผลตรวจ

ยอมเชอ โดยทวไปการตดเชอทไมเกดในโรงพยาบาล (community acquired hand infections) นน

เชอทพบไดบอยคอ S aureus เชออน ๆ ทสามารถพบไดอกคอ Streptococci , Enterobacteria ,

Pseudomanas spp. , Enterococci และ Bacteroides spp. กลมทพบไดนอยไดแก Mycobacteria ,

Gonococcus , Pasteurella multocida (เชอทพบในปากสนขและแมวกด) Eikenella corrodens (เชอทพบใน

ปากมนษย) Aeromonas hydrophila (เชอทพบในนาครา) พบ Haemophilus influenzae (ในเดกชวง 2 เดอน

ถง 3 ป) และเชอในกลม clostridium เชอทพบบอยในกลมผ ปวยทตดเชอหลงผาตดคอ S. aureus และ S.

epidermidis

โดยสรปแลวการใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม (emprical antibiotics) แนะนาใหใชยาในกลม

penicillinase-resistant penicillin หรอ cephalosporin จะเพมยาทครอบคลมเชอ gram negative (เชน

Aminoglycoside group) และอาจจะเพมในกลมทคลมเชอ anaerobe ในกลมทมประวตไดรบเชอจากนอกบาน

และเชอในฟารม ทงนการรกษาตองประกอบไปดวยการผาตดเพอระบายทเหมาะสมดวย

78

การตดเชอบรเวณขอบเลบ PARONYCHIA

คอ ภาวการณอกเสบตดเชอทเกดขนของเนอเยอรอบ ๆ เลบ โดยจะเปนฝหนอง (abscess) ทบรเวณ

ฐานขอบเลบ (eponychial fold) หรอดานขางขอบเลบ (paronychial fold) มอบตการณสงเปนอนดบตน ๆของ

การตดเชอในมอ(11-13) (รปท 2(7)) สาเหตจากการตดเชอจะมตนเหตทสาคญคอเชอ Stapphylococcus

aureus ซงมกจะเปนการตดเชอเขาไปโดยตรงสมพนธกบคนทมสขอนามยของเลบไมด อาการมกจะเกดทดาน

ใดดานหนงกอนแลวจะลกลามไปอกดาน ควรจะตองทาการวนจฉยแยกโรคจาก Herpetic whitlow ซงเปนการ

ตดเชอของ Herpes simplex virus type 1 หรอ type 2 มกพบในกลมคนทางานดานสาธารณสข หรอ กลม

ผ ปวยทมภมคมกนบกพรอง ขอบเลบจะมลกษณะบวม มตมนาใส (clear vesicle) และ ตอมนาเหลองโ

(lymphadenopathy) การวนจฉยโรคจะทาไดจากการทาการยอมพเศษแบบ Tzank smear เพอด

multinucleated giant cells โรคนจะหายเองภายในระยะเวลา 3-4 สปดาห ไมจาเปนตองทาการผาตดรกษา

หากผาตดมกจะมผลแทรกซอนทรนแรงตามมาได

รปท 2 การตดเชอบรเวณขอบเลบ (paronychia) และ การตดเชอบรเวณใกลเคยง (ดดแปลงจาก Newmeyer WL. Infections.

In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998)

การรกษา ในผ ปวยทเปนในระยะแรกยงไมพบหนองชดเจน ใหการรกษาดวยการรบประทานยาปฏชวนะ และให

พกมอในการทางานเพอลดการกระทบกระเทอน ถาสงเกตเหนหนองอยตนใตชนผวหนงกสามารถใชปลายมด

กรดผวหนงเพอระบายหนองไดโดยตรง(14)

79

การผาตด Operative methods (รปท 3(15))

รปท 3 วธการผาตด Paronychia; A การไมใชมดแลวถอดเลบบางสวนโดยตดขอบ 1/4 ทางดานขางของเลบ, B การกรดมด

แผลเดยว, C-D-E การกรดมดสองแผล (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson

WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 1033-1047.)

1. การไมใชมด (no Incision)– ใชวตถไมคม เซาะทางดานขางของ paronichial fold ในบางคนจะ

สามารถเขาถงบรเวณโคนของแผนเลบได กใหทาการตดขอบ 1/4 ทางดานขางของเลบเพอเปนการระบายหนอง

ตามรปท 3 A.

2. การกรดมดแผลเดยว (single Incision) (รปท 4) - กรดมดตามแนวยาวตอจากขอบของ paronychial

fold ผาน eponychium จนถงโคนของแผนเลบ อาจใชกรรไกรตดโคน 1/3 ของแผนเลบเพอระบายหนองหากม

หนองขงอยใตเลบ ทาแผล wet dressing ดวยนาเกลอ (normal saline) หรอ ยาฆาเชอ providine solution และ

ปลอยใหแผลปดเองโดยไมตองเยบ ตามรปท 3 B.

รปท 4 ภาพการตดเชอบรเวณขอบเลบทมฝหนองและการกรดระบายหนองแบบแผลเดยว

80

3. การกรดมดสองแผล (double Incision) (รปท 5) - ใชในกรณท paronychia เปนทงสองขางของ nail

fold ทาการเปดแผลทงสองขาง เปดใหเหนโคนเลบทงแผนและทาการตดโคน 1/3 ของแผนเลบหากพบวาม

subungual abscess จากนนใชผา gauze ชบนายาฆาเชอสอดใต eponychium ดงรป สามารถนาออกได

ภายใน 48 ชวโมง จากนนกรกษาเชนเดยวกบวธท 2 ตามรปท 3 C,D,E .

รปท 5 ภาพการตดเชอบรเวณขอบเลบทมฝหนองกระจายทงสองฝงรวมทงใตเลบ (A) และการกรดระบายหนองแบบสองแผล

(B) รวมกบการตดแผนเลบบรเวณฐานเลบ (C) และผลจากการผาตดท 1 ป (D)

การตดเชอบรเวณปลายนวสมผส FELON or PULP SPACE ABSCESS

บรเวณปลายนวมลกษณะทางกายวภาคทมลกษณะเฉพาะ โดยจะแบงเปนชองเลก ๆ กนดวยผนงแยก

ยอย (fibrous septum) ทแขงแรงจากกระดกถงผวหนงเพอใหปลายนวสามารถยดจบสงของไดแนน และจะพบ

ผนงแยกยอยนทบรเวณรองพบสวนปลาย (distal crease) เชนเดยวกน การตดเชอมกมสาเหตเกดจากถกสงของ

ทมโดยตรงบรเวณปลายนว เมอมหนองเกดมากขนผ ปวยจะมอาการปวดตงมากเพราะหนองจะเขาไปเพม

ความดนในชองทปลายนว มอบตการณสงเปนอนดบตน ๆของการตดเชอในมอ(11) เชอทพบสวนใหญคอ S.

aureus ปจจบนเชอโรคมแนวโนมจะดอยา Methicillin สงขน(16, 17) ในบางครงหนองจะแพรกระจายไปตาม

เยอหมกระดก (periosteum) ซงจะเปนสาเหตทาใหเกดการตดเชอหนองทกระดก (osteomyelitis) ถาหนองอย

ตนใกลชนผวหนงมากกจะเปนสาเหตทาใหเกดการเนาตายของผวหนง (skin necrosis) สวนผลแทรกซอนอน ๆ

81

รปท 6 ภาพตดขวางแสดงตาแหนงการตดเชอในนวสวนปลาย (ซาย) และการลกลามไปยงบรเวณใกลเคยง (ขวา) 1 = ผวหนง

ดานลาง 2 = การตดเชอในกระดก (Osteomyelitis) 3 = ผวหนงดานบน 4 = การตดเชอบรเวณขอบเลบ(Paronychia) 5 = การตด

เชอเขาขอ (Septic arthritis) 6 = การตดเชอเยอหมเอน (Supurative flexor tenosynovitis) (ดดแปลงจาก Newmeyer WL.

Infections. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1998)

การรกษา

หากมหนองเกดขนจาเปนตองใหการรกษาดวยการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะ(14) การผาตด

จะตองคานงถงหลกการตอไปน

1. ตองระมดระวงอนตรายทจะเกดตอ digital nerve และ digital artery เสมอ

2. การเลอกชนด incision ตองพจารณาเลอกทจะเกดแผลเปนและจะสรางความเจบปวดในอนาคตนอย

ทสด

3. พยายามเปดแผลใหใกลปลายนวเพอระมดระวงการแพรกระจายของหนองเขาไปใน flexor tendon

sheath

4. แผลผาตดจะตองสามารถกาจดหนองไดหมด

5. การเลอกลง incision สาหรบนว ช กลาง นาง จะลงทางดาน ulnar side สาหรบนว โปงและกอย จะ

เลอกลงทางดาน radial side ทงนเพราะไมตองการใหเกดแผลเปนในจดทตองสมผสหรอรบแรงกด การผาตด Operative methods (รปท 6)

1. Fish-Mouth incision (รปท 7A(15))

เหมาะสาหรบในการตดเชอในนวสวนปลายแบบรนแรง ลงแผลเรมตนตอแนวของโคนแผนเลบ กรด

ตามแนวโคงของปลายนวผานสวนปลายตอปลายนว ใช clamp แหวกเพอทาลายถงฝหนอง จากนนน

pack ดวยผา gauze สองวน จากนนใหทา wet dressing เยบปดแผลแบบ secondary intension วธ

นมขอเสยดานความงามเพราะแผนเนอจะถอยรนเกดเปนแผลเปนขนบนไดทปลายนว แผลเปนน

อาจจะสรางความเจบปวดและทาใหการหยบของดวยปลายนวจะไมมนคงเพราะไมม septum (

bulbous mobile pad )

82

2. J or Hockey Stick incision (รปท 7B(15))

ลงแผลเหนอตอแนวกลางนว (midlateral line) เรมจาก 1 เซนตเมตร หางจากแนวรอยพบขอปลายของ

ขอปลายนว (distal interphalangeal joint) ลากแนวแผลผานปลายนวยาวถงมมของปลายแผนเลบ

อกดาน จากนนกลางหนอง และ pack gauze เอาออกไดใน 2 วน แผลลกษณะนเหมาะสาหรบ felon

ทเปนรนแรง ผลเสยจะทาใหมแผลเปนทอาจจะสรางความเจบปวดแตความรนแรงกจะนอยกวาแบบ

แรก

3. Through-and-Through drainage (รปท 7C(15))

การลงแผลแบบนมลกษณะคลายกบแบบท 2 แตจะเพม incision ทางดานตรงขามอกหนงแผล มกจะ

ไมนยมเพราะหนองมกจะสามารถระบายไดหมดไปในครงททาการผาแบบ Hockey stick

4. Unilateral Longitudinal incision (รปท 7D(15))

การลงแผลแบบนไดรบความนยมเพราะจะสรางผลขางเคยงนอยเมอหลงจากผ ปวยหายจากโรคแลว

ใหลงแผลหางจากแนวรอยพบขอปลายของขอปลายนวประมาณ 0.5 เซนตเมตรลากยาวไปจนเกอบ

สดปลายนว จดใหปลายมดแนบกบ palmar surface ของ distal phalanx เพอตด septum ใช gauze

pack แลวเอาออกภายใน 2 วน

5. Volar incision (รปท 7E(15))

การลงแผลแบบนเหมาะจะใชสาหรบการตดเชอในนวสวนปลายทเหนถงฝหนองชดเจนจนใกลจะทะล

ผวหนง มขอดคอจะมแผลเปนทอาจจะสรางความเจบปวดในอนาคตนอยกวาแบบอน และยงมความ

เสยงตอการบาดเจบตอเสนเลอดเสนประสาทนอยกวาแบบอน ๆ(18) การผาสามารถลงแผลได 2 แบบ

ตามรป แบบขวางเหมาะสาหรบถงฝหนองทอยเยองไปทางดานขาง แตมโอกาสเกดอนตรายตอเสน

เลอดเสนประสาทมากกวาแบบตามยาว ไมควรลงแผลใหแนวรอยพบขอปลายของขอปลายนว

เพราะอาจจะทาใหเกดปญหาขอตดแขงได

รปท 7 ภาพการผาตดแบบตาง ๆ A = Fish-Mouth incision, B = J or Hockey Stick incision, C = Through-and-Through

drainage, D = Unilateral Longitudinal incision, E = Volar incision (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

83

การตดเชอของชองวางในมอ SUBFASCIAL SPACE INFECTION

ในมอจะมชองวาง (subfascial spaces) ทเปนสามารถขยายตวเมอมการตดเชอ(19) (รปท 8(20))

การตดเชอบรเวณดงกลาวพบไมบอย และการใหการวนจฉยอาจจะทาไดยากซงจะมผลตอการผาตดรกษาตอไป

ชองวางทางดานลางของมอมขอบเขตดงน

• ขอบเขตดานหลง(หลงมอ) – เยอหมทคลม metacarpal และกลามเนอ interossei

• ขอบเขตดานหนา(ฝามอ) – เยอหมทอย dorsal ตอเอนงอนว

• ขอบเขตดานใน (ulnar border) - เยอหมทคลมกลามเนอกลม hypothenar

• ขอบเขตดานนอก (radial border) - เยอหมทคลมกลามเนอ adductor และ thenar

รปท 8 ภาพตดขวางแสดงชองวาง (space) ตางๆในมอ (ดดแปลงจาก Wright PE. Hand infection. In: Canale ST,

Daugherty K, and Jones L, editor. Campbell’s operative orthopedics. 10th ed., Mosby, 2003)

ในชองวางทางดานลางจะสามารถแบงออกเปน 3 ชองยอย ๆไดแก

1. middle palmar space เปน palmar fascial space ทถกแยกออกจาก thenar space ดวย fascial

membrane ทวงแนวเฉยงจาก 3rd metacarpal shaft ถง fascia ทอยเหนอตอ flexor tendon ของนวช ขอบ

ทางดาน distal เปน vertical septum ของ palmar fascia ขอบทางดาน proximal เปน fascia บาง ๆ

ทกนอย distal ตอ carpal tunnel ความยาวของ space ประมาณ 2 เซนตเมตร

2. thenar space เปน palmar fascial space บรเวณโคนนวโปง ตดกบ middle palmar space

3. hypothenar space เปน palmar fascial space บรเวณโคนนวกอย มขอบเขตดาน radial เปน

hypothenar septum ดานบนเปน 5th metacarpal ดาน ulnar และ palmar เปนกลามเนอกลม

hypothenar

84

ผ ปวยทมการตดเชอใน palmar fascial space ในระยะทเปนฝหนองแลวจะพบการบวมตงของมอ

คลายลกโปงพองตว (ถงมอถกเปาลม) โดยถาเปน middle palmar space abscess การบวมจะเหนมากทสด

บรเวณโคนนวกลาง และถาเปน thenar space abscess การบวมจะเหนมากทสดบรเวณโคนนวชและนวโปง

รายละเอยดตางๆมดงตอไปน

การตดเชอของชองวางกลางฝามอ MIDPALMAR SPACE INFECTION

การตดเชอของชองวางกลางฝามอนนสาเหตมกจะเกดจากการไดรบบาดเจบ โดยถกทมจากสง

แปลกปลอม หรอการแพรมาจาก flexor tenosynovitis ของนว กลาง นางและกอย หรอจาก web space

infection ผานทาง lumbrical canal การตรวจรางกายจะพบหลมกลางฝามอหายไป (loss of midpalmar

concavity) (รปท 9(20)) กดเจบเหนอตอ midpalmar space ผ ปวยจะมอาการบวมทางดานหลงมอรวมดวยแต

จะกดหลงมอไมเจบไมม fluctuant ไมมการแดงของผว การเคลอนไหวของนวกลางและนางจะทาใหผ ปวยรสก

เจบมาก

รปท 9 การตดเชอบรเวณ midpalmar space ทาใหกลางฝามอนนแทนทจะเปนรองบม (ดดแปลงจาก Wright PE. Hand

infection. In: Canale ST, Daugherty K, and Jones L, editor. Campbell’s operative orthopedics. 10th ed., Mosby, 2003)

การรกษา จะตองทาการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะโดยจะมวธการผาตดดงตอไปน

การผาตด (operative methods) (รปท 10(15))

1. transverse incision in the distal crease ( A )

แผลผาตด (incision) อย distal ตอ distal palmar crease เหนอตอ metacarpal ท 3 และท

4 ใช 3rd - metacarpal เปนจดเรมตนในการระบายหนอง จากนนแนะนาใหวาง drain เอาไว

ประมาณ 2-3 วนจนหนองหมด ทาแผลโดยใช wet dressingใหผ ปวยทากายภาพบาบดไดเลยหลงผา

2. distal palmar approach through the lumbrical canal ( B )

แผลผาตด (incision) เรมท proximal ตอ 3rd- web space ลากยาวลงมาหยดท distal ตอ

midpalmar crease ใช clamp แหวกเขาไปเพอระบายหนอง จากนนกทาการรกษาเชนเดยวกบขอท 1

3. combine transverse and longitudinal approach ( C )

85

แผลผาตด (incision) ลากขนานกบ distal palmar crease ในระดบ head of metacarpal ท

2 และ 3 จากนนวกลงในแนว longitudinal radial ตอ hypothenar eminence จากนนกทาการระบาย

หนองเหมอนในขอท 1

4. longitudinal approach ( D )

แผลผาตด (incision) ลกษณะโคงยาวพาดผาน midpalmar space เรมทบรเวณ 3rd-

metacarpal distal ตอ distal palmar crease ลากมาทางดาน proximally และ ulnarward ขนานไป

กบ thenar crease คนหา flexor tendon ของนวนางและใชเปนจดเรมตนในการระบายหนอง

เหมอนในขอท 1

ใส drain หลงจากระบายหนอง แลวกจะใหแผลปดแบบ secondary intention

รปท 10 การลงแผลผาตดทใชใน midpalmar space abscess A = transverse incision in the distal crease, B = distal

palmar approach through the lumbrical canal, C= combine transverse and longitudinal Approach, D= longitudinal

approach (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s

operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

การตดเชอของชองวางโคนนวโปง THENAR SPACE INFECTION

การตดเชอของชองวางโคนนวโปงนนสาเหตมกเกดจากการไดรบบาดเจบ โดยถกทมจากสง

แปลกปลอม หรอแพรมาจากการตดเชอใตผวหนง (subcutaneous abscess) หรอการตดเชอเยอหมเอน

(tenosynovitis) บรเวณนวโปงและนวช หรอแพรมาจาก radial bursa หรอชองวางกลางฝามอ (midpalmar

space) ผ ปวยจะมอาการบวมบรเวณ thenar eminence(รปท 11(20)) มาก ลกษณะของนวโปงจะถกดนให

กางออก

รปท 11 การตดเชอของชองวางโคนนวโปงทาใหโคนนวโปงนน

(ดดแปลงจาก Wright PE. Hand infection. In: Canale ST, Daugherty K, and Jones L, editor. Campbell’s operative orthopedics. 10th ed., Mosby, 2003)

86

การรกษา การรกษากจะตองทาการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะ การผาตดสามารถทาไดทงดานหลงมอ และ

ดานฝามอ การผาตด Operative methods(รปท 12(15))

รปท 12 การลงแผลผาตดทใชในการตดเชอของชองวางโคนนวโปง A = volar transverse approach, B = thenar crease

approach, C = dorsal transverse approach, D = dorsal longitudinal approach (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

1. volar transverse approach ( A )

แผลผาตด 2 เซนตเมตร ขนานกบขอโคนนวโปง (MP joint) proximal ตอ flexion crease

ของนวโปงลากยาวถง web space ใช clamp แหวกเขาไปใหถง 1/3 ทางดาน proximal ของ

นวโปงระหวาง 1st-2nd metacarpal เพอระบายหนองแตตองระมดระวงเสนเลอดและเสนประสาท

ใหด หลงจากทระบายทางดาน palmar เสรจแลวกใช clamp ออมกลามเนอ adductor pollicis

ไประบายทางดาน dorsal บรเวณเหนอตอ 1st- dorsal interosseous space แนะนาใหใส

penrose drain ทงสองดาน จากนนกรกษาเหมอนในแผลทตดเชอดงไดกลาวขางตนมาแลว

2. thenar crease approach ( B )

แผลผาตดใหลงขนานกบ thenar crease การผาตองระวง motor branch of median nerve

หลงจากระบายทางดาน palmar หมดแลวใหเพมความยาวแผลไปทางดาน distal ใหถงขอบของ

adductor pollicis แลวใช clamp ออมกลามเนอนนเพอไประบายดาน dorsal บรเวณ 1st- dorsal

interosseous space (รปท 13)

87

รปท 13 การผาตดระบายหนองทใชในการตดเชอของชองวางโคนนวโปงโดย thenar crease approach

3. dorsal transverse approach ( C )

แผลผาตดอยทางดานหลงมอ ระหวาง head ของ 1st- 2nd metacarpal เรมระบายทางดาน

dorsum จากนนกใช clamp ขาม adductor pollicis เพอไประบายทางดานฝามอ

4. dorsal longitudinal approach ( D )

แผลผาตดตามแนวยาวทางดานหลงมอในแนวของ 1st- dorsal interosseous เรมบรเวณท

proximal ตอ web space ลากลงมาตามแนวยาว ใช clamp แหวกผาน 1st- dorsal

interosseous และ adductor pollicis muscle จากนนกวาง drain ทางดานหลงมอ 5. combinded dorsal and volar approach

แผลผาตดแบบนมลกษณะเหมอนแบบ B ทางดานฝามอและแบบ D ทางดานหลงมอการลง

incision แบบนใหระบายหนองแยกกนโดยไมจาเปนตองทาใหทะลตอถงกน การวาง drain ใหวาง

แยกจากกน

การตดเชอของชองวางโคนนวกอย HYPOTHENAR SPACE INFECTION

เปนภาวะการตดเชอทพบไดนอยมาก สาเหตเกดจากการไดรบบาดเจบโดยถกทมจากสงแปลกปลอม

หรอแพรมาจาก subcutaneous abscess ใกลเคยง ผ ปวยจะมอาการปวดและบวมบรเวณ hypothenar

eminence อยางมาก การรกษา รกษาดวยการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะ โดยมวธการผาตดดงรป(รปท 14(15)) การลงแผล

ผาตดเรมท ulnar end ของ mid palmar crease ลากตามแนวยาวมาหยดท proximal ตอ wrist crease

ประมาณ 3 เซนตเมตร หลงจากนนกระบายหนองและดแลแผลตามแบบทไดกลาวไวแลว

88

รปท 14 การลงแผลผาตดทใชในการตดเชอของชองวางโคนนวกอย (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

การตดเชองามนวมอ และ แบบสองฝทมทางเชอมกลาง WEB SPACE INFECTION AND COLLAR BUTTON ABSCESS มอจะมงามนวมอ (web space) อย 3 จดในแตละขาง จะอยบรเวณสวนตน (proximal) ตอเอนยด

ระหวางงามนว (superficial transverse metacarpal ligament) ในระดบเดยวกบขอโคนนว

(metacarpophalangeal joint) การตดเชอมกจะเรมจากทางดานฝามอ (palmar) กอนจากนนหนองจะคอย ๆ

ขยายมาทางดานหลงมอ (dorsal) งามนวทตดเชอจะถกแรงดนของฝหนองดนใหนวอาหางจากกน (รปท 15)

หนองอาจจะลามผานทาง lumbrical canal เขาไปในชองวางกลางฝามอ (middle palmar space) ได การตรวจ

รางกายอาจจะเหนวาดานหลงมอมการบวมมากกวาเพราะวามลกษณะผวหนงทยดหยนมากกวา แตการรกษา

จะตองใหความสาคญกบทางดานฝามอใหมากเพราะหนองสวนใหญจะอยทางดานนน

หากตดเชอแบบสองฝทมทางเชอมกลาง (collar button abscess) นนเหมอน นาฬกาทรายมทราย

บรรจอยทงสองดาน ซงใชเรยกแทนลกษณะของการตดเชองามนว (web space infection) ทมหนองดานหนง

เกดในเนอแขงดานฝามอ (palmar callosity) และหนองจะมชองระบายไปอยในชนไขมนทางดานฝามอใน

บรเวณทไกลกวาจดเดม หรอมชองระบายผานทางเอนยดระหวางงามนว (superficial transverse metacarpal

ligament) ขนมาทางดานหลงมอ

89

รปท 15 ฝบรเวณงามมอ งามนวทตดเชอจะถกแรงดนของฝหนองดนใหนวอาหางจากกน

การรกษา จะตองทาการผาตดเพอระบายหนองและใหยาปฏชวนะ(21) การผาตดตองคานงหลกการดงตอไปน

1. หามตดผานขามงามมอ (web space) เพราะจะทาใหเกดแผลเปนยดตด (contracture) ทาใหไม

สามารถอางามนวได

2. การผาตดเพอระบายหนองตองคานงเสมอวา หนองจะอยรวมกนเปน 2 กลม เพราะฉะนนการ

ระบายจะตองทาทงดานฝามอ (palmar) และหลงมอ (dorsal) การลงแผลผาตดรกษา การผาตดเพอระบายหนองจะใชการลงแผลดานบน (dorsal incision) รวมกบการลงแผลดานลาง

(volar incision) แบบใดแบบหนง (รปท 16(15))

แบบ A – การลงแผลดานบน (dorsal incision) จะลงแผลตามแนวยาวระหวางกระดก metacarpal

เรมตงแตบรเวณขอโคนนว (metacarpophalangeal joint) ผานยาวมาทางสวนปลายประมาณ 1- 1.5

เซนตเมตร การลงแผลดานบนนจะใชเสมอ รวมกบการลงแผลทางดานลางอยางใดอยางหนง

แบบ B – เรยกวา volar transverse incision การลงแผลผาตดแบบนอาจจะมผลทาใหเกดแผลเปนตด

ยด (contracture) ในอนาคตได

แบบ C – เรยกวา volar zigzag incision เรมทจดตนตองามนว ลงแผลแบบหยก (zigzag) มาหยดท

สวนปลายตอ midpalmar crease

แบบ D – เรยกวา volar curve longitudinal incision เรมผาแผลโคงจากสวนปลายขามผานงามนวมอ

มายงสวนตน

90

รปท 16 การลงแผลผาตดทใชในการผาตดฝบรเวณงามมอ (web space abscess) A= dorsal incision, B= volar transverse

incision, C= volar zigzag incision, D= volar curve longitudinal incision (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

หลงจากลงแผลผาตดทงสองดานแลวแพทยบางทานแนะนาให ผ ปวยทากายภาพบาบดโดยบบและกา

มอในนายาฆาเชอ (antiseptic) ใหรอแผลปดแบบ secondary healing หรอแนะนาใหเยบหลงจากขจดหนอง

ออกหมด วางทอระบายหนอง (penrose drain) จนกระทงไมมการตดเชอแลวจงเอาทอระบายหนองออก

การตดเชอเยอหมเอนงอนว SUPPURATIVE FLEXOR TENOSYNOVITIS

การตดเชอเยอหมเอนงอนวเปนภาวะการตดเชอทรนแรงถาไมไดรบการรกษาทดแลวผ ปวยกจะม

โอกาสสญเสยการทางานของนว ๆ นนไปได บางครงถงขนนวเนาตาย สาเหตเกดไดจากการไดรบบาดเจบโดย

ถกทมจากสงแปลกปลอม แพรมาจากการตดเชอบรเวณปลายนว หรออาจจะเกดจากการแพรเชอมาตามกระแส

เลอด (hematologenous origin) กได เชอทเปนสาเหตหลกกคอ S. aureus หรออาจจะพบเชอในกลม

Streptococcus spp. (22)

ผ ปวยจะแสดงอาการสาคญ 4 อยางเรยกวา “Kanavel’s sign” ดงน

1. นวอยในทางอ (flexed position of finger) (รปท 17)

2. นวทงนวบวมตลอด (symmetric enlargement of the whole finger) (รปท 17)

3. กดเจบอยางรนแรงตลอดทงนว (excessive tenderness over the course of the sheath but limited

to the sheath)

4. เมอเหยยดนวเจบอยางรนแรง (excruciating pain on extending the finger)

91

รปท 17 การตดเชอเยอหมเอนงอนว (supurative flexor tenosynovitis) ของนวชจากการถกไมแหลมตา นวอยในทางอ (flexed

position of finger) นวทงนวบวมตลอด (symmetric enlargement of the whole finger)

การรกษา การรกษาจะแบงออกเปน 2 แบบ

การรกษาแบบไมผาตด จะเลอกผ ปวยทเพงเรมมอาการมาไมเกน 48 ชวโมงและมอาการไมมาก

การรกษาจะใหยาปฏชวนะทางกระแสเลอด แนะนายากลม 1st generation cephalosporin หรอเพมยา

penicillin ในรายทสงสยวาจะมการตดเชอ anaerobe จะตองทาการใสอปกรณดามมอและนวเพอลดการอกเสบ

และลดการแพรกระจายของเชอ ถาแพทยตดสนใจจะรกษาผ ปวยดวยวธดงกลาวควรจะรบผ ปวยเปนผ ปวยใน

เพอเฝาดอาการอยางใกลชด เมอมการเปลยนแปลงไปในทางทแยลงกจาเปนตองใหการรกษาดวยวธการผาตด

ทนท

การรกษาดวยการผาตด ตองรกษารวมกบการใหยาปฏชวนะเสมอ จะทาเมอ

1. ผ ปวยมอาการมาก

2. อาการไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

เมอผ ปวยมาพบแพทยหลง 48 ชวโมงตงแตเรมมอาการ 3.

วธการผาตดมหลายวธดงตอไปน

92

รปท 18 การผาตดการตดเชอเยอหมเอนงอนว (supurative flexor tenosynovitis) A= open drainage, B= single incision

for antibiotic installation, C= distal drainage with proximal antibiotic installation, D= through and through antibiotic

irrigation (ดดแปลงจาก Nevaiser RJ. Acute infections. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editor. Green’s

operative hand surgery. 4th ed., Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999)

1. open drainge. (รปท 18A(15))

ลงแผลตามยาวกงกลางนวทางดาน ulnar ของนว ช กลาง นาง และทางดาน radial ของ

นวโปงและกอย แผลผาตดเรมทจดปลายตอขอพบขอปลาย (distal flexion crease) ลากยาวลงมา

จนถงงามนว (web space) ใหดงเสนเลอดและเสนประสาทลงมาอยทางดานลาง สวนใหญตองตด A3

pulley และ C1 pulley ในบางรายหากหนองคงมากจาเปนตองตด A3 และ A4 pulley เพอทาการ

ระบายหนองในปลอกเอน จากนนใหลงแผลผาตดแนวขวางทบรเวณ head ของกระดก metacarpal

เพอใชในการลางดวยนาเกลอ หรอยาปฏชวนะเพมเตม แนะนาใหกาและเหยยดมอในนายาฆาเชอ

(antiseptic) เพอใหผ ปวยไดทากายภาพบาบดและเปนการชะลางหนองทยงคงคางอย ใหใสอปกรณ

ดามมอและนวในทาทพกเอนงอนว และใหรอแผลปดเอง (secondary healing) วธนเหมะสาหรบใน

กรณทเปนรนแรงมาก มขอเสยในเรองแผลเปนกวางและจะมโอกาสเกดขอตดมากกวาวธอน ๆ

ถาทาการกายภาพบาบดไดไมด (รปท 19)

รปท 19 การผาตดการตดเชอเยอหมเอนงอนวแบบ open drainage มขอเสยในเรองแผลเปนกวางและจะมโอกาสเกดขอตด

มากกวาวธอน ๆถาทาการกายภาพบาบดไดไมด

93

2. single incision for antibiotics instillation (รปท 18B(15))

ลงแผลผาตดแนวขวางทบรเวณสวนปลายตอ midpalmar crease คลายการลงแผลในการ

ผาโรคนวลอค (trigger finger) จากนนใสทอ polyethylene catheter เบอร 16 ฉดยาปฏชวนะ 0.2 ml

ทก ๆ 2 ชวโมง เมออาการของการตดเชอเรมหายไปกใหผ ปวยเรมทาการกายภาพบาบดไดเลย

3. distal drainage with proximal instillation of antibiotics (รปท 18C(15))

ลงแผลผาตดแนวขวางทบรเวณสวนตนตอขอพบปลายนว (distal flexion crease) เพอเปด

ระบายหนองในปลอกเอน และจะใชเขมแทงเขาปลอกเอนทางดานสวนตนในตาแหนงเดยวกบขอ 2

จากนนกจะใชยาปฏชวนะหรอนาเกลอฉดลางจากทางดานสวนตนไปทางสวนปลายเพอระบายหนอง

4. through-and-through intermitent antibiotics irrigation (รปท 18D(15))

ลงแผลผาตดแนวขวางทบรเวณสวนตนตอขอพบปลายนว (distal flexion crease) เพอเปด

ระบายหนองในปลอกเอน จากนนใหลงแผลทางดานสวนตนเหมอนในขอ 2 เพอจะสามารถนายา

ปฏชวนะและนาเกลอลาง หรอ หยดตอเนอง (continuous drip) จากทางดานสวนตนไปทางสวนปลาย

เพอเพมประสทธภาพในการระบายหนองได(23)

Neviaser แนะนาวธใหมการสอดทอเขาไปในปลอกเอนเพอจะไดสามารถลางแผลได

สมาเสมอ โดยแนะนาใหฉดลางทก ๆ 2 ชวโมงจนครบ 48 ชวโมงผ ปวยจะมแผลนอยและสามารถ

กลบไปทางานไดเรว (รปท 20)

รปท 20 การผาตดการตดเชอเยอหมเอนงอนวแบบ through and through antibiotic irrigation มขอดคอผ ปวยจะมแผลนอย

และสามารถกลบไปทางานไดเรว ซาย-ภาพขณะทาการ irrigation ขวา-ภาพแผลและการกาแบมอท 2 เดอน

94

การตดเชอถงหนองดานนอกและดานในของมอ INFECTION OF RADIAL AND ULNAR BURSA ในมอจะมชองเอนซงมเอนงอนวและเยอหมเอนในนวโปงและนวกอยทมรปรางเฉพาะตางจากนว

กลาง-นาง-กอย คอ จะมความตอเนองไปถงบรเวณขอมอบรเวณกลามเนอ pronator quadratus ซงชองทงสอง

อาจตอเนองกนคลายรปเกอกมา เมอมการตดเชอถงหนองดานนอกและดานในของมอ (infection of radial and

ulnar bursa) จะทาใหผ ปวยมอาการอกเสบ ปวดบวม ถงบรเวณขอมอได หากมการตดตอกนของชองวางทง

สอง การตดเชอกจะลกลามตดตอระหวางนวโปงและนวกอยเปนรปเกอกมาเรยกวา horse shoe abscess (รปท

21(7))

รปท 21 การลกลามของการตดเชอจาก ulnar bursa ไปยง radial bursaเปนรปเกอกมาเรยกวา horse shoe abscess

(ดดแปลงจาก Newmeyer WL. Infections. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone;

1998)

การรกษา ใหการรกษาดวยการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะ

1. การผาตดสาหรบ ulnar bursa การผาแบบเปดแผลทงไวจะลงแผลตามขอบดานนอกของ hypothenar eminence ลากผาน

เลยขอมอประมาณ 5 เซนตเมตร เหนอตอเอน flexor carpi ulnaris (FCU) แลวดง FCU และ เสนเลอด

เสนประสาทใหหลบไปจะพบ bursa อยใตตอ FCU และอยเหนอตอกลามเนอ pronator quadratus

ทาการระบายหนอง และใสทอระบายหนอง แนะนาใหทาการกายภาพบาบดทนทเมอนาทอ

ระบายหนองออก อาจเลอกใชการทา through-and-through irrigation โดยลงแผลตรงตาแหนง

95

รปท 22 การผาตดการตดเชอเยอหมเอนงอนวแบบ through and through antibiotic irrigation ของการตดเชอ ulnar bursa

(ดดแปลงจาก Newmeyer WL. Infections. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. New York: Churchill Livingstone;

1998)

2. การผาตดสาหรบ radial bursa

การผาแบบเปดแผลทงไวจะลงแผลบรเวณ thenar crease ลากผานขอมอมาตามแนวยาว

ดานในตอ FCR สวนการทา through-and-through irrigation กทาเชนเดยวกบใน ulnar bursa โดย

ลงแผลสวนปลายบรเวณใกล ๆ thenar crease และทางสวนตนอยดานในตอ FCR การลางหนองจะ

สอดสายเขาทางสวนปลายเพอลางหนองออกทางสวนตน

การผาตดนนอาจจะตองทาทงสอง bursa พรอม ๆ กนหากการตดเชอลกลามตดตอระหวาง

นวโปงและนวกอยเปนรปเกอกมาทเรยกวา horse shoe abscess

การตดเชอขอตอ SEPTIC ARTHRITIS

การตดเชอขอตอมสาเหตเกดจากไดรบบาดเจบโดยการทมจากสงแปลกปลอม(24, 25) (รปท 23)

หรอแพรจากบรเวณขางเคยง หรอการกระจายมาตามกระแสเลอด ซงสาเหตหลงนควรจะตองมการหาตนเหต

96

รปท 23 การตดเชอเขาขอจากการถกเคยวเกยวขาวทม โปรดสงเกตลกษณะแผลและขอกลางนวทบวม (A) ภาพถายรงสพบวา

กระดกออนถกทาลาย ทาใหเหนขอแคบลง (B)

สงตรวจทางรงสเพอดวามการทาลายขอไปมากนอยเพยงใด ทาการเจาะขอ ลกษณะนาในขอจะขน

ทบแสง หรออาจจะเหนเปนหนองชดเจนกได ตองยอมสแกรม (gram stain) เพอหาชนดของเชอ สงนาในข

ตรวจดจานวนเมดเลอดขาวซงมกพบเมดเลอดขาวมากกวา 50,000 cell/ mm3 ม PMN มากกวา 70%

ปรมาณกลโคสจะนอยกวา 40 mg และควรสงนาในขอทาการเพาะเชอตอไป เชอสาเหตทพบบอยกคอ S.

aureus การรกษา การตดเชอขอตอของขอในมอควรจะตองใหการรกษาดวยการผาตดและการใหยาปฏชวนะทเหมาะสม

เพราะถาปลอยไวนาน ภาวะตดเชอจะทาลายผวขอ และอาจจะลกลามเขากระดก ซงจะทาใหสญเสยการทางาน

ของนวและอาจจะตองลงเอยดวยการเชอมขอหรอตดนวนนทงได(24) ผลการรกษาสวนใหญจะเกดขอตดแขง

ตามมา(26) การผาตด การลงแผลจะลงทางดาน dorsolateral ทงในขอโคนนว (metacarpophalangeal joint) และในขอ

กลางนว (interphalangeal joint) เมอถงเยอหมขอ (capsule) ใหลงตามแนวยาวดานบนตอเอนขอ (collateral

ligament) เพอเปดเขาไปลางในขอไดอยางทวถง

97

การตดเชอจากแผลถกกด BITES INJURY

บาดแผลทเกดจากคนกด (human bites) จะเกดไดใน 2 ลกษณะคอ แบบแรกพบไดในเดก ๆ เลกท

ชอบกดเลบเลน และแบบหลงในกรณทมการทารายรางกาย(27)เชน ชกเขาทฟนของคตอส กดนว บาดแผล

ทเกดจากการชกแลวโดนฟนคกรณ มกจะอยทขอโคนนว (metacarpophalangeal joint) ของนวกลางและ

นวนาง ซงมกจะสมพนธกบการหกของกระดกมอ metacarpal neck มรายงานการเกดการแตกของกระดกเขา

ขอ (osteochondral and chondral fracture) ได 6-59% (รปท 24(20)) เชอทเปนตนเหตสาคญกยงคงเปน S.

aureus และ alpha-streptococci spp. และในกลม anaerobe ทสาคญคอ Eikenella corrodens (28)

บาดแผลทเกดจากการชกแลวโดนฟนคกรณนนมโอกาสทจะตดเชอกลม anaerobe ไดโดยเชอทอยในปากจะเขา

ไปพรอมฟน โดย ขอโคนนวของคนชกนนอยในทางอ หลงจากนนเมอผชกเหยยดขอโคนนว กจะทาใหเชอ

สามารถเขาไปหลบซอนในเนอเยอได(29) เชอมกจะมความรนแรงสงกวาสตวอน ๆ(30) บาดแผลทเกดจากคน

กดนนมรายงานการเกดโรคแทรกซอน ถง 25-50% ไดแก การตดเชอของกระดก (osteomyelitis) การหกของ

กระดก (fracture) ภาวะขอตดแขง (joint stiffness) จาเปนตองตดนวเพอควบคมการตดเชอ (digital

amputation) การตดเชอเขากระแสเลอด (sepsis) และเสยชวต

รปท 24 บาดแผลทเกดจากการชกแลวโดนฟนคกรณรวมกบเกดการแตกของกระดกเขาขอ และมการตดเชอทาลายกระดกขอ

(ดดแปลงจาก Wright PE. Hand infection. In: Canale ST, Daugherty K, and Jones L, editor. Campbell’s operative

orthopedics. 10th ed., Mosby, 2003 ภาพผ ปวยจรงทรกษา)

การรกษา ตองใหการรกษาดวยยาปฏชวนะ(31)ทครอบคลมเชอ S.aureus ซงมกจะใชยาในกลม

Cephalosporin หรอ Dicloxacillin(32) และครอบคลมเชอกลม E. corrodens ซงมกจะใชยา Penicillin G(32)

บางรายงานแนะนาใหใชยา Amoxicillin ทผสมรวมกบ Clavulanate (Augmentin®)(33) สามารถ

98

บาดแผลทเกดจากสนขกด (Dog-bites) มรายงานแผลหลากหลายลกษณะ(34) เชอทเปน

oral flora มดงน S. aureus , Streptococcus viridans , Bacteriodes spp. , Pasteurella multocida .(35)ซง

ทงหมดนมกจะตอบสนองตอยาในกลม penicillin การรกษา การรกษาจะใหยาปฏชวนะ หากรกษาแบบผ ปวยนอกแนะนาใชยา Amoxicillin ทผสมรวมกบ

Clavulanate (Augmentin®)(36) และรกษาฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาและโรคบาดทะยก และตองทาการ

ผาตดลางแผลจนสะอาดในกรณทแผลขนาดใหญ ไมแนะนาใหเยบแผลปดในชวงแรก การรกษาอาจใชเวลานาน

และ มผลแทรกซอนจากการตดเชอไดหลายแบบ(37)

บาดแผลทเกดจากแมวกด (Cat-bites) (รปท 25(20)) แผลมกจะเปนลกษณะรเจาะขนาดเลก

(puncture wounds) เชอทพบบอยคอ Pasteurella multocida. ซงตอบสนองตอยากลม penicillin(35) การ

รกษากจะทาเชนเดยวกบกรณสนขกด แมวาแผลจะมขนาดเลกดไมรนแรงกควรใหยาปฏชวนะ หากรกษาแบบ

ผ ปวยนอกแนะนาใชยา Amoxicillin ทผสมรวมกบ Clavulanate (Augmentin®)(36) เพราะอาจมการตดเชอ

อยางรนแรงตามมาได(38)

รปท 25 บาดแผลทเกดจากแมวกด (Cat-bites) แผลมกจะเปนลกษณะรเจาะขนาดเลก (puncture wounds) เมองอ

เหยยดขอโคนนวจะทาใหแนวแผลเปลยนจากเดมจนไมเหนการทะลเขาขอ (ดดแปลงจาก Wright PE. Hand infection. In: Canale

ST, Daugherty K, and Jones L, editor. Campbell’s operative orthopedics. 10th ed., Mosby, 2003)

99

การตดเชอเนาตาย GANGRENOUS INFECTIONS

เปนการตดเชอในกลม anaerobe ( Clostridial infection ) หรอ microaerophillic Streptococcus ม

ลกษณะเปน gas-producing infection การรกษาจะตองรบทาการผาตดและใหยาปฏชวนะโดยเรว ในบาง

กรณเชอลกลามจน sepsis อาจจะจาเปนตองตดสวนทตดเชอเพอรกษาชวต(39)

การตดเชอกระดก OSTEOMYELITIS

เปนการตเชอในกระดกทมสาเหตมาจาก แพรมาจากแผลตดเชอขางเคยง ขอตดเชอทอยขางเคยง หรอ

มาจากเยอหมเอน (tenosynvial) สาเหตทเกดจาก hamatogenous นนพบไดนอยมาก เชอสาเหตทพบบอย คอ

S. aureus การรกษา การรกษาจะใหยาปฏชวนะรวมกบการผาตด การผาตดขนอยกบตาแหนงทมการตดเชอ เชน กระดกนว

แนะนาใหลงแผลผาตดทแนวกงกลาง (midaxial) แตตองระวงเสนเลอดเสนประสาท (neurovascular bundles)

ในกระดก metacarpal แนะนาใหลงแผลผาตดทางดานบนบรเวณกระดกทมการตดเชอตองทาการขดเพอลด

ปรมาณเชอ ในผวกระดกจะตองทาการเจาะกระดกใหเจาะกระดก (drill) เพอระบายหนอง ในกรณทการตดเชอ

รนแรงมากไมสามารถควบคมไดอาจจะตองตดเพอรกษาหนาทของอวยวะสวนอน ๆ ในมอเอาไว

การตดเชอชนใตผวหนง SUBAPONEUROTIC SPACE INFECTION

ผ ปวยจะมอาการบวมแดงรอนและเจบทางดานหลงของมอและขอมอ มอาการปวดมากเมอมการ

เหยยดนวมอ สาเหตกมกเกดจากโดนทมโดยสงแปลกปลอมหรอมการแพรกระจายจากบรเวณใกลเคยง แพทย

จะตองใหการวนจฉยแยกโรคออกจากการตดเชอชนผวหนง (cellulites) ซงทงสองภาวะจะตางกน โดย

subaponeurotic space infection จะมการสรางเปน abscess ใตชนผวหนง ถาใชเขมดดกจะไดหนอง และ

เปนภาวะทตองใหการรกษาโดยการผาตดรวมกบการใหยาปฏชวนะ การลงแผลผาตดรกษา

1. Single incision – จะผาตามแนวยาวเหนอตอบรเวณกลมหนอง และใชของท ๆ (blunt dissection)

เพอขจดหนองออก ทาการลางแผลดวยนาเกลอมาก ๆ จากนนกทาการ ทาแผลแบบ wet dressing

และใสอปกรณดามนว เพอใหขอมอไดอยนงแตใหสามารถขยบนวมอได

2. Double incision – จะทาการผา 2 แผลตามแนวยาวขนานกนเหนอตอ 2nd metacarpal และ ระหวาง

3rd-4th metacarpal ใชความยาวแผลประมาณ 2-3 เซนตเมตร จากนนกรกษาเหมอนขอ 1.

100

เอกสารอางอง 1. Baack BR, Kucan JO, Zook EG, Russell RC. Hand infections secondary to catfish spines:

case reports and literature review. J Trauma. 1991 Oct;31(10):1432-6.

2. Siegel DB, Gelberman RH. Infections of the hand. Orthop Clin North Am. 1988

Oct;19(4):779-89.

3. Feder HM, Jr., Long SS. Herpetic whitlow. Epidemiology, clinical characteristics, diagnosis,

and treatment. Am J Dis Child. 1983 Sep;137(9):861-3.

4. Szinnai G, Schaad UB, Heininger U. Multiple herpetic whitlow lesions in a 4-year-old girl:

case report and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001 Sep;160(9):528-33.

5. Clark DC. Common acute hand infections. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2167-76.

6. Hurst LC, Gluck R, Sampson SP, Dowd A. Herpetic whitlow with bacterial abscess. J Hand

Surg [Am]. 1991 Mar;16(2):311-4.

7. Newmeyer WL. Infections. In: Conolly WB, editor. Atlas of hand surgery. 1 ed. New York:

Churchill Livingstone; 1998. p. 251-66.

8. Lewis RC, Jr. Infections of the hand. Emerg Med Clin North Am. 1985 May;3(2):263-74.

9. Tsai E, Failla JM. Hand infections in the trauma patient. Hand Clin. 1999 May;15(2):373-86.

10. Hausman MR, Lisser SP. Hand infections. Orthop Clin North Am. 1992 Jan;23(1):171-85.

11. Jebson PJ. Infections of the fingertip. Paronychias and felons. Hand Clin. 1998

Nov;14(4):547-55, viii.

12. Rockwell PG. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician. 2001 Mar 15;63(6):1113-6.

13. Edlich RF, Winters KL, Britt LD, Long WB, 3rd. Bacterial diseases of the skin. J Long Term

Eff Med Implants. 2005;15(5):499-510.

14. Canales FL, Newmeyer WL, 3rd, Kilgore ES, Jr. The treatment of felons and paronychias.

Hand Clin. 1989 Nov;5(4):515-23.

15. Neviaser RJ. Acute infection. In: Green DP, Hotchkiss RN, Paderson WC, editors. Green’s

operative hand surgery. 4 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 1033-47.

16. Connolly B, Johnstone F, Gerlinger T, Puttler E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

in a finger felon. J Hand Surg [Am]. 2000 Jan;25(1):173-5.

17. Akiyama H, Yamasaki O, Tada J, Arata J. Adherence characteristics and susceptibility to

antimicrobial agents of Staphylococcus aureus strains isolated from skin infections and atopic

dermatitis. J Dermatol Sci. 2000 Aug;23(3):155-60.

18. Kilgore ES, Jr., Brown LG, Newmeyer WL, Graham WP, 3rd, Davis TS. Treatment of felons.

Am J Surg. 1975 Aug;130(2):194-8.

19. Jebson PJ. Deep subfascial space infections. Hand Clin. 1998 Nov;14(4):557-66, viii.

101

20. Wright PE. Hand infection. In: Canale ST, Daugherty K, Jones L, editors. Campbell’s

operative orthopedics. 11 ed: Mosby; 2003. p. 3809-25.

21. Weinzweig N, Gonzalez M. Surgical infections of the hand and upper extremity: a county

hospital experience. Ann Plast Surg. 2002 Dec;49(6):621-7.

22. Boles SD, Schmidt CC. Pyogenic flexor tenosynovitis. Hand Clin. 1998 Nov;14(4):567-78.

23. Harris PA, Nanchahal J. Closed continuous irrigation in the treatment of hand infections. J

Hand Surg [Br]. 1999 Jun;24(3):328-33.

24. Richard JC, Vilain R. Acute septic arthritis of the fingers. A clinical study of 87 cases. Ann

Chir Main. 1982;1(3):214-20.

25. Murray PM. Septic arthritis of the hand and wrist. Hand Clin. 1998 Nov;14(4):579-87, viii.

26. Sinha M, Jain S, Woods DA. Septic arthritis of the small joints of the hand. J Hand Surg [Br].

2006 Dec;31(6):665-72.

27. Henry FP, Purcell EM, Eadie PA. The human bite injury: a clinical audit and discussion

regarding the management of this alcohol fuelled phenomenon. Emerg Med J. 2007 Jul;24(7):455-8.

28. Newfield RS, Vargas I, Huma Z. Eikenella corrodens infections. Case report in two

adolescent females with IDDM. Diabetes Care. 1996 Sep;19(9):1011-3.

29. Peeples E, Boswick JA, Jr., Scott FA. Wounds of the hand contaminated by human or animal

saliva. J Trauma. 1980 May;20(5):383-9.

30. O'Meara PM. Human bites to the hand. Orthop Rev. 1986 Apr;15(4):209-12.

31. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database

Syst Rev. 2001(2):CD001738.

32. Callaham M. Controversies in antibiotic choices for bite wounds. Ann Emerg Med. 1988

Dec;17(12):1321-30.

33. Carr MM. Human bites to the hand. J Can Dent Assoc. 1995 Sep;61(9):782-4.

34. Wiggins ME, Akelman E, Weiss AP. The management of dog bites and dog bite infections to

the hand. Orthopedics. 1994 Jul;17(7):617-23.

35. Weber DJ, Wolfson JS, Swartz MN, Hooper DC. Pasteurella multocida infections. Report of

34 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1984 May;63(3):133-54.

36. Lewis KT, Stiles M. Management of cat and dog bites. Am Fam Physician. 1995

Aug;52(2):479-85, 89-90.

37. Benson LS, Edwards SL, Schiff AP, Williams CS, Visotsky JL. Dog and cat bites to the hand:

treatment and cost assessment. J Hand Surg [Am]. 2006 Mar;31(3):468-73.

38. Mitnovetski S, Kimble F. Cat bites of the hand. ANZ J Surg. 2004 Oct;74(10):859-62.

39. Gonzalez MH. Necrotizing fasciitis and gangrene of the upper extremity. Hand Clin. 1998

Nov;14(4):635-45, ix.

102

103