ExperiencePatología en el embarazoUn abordaje multidisciplinar

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Experience Patología en el embarazo. Un abordaje multidisciplinar

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MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (cómo manejo)Caso de corioamnionitis en parto pretérmino

Caso de corioamnionitis en parto pretérmino

Gaspar González de Merlo

Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Profesor Asociado de la Universidad de Castilla-La Mancha, Coordinador de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de Albacete.

Máster Internacional en Educación Médica por la Universidad de Castilla-La Mancha.

MÓDULO 4 - EXPERIENCIA (Cómo manejo)

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1. Introducción

La corioamnionitis se define como la infección intraamniótica que puede afectar a la placen-ta, las membranas, el líquido amniótico y la decidua endometrial. Podemos dividirla, se-gún su forma de presentación, en corioamnio-nitis clínica o subclínica y acompañada o no de signos histológicos de infección. La corioam-nionitis es importante tanto por su alta preva-lencia como por las complicaciones que puede sufrir el recién nacido y la infección materna puerperal. La corioamnionitis puede presen-tarse en el 1% de todos los partos, aunque su incidencia es variable según el tipo de es-tudios realizados y la prevalencia de factores de riesgo en la población estudiada. Se aso-cia a un 40% de neumonía y sepsis neonatal, provocando muerte fetal y daño cerebral. La asociación con la rotura prematura de mem-branas es importante, siendo determinante la edad gestacional: se encuentra presente en el 40% cuando la gestación es menor de 27 se-manas, en el 15% entre las semanas 28 y 36, y en el 2% por encima de las 36 semanas. Está claro que en gestantes pretérmino con bolsa rota tenemos que estar muy atentos para de-tectar los signos clínicos de corioamnionitis1.

La vía de infección más frecuente es el ascenso de los patógenos, a través del canal cervical, favorecida por la rotura prematura de mem-branas. Otra vía de acceso es por maniobras invasivas como la amniocentesis, la biopsia corial o la cirugía fetal. Es excepcional la in-fección mediante colonización placentaria, que puede ocurrir en la sepsis por Listeria. La corioamnionitis es una infección polimicro-

biana producida por microorganismos que se encuentran habitualmente en el canal genital y la flora intestinal, como ureaplasma y mico-plasma, estreptococo B, Gardnerella vaginalis y gramnegativos, que son los patógenos que con más frecuencia se aíslan1.

Factores de riesgo de corioamnionitis son: la rotura prematura de membranas el tiempo de rotura y el número de tactos vaginales-aunque pudiera ser un factor de riesgo independiente ya que se encuentra asociado a un periodo de dilatación prolongado-, la vaginosis bac-teriana, la monitorización cardiotocográfica interna, el líquido amniótico meconial y el an-tecedente de corioamnionitis en un embarazo previo1-5.

Está indicado el tratamiento de la vaginosis bacteriana para prevenir la corioamnionitis, pero no el cribado sistemático de las mujeres asintomáticas4.

La corioamnionitis se presenta con más fre-cuencia en la rotura prematura de membra-nas, pero también puede aparecer con las membranas íntegras. Los signos clínicos son fiebre, irritabilidad uterina, taquicardia ma-terna con más de 100 latidos por minuto y taquicardia fetal con más de 160 latidos por minuto, y leucorrea maloliente o purulenta. La taquicardia materna y fetal se presenta en un 40-70% de los casos, mientras que la irritabili-dad uterina y el líquido amniótico purulento aparecen en un 4-25%1.

Considerando los anteriores signos clínicos, si sospechamos una corioamnionitis debemos determinar los leucocitos en sangre materna

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y la proteína C reactiva (PCR); en más de un 70% de los casos encontraremos recuentos superiores a 12.000-15.000 leucocitos/mm3

con una PCR mayor de 20 mg/l.

Sospecharemos la aparición de corioamnioni-tis cuando una gestante presente un cuadro febril que razonablemente pueda excluirse que esté provocado por otra enfermedad y estén presentes factores de riesgo, sobre todo rotura prematura de membranas. En la prác-tica clínica, el diagnóstico clínico de corioam-nionitis se hará en una gestante con fiebre mayor de 38º C más uno de los siguientes ha-llazgos:

• Leucocitosis mayor de 15.000 leucocitos/mm3.

• Taquicardia mayor de 100 latidos por minuto.

• Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto.

• Irritabilidad uterina.

• Líquido amniótico maloliente.

La presencia aislada de criterios clínicos de co-rioamnionitis sin fiebre materna no debe ser considerada específica de corioamnionitis1-3,5.

El diagnóstico diferencial se realizará princi-palmente con:

• Parto que puede producir leucocitosis, fiebre asociada con la anestesia epidural y taquicardia.

• Desprendimiento prematuro de placenta que puede causar irritabilidad uterina y taquicardia.

• Infecciones extrauterinas tales como pielonefritis, apendicitis, neumonía o gripe1-3,5.

Cuando el diagnóstico de corioamnionitis es incierto, debemos recurrir a la amniocentesis para decidir la terminación del embarazo y para descartar cuadros febriles que pueden ser confundidos con la corioamnionitis. El cultivo positivo de líquido amniótico puede considerarse el método de referencia para el diagnóstico de corioamnionitis, pero desgra-ciadamente tiene poca utilidad en la toma de decisiones por el tiempo necesario para obte-ner sus resultados, pues tardan como mínimo 24-48 horas. Los test en líquido amniótico que se indican a continuación son más rápidos que el cultivo, pero tienen menor capacidad pre-dictiva1:

• Tinción de Gram: presencia de bacterias y más de 6 leucocitos por campo de 30 aumentos (sensibilidad del 24% y espe-cificidad del 99%).

• Concentración de glucosa: menos de 15 mg/dl (sensibilidad del 57% y especifi-cidad del 74%).

• Recuento leucocitario: más de 30 leu-cocitos/mm3 (sensibilidad del 57% y especificidad del 78%).

• Actividad de la esterasa leucocitaria (sen-sibilidad del 85-91% y especificidad del 95-100%)1.

En pacientes con parto pretérmino en las que queremos determinar si existe corioamnio-nitis para dejarlo evolucionar y realizamos el test anterior, si todas las pruebas son positivas el test tiene una sensibilidad del 90% y una

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especificidad del 80% para predecir un culti-vo positivo de líquido amniótico, pero al ser la prevalencia baja (alrededor de un 10%), la tasa de falsos positivos sería de un 60%, por lo que si se decide hacer una amniocentesis es mejor esperar el resultado del cultivo para evitar una prematuridad innecesaria. Por tanto, en estos casos no se recomienda hacer amniocentesis sistemáticamente1.

Si tenemos claro el diagnóstico de corioamnio-nitis, el único tratamiento es la terminación del embarazo con la expulsión del contenido intra-uterino infectado, independiente de la edad gestacional, con cobertura antibiótica1-3,5,6.

El objetivo de la administración de antibió-ticos no es la curación de la corioamnionitis, sino la disminución de las complicaciones in-fecciosas maternas y fetales. Comparando la administración de antibióticos intraparto con la abstención de tratamiento se encuentra una evidente mejoría de la incidencia de neu-monía y sepsis neonatal1-3,5.

La pauta de ampicilina, 2 g i.v. cada 6 horas, y gentamicina, 5 mg/kg de peso cada 24 horas, es de elección en las pacientes que no presen-tan alergias a estos antibióticos ni insuficien-cia renal. En caso de alergia a la penicilina pue-de sustituirse la ampicilina por vancomicina, 1 g i.v. cada 12 horas. Si la paciente presenta insuficiencia renal, ajustaremos las dosis de gentamicina y vancomicina. Las concentracio-nes alcanzadas en la madre y el feto no son tó-xicas. Si el parto es por cesárea debe añadirse clindamicina, 900 mg i.v., o metronidazol, 500 mg i.v., cada 8 horas, comenzando al clampar el cordón umbilical.

El tratamiento debe mantenerse durante el puerperio, hasta 24 horas después de que la mujer quede afebril y asintomática. El tra-tamiento anteparto puede mantenerse en embarazos pretérmino si no estamos seguros de que exista una corioamnionitis (paciente afebril) para ganar edad gestacional, pero no debe hacerse tratamiento tocolítico preventi-vo excepto si está indicada la administración de corticoides para madurar el pulmón fetal; tal es el caso en la rotura prematura de mem-branas, en la que el tratamiento antibiótico reduce la incidencia de corioamnionitis, au-menta la prolongación del embarazo y reduce la infección neonatal1-3,5,6.

La vía del parto debe ser vaginal, reservando la cesárea solo para cuando esté indicada por otras causas. El parto debe ser monitorizado por el riesgo fetal que supone el edema de las vellosidades placentarias y la fiebre fetal. El patrón de frecuencia cardiaca fetal (FCF) patológico debe ser interpretado como tal, excepto la taquicardia sin otras alteraciones, que puede ser consecuencia de la hiperter-mia. Está indicado administrar antipiréticos si la fiebre es elevada. Deben realizarse neuro-profilaxis y maduración fetal con corticoides si está indicado1-3,5,6.

2. Caso clínico

Mujer de 30 años de edad que no refiere ante-cedentes patológicos de interés, gestante de 30 semanas, que acude a urgencias por sensa-ción febril y preocupada porque que ha tenido

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dos pérdidas gestacionales y su marido quiere tener otro hijo. Emigrante de zona rural de Ru-manía, lleva en España 2 años trabajando en las campañas de recolección.

Cuatrigesta, su primer embarazo cursó con normalidad y terminó con parto a término y eutócico; recién nacido sano de 3.200 g de peso. El segundo embarazo finalizó a las 17 se-manas con un aborto espontáneo; tuvo fiebre y fue tratada con antibióticos. El tercer emba-razo finalizó espontáneamente, hace 3 años, en la semana 30, y el recién nacido falleció a los pocos días del parto.

El embarazo actual ha sido controlado sola-mente con una primera visita a las 11 sema-nas, en la que le dijeron que todo iba bien ex-cepto que podía tener un niño con síndrome de Down, por lo que debían pincharle el vientre para ver si todo estaba bien, pero no acudió a más controles por cambio de ciudad. Desde que le hicieron la amniocentesis nota más can-tidad de flujo vaginal, aunque no le ha dado importancia porque ella habitualmente tiene episodios de leucorrea que se curan solos.

¿Qué preguntas consideramos imprescindi-bles para completar la anamnesis?De entrada, tenemos que sospechar la posibi-lidad de una corioamnionitis por los factores de riesgo que refiere la paciente: antecedente de parto pretérmino con muerte fetal, abor-to tardío febril, posible vaginosis bacteria-na y antecedente de amniocentesis en este embarazo con dudosa rotura prematura de membranas. Debemos descartar un cuadro

infeccioso intercurrente y preguntaremos por sintomatología urinaria, respiratoria y digesti-va, sin dejar de pensar en infecciones menos habituales dadas las condiciones sociales de la mujer. Si descartamos un síndrome febril de otra causa, pensaremos en la presencia de una corioamnionitis.

¿Qué exploraciones realizaríamos?• Toma de constantes: temperatura 38,5

ºC; frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto; presión arterial de 120/60 mmHg; frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.

• Exploración física: normoconstituida, no presenta signos de desnutrición ni deshidratación. Higiene descuidada. Ab-domen blando y depresible, sin defensa; se palpa el útero correspondiente con su amenorrea y doloroso a la palpación. Aus-cultación cardiopulmonar sin hallazgos.

• Exploración ginecológica: genitales ex-ternos normales, vagina con leucorrea maloliente, cuello uterino con 2 cm de dilatación, apreciándose polo íntegro de bolsa amniótica por el que fluye líquido amniótico al realizar la maniobra de Valsalva.

• Ecografía: feto único vivo en longitudinal cefálica, correspondiente con su ame-norrea. No se aprecian malformaciones groseras. Líquido amniótico algo dismi-nuido.

• Monitorización fetal: FCF de 180 latidos por minuto, alguna contracción aislada de baja intensidad.

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¿Qué actitud tomaríamos con esta paciente?Como se ha mencionado en la introducción, el diagnóstico de la corioamnionitis es funda-mentalmente clínico. Esta paciente presenta el criterio mayor de fiebre de 38,5 ºC y todos los criterios menores:

• Leucocitosis mayor de 15.000 leucocitos/mm3.

• Taquicardia mayor de 100 latidos por minuto.

• Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto.

• Irritabilidad uterina.

• Líquido amniótico maloliente.

La actuación correcta es la terminación del embarazo en un centro con unidad de cui-dados intensivos (UCI) neonatal mediante inducción; no debe hacerse una cesárea solo por este motivo, ya que no presenta benefi-cios maternofetales sobre el parto vaginal y aumenta el riesgo de trombosis materna, he-morragia y fiebre puerperal.

Iniciaremos tratamiento con ampicilina, 2 g i.v. cada 8 horas, y gentamicina, 5 mg/kg de peso i.v. cada 24 horas.

¿Deberíamos haber realizado una amnio-centesis para confirmar el diagnóstico?En este caso, no. La presencia de los criterios clínicos tiene más valor predictivo que los resultados obtenidos en la amniocentesis, y además reflejan afectación materna y fetal. Solo haríamos amniocentesis si tuviéramos dudas razonables acerca del diagnóstico, sien-

do el método de referencia el cultivo positivo de líquido amniótico. En caso de duda, y si es posible, debemos esperar su resultado antes de decidir terminar la gestación en embarazos pretérmino.

Comenzamos la estimulación con oxitocina y el patrón de FCF muestra una taquicardia mantenida de 160 latidos por minuto, que se mantiene después de remitir la fiebre materna tras la administración de 1 g de paracetamol. Cuando aparecen contracciones regulares se deteriora el patrón de FCF con desaceleracio-nes tardías, por lo que se decide terminar el parto mediante cesárea.

¿Es preciso hacer algún cambio en el trata-miento antibiótico?Sí. Debemos añadir clindamicina, 900 mg i.v., o metronidazol, 500 mg i.v., al clampar el cor-dón, aunque también pueden administrarse 30-60 minutos antes de realizar la incisión. Con esta pauta disminuiremos la posibilidad de infección por anaerobios.

Nace un feto varón, vivo, de 1.150 g de peso, deprimido, que requiere intubación inmedia-ta y es trasladado a la UCI neonatal, donde es diagnosticado de sepsis y neumonía, y fallece a las 12 horas de su ingreso.

Considerando el mal resultado perinatal, ¿deberíamos haber evitado la cesárea?No. A pesar de que todos los datos apuntaban a un feto afectado por la corioamnionitis, has-

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ta después del nacimiento no podemos tener un diagnóstico de certeza sobre su estado.

Al tratarse de una gestación de 30 semanas, ¿habría que hacer neuroprofilaxis y admi-nistrar corticoides para prevenir el distrés neonatal?Sí. La corioamnionitis no es una contraindica-ción.

En el segundo día del puerperio la mujer que-da afebril y se normaliza el recuento leucoci-tario. Persiste la mejoría y 48 horas después se suspende el tratamiento antibiótico.

¿Tiene alguna utilidad mandar a cultivar y hacer estudio histopatológico de la placenta y las membranas?Sí, pues aunque los cultivos sean negativos pueden aparecer signos de inflamación debi-dos a otras causas independientes de la infec-ción, o por la administración de antibióticos.

¿Hubiera sido apropiado tratar a esta mujer de una posible vaginosis bacteriana?Sí. Aunque no parece presentar ningún be-neficio el cribado de vaginosis bacteriana en la población general, sí parece que tiene un efecto beneficioso el tratamiento de las mu-jeres embarazadas que la presenten, por la reducción del riesgo de rotura prematura de membranas. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan su tratamiento

durante el embarazo, y también el de la trico-moniasis4. La infección por estreptococo B no debe ser tratada durante el embarazo, pero sí hay que hacer profilaxis antibiótica durante el parto.

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chorioamnionitis or triple I). UpToDate. 2016. Dis-ponible en: http://www.uptodate.com/contents/intra-amniotic-infection-clinical-chorioamnionitis-or-triple-i

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4. Lectura obligatoria– Thevenet N Tita A. Intra-amniotic infection (clinical

chorioamnionitis or triple I). UpToDate. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/intra-amnio-tic-infection-clinical-chorioamnionitis-or-triple-i

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