INDUCCION POR RPM

Ana Cardo Maza, MIR 2ºServicio de Obstetricia y Ginecología, Albacete

RPM

� CONCEPTO� Pérdida de la integridad de las membranas

ovulares con la consiguiente salida de LA y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina.

� Antes del comienzo del trabajo de parto� Frecuencia: 3-18%

CONCEPTO

� Inicio espontáneo del trabajo de parto�79% en 12 horas

�95% en 24 horas

�90% en 48 h

ETIOLOGIA� Procesos que debiliten membranas

� Tabaco� Déficit vit C

� Factores mecánicos� Amniocentesis� Amnioscopia

� Infección del tracto genital inferior� Tricomonas� SGB� Vaginosis Bacteriana

CLASIFICACION� Localización

�Rotura alta

�Rotura baja

� Etiología�Pretérmino < 37 sem�A término > 37 sem

DIAGNÓSTICO

� Visualización� Duda:

�Ph > 6,5�PROM test: IGFBP-1

MANEJO

� RPM > 34 semanas �Finalizar gestación

� Bishop ≤ 6 esperar 12-24h� Bishop > 6 inducción parto

INDUCCIÓN� CONCEPTO� Procedimiento obstétrico dirigido a

desencadenar de forma artificial el trabajo de parto, con el fin de que éste tenga lugar por vía vaginal.

� La causa de la inducción puede ser por causa:� Materna� Fetal� Obstétrica� Electiva

INDUCCIÓN TERAPEUTICAMATERNASDMHTADigestivaCardiopatíasNefropatías NeumopatíasNeoplasiaOtras….

FETALESCIRIsoinmunizaciónMacrosomíaMalformaciones

Muerte fetal

OBSTETRICASRPMGCPCorioamnionitisOligoamnios

CONTRAINDICACIONES

� Placenta previa o vasa previa.� Presentación no de vértice

� Procidencia de cordón� Infección genital activa� Ca Cervix invasor

� Ausencia de bienestar fetal� Desproporción

� Cirugía uterina previa

COMPLICACIONES /RIESGOS

� Hiperestimulación Uterina� Rotura Uterina� Fallo de Inducción� Efectos secundarios fármacos� Atonía Uterina� Infección Materna/Fetal

INDUCCION: FARMACOS

� Prostaglandinas E2

� Prostaglandinas E1

� Oxitocina

PROSTAGLANDINAS

� Prostaglandina E2 (Dinoprostona)

� Gel : 0,5 mg� Dispositivo de inserción

vaginal: 10 mg

� Prostaglandina E1(Misoprostol)

PGE2 (Dinoprostona )

� Análogo natural de la PGE2

� Se une al receptor de PGE2 activándolo

� Estimula fibra muscular lisa

� Maduración cervical

PGE2GEL VS DISPOSITIVO VAGINAL

� PGE2 GEL� 0,5 mg cada 6 h.� 2-3 aplicaciones

� PGE2 DISPOSITIVO� Aplicador 10 mg� 0,3 mg/hora

� OXITOCINA TRAS PGE2� Bishop >7 � Gel tras 6h� Dispositivo tras 30 min

PGE2GEL VS DISPOSITIVO VAGINAL

� PGE2 en dispositivo (10 mg) reduce la necesidad de uso de oxitocina en comparación con gel

� Si aparecen efectos indeseables puede retirarse con facilidad.

PGE1 (Misoprostol)

� Análogo sintético de la PGE1

� Receptores:� Todo el tejido miometrial� En cualquier momento de gestación

� Cervix� Maduración, reblandecimiento, dilatación

� Contracciones� Aumenta frecuencia e intensidad

OXITOCINA (Syntocinon )

� Actuación selectiva sobre fibra ms lisa del útero �Cuerpo

�Fondo

� No efectos sobre maduración cervical

� Aumento de receptores al final de gestación

COMPARATIVA CONDUCTA EXPECTANTE

VS INDUCCIÓN

INDUCCIÓN vs EXPECTANTE

� Menor tiempo entre rotura de membranas y parto

� Disminuye riesgo de corioamnionitis�RR 0,74�NNT 50

� Menor riesgo de endometritis� Menor no de RN en UCI

INDUCCIÓN vs EXPECTANTE

� Sin diferencias respecto a�Tasa de cesáreas�Parto vaginal Instrumentado�Fiebre postparto�Anestesia epidural�Rotura Uterina� Infección neonatal�Apgar <7 a los 5 minutos

COMPARATIVA CONDUCTA EXPECTANTE

VS FARMACOS

PGE2

� Mejora la maduración cervical� Disminuye la necesidad de oxitocina� Disminuye la frecuencia de meconio.

�Parto vaginal en 24h�Tasa de cesáreas

�Hemorragia postparto

� Sin diferencias respecto a:� Hiperestimulación uterina con alteración

de la FCF

MISOPROSTOL VAGINAL

� Disminuye el tiempo hasta el parto� Disminuye la necesidad de oxitocina� Sin diferencias respecto a la tasa de

cesáreas� Mayor riesgo de hiperestimulación uterina

OXITOCINA

� Mayor tasa de parto vaginal en 24 h

� Aumento de la tasa de cesáreas� Sin cambios respecto a :

� Hiperestimulación uterina� Parto Instrumental� Líquido meconial� Apgar < 7 a los 5’� Hemorragia puerperal

COMPARATIVA FARMACOSPROSTAGLANDINAS

OXITOCINAMISOPROSTOL

MISOPROSTOL vs OXITOCINA

� Disminuye el tiempo hasta el parto� Disminuye la tasa de cesáreas� Seguridad materna y neonatal similar

MISOPROSTOL vs PGE2� Menos frecuencia de cuello desfavorable

tras 12-24 horas� Mayores posibilidades de parto vaginal en

24 horas� Menor número de epidurales� Menor uso de oxitocina� Aumento de hiperestimulación uterina

OXITOCINA VS PGE2

� Menor posibilidad de parto vaginal en 24 horas

� Mayor frecuencia de cuello desfavorable tras 12-24 horas

� Mayor número de epidurales� Las PGE2 vaginales aumentan el riesgo de

corioamnionitis en mujeres con RPM

OXITOCINA VS PGE2

� Sin diferencias respecto a:� Hiperestimulación Uterina

�Tasa de cesáreas�Partos instrumentales

�Líquido meconial�Apgar < 7 a los 5’

�Mortalidad materna/neonatal

MADURACION VS INDUCCION

� En mujeres con RPM a término aquellas que recibieron únicamente oxitocinatuvieron una menor tasa de éxito de partovaginal en 24 horas que las que recibieron PGE2 previamente.(RR 1,70 con IC 95% 1,29-2,25)

Tasa de Cesáreas

Hiperestimulación

Parto vaginal 24 h

MaduraciónCervical

<

+++++

+++++

NOSISI

OXITOCINAMISOPROSTOL

PGE2

RESULTADOS

RPM EN GESTANTES A TERMINO

� 28 casos RPM � ≥ 37 sem� Bishop < 6

� 23 casos Inducción� 5 casos Cesárea anterior

No Inducción

MANEJO (H GRAL AB)

Conducta expectante 12 h

Trabajo de

partoDilatación Inducción

DATOS

� Edad materna: 30 (18-45)

� Semanas Gestación: 39 (37-41)

� Paridad: � Primíparas: 20� Multíparas: 3

� LA: � Claro: 21� Meconial: 2

DATOS� Horas desde ingreso hasta inducción

�10 (2-24)

� Bishop al ingreso: 2� Bishop al inicio inducción: 5� Maduración cervical previa

� 1 Propess (2h ½)

� Tiempo de RPM hasta el parto� 13 horas 40 min (3-30)

VIA DEL PARTO

IN S TR

2 1%

EU TOC IC O

4 3 %

C ES A R EA

3 5 %

36%8CESÁREA

21%5INSTRUMENTAL

43%10EUTÓCICO

Causas de Cesárea� 7 RPBF� 1 DPC� 1 NPP� 0 FI

RPBF78%

NPP11%DPC

11%

DATOS� Oxitocina

� 22 pacientes� 1 sin oxitocina (propess)

� Analgesia

2

18

3 CESAREARAQUI

EUTOCICONINGUNA

5 CESAREA 8 EUTOCICOS

5 INSTRUMENTALES

EPIDURAL

DATOS

2

7

Sin ATB

1Desconocido

3

19Negativo

18

2Positivo

2

2 dosis1 dosis

Complicaciones Maternas� No Fiebre intraparto� 2 casos de cefalea post epidural� 7 casos de anemia:

�2 leve

�4 anemia moderada�1 anemia severa: 2UICH

Complicaciones Neonatales� Distres Respiratorio (1) Neonatos

Resultados (Oct-Nov-Dic 08)

Epi 30

5

≈9h

33

VAGINAL CESAREATOTAL

NPP 3 DPC 2FI 3 RPBF 2

CAUSA

Epi 9 Raq 140ANALGESIA

1 6PROPESS

≈11hT B ROTA

10 43N CASOS

Datos Conjuntos 2008-2010

184866

815232010

1033432008

CESÁREAVAGINALTOTAL

CESAREA27% VAGINAL

73%

Datos Conjuntos 2008-20010

RPBF47%

DPC16%

FI16%

NPP21%

RPBF78%

NPP11%DPC

11%

2008 -2010 2010

PGE2

65

1 1

0

1

2

3

4

5

6

2008 2010

PGE2 VAGINAL

37

28

22

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2008 2010

NO PGE2 VAGINAL

86% 71%

BIBLIOGRAFIA

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