Comparaison entre la chirurgie robotique, la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique : efficacité clinique et analyse économique

Septembre 2011

Technologie

Le robot Da Vinci est un système de télémanipulation robotisée comportant trois ou quatre bras que dirige le chirurgien d’une console informatique. La chirurgie robotique a vu le jour dans l’espoir de faciliter les interventions chirurgicales à effraction minimale et l’exécution d’interventions particulièrement difficiles, voire impossibles, selon d’autres techniques comme la chirurgie ouverte ou la chirurgie laparoscopique.

Interventions chirurgicales

Les interventions chirurgicales assistées par la robotique dont il est question ici sont la prostatectomie (ablation de la prostate), l’hystérectomie (ablation de l’utérus), la néphrectomie (ablation d’une partie ou de la totalité d’un rein) et des interventions cardiaques, notamment le pontage coronarien et le remplacement de valvules cardiaques.

Défis

La chirurgie assistée par robot, à l’aide de la machine Da Vinci par exemple, peut être avantageuse tant pour le patient que pour le chirurgien, mais elle est onéreuse à l’achat, à la maintenance et à l’exploitation. Comparer ce mode d’intervention avec la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique des points de vue du coût et de l’efficacité clinique éclairera certainement la prise de décisions en matière d’acquisition et d’utilisation de robots chirurgicaux au Canada.

Méthodes

C’est par une étude méthodique accompagnée de métaanalyses que les chercheurs comparent la chirurgie robotique, la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique sous l’angle de l’efficacité clinique.

Pour évaluer les données probantes économiques sur la chirurgie robotique, ils effectuent une étude méthodique (de nature descriptive principalement) de la documentation économique.

Puis, ils s’inspirent des résultats de l’analyse clinique – qui met en relief des différences entre les modes d’intervention quant aux issues à brève échéance, mais pas sur le plan des issues à long terme – pour procéder à une analyse de minimisation des coûts afin de comparer les coûts relatifs aux trois modes d’intervention.

Messages clés

La chirurgie robotique améliore certains résultats cliniques à court terme, dans une mesure variable selon la nature de l’intervention (prostatectomie, hystérectomie ou néphrectomie).

La chirurgie robotique est coûteuse et nécessite un investissement de taille.

Des stratégies permettent de réduire les coûts et d’optimiser la rentabilité :

appliquer la technique à grande échelle ;

allonger la période d’utilisation du robot chirurgical ;

effectuer diverses interventions

à l’aide du robot chirurgical.

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L’évaluation économique primaire compare les trois techniques chirurgicales dans l’exécution de la prostatectomie radicale, intervention chirurgicale robotisée la plus fréquente au Canada.

Résultats

La chirurgie assistée par robot est avantageuse dans une mesure statistiquement significative du point de vue de plusieurs paramètres d’intérêt à brève échéance, dont la durée du séjour hospitalier, la perte de sang et le taux de transfusion, le taux d’envahissement de la marge de résection, les complications et la durée de l’intervention. En raison de la rareté des données probantes, la comparaison entre les trois techniques sous l’angle des issues à long terme comme la survie ou le délai de reprise du travail s’avère non concluante. Nous n’avons pas relevé de données provenant d’essais cliniques comparatifs et randomisés, et les données sur la néphrectomie et la chirurgie cardiaque sont très peu abondantes. Les études qu’englobe l’examen économique ne s’entendent pas sur les coûts et la rentabilité de la chirurgie robotique dans leur conclusion respective. L’analyse de minimisation des coûts illustre que la prostatectomie assistée par robot fait baisser les coûts hospitaliers en abrégeant le séjour hospitalier par rapport à la chirurgie ouverte et à la chirurgie laparoscopique. Toutefois, parce que les coûts d’acquisition, de fonctionnement et de maintenance du robot sont très grands, le coût global par patient de la technique de robotique est supérieur à celui des deux autres techniques.

Autres considérations importantes dans la prise de décisions

L’intervention chirurgicale robotisée la plus courante au Canada, la prostatectomie, est la moins rentable selon les estimations. La chirurgie robotique la moins fréquente au pays (et celle qui est appuyée par le moins de données probantes cliniques), la chirurgie cardiaque, est celle qui serait la plus rentable. Ces constatations se révéleront sans doute utiles dans la conception et la mise en œuvre de programmes de chirurgie robotique au Canada. Les hommes atteints de cancer de la prostate de stade II, ayant subi une prostatectomie assistée par robot, sont moins susceptibles de voir leur marge de résection envahie par le cancer (cellules cancéreuses laissées sur place) que les hommes ayant subi une prostatectomie exécutée selon une autre technique chirurgicale. Cette constatation ne s’applique pas dans les cas de cancer de la prostate de stade III. Ces faits pourraient éclairer la sélection des patients pour qui la prostatectomie assistée par robot serait la plus avantageuse et ainsi favoriser l’utilisation efficiente de cette nouvelle technologie. Il demeure néanmoins nécessaire d’en évaluer les effets sur les issues à long terme. Bien que cet aspect ne soit pas du ressort de la présente étude, la possibilité de pratiquer la chirurgie assistée par robot peut être un élément qui favoriserait le recrutement et le maintien en poste des chirurgiens.