Complicaciones de la escleroterapia - Flebolinfologia · 2017-02-08 · Complicaciones de la escleroterapia 163 XVII Puede decirse que, la esclerosis de las várices es un tratamiento

Complicaciones de la escleroterapia

163

XVIIXVII

Pue de de cir se que, la es cle ro sis de lasvá ri ces es un tra ta mien to prác ti ca men teino cuo si se tie nen en cuen ta las in di ca cio -nes y con train di ca cio nes y se apli ca unaco rrec ta téc ni ca. La am plia ex pe rien cia lo -gra da por pres ti gio sos fle bó lo gos, tan to denues tro país co mo ex tran je ros, ava lan es tapos tu ra tras mu chos años co mo es cle ro te -ra peu tas.

Ya nos he mos re fe ri do ex ten sa men te alas in di ca cio nes y con train di ca cio nes dela es cle ro te ra pia. Aho ra nos de di ca re mosal es tu dio y tra ta mien to de las even tua lescom pli ca cio nes, que po de mos di vi dir enge ne ra les y lo ca les, y a am bas a su vez enle ves y gra ves.

CLA SI FI CA CIÓN DE LAS COM PLI CA CIO -NES

1. Li po ti mia

2. In to le ran cia in me dia ta3. In to le ran cia tar día

Le ves 4. Tras tor nos vi sua les5. Do lor he pá ti co

Ge ne ra les 6. He ma tu ria7. Aler gia lo cal

Gra ves 1. Shock ana fi lác ti co2. Em bo lia pul mo nar

1. Va ri co trom bo sis2. Fle bi tis3. He ma to ma4. Va ri co si da des se cunda rias

Lo ca les Le ves a es cle ro sis5. Pig men ta ción re si dual6. Ede ma del pie

7. Anes te sia e hi poes te siaa dis tan cia

1. Ex tra va sa ción del

es cle ro san teGra ves2. Trom bo sis ve no sa pro fun da3. In yec ción in traar te rial

COM PLI CA CIO NES GE NE RA LES LE VES

1. Li po ti mia

Apa re ce en su je tos pu si lá ni mes du ran telas pri me ras se sio nes, y se de be a que tie -nen apre hen sión exa ge ra da a las in yec cio -nes en ge ne ral. A ve ces pue de apa re cer enpa cien tes pre dis pues tos, cuan do rea li za -mos mu chas aplicaciones o se los so me tea cam bios brus cos de posi ción du ran teuna mis ma se sión. A me di da que las in yec -cio nes se ha cen más pro xi ma les, ma yor esla apre hen sión y por lo tan to au men ta elries go de la apa ri ción de la li po ti mia.

Pre ven ción:

a) No rea li zar mu chas ma nio bras enpa cien tes con an te ce den tes de li po ti miasfre cuen tes.

b) Con trolar de la pre sión ar te rial enper so nas muy hi po ten sas, an tes de ca dase sión.

c) Rea li zar es cle ro te ra pia só lo en po si -ción acos ta da en in di vi duos pre dis pues tos.

d) Pres cri bir una do sis sua ve de se dan -

Si cierras las puertas a todos los errores, dejarás fuera la verdad.Tagore

La esclerosis de las várices,especialmente con las nuevastécnicas con espuma, es untratamiento prácticamente inocuosi se tienen en cuenta lasindicaciones y contraindicacionesy se aplica con una depuradatécnica.

te 1 ho ra an tes de la se sión, en pa cien tesner vio sos.

e) No so me ter a en fer mos pu si lá ni mesy ner vio sos a tra ta mien to es cle ro te ra péu -ti co in ten si vo.

f) Só lo se rea li za rán se sio nes bre ves yes pa cia das.

Tra ta mien to:

Cuan do apa re ce la li po ti mia de be sus -pen der se in me dia ta men te la in yec ción yacos tar al en fer mo si se en cuen tra en otrapo si ción. En ge ne ral es tas me di das sonsu fi cien tes pa ra que al ca bo de po cos mi -nu tos de sa pa rez ca la pa li dez y el pa cien -te vuel va al es ta do nor mal. De nin gu nama ne ra es ta com pli ca ción es tá li ga da a lana tu ra le za del es cle ro san te in yec ta do ni asu do sis, si no que apa re ce por el me rohe cho de ca te te ri zar la ve na.

En ca sos muy ex cep cio na les, cuan doapa re cen di fi cul ta des res pi ra to rias y pér -di da de con cien cia por re fle jo va gal, seim po ne la in yec ción sub cu tá nea de 0,25mg de adrenali na.

2. In to le ran cia in me dia ta

Cons ti tui da por náu seas con es fuer zosin fruc tuo sos de vo mi tar, sin ten den cia li -po tí mi ca pe ro con ma les tar ge ne ral,acom pa ña da o no por tos, que no se de -be a fe nó me nos res pi ra to rios si no a queacom pa ña a los es fuer zos in fruc tuo sosgás tri cos de ex pul sión. Es tos in ci den tesson muy ra ros. P. Wa llois re fie re ha ber losob ser va do en tres opor tu ni da des con dis -tin tos es cle ro san tes y, des pués de unaten ta ti va de una in yec ción pla ce bo consue ro fi sio ló gi co sin in ci den tes, ob ser vóque en es tos pa cien tes la gli ce ri na cró mi -

ca fue bien to le ra da. No so tros no he mosvis to es ta com pli ca ción.

Pre ven ción:

No hay. Cuan do apa re ce se de be a unaidio sin cra sia es pe cial del pa cien te a esadro ga.

Tra ta mien to:

Cam biar el es cle ro san te.

3. In to le ran cia tar día

Pue de apa re cer fie bre y su in ten si dades tá li ga da a la can ti dad de lí qui do uti li za -do. Pue de va riar des de un es ta do sub fe -bril (38°, 38,5°), con po cas ma ni fes ta cio -nes, has ta tem pe ra tu ras que lle gan a los40° con ma les tar ge ne ral que pue de du rar24 ho ras. Ge ne ral men te se tra ta de un es -ta do seu do gri pal que apa re ce en tre las 2y 4 ho ras pos te rio res a las apli ca cio nes yque ce den con el re po so noc tur no.

Pre ven ción:

In te rro gar al pa cien te, des pués de ca -da se sión, pa ra pes qui sar ma ni fes ta cio -nes me no res (es ta do sub fe bril, es ca lo -fríos). En ca so de apa ri ción de las mis masabs te ner se de usar do sis muy fuer tes.

Tra ta mien to:

As pi ri na y re po so. Cam biar es cle ro san te.

4. Tras tor nos vi sua les

Pue den apa re cer tras tor nos vi sua les20 a 30 mi nu tos des pués de la in yec ción.Son ra rí si mos y con sis ten en nu bla mien topa sa je ro de la vi sión, dis mi nu ción delcam po vi sual o co mo lí neas de te le vi siónmal re gu la das. Apa re cen so la men te conla gli ce ri na cró mi ca.

Pre ven ción:

Si du ran te el in te rro ga to rio, posterior ala primera sesión se describen es tos sín -to mas co mo con se cuen cia de un tra ta -mien to es cle ro te ra péu ti co, cam biar de

TRATADO DE ESCLEROTERAPIA, CONVENCIONAL, CON ESPUMA Y FLEBECTOMÍA AMBULATORIA

164

La lipotimia es la complicacióngeneral leve más frecuente y sedesencadena por reflejo vagal enpacientes sensibles.

COMPLICACIONES DE LA ESCLEROTERAPIA

sus tan cia.

Tra ta mien to:

Los sín to mas de sa pa re cen es pon tá nea -men te en me dia ho ra, más rá pi da men te enla os cu ri dad, y no de jan se cue las.

5. Do lor he pá ti co

Se ob ser va a ve ces do lor en la re giónhe pá ti ca des pués de una in yec ción al ta ani vel del mus lo. Se tra ta de un do lor in -ten so, en oca sio nes vio len to, efí me ro,que de sa pa re ce de la mis ma for ma in -tem pes ti va co mo se de sen ca de nó. No tie -ne tra ta mien to, salvo cambiar el escle-rosante.

6. He ma tu ria

Se pro du ce con al gu nos es cle ro san tescuan do se dan en do sis al tas, co mo ocu -rre por ejem plo con la gli ce ri na cró mi ca(10 ml o más por se sión), y tam bién conla so lu ción de qui ni na ure ta no.

Pre ven ción:

No usar al tas do sis de gli ce ri na cró mi -ca en una so la se sión. La so lu ción de qui -ni na ure ta no se uti li za ac tual men te só loen he mo rroi des.

Tra ta mien to:

Sus pen sión de la in yec ción es cle ro san -te con gli ce ri na cró mi ca y reem pla zo porotra sus tan cia.

7. Aler gia lo cal

Es la apa ri ción de erup cio nes cu tá neaseri te ma to sas y pru ri gi no sas del ti po de laur ti ca ria, efí me ras. Son ex pre sión de aler -gia al es cle ro san te y, si no se tie nen encuen ta, pue den lle gar a de sen ca de narreac cio nes alér gi cas gra ves.

Pre ven ción:

In ves ti gar cui da do sa men te los an te ce -den tes alér gi cos del pa cien te. Cuan doexis ten, ad mi nis trar an tia lér gi cos 24 ho -

ras an tes de la apli ca ción. Si a pe sar delan tia lér gi co apa re cen sín to mas, de besus pen der se de fi ni ti va men te la apli ca ciónde ese es cle ro san te, de bi do a que pue delle gar a de sen ca de nar shock ana fi lác ti co.

Tra ta mien to:

No tie ne, ya que las reac cio nes son debre ve du ra ción.

COM PLI CA CIO NES GE NE RA LES GRA VES

1. Shock ana fi lác ti co

Las reac cio nes alér gi cas gra ves sonmuy ra ras. Ge ne ral men te las cri sis ce denen las pri me ras ma ni fes ta cio nes.

El cua dro co mien za en tre los 3 y 60mi nu tos des pués de la in yec ción. El co -mien zo es va ria ble: des de un sim ple ma -les tar, dis nea o ne ce si dad de re cos tar se,a lo que su ce de un rá pi do en ro je ci mien tode la ca ra, ma nos y con jun ti vas, (es fre -cuen te el pru ri to de la ca ra y de las ex tre -mi da des), así co mo tam bién la apa ri ciónde una tos irri ta ti va o fe nó me nos di ges ti -vos (náu seas, vó mi tos). Los dos sín to masmás fre cuen tes de un de but de cri sis alér -gi ca son:

- En ro je ci mien to de las con jun ti vas.

- Tos inex tin gui ble que apa re ce brus -ca men te.

La cri sis pue de ter mi nar en es ta fa se ose guir su evo lu ción afec tan do al apa ra tores pi ra to rio (dis nea as ma ti for me), y al di -ges ti vo (vó mi tos, dia rreas), mien tras seacre cien tan las ma ni fes ta cio nes cu tá neas(en ro je ci mien to, ede ma, ur ti ca ria). El cua -dro pue de ser real men te an gus tian te. Sinem bar go los sín to mas di ges ti vos prea -nun cian su re gre sión.

Cuan to más pre coz es la cri sis, tan tomás in quie tan te re sul ta. Aque llas que sepro du cen a la me dia ho ra de la in yec ción

165

La alergia representa unpeligro potencial importante yaque predispone a la posibilidad deun shock anafiláctico.

ge ne ral men te no re vis ten gra ve dad.

Pre ven ción:

Es el me jor tra ta mien to. Es im por tan tesa ber que la cri sis alér gi ca gra ve nun ca sede sen ca de na en las pri me ras se sio nes.Por el con tra rio, al prin ci pio apa re cen sín -to mas que, por lo ba na les, a ve ces no sonte ni dos en cuen ta por el mé di co; y sonjus ta men te aque llos que prea nun cian sude sen ca de na mien to.

Es tos sín to mas apa re cen in me dia ta -men te de apli ca da la in yec ción y has ta 60mi nu tos des pués, y son:

- Le ve pru ri to en las ma nos o en los la -bios.

- Sen sa ción de hin cha zón de la bios olen gua.

- Sen sa ción de ca lor sú bi to.

El in te rro ga to rio es pe cí fi co de es tos sín -to mas es de gran im por tan cia, ya que siapa re cen, po nen en so brea vi so al mé di coque en se sio nes pos te rio res, se de sen ca -de na rá con se gu ri dad una cri sis alér gi cagra ve. De más es tá de cir, que to da ma ni -fes ta ción alér gi ca pros cri be to tal men te eluso de esa sus tan cia es cle ro san te.

La aler gia re pre sen ta el pe li gro másim por tan te de la es cle ro te ra pia. En ge -ne ral son más fre cuen tes las reac cio nesalér gi cas le ves. Las gra ves son ra rí si -mas. Sin em bar go, el he cho que la reac -ción alér gi ca gra ve, se tra te de un he chore mo to fren te a la in fi ni dad de in yec cio -nes es cle ro san tes que se rea li zan ac -tual men te, no podemos su bes ti mar suim por tan cia, y de be mos es tar siem prealer tas, pa ra pes qui sar la pre coz men te.

Tra ta mien to:

Las ma ni fes ta cio nes alér gi cas le ves(pru ri to de ma nos y la bios, hin cha zón dela bios) re tro ce den por lo ge ne ral es pon tá -nea men te y de he cho mu chos fle bó lo gosno rea li zan nin gún tra ta mien to. No so trospres cri bi mos an tia lér gi cos o an ti his ta mí -ni cos du ran te 24 ho ras.

Si in me dia ta men te des pués de la in -

yec ción apa re ce en ro je ci mien to de con -jun ti vas y tos irri ta ti va, dis fo nía o afo níabrus ca, pue de es pe rar se el de sen ca de -na mien to en po cos mi nu tos de un shockana fi lác ti co. Pa ra evi tar lo se rea li za el si -guien te plan de tra ta mien to en for masu ce si va:

1) In yec ción sub cu tá nea de 1/4 de am -po lla de adre na li na.

2) In yec ción en do ve no sa de 1 am po llade clor hi dra to de pro me ta zi na (Fe ner -gán®).

3) In yec ción in tra mus cu lar de de xa me -ta so na (4-8 mg) (De ca drón®).

4) Si a los 15 mi nu tos el cua dro no ce -de se re pi te 1/4 de am po lla de adre na li na.Si la cri sis es muy in ten sa des de el co -mien zo, iniciamos con 1/2 am po lla deadre na li na.

La adre na li na de be ir siem pre acom -pa ña da del clor hi dra to de pro me ta zi na.Lo que es ta ría en dis cu sión, es la apli ca -ción de cor ti coi des, ya que es tá de mos -tra da su ac ción en reac cio nes alér gi castar días, pe ro su in fluen cia es mí ni ma enlas pre co ces.

No so tros, en las po cas opor tu ni da desen que nos he mos vis to fren te a es te cua -dro, rea li za mos el tra ta mien to con las tresdro gas y se gún la su ce sión an te rior men tede ta lla da.2. Em bo lia pul mo nar

La em bo lia pul mo nar con se cuen te auna se sión de es cle ro te ra pia es su ma -men te ra ra. No so tros no he mos vis to nin -gu na en 25 años. P. Wa llois re fie re no ha -ber vis to ja más nin gún ca so en su am pliaex pe rien cia. R. Tour nay des cri be un so lo


166

Deben observarse lossíntomas que aparecen ensesiones anteriores y quepreanuncian el shock, y tener amano la medicación adecuadapara superar rápidamente lacrisis.


ca so so bre me dio mi llón de in yec cio neses cle ro san tes rea li za das. Sigg des cri bedos ca sos de em bo lias le ves. Or bach yCoc kett nin gu na.

La ra zón de la im po si bi li dad ca si ab so -lu ta de pro du cir una em bo lia pul mo narpor in yec ción de es cle ro san te en el sis te -ma su per fi cial se de be a va rios fac to res:

1) La cir cu la ción san guí nea en las vá ri -ces es tá in ver ti da; va de la pro fun di dadha cia la su per fi cie.

2) Los trom bos pro du ci dos por la es -cle ro sis es tán fir me men te ad he ri dos a lapa red vas cu lar.

3) Las al ter nan cias de es tran gu la cióny di la ta ción pro pias de las ve nas va ri co -sas im pe di rán la pro gre sión de un ém -bo lo vo lu mi no so ha cia el sis te ma ve no sopro fun do.

Casuística de embolia pulmonar:Ramón Tournay: 1 caso en 500.000inyecciones.

Karl Sigg: 2 casos leves en 118.000inyecciones.

Pierre Wallois: Ninguno.E. Orbach: Ninguno en 25 años.Cockett: Ninguno en 30.000 inyec-ciones.

Glauco Bassi: 1 solo caso leve.Sánchez y col.: Ninguno.

Com pli ca cio nes lo ca les le ves

1. Va ri co trom bo sis

Se pro du ce co mo con se cuen cia de laac ción del es cle ro san te so bre los ele men -tos for mes de la san gre. Cuan to más va -cía está la vena menor es la posibilidad desu aparición. Actualmente la esclerosiscon espuma minimiza esta situación, yaque la columna sanguínea es desplazadapor las burbujas, por lo que es muy pocala cantidad de sangre en condiciones decoagularse y formar un trombo.

Pre ven ción:

- In yec tar en po si cio nes en que la ve na

es té se mi va cía (acos ta do, con el án -gu lo de se gu ri dad de C. Sán chez).

- Uti li zar la téc ni ca del “air-block”.- Ven da je com pre si vo pos tes cle ro te -ra pia.

Tra ta mien to:

Se ex trae el trom bo me dian te una pe -que ña in ci sión rea li za da con una ho ja debis tu rí Nº 11 o, en ca so de va rí cu las o te -lan giec ta sias, me dian te pun cio nes con lalan ce ta de san gría, y se ha ce com pre siónso bre el tra yec to va ri co so. Es te pro ce di -mien to de no mi na do trom bec to mía o“par to del trom bo”, ya fue am plia men teex pli ca do.2. Fle bi tis

Se pro du ce por error de do sis y se de -be a que en lu gar de ob te ner se só lo unairri ta ción del en do te lio su fi cien te pa ra es -cle ro sar el tra yec to va ri co so, la so bre do -sis, pro vo ca la in fla ma ción de to da la pa -red ve no sa y a ve ces de los te ji dos ve ci -

nos, ori gi nan do una pe ri fle bi tis.

Pre ven ción:

a) Evi tar el uso de es cle ro san tes muyagre si vos.

b) Res pe tar la re la ción con cen tra ciónde es cle ro san te y gra do de va ri co sis.

Tra ta mien to:

- Com pre sión- Hie lo en for ma lo cal

167

La varicotrombosis es unproceso natural luego de laesclerosis, disminuyendo suintensidad de acuerdo al menorcontenido de sangre en la vena.Esta complicación, asi como lapigmentacion residual, seminimizan con la técnica de lamicroespuma.

- An tiin fla ma to rios- No re po so

3. He ma to ma

Es con se cuen cia de una ex tra va sa ciónsan guí nea por:

- In su fi cien te com pre sión al re ti rar laagu ja.

- Fragilidad capilar.

- Uso de agu jas de ca li bre grue so.

Pre ven ción:

a) In me dia ta men te des pués de ex traerla agu ja de be com pri mir se el lu gar de lapun ción con una to run da de ga sa y fi jar lacon te la ad he si va.

b) Uso de agu jas de ca li bre ade cua do.

Tra ta mien to:

Se co lo ca so bre el he ma to ma po ma -das a ba se de he pa ri na y he pa ri noi des.

4. Va ri co si da des se cun da rias a la es cle ro -sis

Se tra ta de va ri co si da des en for ma dear bo ri za cio nes que apa re cen des pués dela es cle ro sis de una ve na, en ge ne ral delo ca li za ción muy su per fi cial, se si túan so -bre la ve na es cle ro sa da. Pro ba ble men tese for man por su pre sión de su vía de dre -na je mien tras que per sis te su vía de ali -men ta ción. La re gión más fre cuen te men -te afec ta da es la par te in ter na de la ro di -lla. La etio pa to ge nia de es tas va ri co si da -des no se co no ce bien.

Pre ven ción:

Prác ti ca men te no es po si ble por des -co no cer se la cau sa que la pro vo ca.

Tra ta mien to:

Se rea li za la es cle ro sis de es tas pe que -ñas ar bo ri za cio nes con agu jas de muy pe -que ño ca li bre, co mo las usa das por nues -tro equi po. Aque llas im po si bles de pun -zar, por ser su diá me tro me nor que el de

las agu jas Car pu le, se las so me te a téc ni -

cas es pe cia les co mo la mi croe lec tro pun -tu ra, lá ser, etc. Es tos mé to dos ya los ex -pli ca mos en de ta lle al tra tar el te ma “te -lan giec ta sias”.

5. Pig men ta ción re si dual postes cle ro te rá -pi ca

El tra ta mien to de la pa to lo gía varico sacon es cle ro te ra pia cons ti tu ye un mar ca doavan ce en la me di ci na fle bo ló gi ca, cu yosbe ne fi cios ac tua les orien tan a eri gir la enla actualidad co mo la prác ti ca de elec -ción.

Pe ro es te va lio so alia do, que tan toséxi tos brin da en el tra ta mien to del te rre nova ri co so, sue le ir acom pa ña do por unase cue la de no to ria tras cen den cia si secon si de ra que uno de los ob je ti vos de laes cle ro te ra pia, ade más de erra di car laano ma lía de los va sos, es tam bién la delo grar un efec ti vo re sul ta do es té ti co.

Fre cuen te men te, lue go de la sa tis fac to -ria oclu sión de una ve na, to ma lu gar en lazo na in fil tra da una pig men ta ción evo lu ti va.

An te es ta com pli ca ción, re sul ta im pe -rio so ha llar una so lu ción, ya sea por pro -ce di mien tos que im pi dan la pig men ta ciónre si dual o, una vez que se ha for ma do,con mé to dos ca pa ces de eli mi nar la.

Causales de la pigmentación

Es ti mu la dos por esta in quie tud, in ves -ti ga mos el te ma en pro fun di dad y con si -de ra mos que en tal sen ti do, re sul ta im -pres cin di ble co no cer los me ca nis mos deac ción re la ti vos a la pig men ta ción cu tá -nea, in for mar nos so bre los mé to dos em -plea dos an tes y aho ra pa ra con tra rres tar -


168

La aparición de varicosidadessuperficiales en forma dearborizaciones, que aparecenluego de la esclerosis oflebectomía de una vena, setratan con microesclerosis.


la, sin tién do nos re cién en ton ces ca pa ci ta -dos pa ra ob te ner con clu sio nes va lio sas.

Nues tro equi po de tra ba jo rea li zó biop -sias de las man chas po ses cle ro te rá pi casde dis tin ta an ti güe dad en una se rie de 28pa cien tes. Las to mas pa ra los es tu dio sesa ca ron: a los 3, 6 y 9 me ses pos te rio resa la es cle ro sis.

Se hi cie ron tres co lo ra cio nes: he ma to -xi li na-eo si na, azul de Pru sia y Fon ta naMa son. Los re sul ta dos fue ron:

He ma to xi li na-eo si na:

- 3 me ses: la epi der mis era nor mal yen la der mis se ob ser va ron pe que ños va -sos di la ta dos ro dea dos de es ca sos lin fo ci -tos.

- 6 me ses: epi der mis nor mal, pe que -ños va sos di la ta dos en la der mis, se dis -tin guen ma yor can ti dad de in fil tra do lin fo -ci ta rio.

- 9 me ses: ma yor can ti dad de in fil tra dores pec to a los dos an te rio res.

Azul de Pru sia:

- 3 me ses: se ob ser van al gu nos de pó -si tos de he mo si de ri na que, con es ta tin -ción, apa re cen co mo man chas azu la das.Son los ma cró fa gos de la der mis car ga -dos de he mo si de ri na.

- 6 me ses: se apre cia un ma yor de pó -si to de he mo si de ri na en la der mis.

- 9 me ses: El de pó si to de he mo si de ri -na es aún ma yor que en los ca sos an te -rio res.

Pig men ta ción ar gén ti ca de Fon ta na-Ma -son:

- 3 me ses: Es ta tin ción per mi te ob ser -var es pe cí fi ca men te la me la ni na. Se co -mien za a apre ciar una li ge ra hi per pig -men ta ción me lá ni ca en la ca pa ba sal de laepi der mis. En la der mis no hay me la ni na.

- 6 me ses: se apre cia ma yor pig men ta -ción me lá ni ca, mien tras que en la der misno hay me la ni na.

- 9 me ses: en es ta se rie la hi per pig -men ta ción me lá ni ca es muy im por tan temien tras que la der mis si gue li bre de me -la ni na.

Con clu sio nes:

Cuan do se for ma un trom bo den tro dela ve na, sea es pon tá nea men te o por ac -ción de la es cle ro te ra pia, y no se eva cúa atiem po, se pro du cen du ran te su pro ce sode reab sor ción de pó si tos de he mo si de ri -na en la der mis. Es tas sus tan cias ac túanes ti mu lan do a los me la no ci tos, que co -mien zan a acu mu lar ca da vez más can ti -dad de me la ni na en su in te rior.

Es así co mo va apa re cien do la man chaco lor ca fé con le che que se va in ten si fi -can do con el trans cur so del tiem po.

El uso de la técnica de la espuma, quepermite esclerosar con vena práctica-mente vacía, ha disminuido drástica-mente esta complicación.

Sin embargo si, a pesar de todo losrecaudos, hace su aparición la manchaposesclerótica, su solución pasa por provo-car el descamamiento rápido de las ca passu per fi cia les de la piel car ga das de me la ni -na, pe ro sin le sio nar la mem bra na ba sal,pa ra evi tar la apa ri ción de una ci ca triz.

El mé to do más efi caz es, pues, evi tarla man cha con una téc ni ca es cle ro te rá pi -ca de pu ra da y la eva cua ción de los mi cro -

trom bos en tre los 7 y 14 días. Si a pe sarde es tas pre cau cio nes la man cha apa re ceigual, la eli mi na mos lo an tes po si ble pormé to dos fí si cos (crio te ra pia) o quí mi cos(áci do tricloroacético en distintas dilucio -nes).

Tratamiento

1er pa so: El pri mer tra ta mien to, y en elque su pon go to dos es ta rán de acuer do,es la pre ven ción. Si a ma yor irri ta ción en

169

Cuando no se evacúa atiempo el trombo se producen,durante su reabsorción, depósitosde hemosiderina en la dermis queestimulan a los melanocitosquienes reaccionan acumulandocada vez más cantidad demelanina en su interior.

es te te rre no pre dis pues to, la res pues ta esma yor pig men ta ción, evi te mos pues lairri ta ción. No a tra ba jar con al tas con cen -tra cio nes en ve nas pe que ñas. Si a una in -yec ción len ta que no trau ma ti ce el va so.Si al mé to do de la es pu ma pa ra no in yec -tar fue ra de ve na, Si a la trom bec to míapre coz en ve nas su per fi cia les. Si a la com -pre sión ade cua da que evi te el he ma to may a evi tar la ex po si ción de la pier na al sollue go de la es cle ro te ra pia, pues éste pue -de pig men tar cual quier irri ta ción, so breto do en pa cien tes mo re nos, en los quesin du da hay que ex tre mar to das las pre -cau cio nes an te rio res.

2do. pa so: Tra ta mien to pre coz. Unavez es ta ble ci da la man cha, de be mos co -men zar en se gui da el tra ta mien to y aúnan tes, so bre to do en pa cien tes con an te -ce den tes de pig men ta ción en es cle ro te ra -pias an te rio res, pues el tiem po no so lu -cio na to do y ade más la apli ca ción de unacre ma en una pier na no es un pro ce di -mien to cruen to y tran qui li za al pa cien teque es tá ha cien do al go por su pro ble ma.

Po dría co men zar se in me dia ta men te, ala ma ne ra de los fran ce ses, con un “trai te -ment hi top hi le” con agen tes to ni ve no sosque tie nen una ac ción an tiin fla ma to ria yan tie de matosa por su efec to ca pi lar y vé -nu lo pro tec tor, que re du ce la per mea bi li -dad ca pi lar, dis mi nu yen do la ex tra va sa -ción san guí nea y la pos te rior he mo si de ro -sis. En el co mer cio se ex pi de la Rus co ge -ni na al 1% (Fle bo pón®) en po ma da so la ouni da a Li do caí na al 4%, que po dría seruti li za da co mo pri mer tra ta mien to, aunpre vio a la ins ta la ción de la man cha, pa ralue go con ti nuar en for ma pre coz con eltra ta mien to es pe cí fi co.

3er. pa so: Tra ta mien to es pe cí fi co. Co -mo no hay en fer me da des si no pa cien tesque la pa de cen, así co mo las man chas noson to das igua les (en ta ma ño, lo ca li za -ción, in ten si dad de co lor), los pa cien tesque la pa de cen tam po co son igua les; lapig men ta ción de su piel, la irri ta bi li dad dela mis ma y la im por tan cia des de el pun tode vis ta es té ti co, de ter mi na da a ve ces, porla edad del pa cien te, el se xo, su si tua ción

so cial, con di cio nan la con duc ta a se guir.

Pa ra rea li zar una co rrec ta elec ción da -re mos pri me ro una pe que ña cla si fi ca ciónde los mé to dos.

I. Des pig men ta do res. Ac túan en for madi rec ta so bre el pig men to es pe cí fi co in vo -lu cra do: me la ni na o hie rro.

II. Que ra to lí ti cos. Ac túan so bre la epi -der mis e in di rec ta men te so bre la der mispor su efec to in fla ma to rio, sin im por tar el

ori gen de la man cha si no su ex ten sión ypro fun di dad.

I. Des pig men ta do res

• Que lan tes del hie rro

Ros li pre sen tó en 1974, en el 5º Con -gre so In ter na cio nal de Fle bo lo gía rea li -zádo en Mi lán, el uso del ED TA en so lu -ción, in yec ta do in tra dér mi ca men te pa ralo grar la des pig men ta ción de man chaspostes cle ro te ra pia, no en con tran do in to le -ran cia y sí bue nos re sul ta dos. Su ac ción esme dian te la que la ción del hie rro, for man -do así un com ple jo so lu ble con el agua,su pri mien do las pro pie da des o la reac cióndel me tal re mo vi do, per mi tien do por es taac ción su eli mi na ción.

Pin to Ri bei ro, de Bra sil, fue el pri me roen ha blar en nues tro país de las bon da -des del ED TA. Ki ra, de Tu cu mán, lo uti li zaal 6% en una ba se de Cold Cream, y Ros lile agre gó Thio mu ca se, que es una mu co -po li sa ca ri da sa que des po li me ri za los mu -co po li sa cá ri dos, tra tan do de ob te ner pores te me dio ma yor pe ne tra ción.

La idea so bre es te pun to es tá plan tea -da; tal vez se ría im por tan te bus car otras


170

El primer paso en el tratamientode la pigmentación es laprevención, el segundo el precozcon cremas antiinflamatorias y eltercero el tratamiento especifico dela mancha.


sus tan cias que reac cio nen atra pan do alhie rro y ha cer un es tu dio ex haus ti vo a dis -tin tas con cen tra cio nes y con di fe ren tesve hí cu los, has ta en con trar un ele men toútil en es te pri mer es ta dio, pa ra evi tar elde pó si to me lá ni co pos te rior.

• Agen tes des me la ni zan tes

La sín te sis de me la ni na se efec túa enel me la no ci to, a par tir del ami noá ci do ti -ro si na por ac ción de la ti ro si na sa. Es tepro ce so se ri ge por ac ción de la hor mo name la no, es ti mu lan te del ló bu lo pos te riorde la hi pó fi sis.

Exis te una va rie dad de sus tan cias quein ter fie ren en la sín te sis de me la ni na.

Blo quean el co bre Me ta les y el sul fi dri lo Bis mu tope sa dos Pre vie nen la bio sín te sis Zinc

de ti ro si na

Des tru yen el pig men to Pe ró xi dosOxi dan tes De co lo ra ción Ozo no

Pro du cen leu co me la ni na Áci dosRe duc to ras a par tir de la me la ni na or gá ni cos

pre for ma da Ju go de li món

Or gá ni cas Des truc ción se lec ti va es pe cí fi cas del me la no ci to Hi dro qui no na

In hi ben la for ma ción Ca te co lesde ti ro si na en do pa mi na

In hi ben la sín te sis depre cur so res de me la ni na Hi dro cor ti so na

Me ta bó li casIn ter fie ren en la An ti me ta bó li costrans fe ren cia ce lu lar

De to das es tas sus tan cias, la más uti -li za da ac tual men te es la hi dro qui no na al 2ó 4%, que a ve ces pue de te ner un efec toirri ta ti vo le ve. Pue den for mu lar se cre masin clu yen do vi ta mi na A áci da y hi dro cor ti -so na que, ade más del efec to me ta bó li core cién des cri to en el cua dro, dis mi nui ríacual quier eri te ma o ar dor.

Es con ve nien te no for mu lar mu chacan ti dad de cre ma, pues la hi dro qui no nase des com po ne (se ob ser va un cam bio de

co lo ra ción en la cre ma) y pierde su efec-tividad.

II. Que ra to li tos

Ac ción que ra to lí ti ca: es la ejer ci da di -rec ta men te so bre la ca pa cór nea con elfin de dis mi nuir o eli mi nar al te ra cio nesque la afec tan. Pro du ce des de una sim pledes ca ma ción su per fi cial, has ta la ac cióncáus ti ca más in ten sa, de pen dien do de lapro fun di dad de la ac ción.

Te nien do en cuen ta es te pun to se cla -si fi ca en:

• De ca pan tes: ejer cen su ac ción en loses tra tos epi cu tá neos, li be ran do a la su -per fi cie de la piel de las se cre cio nesemul sio na das y de las cé lu las cór neas yades pren di das o en vías de ha cer lo. Ej.: ja -bo nes abra si vos, fro ta cio nes con lo cio nesal co hó li cas.

• Que ra to li tos pro pia men te di chos:con sis ten en el ablan da mien to y di so lu -ción de la ca pa cór nea no des ca ma da,que man tie ne su ad he ren cia. Ej.: al ca li nosfuer tes, azu fre al 2%, áci do sa li cí li co al 5ó 10%, re sor ci na al 5%.

• Ex fo lian te: la ac ción es tan in ten sa yrá pi da que pro vo ca in fla ma ción agu daaun que pa sa je ra de la der mis y del cuer -po mu co so. Ej.: re sor ci na del 10 al 50%,ac. sa li cí li co del 20-30%, azu fre al 5% (esde cir las mis mas sus tan cias pe ro a másal ta con cen tra ción), áci do tri clo ra cé ti co al25%, ac. re ti noi co al 0,1%. Tam bién el ce -pi llo ro ta to rio.

• Cáus ti co: que ra tó li sis de ma yor gra dodes truc ti vo. Ej.: ni tra to de pla ta, mé to dosfí si cos co mo elec tro coa gu la ción y gal va no -cau te rio, áci do tri clo roa cé ti co al 50%.

Co mo po drá ver se se pue den uti li zarpa ra ata car la ca pa cór nea:

Mé to dos fí si cos: Crio te ra pia - Ce pi lloro ta to rio (pee ling qui rúr gi co).

Mé to dos quí mi cos: Áci do tri clo roa cé ti -co - Re sor ci na

Mé to dos bio ló gi cos: Vi ta mi na A áci da -Ác. aze lai co - En zi mas.

Mé to do fí si co: Crio te ra pia

171

{

{

{{

{{

{

{{{

a) Me ca nis mo de ac ción: es la uti li za cióndel frío en apli ca cio nes lo ca les pa ra mo di fi -car o des truir le sio nes cu tá neas. La tem pe -ra tu ra ba jo ce ro al po ner se en con tac to conte ji dos or gá ni cos, oca sio na una pro fun damo di fi ca ción que afec ta par ti cu lar men te laepi der mis, der mis, me la no ci tos, va sos y te -ji dos con jun ti vos. El me ca nis mo in vo lu cra -do se ría el es ta lli do ce lu lar, un pro ce so si -mi lar al que ocu rre con las bo te llas de aguacon ge la da.

b) Ma te ria les: da do que pa ra la pig -men ta ción cu tá nea no se ne ce si tan tem -pe ra tu ras tan ba jas co mo la ob te ni da porel ni tró ge no lí qui do (-195°C) útil en le sio -nes ma lig nas, don de se ne ce si ta una des -truc ción to tal y pro fun da y sien do el Óxi -do ni tro so así co mo el óxí ge no lí qui domás cos to sos y di fí ci les de ma ni pu lar, po -dría mos sim pli fi car el pro ce so uti li zan doÁci do car bó ni co con ge la do lla ma do co -mún men te nie ve car bó ni ca o hie lo se coque se uti li za en las he la de rías, que esdon de se pue de con se guir.

c) Téc ni ca: se to ma un pe que ño tro zode hie lo se co con una pin za o una ga sa yse apli ca so bre la su per fi cie a tra tar porno más de 4 se gun dos. Se pro du ci rá unblan quea mien to mo men tá neo de la zo naque que da in sen si ble, du ra y rí gi da co mosi es tu vie ra con ge la da. Al ca bo de cin co óseis ho ras pue de for mar se una am po llade con te ni do cla ro y lue go tur bio, al rom -per se se rá reem pla za da por una es ca mo-cos tra que cae es pon tá nea men te al ca bode dos se ma nas, que dan do en su lu garun epi te lio fi no y ro sa do en vías de re ge -ne ra ción. Ni el pa cien te ni el mé di co de -ben arran car la cos tra, si no es pe rar quecai ga so la.

Mé to do quí mi co: áci do tri clo ra cé ti co

a) Me ca nis mo de ac ción: es coa gu lan -te de las pro teí nas de la su per fi cie cu tá -nea, sien do su po der des truc ti vo pro por -cio nal a la con cen tra ción y al tiem po deex po si ción. Al 20-30% es ex fo lian te y al50-75% cáus ti co.

b) Se pre sen ta co mo cris ta les blan coshi gros có pi cos cu yo sim ple con tac to conunas go tas de agua bas ta pa ra ob te ner su

di so lu ción. En cris ta les y en sus dis tin tas di -lu cio nes de be ser pre pa ra do en la far ma cia.

c) Téc ni ca: se de sengra sa la piel conal co hol y se mo ja un hi so po con el áci do,que se pasa sobre la mancha y a lospocos minutos pro du ci rá un ar dor to le ra -ble; la piel se po ne eri te ma to sa pri me ro ylue go se blan quea por la coa gu la ción pro -tei ca (al bú mi nas cór neas). Es en ton cescuan do se neu tra li za es ta ac ción, pa san -do so bre la zo na un hi so po em be bi do enuna so lu ción al ca li na (bi car bo na to, le chede mag ne sia, etc.). En tres a cua tro díasse for ma rá una cu bier ta par duz ca co mouna te la de ce bo lla, cons ti tui da por la ca -pa cór nea ex fo lia da que cae es po ntá nea -men te y no de be ser arran ca da. Es ta apli -ca ción de ser ne ce sa rio pue de re pe tir se.El pa cien te de be evi tar ex po ner la zo na alsol has ta que de sa pa rez ca to da irri ta ción.

Mé to do bio ló gi co: Vi ta mi na A áci da o áci -do re ti noi co

a) Me ca nis mo de Ac ción: su ac ción so -bre la epi der mis es la de dis mi nuir la co he -sión ce lu lar, fa ci li tan do su eli mi na ción, yade más au men tar la ac ti vi dad de la ca pager mi na ti va, ace le ran do el re cam bio de lascé lu las epi dér mi cas.

b) Ma te ria les: en el co mer cio se ex -pen de la vi ta mi na áci da en cre ma en trescon cen tra cio nes: 0,05, 0,1 y 0,2%. Tam -bién pue de for mu lar se, so bre to do si sede sea en con cen tra cio nes me no res, enfor ma de cre ma, gel o lo ción.

c) Téc ni ca: apli car so bre la zo na, evi -tan do co lo car la en plie gues, en muy pe -que ña can ti dad y ma sa jean do bien. Co -mo pue de te ner un pe que ño efec to irri ta -


172

Para producir la descamaciónde la capa córnea utilizamosmétodos físicos: crioterapia(nieve carbónica o hielo seco),químicos: ácido tricloroacético ybiológicos:vitamina A ácida (ácidoretinoico).


ti vo (eri te ma, le ve des ca ma ción, es co zor)con vie ne co men zar a ba jas con cen tra cio -nes, o co lo cán do la días al ter nos a fin deper mi tir el efec to de acos tum bra mien togra dual de la piel, ya que es tos pe que ñostras tor nos ce den con el uso.

¿Cuál se ría, con es tos da tos, un pro -ce der ade cua do pa ra tra tar la pig men ta -ción pos tes cle ro te rá pi ca? Una for ma detra ta mien to se ría to mar las pre cau cio nesex haus ti va men te, pa ra evi tar la ex tra va -sa ción san guí nea o la in fla ma ción, y siés ta fue ra im por tan te, a mo do pre ven ti -vo, in di car la Rus co ge ni na en cre ma. Unavez es ta ble ci da la man cha ac tuar con mé -to dos que ra to lí ti cos a elec ción, ra zo nan -do que cuan to más cir cuns crip ta e in ten -sa sea su co lo ra ción, el tra ta mien to que -ra to lí ti co a uti li zar se rá más fuer te. Lue -go, con ti nuar la ac ción des pig men tan tecon una cre ma lo cal con áci do re ti noi co eHi dro qui no na has ta la de sa pa ri ción de lamis ma. És ta es una for ma per so nal detra ta mien to, pe ro co mo se acla ró al prin -ci pio, el pro ce der de pen de de la man cha,del pa cien te y de la téc ni ca que más do -mi ne el mé di co tra tan te. La idea es co lo -car en la al for ja del fle bó lo go una va rie -dad de ar mas pa ra ha cer fren te a es tacom pli ca ción, que si bien es le ve des deel pun to de vis ta mé di co, la fre cuen cia desu apa ri ción, la di fi cul tad de su tra ta -mien to y la im por tan cia es té ti ca que re -vis te, la con vier ten en una com pli ca ción,cu ya re so lu ción es de su ma im por tan ciapa ra la ac ti vi dad dia ria del es pe cia lis ta.

Resumen

1er. paso: Prevención

NO a la irritación excesiva.

NO a trabajar con altas concentra-ciones en venas pequeñas.

SI a una inyección lenta que no trau-matice el vaso.

Si al método “air-block”.SI a la trombectomía precoz.

SI a la compresión.

2do. paso: Tratamiento precoz

Cremas con ruscogenina.

3er. paso: Tratamiento específico

Método físico: Crioterapia.

Método químico: Ácido tricloroacético.

Método biológico: Vitamina A ácida oácido retinoico.

6. Ede ma del pie

Es te in ci den te es con se cuen cia de laapli ca ción de una in yec ción es cle ro san te agran con cen tra ción y can ti dad en una ve -na a ni vel del pie, a ve ces tam bién de lasa fe na in ter na o ex ter na en su na ci mien to.

Pre ven ción:

Evi tar la es cle ro sis de las ve nas del piey del to bi llo. Hay que re cor dar que mu -chas ve ces ve nas nor ma les son vi si bles enesa re gión. Pa ra con si de rar va ri co sa unave na del pie, ade más de di la ta da tie neque ser de tra yec to tor tuo so.

Tra ta mien to:

Com pre sión elás ti ca du ran te el pe río -do que du re el ede ma. A ve ces tar da me -ses en re tro ce der y otras no re tro ce denun ca, lo que obli ga al pa cien te al uso dete ra péu ti ca com pre si va per ma nen te.

7. Anes te sia e hi poes te sia a dis tan cia

Son ex cep cio na les y cuan do apa re cenlo ha cen en la re gión in fe rior del mus lo ensu par te in ter na.

COM PLI CA CIO NES LO CA LES GRA VES

173

La prevención consiste en evitarla irritación usando dosis pococoncentradas de esclerosantes envenas pequeñas, preferentementeen forma de espuma, y realizar lainyección en forma lenta, latrombectomía precoz y lacompresión adecuada.

1. Ex tra va sa ción del es cle ro san te

La ex tra va sa ción del lí qui do co mo con -se cuen cia de una in yec ción es cle ro san te,pro du ce al te ra cio nes ti su la res que, si bienno son de ma sia do gra ves, son muy mo -les tas, tan to pa ra el pa cien te co mo pa rael mé di co, por la lar ga evo lu ción que pre -sen tan.

Cuan do só lo se tra ta de al gu nas go tasde so lu ción a ba jas di lu cio nes, de rra ma -das en el te ji do ce lu lar sub cu tá neo o in -tra dér mi co, pue de no pre sen tar se nin gu -na al te ra ción ti su lar y el pa cien te só lo re -fie re do lor lo cal, que ce de a los po cos mi -nu tos. Pe ro, si la in yec ción se efec túa cer -ca de la epi der mis, se for ma ine xo ra ble -men te una es ca ra ne gra que cae, de jan doen su lu gar un abs ce so asép ti co. Sue lenpro du cir se con ma yor fre cuen cia cuan dose in yec tan pier nas con in su fi cien cia ve -no sa cró ni ca, en cu yo ca so la cu ra ción esmás len ta y tórpi da por que el te rre no es -tá mo di fi ca do. Lo mis mo su ce de cuan dose tra tan va ri co si da des con pro duc tosmuy ac ti vos, que no só lo al te ran el en do -te lio vas cu lar, si no que des tru yen y atra -vie san to da la pa red del va so, de rra mán -do se en los te ji dos pe ri vas cu la res.

En oca sio nes se pro du cen es ca ras adis tan cia de la in yec ción y se de be a que,al in yec tar so lu cio nes más con cen tra dasen vá ri ces de cier to ta ma ño, se pro du ce eles cu rri mien to del mis mo ha cia una pe -que ña va rí cu la co nec ta da con la mis ma.El pro duc to es cle ro san te, muy cáus ti copa ra tan de li ca da pa red, pro vo ca su des -truc ción y el con se cuen te de rra ma mien todel mis mo en los te ji dos ve ci nos.

La ex tra va sa ción del lí qui do es cle ro -san te pro du ce un do lor muy in ten so quesi no ce de a los 2 a 3 mi nu tos, es sig noque se pro du jo una le sión ti su lar, queevo lu cio na rá ha cia la ne cro sis y pos te riorci ca tri za ción, si guien do un lar go pro ce soque abar ca rá 4 eta pas bien de li mi ta das, ycu yo tra ta mien to va ria rá en ca da una deellas.

A saber:

1) Fa se de in ju ria.2) Fa se de for ma ción de la es ca ra.

3) Fa se de eli mi na ción de la es ca ra.4) Fa se de ci ca tri za ción.

1) Fa se de in ju ria

Co mien za en el mo men to mis mo de laex tra va sa ción y du ra 8 ho ras. Se ob ser vala for ma ción de una pá pu la que in di ca ellu gar del ac ci den te y se de be a la acumu-laciónde la sus tan cia es cle ro san te. Su co -lor es blan co y va acom pa ña do de un in -ten so do lor per sis ten te. La zo na que ro -dea a es ta pá pu la se en ro je ce y a los po -cos mi nu tos to ma un tin te azu la do, es tose de be al es pas mo de las vé nu las, que sepro du ce por re fle jo con su con se cu ti va hi -po xia ti su lar y ede ma, por de fi cien te dre -na je ve no so.

2) Fa se de for ma ción de la es ca ra

Co mien za 8 ho ras después de la in ju -ria y du ra apro xi ma da men te 15 días. Es taeta pa se ca rac te ri za por que se pro du censo bre la zo na ex tra va sa da mo di fi ca cio nesen la piel que se adel ga za tor nán do seaper ga mi na da y ad qui rien do una co lo ra -ción ca da vez más os cu ra, pa ra trans for -mar se fi nal men te en una cos tra ne gra ro -dea da de una zo na in fla ma to ria reac cio -nal, que des pier ta do lor a la pal pa ción yen oca sio nes aun es pon tá nea men te.

Es ta eta pa es muy pe no sa, tan to pa rael pa cien te que ve esa le sión evo lu cio nary tor nar se ca da vez más ines té ti ca, co mopa ra el mé di co que es tá im pe di do de ac -tuar enér gi ca men te pa ra cor tar su evo lu -ción.

3) Fa se de eli mi na ción de la es ca ra

Co mien za a los 15 días y du ra has ta 40días del mo men to de la ex tra va sa ción, yse ca rac te ri za por la evo lu ción muy len tade la es ca ra que se va ne cro san do y eli mi -nan do es pon tá nea men te. No de be serdes pren di da qui rúr gi ca men te pues to quede ese mo do se vol ve rá a for mar una nue -va es ca ra, rei ni cián do se el ci clo an tesdes cri to, con lo cual se pro lon ga inú til -men te la evo lu ción de la le sión.

4) Fa se de ci ca tri za ción:


174


Se ex tien de des de los 40 a 60 días.Lue go de la caí da es pon tá nea de la es -ca ra, co mien za a for mar se te ji do de gra -nu la ción que evo lu cio na ha cia una epi -te li za ción, que de ja rá en lu gar de la ul -ce ra ción una ci ca triz hi po o hi per pig -men ta da. La du ra ción de es ta eta pa de -pen de de la ex ten sión del pro ce so y deltra ta mien to ins ti tui do.

Cuan do la in yec ción ex tra vas cu larafec ta el te ji do ce lu lar sub cu tá neo, se

aso cia al cua dro an te rior la des truc cióndel te ji do con jun ti vo que se abs ce sa. Laaber tu ra es pon tá nea o pro vo ca da poruna in ci sión en el lí mi te de la es ca ra,pro du ce una vía de eli mi na ción pa ra losde tri tus, con sis ten tes en sue ro san gui -no len to, res tos ti su la res y de gra sa, queali vian al pa cien te.

La im por tan cia re la ti va de la es ca ra ydel abs ce so, va ría de acuer do a la pro -fun di dad en que se ex tra va só el lí qui doy es tam bién pro por cio nal a la can ti dady con cen tra ción del mismo. Cuan do am -bos pla nos es tán com pro me ti dos, sepro du ce en pri mer tér mi no la cu ra cióndel te ji do ce lu lar sub cu tá neo y pos te -rior men te la der mis. En ge ne ral po de -mos de cir que la du ra ción de to do elpro ce so es di rec ta men te pro por cio nal ala ex ten sión en su per fi cie y pro fun di dadde la es ca ra.

Pre ven ción

De be te ner se en cuen ta que el ries goexis te con to dos los es cle ro san tes, si biencon al gu nos es mayor por ser más cáus ti -cos. Los más ac ti vos se rán pues los máses ca ri fi can tes. De to dos los pro duc tos, losde ri va dos del io do ocu pan el pri mer lu -

gar, ya que a do sis mí ni mas pro vo can im -por tan tes ne cro sis; pe ro tie nen la ven ta jaque el do lor es tan vio len to que obli ga ala sus pen sión in me dia ta de la in yec ción,im pi dien do el de rra ma mien to de gran descan ti da des. El Trom bo var® es me nosdes truc tor y pro du ce tam bién me nor sen -sa ción do lo ro sa. Es to pro vo ca la in fil tra -ción de ma yor can ti dad de es cle ro san teen los te ji dos an tes de per ca tar nos de lain yec ción ex tra vas cu lar.

En nues tro país se co mer cia li za el AETen con cen tra cio nes al 0,25% que per mi te,en el ca so de va ri co si da des muy pe que -ñas, las in yec cio nes pa ra ve no sas. En bajacan ti dad, este lí qui do es in ca pa z de pro -vo car al te ra cio nes ti su la res que evo lu cio -nen ha cia la ne cro sis.

Nues tro equi po no uti li za la téc ni ca de in -yec cio nes pa ra ve no sas por que, si bien sonmás o me nos ino cuas, con si de ra mos que sure sul ta do te ra péu ti co es muy po co efi caz.

Otro es cle ro san te dé bil que no pro vo caal te ra cio nes ti su la res, si la con cen tra ciónusa da no es muy gran de, es la gli ce ri nacró mi ca (Sclé ré mo, pa ra los fran ce ses).

La pre ven ción de las le sio nes, por ex tra -va sa ción ac ci den tal del lí qui do es cle ro san -te, se re du ce a al gu nas me di das de or dentéc ni co que pa sa re mos a enu me rar:

a) As pi ra ción con la je rin ga pre via a to -da in yec ción pa ra ase gu rar se de la lo ca li -za ción in tra vas cu lar de la agu ja.

b) La uti li za ción de la téc ni ca del “air-block” que nos po ne so bre avi so de lapo si ción ex tra vas cu lar de la agu ja por me -dio de dos sín to mas muy evi den tes.

- El en fi se ma sub cu tá neo que se for mapor la en tra da de ai re al te ji do in ters -ti cial.

- El do lor que des pier tan es tas bur bu -jas de ai re al con tac to con el es pa cioex tra vas cu lar.

c) La esclerosis con catéter de C.Sánchez hace que la posibilidad de unaescara sea muy remota ya que, una vezrealizada la puntura del vaso, la aguja nose sale más del mismo, aún manipulan-do la jeringa que se encuentra en el otroextremo, ya que la longitud del catéter

175

La escara que se forma luegode la inyección extravasculardebe caerse espontáneamente.La remoción quirúrgica solodesencadena la formación de unanueva escara.

impide la propagación del movimientohacia la aguja. Eso hace posible realizarintercambio de jeringas (por ejemplocuando realizamos nuestra técnica deesclerosis con espuma, en la cualprimero utilizamos una jeringa vacía yluego la reemplazamos por la que con-tiene la espuma).

Además la transparencia del catéternos permite corroborar la posiciónendovascular de la aguja determinandoque:

- es venosa si la sangre es oscura,asciende lentamente y no es pulsátil

- es arterial si la sangre que asciendees muy roja, lo hace velozmente y estadotada de pulsatilidad

En es tos ca sos la in me dia ta sus pen -sión de la in yec ción nos evi ta el te ner queasis tir a la for ma ción de es tas es ca ras ne -cró ti cas.

Tra ta mien to

El tra ta mien to de es ta com pli ca ciónva ría de acuer do a las dis tin tas eta pas porlas cua les atra vie sa el pro ce so.

1) Fa se de in ju ria

El do lor in ten so a la in yec ción, tan to alco mien zo co mo du ran te su trans cur so,obli ga a la in me dia ta sus pen sión de lamis ma.

Ape nas pro du ci do el ac ci den te in fil tra -

mos la zo na en for ma abun dan te con so -lu ción anes té si ca (pro caí na o li do caí na al0,5 o 1%), pa ra di luir el es cle ro san te ydis mi nuir el cua dro do lo ro so, con el agre -

ga do de hia lu ra ni da sa, pa ra ace le rar la di -fu sión de la sus tan cia, y cor ti coi des pa radis mi nuir la reac ción in fla ma to ria. Ki rarea li za in yec cio nes pe ri le sio na les con cor -ti so na.

Co lo ca mos una po ma da con cor ti coi -des so bre to da la zo na afec ta da e in di ca -mos cor ti coi des y an tiin fla ma to rios porvía oral.

2) Fa se de for ma ción de la es ca ra

Du ran te es ta eta pa el úni co tra ta -mien to es la co lo ca ción de po ma das concor ti coi des so bre la le sión, per sis tien doen la ad mi nis tra ción de an tiin fla ma to -rios y cor ti coi des por vía oral du ran te al -gu nos días. De be con tro lar se fre cuen te -men te al pa cien te pa ra es tar aler ta, yaque si bien to do el pro ce so es en prin ci -pio asép ti co, no po de mos des car tar laso brein fec ción agre ga da. Es ta con tin -gen cia agra va ría el pro ce so no só lo des -de el pun to de vis ta de la du ra ción si noque ade más sig ni fi ca una ex ten sión delpro ce so ne cro san te en su per fi cie y pro -fun di dad. An te la mí ni ma du da de be ins -ti tuir se in me dia ta men te una te ra pia an -ti bió ti ca. No so tros rea li za mos, en lospo cos ca sos que he mos asis ti do, a laad mi nis tra ción ru ti na ria de an ti bió ti cosen for ma pre ven ti va.

3) Fa se de eli mi na ción de la es ca ra

La eli mi na ción de la es ca ra de be rea li -zar se es pon tá nea men te y nun ca me dian -te pro ce di mien tos qui rúr gi cos. La úni caex cep ción la cons ti tu ye la for ma ción deun abs ce so sub ya cen te. En es te ca so serea li za rá una in ci sión a un cos ta do de lale sión pa ra per mi tir el dre na je, pe ro no seex tir pa rá la es ca ra.

El tra ta mien to mé di co con sis te en laapli ca ción de fo men tos im preg na dos enso lu ció n fisiológica, a tem pe ra tu ra cor po -ral, una vez por día. Cuando la lesión esextensa se realiza el go teo de la le sióncon so lu ció n fisiológica. Es te pro ce di -mien to lo rea li za mos ins pi ra dos en la téc -ni ca del go teo con so lu ción de Dat kin-Ca -rrel en las úl ce ras, que pre co ni za ron Herr -


176

El uso de catéter deC.Sánchez o Butterfly impide lamovilización de la aguja enposición endoluminal y ademáspermite observar el ascenso desangre por el catéter verificandosu localización endovenosa.


mann y Vogt.

Se rea li za con el en fer mo acos ta do. Elsa chet con so lu ció n fisiológica se ele vaapro xi ma da men te a 1,50 m de al tu ra y sele co nec ta una tu bu la du ra que per mi te elgo teo con ti nuo so bre las le sio nes. Du ran -te ho ras se pro du ce así un len to ba rri dode te ji dos ne cro sa dos y ade más ace le ra eldes pren di mien to es pon tá neo de la es ca rapor la ma ce ra ción y el hu me de ci mien tolo gra do.

Du ran te es ta eta pa, só lo rea li za mos eltra ta mien to ge ne ral con an ti bió ti cos, enlos ca sos en que sos pe cha mos una in fec -ción se cun da ria.

4) Fa se de ci ca tri za ción:

La eli mi na ción es pon tá nea de los te ji -dos ne cro sa dos de ja lu gar a la apa ri ciónde un te ji do de gra nu la ción si mi lar al ob -ser va do en las úl ce ras, por lo que su tra -ta mien to no di fie re en ab so lu to al ins ti tui -do en es ta pa to lo gía.

Cuan do el pro ce so es po co ex ten sobas ta con efec tuar cu ras pla nas, no fre -cuen te men te re mo vi das pe ro sí asi dua -men te con tro la das, pa ra evi tar com pli ca -cio nes in fec cio sas.

En ge ne ral la cu ra ción es la re gla, aun -que pro lon ga da en el tiem po, de jan do co -mo se cue la una ci ca triz cu bier ta con unapiel más dé bil, po co de for ma da, ex cep -cio nal men te sen si ble e hi per o hi po pig -men ta da.

Re su men

Fase Tratamiento

Injuria: hasta las Inyección local de8 horas lidocaína diluida, hialuroni-

dasa y corticoides

Formación de Localmente cremas con escara: aprox. corticoide. Antiinflamatorios15 días y corticoides por vía oral.

Eliminación de Eliminación espontánea yla escara: de no quirúrgica. Fomentos o15 a 40 días goteos con solución fisioló-

gica.

Cicatrización: de Curas planas o injertos de40 a 60 días piel

2. Trom bo sis ve no sa pro fun da

Es una posibilidad remota ya que sufre cuen cia es muy ba ja y es tá li ga da a laad mi nis tra ción de gran des can ti da des dees cle ro san tes en con cen tra cio nes al tas yen zo nas dis ta les.

Nues tro equi po pre sen tó, en el Con -gre so Mun dial de Fle bo lo gía rea li za do enBue nos Ai res en 1977, un tra ba jo en elque se de mues tra el com por ta mien to dela sus tan cia ra dio pa ca en dis tin tas po si -cio nes me dian te ci ne fle bo gra fía. Por ana -lo gía po de mos de ter mi nar la po si bi li dadde es cu rri mien to del es cle ro san te ha cia elsis te ma ve no so pro fun do. En la po si ciónde pie, el pa sa je ha cia el sis te ma ve no sopro fun do se rea li za rá pi da men te; pe ro enla po si ción acos ta da, con un miem bro en“án gu lo de se gu ri dad de C. Sán chez” (45°res pec to del pla no ho ri zon tal de la ca mi -lla), las ve nas es tán va cías y co lap sa das.Por es te mo ti vo la úni ca po si bi li dad de al -can zar el sis te ma pro fun do es pro vo carpri me ro el lle no vas cu lar del sis te ma su -per fi cial y a par tir de allí, re cién es pro ba -ble, el es cu rri mien to del es cle ro san te a lapro fun di dad.

Al gu nos au to res se re sis ten a es cle ro -sar las ve nas per fo ran tes, por te mor a latrom bo sis ve no sa pro fun da de bi do al cor -to tra yec to que pre sen tan. Sin em bar gocon si de ra mos que, si bien lle ga lí qui do alsis te ma pro fun do, es di fí cil que lo da ñede bi do a las es pe cia les ca rac te rís ti cas quepre sen ta, que lo ha cen po co sen si ble a laac ción es cle ro san te, y que son:

a) En las per fo ran tes in su fi cien tes lacir cu la ción es tá in ver ti da, es de cir, que vadel sis te ma pro fun do al su per fi cial.

b) El ma yor vo lu men san guí neo y la ve -lo ci dad in cre men ta da del mis mo pro vo -can la in me dia ta di lu ción de la sus tan ciaes cle ro san te.

c) El ma yor diá me tro de los va sos pro -fun dos y la al ta ve lo ci dad de su flu jo im pi -den el con tac to pro lon ga do del es cle ro -

177

san te es cu rri do a tra vés de las per fo ran -tes con el en do te lio de las ve nas pro fun -das.

d) La trom bo sis en un lu gar de ter mi -na do del ár bol vas cu lar se pro du ce por lain te rac ción en tre la pa red vas cu lar da ña -da y los ele men tos de la san gre.

La cé lu la en do te lial in dem ne tie ne a latrom bo re sis ten cia co mo una de sus fun -cio nes. Se co no ce co mo trom bo re sis ten -cia al con jun to de me ca nis mos que jue -gan pa ra que nor mal men te no se pro duz -ca una trom bo sis cuan do hay un en do te -lio sa no y cuan do hay con dicio nes de cir -cu la ción nor mal.

Las cé lu las en do te lia les tie nen unagran can ti dad de fun cio nes que ha cen a latrom bo re sis ten cia por que el en do te lio in -dem ne pro du ce pro teo glu ca nos que son“he pa ri nas na tu ra les”. És tas son sus tan -cias de al to pe so mo le cu lar, si mi la res alas que no so tros co no ce mos co mer cial -men te co mo he pa ri na. Es tá de mos tra doque el en do te lio pro du ce, al ma ce na y li -ber a es tas sus tan cias he pa ri no sí mi les enel mo men to que se las ne ce si te, cuan dopor al gu na ra zón se ac ti va la coa gu la ción.

El otro fac tor im por tan te es que el en -do te lio vas cu lar es ca paz de li be rar pros -

ta ci cli nas, sus tan cias de ac ción va so di la -ta do ra y an ti pla que ta ria, y ade más el ac ti -va dor ti su lar del pas mi nó ge no, ne ce sa riopa ra la des truc ción de los de pó si tos de fi -bri na que se for men.

Este activador tisular del plasminógeno(A.T.P.) es sintetizado, almacenado y libera-do por los endotelios vasculares.

e) Te nien do en cuen ta la re sis ten cia a

ser es cle ro sa do, del ca ya do sa fé ni co, aúnen con di cio nes idea les co mo lo es la po -si ción acos ta da, con el án gu lo de se gu ri -dad de C. Sán chez (ve nas va cías, ve lo ci -dad san guí nea prác ti ca men te nu la, en do -te lio su ma men te al te ra do, mu cho me nordiá me tro res pec to a los va sos pro fun dos),es di fí cil pen sar en pro vo car una al te ra -ción de la pa red vas cu lar y pos te rior trom -bo sis de las ve nas pro fun das, cuan do és -tas pre sen tan con di cio nes jus ta men tecon tra rias a las in dis pen sa bles pa ra per -mi tir la ac ción es cle ro san te.

Pre ven ción

Aun que lo consideremos de apa ri ciónex cep cio nal, siem pre hay que te ner encuen ta la po si bi li dad que se pro duz ca latrom bo sis ve no sa pro fun da. De ben to -mar se só lo al gu nas sen ci llas me di daspre cau to rias pa ra ale jar la po si bi li dad desu apa ri ción, que son:

- Evi tar la in yec ción de gran des do sis yal tas con cen tra cio nes en obe sos, in su fi -cien tes ve no sos cró ni cos, en las pa cien tesque in gie ren ano vu la to rios y aque llos quese mo vi li zan po co.

- Com pre sión elás ti ca pos es cle ro te rá -pi ca.

- Evi tar el re po so des pués de las se sio -nes.

- No rea li zar tra ta mien to es cle ro san tea un pa cien te con an te ce den tes de trom -bo sis ve no sa pro fun da de me nos de unaño de evo lu ción.


178

liberaENDOTELIO A.T.P.

Plasminógeno

Plasminaactúa sobre

Fibrina Fibrinógeno Factor V Factor VIIIdepositada circulante

Fig. 1: AC CIÓN DEL AC TI VA DOR TI SU LAR DEL PLAS -MI NÓ GE NO.

La trombosis venosa, porpequeños escurrimientos a travésde las perforantes, es unaposibilidad muy remota debido ala alta velocidad del flujo y alendotelio sano de los vasosprofundos.


Diag nós ti co

De be sos pe char se la po si bi li dad deuna trom bo sis ve no sa pro fun da con se cu -ti va a una se sión de es cle ro te ra pia, cuan -do los sín to mas apa re cen al gu nas ho rasdes pués de la apli ca ción de in yec cio nesde gran des can ti da des de es cle ro san te y acon cen tra cio nes ele va das, que jus ti fi quenel pa sa je a tra vés de las per fo ran tes deuna con cen tra ción su fi cien te men te efi caz,pa ra le sio nar el en do te lio sa no de una ve -na pro fun da, que tie ne un flu jo san guí neoque cir cu la a gran ve lo ci dad.

Son es tas dos con di cio nes: el en do te -lio sa no y la al ta ve lo ci dad cir cu la to ria delas ve nas pro fun das lo que las ha ce prác -ti ca men te in mu nes a la ac ción de pe que -ñas can ti da des de so lu cio nes es cle ro san -tes que a ve ces es cu rren des de el sis te masu per fi cial al pro fun do. Y es por es tasmis mas ra zo nes que de ben ex tre mar selos re cau dos en pa cien tes con an te ce den -tes de trom bo sis, ya que en ellos el en do -te lio de las ve nas pro fun das es tá al te ra doy ade más el flu jo san guí neo di fi cul ta dopor la dis fun ción del apa ra to val vu lar. Lomis mo su ce de con aque llos pa cien tesque se mo vi li zan po co, ya que la bom ba

mús cu loar ti cu lar es in su fi cien te pa ra im -pri mir una co rrec ta ve lo ci dad cir cu la to ria.

Sin em bar go, de be mos des ta car quees po si ble rea li zar es cle ro te ra pia en es tospa cien tes, a con di ción de ex tre mar los re -cau dos en la téc ni ca apli ca da pa ra evi tarel es cu rri mien to del lí qui do al sis te mapro fun do y ade más usar po ca can ti dad enca da se sión. En el ca so de un epi so dio detrom bo sis pre via de be de jar se pa sar unaño an tes de rea li zar el tra ta mien to es cle -ro san te.

Los sín to mas que de ben alar mar nos,

cuan do apa re cen al gu nas ho ras des puésde la in yec ción es cle ro san te, son:

1. Ede ma de la pier na, bo rra mien to delma léo lo.

2. Do lor di fu so de po ca in ten si dad.3. Do lor a la com pre sión la te ral de la

ma sa mus cu lar.4. Tu me fac ción del miem bro.5. A ve ces hay en tor pe ci mien to en la

deam bu la ción con sen sa ción de en tu me -ci mien to del miem bro.

Tratamiento

Una vez rea li za do el diag nós ti co depre sun ción se ini cia in me dia ta men te eltra ta mien to a fin de de te ner la evo lu ción yex ten sión del pro ce so.

El diag nós ti co de cer te za se de ter mi name dian te es tu dios com ple men ta rios: dop -pler, fle tis mo gra fía, fle bo gra fías y cen te llo -gra ma o ra dio gra fías ra dioi so tó pi cas.

El tra ta mien to que va mos a ins ti tuir de -pen de rá de la gra ve dad de los sín to mas.

a) Si és tos son le ves y se cir cuns cri bena un li ge ro ede ma ma leo lar de pie o pan -to rri lla con po cas mo les tias sub je ti vas, latrom bo sis no es ex ten sa, in di cán do se elsi guien te es que ma te ra péu ti co:

- As pi ri na u otro an tia gre gan te pla que -ta rio.

- Ven da elás ti ca.

- Deam bu la ción.

- An tiin fla ma to rios.

- 5.000 U de heparina sódica en bolopor vía endovenosa y 5.000 U de heparinasubcutánea cada 12 hs. o bien 7.500 U dehepari na de ba jo pe so mo le cu lar por díadu ran te 3 a 5 días. En es tos ca sos no espre ci so rea li zar con tro les de la bo ra to rio.

b) Cuan do el cua dro es más gra ve con - vie ne tra tar al pa cien te con jun ta men tecon el he ma tó lo go es pe cia lis ta en he mos -ta sia y trom bo sis, im ple men tán do se el si -guien te es que ma:

1. La te ra péu ti ca an ti trom bó ti ca de beins tau rar se de for ma in me dia ta con he pa -ri na, sal vo con train di ca ción ab so lu ta.

179

ingesta de

A.T.P. disminuido anovulatorios

por consumo de cigarrillos

diabetes

activado ejercicios

por

Fig. 2: FACTORES QUE DISMINUYEN O AUMENTAN ELACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO.

{{

Co men zar con 5.000 U.I. de he pa ri nasó di ca en bo lo, se gui das de 1200 U.I./ho -ra en in fu sión in tra ve no sa con ti nua.

La do sis de he pa ri na que se ad mi nis -tra en in fu sión con ti nua se pre pa ra dilu -yen do la he pa ri na en 500 ml de dex tro saal 5% o so lu ción fi sio ló gi ca y se pa sa a ra -zón de 7 go tas por mi nu to en 24 hs.

Control del nivel terapéutico de antico-agulación:

Se rea li za con el tiem po de ce fa li nacao lín o tiem po de trom bo plas ti na par cialac ti va do o K.P.T.T. que va lo ra el me ca nis -mo in trín sieco de la coa gu la ción. Su va lorva ría, de acuer do al la bo ra to rio, en tre 40a 50 se gun dos. Pa ra que la te ra péu ti casea efi caz de be es tar alar ga do 2 a 2,5 ve -ces lo nor mal.

El tiem po de pro trom bi na o tiem po deQuick, muy sen si ble a las va ria cio nes delos fac to res K de pen dien tes, va lo ra el me -ca nis mo ex trín se co de la coa gu la ción. Suva lor nor mal es de 12 se gun dos co rres -pon dien do al 100% de la ac ti vi dad pro -trom bí ni ca.

La an ti coa gu la ción es co rrec ta si elQuick se en cuen tra alar ga do 2 a 4 ve cesde los va lo res ba sa les (48 se gun dos co -rres pon den al 25% de con cen tra ción depro trom bi na o tiem po de pro trom bi na).

En ge ne ral se uti li za el K.P.T.T. pa racon trol de los ni ve les de he pa ri na, mien -tras que el tiem po de Quick con tro la laac ción de los di cu ma rí ni cos.

2. Con tro lar con K.P.T.T. a las 6 hs. yajus tar la do sis de he pa ri na has ta lle gar aun ni vel en tre 2 y 2,5 ve ces su pe rior al va -lor con trol.

Mo di fi ca cio nes de la ad mi nis tra ción dehe pa ri na se gún el K.P.T.T. (es ta ble ce lave lo ci dad de trans for ma ción de la pro -trom bi na, ya sea por vía in trín si ca o co -mún).

- Con K.P.T.T. 5 ve ces ma yor al va lorcon trol, re du cir la do sis de he pa ri na en 500U.I ./ho ra y con trol de K.P.T.T. a las 6 hs.

- Con K.P.T.T. en tre 2,5 y 5 del va lorcon trol, re du cir la do sis de he pa ri na en 200U.I ./ho ra y con trol de K.P.T.T. a las 12 hs.

- El K.P.T.T. en tre 2 y 2,5 co rres pon deal va lor de sea do.

- Con K.P.T.T. en tre 1 y 2 au men tar lado sis de he pa ri na en 200 U.I ./ho ra y con -trol de K.P.T.T. a las 12 hs.

- Si el K.P.T.T. es in fe rior a 1, au men -tar la do sis de he pa ri na en 400 U.I ./ho ra ycon trol de K.P.T.T. a las 6 hs.

3. Co men zar a par tir del se gun do díacon an ti coa gu lan tes ora les (Ace to cu ma -rol) y com bi nar am bos tra ta mien tos du -ran te un mí ni mo de 5 días. Los an ti coa -gu lan tes ora les co mien zan a ac tuar en trelas 48 a 72 hs. La do sis de ini cio es de 2a 4 mg/día de ace to cu ma rol (Sin tron N.R.se pre sen ta en com pri mi dos de 4 mg).

4. Si al quin to día si el Quick se en -cuen tra por de ba jo del 25%, re ti rar la he -pa ri na.

5. La do sis dia ria de man te ni mien toes tá su je ta a am plia va ria bi li dad de acuer -do a ca da pa cien te ajus tán do se la do sis altiem po de Quick, que se rea li za rá re gu lar -men te.

6. Se con ti núa el tra ta mien to con an ti -coa gu lan tes ora les du ran te 3 a 6 me ses,se gún el ries go es ti ma do de trom bo sisre ci di van te o de he mo rra gia en ca da unode los en fer mos.

7. Los efec tos ad ver sos, tan to de losan ti coa gu lan tes ora les co mo de la he pa ri -na, son en ge ne ral por so bre do sis y elmás fre cuen te es la he mo rra gia. Si es toocu rrie ra, sus pen der la he pa ri na y, si esne ce sa rio, ad mi nis trar tan tas uni da des desul fa to de pro ta mi na co mo las que se rea -li za ron de he pa ri na. Ca da am po lla de pro -ta mi na de 10 cm3 con tie ne 10.000 uni da -des y su ad mi nis tra ción de be rea li zar seen for ma len ta.

En ca so de an ti coa gu lan tes ora les, elan tí do to es la vi ta mi na K, ad mi nis trán do -se 2,5 a 10 mg por vía sub cu tá nea o en -do ve no sa, con lo que se lo gra la nor ma li -za ción del Quick en 24 ho ras.

8. Las me di das com ple men ta rias son:

- ele va ción de los miem bros in fe rio res,

- ven da je com pre si vo,

- ape nas sus pen di da la he pa ri na, mo -vi li za ción ac ti va.


180


3. In yec ción in traar te rial

La in yec ción por error en una ar te ria esmuy rara. Pe ro teó ri ca men te, si se to manto das las pre cau cio nes y se tie ne siem preen cuen ta la po si bi li dad de su pro duc ción,el ac ci den te no se pro du ce es casi imposi-ble. Si por azar el error se pro du ce, al es -tar aler ta se in te rrum pe rá pi da men te lain yec ción pre vi nien do las con se cuen ciasde es cle ro sis ar te rial.

Hay prác ti ca men te tres zo nas en don -de exis te la po si bi li dad de le sio nar porerror una ar te ria, y son:

- Plie gue de la in gle

- Plie gue po plí teo

- Ca nal re tro ma leo lar in ter no

Plie gue de la in gle: el pa sa je del es cle -ro san te a la ar te ria fe mo ral es po si blecuan do se in ten ta la es cle ro sis del ca ya doa ese ni vel. La me jor pre ven ción es la deabs te ner se en pun zar el ca ya do a ni vel dela in gle, ya que se ob tie ne idén ti co re sul -ta do y sin ries gos, pun zan do la sa fe na in -ter na en su tra yec to cer ca no al ca ya dodon de la ve na es per fec ta men te pal pa bley es más su per fi cial que la ar te ria.

Hue co po plí teo: en es te lu gar el pe li -gro es tri ba en que en la pro xi mi dad de lasa fe na ex ter na co rren dos pe que ñas ar te -rio las que, si no se to man las pre cau cio -nes ne ce sa rias, pue den ser in yec ta daserró nea men te. La po si bi li dad es ra ra,mas no de be des car tár se la. La re gión po -plí tea es de to das la más pro pen sa a losac ci den tes de in yec ción in traar te rial des -de el pun to de vis ta es ta dís ti co.

Ca nal re tro ma leo lar in ter no: la ar te riati bial pos te rior y sus ra mas de di vi sión(plan tar in ter na y plan tar ex ter na) pue denser a ese ni vel muy su per fi ciales. Exis te lapo si bi li dad de error al in ten tar es cle ro saruna per fo ran te in su fi cien te sub ya cen te auna úl ce ra.

Des de el co mien zo de la in yec ción eldo lor es in me dia to y su ma men te vio len to,ar dien te, an gus tian te, que par tien do delpun to de pun tu ra, se irra dia a to do elmiem bro, pre do mi nan do en al gu na zo na

dis tal de la ex tre mi dad. A los 2 ó 3 mi nu -tos el do lor se ha ce más to le ra ble, más lo -ca li za do, acom pa ña do de sen sa ción deen tu me ci mien to de to do el miem bro. Laapa ri ción de una pla ca con al te ra cio nesde la piel, a ni vel del pun to de ma yor do -lor dis tal a la in yec ción, es sig no de queés ta fue in traar te rial. La piel se pre sen talí vi da, ro dea da de una zo na vio lá cea quetie ne su má xi ma co lo ra ción en el lí mi te dela pla ca cen tral con un con tor no irre gu larde as pec to geo grá fi co. La pal pa ción essu ma men te do lo ro sa.

La in yec ción de una ra ma ar te rial des -ti na da a irri gar mús cu los pue de no dartras tor nos cu tá neos. Es ta even tua li dad esra ra pe ro pue de pro du cir se. En es tos ca -sos el má xi mo do lor es tá lo ca li za do en lama sa mus cu lar. Si la in yec ción fue apli ca -da en el hue co po plí teo afec ta a la ma samus cu lar ge ne ral, que se pre sen ta en du -re ci da y con traida. La pier na es tá li ge ra -men te fle xio na da y al me nor con tac to oro ce pro du ce do lor.

Las ra mas ar te ria les ge ne ral men teafec ta das son mix tas. Es de cir que irri ganmús cu los y las ra mas cu tá neas más im -por tan tes. En es tos ca sos la le sión mus -cu lar es mí ni ma y aun pue de pa sar de sa -per ci bi da.

La evo lu ción ha bi tual de una es ca ra adis tan cia se rea li za en 4 fa ses:

a) Fa se de do lor y des truc ción

Por efec to del tra ta mien to ins ti tui do in -me dia ta men te des pués del ac ci den te eldo lor se ate núa pe ro no de sa pa re ce. Lapre sen cia de una al te ra ción de la piel co -rro bo ra el diag nós ti co de in yec ción in -traar te rial a pe sar de la apa ren te me jo ría.En dos ho ras el do lor rea pa re ce y obli ga auna in mo vi li za ción to tal en ca ma du ran te2 a 3 días. Lo cal men te los tras tor nos cu -tá neos se agra van, apa re cen flic te nas y seins ta lan ma ni fes ta cio nes reac cio na les ve -ci nas a la zo na afec ta da: en ro je ci mien todel pie, ede ma de la pier na, do lor másge ne ra li za do, sen sa ción de pe sa dez y en -tu me ci mien to. La du ra ción de es te pe río -do es de 3 días.

b) Fa se de for ma ción de la es ca ra (du -ra 15 días a 6 se ma nas)

181

Du ran te los 15 días si guien te se ob ser -va la re gre sión de los sig nos agre ga dos yse pro du ce una dis mi nu ción de la su per -fi cie de al te ra ción cu tá nea. Pe ro el do lor,aun que dis mi nui do, si gue sien do el sín to -ma más im por tan te. En es ta eta pa to da víaes di fí cil pre de cir la ex ten sión de la es ca -ri fi ca ción. No obs tan te la in ten si dad delos sig nos y sín to mas en el mo men to dela in yec ción, la es ca ra pue de ser mí ni may aún no exis tir. La par ti ci pa ción mus cu larpue de igual men te ser re du ci da o bienexis tir co mo úni co sín to ma. La re cu pe ra -ción se rá en ton ces rá pi da. Pe ro es ta evo -lu ción be nig na no es la re gla y la en fer -me dad evo lu cio na ha cia la ter ce ra eta pa.

c) Fa se de eli mi na ción de la es ca ra

Se gún la pro fun di dad de la le sión pue -de du rar en tre 3 a 6 se ma nas.

d) Fa se de ci ca tri za ción

Tra ta da co mo una úl ce ra co mún depier na su du ra ción es más cor ta res pec toa la fa se an te rior con la cual se im bri ca.

En to tal la du ra ción de las con se cuen -cias de una in yec ción in traar te rial es de 3(mí ni mo) a 6 me ses.

Cuan do hay par ti ci pa ción mus cu lar,ave ces, es ne ce sa rio so me ter al pa cien te auna ree du ca ción pro lon ga da du ran teaños. Los tras tor nos fun cio na les co mo lahi pe res te sia do lo ro sa, do lor al con tac to ya la pre sión, pue den per sis tir has ta un añodes pués del ac ci den te. Pe ro en ge ne ral lare gre sión es to tal y só lo una ci ca triz es elre cuer do del mo men to dra má ti co su fri doal prac ti car por error una in yec ción in -traar te rial de es cle ro san te. Aun así, aun -que és te es un ac ci den te su ma men te ra roen re la ción a la in men sa can ti dad de in -yec cio nes es cle ro san tes apli ca das has ta lafe cha, es obli ga to rio la ob ser van cia deme di das pre cau to rias pa ra evi tar es te epi -so dio.

Pre ven ción

Pa ra te ner la se gu ri dad de rea li zar lain yec ción en do ve no sa y no in traar te rialnos ba sa mos en 4 ma nio bras su ce si vas:

una an tes y tres du ran te la in yec ción:

I. An tes de la in yec ción:

De be mos cer cio rar nos que la di la ta -ción que va mos a in yec tar sea una ve na.Hay sig nos que nos mar can la di fe ren cia yson:

- Su co mu ni ca ción con otras di la ta cio -nes me dian te la ma nio bra de per cu sióndis tal y pal pa ción pro xi mal (sig no de “flot”).

- Au sen cia de pul sa ti li dad.- Di la ta ción es fá cil men te de pre si ble.

To dos es tos sig nos con fir man la etio -lo gía ve no sa de la di la ta ción a in yec tar. Lame nor du da obli ga a la abs ten ción de laes cle ro sis. Es de cir, que só lo de be prac ti -cár se la cuan do se tie ne la cer te za de quese tra ta de un ele men to ve no so.

II. Du ran te la in yec ción:

- Du ran te la as pi ra ción

- Téc ni ca del “air-block”

- Cuan do se in yec ta el es cle ro- san te.

Es tas tres ma nio bras al ha cer la es cle -ro sis, prin ci pal men te en las zo nas máspe li gro sas:

- Du ran te la as pi ra ción: si la san greque as cien de por el ca té ter es muy ro ja, loha ce ve loz men te, y es tá do ta da de mo vi -

mien tos pul sá ti les, se gu ro que es ar te rial;la san gre ve no sa es más os cu ra y as cien -de len ta y con ti nua men te.


182

La seguridad de posiciónendovenosa y no intrarterial secorrobora previamente, palpandola dilatación, que debe serdepresible y carecer depulsatilidad y durante la inyecciónobservando a través del catéter,si la sangre es muy roja,asciende velozmente y estádotada de movimientos pulsátiles,seguro es arterial.


- Téc ni ca del “air-block”: po de mos de -ter mi nar el re co rri do que va a ha cer el es -cle ro san te me dian te la ma nio bra del “air-block-per cu sión”. Ade más la apa ri ción dedo lor nos po ne so bre avi so del error. Enes te ca so, da do que só lo se in yec tó “es -pu ma del es cle ro san te”, no se pro du ce le -sión.

- Cuan do se in yec ta el es cle ro san te:de be ha cér se lo en for ma len ta y an te laapa ri ción de do lor sus pen dér la in me dia -ta men te.

Tra ta mien to

To do do lor, aun que sea in ten so, no essi nó ni mo de in yec ción in traar te rial. Pue detam bién ser pro vo ca do por una in yec ciónen do ve no sa, en cu yo ca so se ate núa enun lap so de 10 mi nu tos, y ade más per mi -te la deam bu la ción.

En cam bio, si el do lor per sis te con in -ten si dad se tra ta de una in yec ción in traar -te rial. En su fa se do lo ro sa el úni co tra ta -mien to es la com pre sión y anal gé si cos.

En ca sos en que el do lor es tan in ten -so que nos obli ga a pen sar en una com -pli ca ción, es im por tan te de ter mi nar si lasma ni fes ta cio nes tie nen una lo ca li za ciónúni ca o in te re san to do el miem bro.

En el ca so de lo ca li za ción úni ca se

man tie ne la in te gri dad de los pul sos dis -ta les y los pies tie nen la tem pe ra tu ra nor -mal. El tra ta mien to se rá ex clu si va men telo cal.

Cuan do se de sen ca de na el cua dro, loideal se ría no sa car la agu ja si no man te nerca na li za da la ar te ria pa ra in yec tar a tra vésde es ta vía gran des can ti da des de sue ro fi -sio ló gi co con el agre ga do de un cor ti coi de,

li do caí na y he pa ri na, a fin de di luir la so lu -ción es cle ro san te. Pe ro lo que siem pre su -ce de es que, an te tan dra má ti co cua drodo lo ro so, el re fle jo es sa car in me dia ta -men te la agu ja. En es tos ca sos pue de rea -li zar se la pun ción de una ar te ria pro xi mal,por ejem plo la ar te ria fe mo ral en el plie guede la in gle, que es fá cil men te ac ce si ble.

Se pres cri bi rán an tiin fla ma to rios, anal -gé si cos po ten tes y so bre to do gran desdo sis de cor ti coi des, ya que es el ele men -to te ra péu ti co más efi caz. De ben aso ciar -se me di das de con ten ción, ven da je elás ti -co o, aún me jor, una ven da de Un na pa rali mi tar el ede ma y los tras tor nos fun cio na -les du ran te lar go tiem po.

La es ci sión qui rúr gi ca de la es ca ra, sibien pro du ce ali vio, no abre via la evo lu -ción del pro ce so. Cuan do se la rea li za, de -be prac ti cár se la am plia men te, por cu yomo ti vo de ja una ci ca triz re si dual mu chomás im por tan te que la que se pro du cecon evo lu ción nor mal.

Cuan do se rea li za el de bri da mien toqui rúr gi co de la apo neu ro sis se pro du cenmás in con ve nien tes que ven ta jas:

- el pe río do do lo ro so se mo di fi ca po co,

- hay agra va ción por los in con ve nien -tes de una es tric ta in mo vi li za ción,

- la fa se de re cu pe ra ción apa re ce mástar día men te,

- las se cue las son mu cho más im por -tan tes.

Por to das es tas ra zo nes no se in di caes ta in ter ven ción, ya que fun cio nal men tepue de su plan tár se la con me di das de con -ten ción co mo la bo ta de Un na.

Por úl ti mo agre ga re mos la con ve nien -cia del agre ga do de an ti bió ti cos, en ra zónde las al tas do sis de cor ti coi des a que es -tá so me ti do el pa cien te.

4. Lesión por vendaje compresivo delnervio ciatico popliteo externo

Desencadena su paresia o paralisiscon su grave secuela que es el "step-page".

Sin embargo se lo puede evitar fácil-mente almohadillando la zona crítica

183

Usamos sistemáticamente latécnica del catéter que nosasegura una localización venosasegura evitando prácticamente lainyección tanto extravascularcomo intrarterial.

(cuando el nervio pasa bajo el rígido yprominente borde tendinoso de la por-ción superficial del perineo largo) auncuando la esclerosis se realice en zonasalejadas del nervio. Para ello se colocantorundas de algodón y gasa o gomae-spuma en la extremidad superior del per-oné y sobre la cara lateral externa de larodilla que se afirman con gasa tubularantes de colocar el vendaje elastocompre-sivo.


184

El almohadillado de la cabezadel peroné y la cara lateralexterna de la rodilla previene lalesión del nervio ciático poplíteoexterno.

Documents

Complicaciones de la escleroterapia - Flebolinfologia · 2017-02-08 · Complicaciones de la escleroterapia 163 XVII Puede decirse que, la esclerosis de las várices es un tratamiento