Comportements addictifs à l’adolescence

Dr Emmanuelle PEYRET

PH Addictologue

Hôpital Robert Debré

Lycée Hélène Boucher 7 avril 2010

DE LA NEUROBIOLOGIE A LA PSYCHOPATHOLOGIE

1. Définition : qu'est-ce que l'addiction ?2. Analyse des modalités de consommation3. Identification des facteurs de risque et de

gravité des addictions4. Repérage et dépistage des conduites

addictives5. Stratégies de prise en charge des

consommations pathologiques

Définition de l'addiction

L'addiction se caractérise par : – l'impossibilité répétée de contrôler un comportement

– la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives

Il existe :– des addictions comportementales,

– Des addictions aux produits.

L’addiction aux produits se traduit par ; – l’usage nocif ou

– la dépendance à ce produit.

"Pratiques addictives" : intérêts du concept

• Concept fédérateur indispensable pour dépasser les conséquences cliniques, sociales et organisationnelles négatives dues aux clivages entres les différentes addictions

• Permet un abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles liés à l'abus et à la dépendance

• Sortir du piège des vocables stigmatisants : "alcoolisme", "toxicomanie", et pouvoir réfléchir sur les conduites d'abus.

Plaisirs, Émotions et addictions

• Les addictions comportementales perte du contrôle des mécanismes naturels – de recherche du plaisir et d’évitement de la souffrance– de gestion des émotions positives et négatives

• Les addictions aux produits : les drogues viennent se greffer sur les voies du plaisir. Véritables «leurres pharmacologiques », elles prennent la place des neuromédiateurs naturels.

• Nous sommes fabriqués pour être dépendants, d’autrui notamment. Les drogues interfèrent avec ces mécanismes de dépendance.

Les plaisirs naturels

Nourriture, sexe, relations affectives, relations amoureuses, valorisations sociales, perception du beau

Une sinusoïde désir/plaisir/apaisement/ manque

Avec les stimulants naturels du plaisir : autorégulation de cette sinusoïde désir-plaisir-manque  Esch T, Neuroend. Lett 2004-

2005 : Le désir augmente le plaisir

trop de plaisir sature le plaisir trop d’absence finit par éteindre le désir

Désir

Plaisir

Apaisement

Manque Manque

Les drogues addictives

Elles agissent directement sur les voies de la récompense Koob-Le Moal Neuropsychoph 2001 – Volkow 2004

Avec les drogues, la période réfractaire n’apparaît pas. – elles maintiennent indéfiniment la tension du désir. – l’apaisement, la satiété n’apparaissent pas

Orbitofrontal cortex

Prefrontal cortex

Cingulate

cortex

VTA

Nucleus accumbens

Hippocampus

Amygdala

Les voies dopaminergiques du plaisir et de la souffrance (de l’approche et de l’évitement)

Sensations

Emotions

Sentiments

Actions

Koob G CNRS 2005 – Reynaud M 2005

NucleusAccumbens

Bien-êtreGABA

R Morphinique

Axe corticotrope

R NicotiniqueR CB1

Tabac

Cannabis

Endorphines

Aire tegmentaleventrale

CRF

GABA

DA

CannabisCocaineEcstasyAmphetamines

DA

Motivations• Nourriture• Sexe•Jeux vidéo• Autres plaisirs…

Bien-être

Modulation de la synapse dopaminergique

Matthes et al., Nature 1996-Maldonado et al., Nature 1997-Ledent et al., Science 1999

GABA

R Morphinique

Axe corticotrope

R NicotiniqueR CB1

Alcool

Héroïne

A. Choline

Aire tegmentaleventrale

CRF

StressMise en mémoire

Endocannabinoïde

Cortex préfrontal et élaboration des prises de décision

• Mémoire de travail sous la dépendance dopaminergique

• Biais attentionnel• Iowa gambling Task• Stroop émotionnel-addictions

- Rustichini Science 2005

Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood

Gogtay et al., PNAS May 25, 2004 vol. 101 no. 21: 8174-8179

Les addictions comportementales

• Nourriture• Sexe• Sport

PASSIONS

ADDICTION

• Jeux• Achats• Internet

• Travail-recherche • Création artistique• Idéaux politiques et

religieux

Internet et Jeux Vidéo : Sujet actuel

• Croyances populaires

• Intérêt médiatique

• Études scientifiques

• Développement sociétal :– technologique – économique

• Ère des loisirs numériques

MMORPG

• Massive Multiplayer Online Role Playing Game

• Jeu de rôle, réseaux• World Of Warcraft• Expansion majeure (10

millions de comptes…)• Avatars, Guildes• Potentiellement Addictifs

Le triangle d’Olievenstein

Addiction = INTERACTION

Produit

Comportement

Individu Contexte socio -

environnemental

Les comportements de consommation de substances psychoactives

Les usages à risque

• Trop, c’est combien ?

Alcool Tabac Cannabis Cocaïne Héroïne

>21 verres /s

>14 verres /s

5 verres par

occasion

Toute consommation

* Consommation quotidienne

* Ivresse cannabique

Toute consommation

Toute consommation

Toute consommation avant 15 ans

• IDENTIFICATION DES FACTEURS

DE RISQUE

ET DE GRAVITÉ DES ADDICTIONS

USAGE NOCIF ET DEPENDANCE

Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E)

P = Facteurs de risque liés au Produit Dépendance Complications sanitaires psychologiques et sociales Statut social du produit

E = Facteurs d ’Environnement familiaux :

fonctionnement familial, consommation familiale

sociauxexposition :consommation nationale, par âge, sexe, groupe social marginalité

copains

I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance)

génétiques biologiques psychologiques psychiatriques

USAGE PRECOCE

• Plus la consommation démarre tôt dans la vie, plus le risque d’abus et/ou d’installation d’une dépendance est élevée surtout si l’usage se répète

• Risque augmenté de complications• Système neurobiologique plus fragile• Distorsions relationnelles (entourage,

environnement)

CONSOMMATION À VISÉE AUTOTHÉRAPEUTIQUE

• Effet anxiolytique, hypnotique, antidépresseur recherché

• En lien avec des facteurs individuels psychopathologiques (anxiété, phobie, vécu dépressif…)

• Quand consommation devient régulière, solitaire : INDICATEUR DE RISQUE

CUMUL DES CONSOMMATIONS DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

• Facteur d’aggravation du risque d’intoxication pour toutes les substances psychoactives

• Double risque : pharmacobiologique et psychosocial

Recherche d’anesthésie, de « défonce »

• Ex. Ivresse alcoolique, • THC, cocaine

Tabac : Etudes de jumeaux

76%

24% Facteursgénétiques

Environnement nonpartagé

51%44%

5%

Facteursgénétiques

Environnement nonpartagéEnvironnementpartagé

Initiation Dépendance

R MZ = h2 + c2; R DZ = ½ h2 + c2R MZ = h2 + c2; R DZ = ½ h2 + c2

FDR socio-démographiques• Abus/dépendance

– 2H/1F en fin d’adolescence– Installation progressive au cours du développement

• Environnement social– Précarité/ criminalité– Valeurs et comportement du groupe de pairs (tr

conduites, toxicomanie)+++ prédicteur de passage de l’expérimentation à l’abus/dépendance

– Disponibilité des produits

• Scolarité– Échec scolaire, faible motivation, troubles spécifiques

des apprentissages

FDR familiaux

• Ils combinent risque environnemental et génétique– Risque génétique direct ou indirect (via

psychopathologie)

• Structure familiale– Familles « à problèmes multiples » ,

augmentation du risque de psychopathologie en général

– Evénements adverses à l’adolescence

FDR familiaux II

• Psychopathologie parentale– Abus/dépendance et PAS (pères)

• Abus.dépendance chez les pères : FDR de consommation précoce, de comportement AS, d’affects négatifs, de difficultés de socialisation et de troubles cognitifs

– Spectre anxio-dépressif (mères)

• Attitudes parentales/ substances– Attitude favorable / consommation– Modeling– Initiation / degré de disponibilité

Facteurs familiaux III

• Attitudes éducatives– Faible niveau d’encadrement/d’autorité– Attitudes incohérentes/coercitives, manque de

chaleur– Violences intrafamililaes (risque non

spécifique)

Facteurs de risques individuels

La présence de traits de personnalitéRecherche de sensations

Faible évitement du danger

Recherche de nouveautés

Faible estime de soi

Réactions émotionnelles excessives

Difficultés relationnelles

ZUCKERMAN M. Cambridge University Press, 1994 ; ADES J., LEJOYEUX M. Masson, 1997 ; MASSE LC. Arch Gen Psychiatry, 1997.

Sensibilité aux effets « plaisirs »

Sensibilité aux effets « apaisants »

Facteurs de protection• Facteurs impliqués dans la résilience (protection

malgré FDR)– Sexe féminin– NSE élevé– Investissement/réussite scolaire– Efficience verbale– Relation privilégiée/ famille ou pairs, habiletés sociales– Estime de soi/ sentiment d’efficacité– Capacités de régulations d’affects/ résolution de

problèmes– Cohésion familiale– Sanctions familiales /usage

Facteurs psychopathologiques

• L’existence de troubles mentaux x 2 le risque d’abus/dépendance à l’adolescence

• Le trouble mental précède l’abus/dépendance dans 2/3 des cas

• TDAH/TOP

• Trouble des conduites

• Troubles internalisés

Barkley et al., 2004; Cloninger et al., 1988; Expertise collective INSERM 2003, 2005

TDAH

Trouble des conduites

Personnalité antisociale

Alcoolisme

OR

1 à 6,5

x 8

x 21

x 13

h2: 70-80%

h2: 40-50%

h2: 40%(usage d’alcool)

h2: 30-40%

90%Hyperactivité-impulsivité

60-70%Agressionsphysiques

21-88%Selon le phénotype

REPERAGE PRECOCE

• Savoir caractériser la consommation de son patient

• Utilisation des questionnaires

• Dosages

• Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)

A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?

D   Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup ?

O     Vous est-il déjà arrivé d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autres drogues ?

S    Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ?

P    Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ?

A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?

2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique

ADOSPAADOlescents Substances PsychoActives

Version française du CRAFFT (Reynaud, Karila, Legleye 2002)

CASTCannabis Abuse Screening Test

• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?

• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?

• Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?

• Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation sans y arriver ?

• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d ’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ?

• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, crise d ’angoisse, mauvais résultat à l ’école…) ?

2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique

Questionnaire d’auto-évaluation de consommation nocive de cannabis

1- Votre entourage s ’est-il plaint de votre usage de cannabis ?

2- Avez-vous des problèmes de mémoire immédiate ?

3- Avez-vous déjà eu des épisodes délirants lors d ’usage de cannabis ?

4- Considérez-vous qu ’il est difficile de passer une journée sans « joint » ?

5- Manquez-vous d ’énergie pour faire les choses que vous faisiez habituellement ?

6- Vous êtes-vous déjà senti préoccupé par les effets de votre usage de cannabis ?

7- Avez-vous plus de difficultés à étudier ? à intégrer des informations nouvelles ?

8- Avez-vous déjà essayé sans succès de diminuer ou d ’arrêter votre usage de cannabis ?

9- Aimez-vous « planer », « être défoncé(e) », « stoned » dès le matin ?

10- Etes-vous de plus en plus souvent « défoncé(e) » ?

11-Avez-vous ressenti « le manque », des maux de têtes, de l ’irritabilité ou des difficultés de concentration quand vous diminuez ou arrêtez l ’usage de cannabis ?

3 réponses positives, ou plus, suggèrent un usage problématique de cannabis

REPERAGE PRECOCE

• Savoir caractériser la consommation de son patient • Utilisation des questionnaires

• Dosages

Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)

Modifier les comportements de consommation

Les différentes thérapies utilisables

Conseils

Interventions ultra-brèves

Interventions brèves

Thérapies cognitivo-comportementales

LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT

Modèle de Prochaska et DiClemente

PRECONTEMPLATION

CONTEMPLATION

DETERMINATION

ACTION

MAINTIEN

RECHUTE

Les objectifs thérapeutiquesLes objectifs thérapeutiques attitudes et comportement

Relations intrafamiliales

Environnement socio culturel

PratiquesParentales

La manipulation des jeunes par l’industrie du tabac :une vérité sans filtre

Les données du marché des jeunes

• L ’industrie du tabac doit recruter chaque mois 20000 nouveaux fumeurs pour remplacer ceux qui meurent ;

• Les mineurs ne représentent que 7% du marché ;

• Plus de 8 fumeurs sur 10 ont commencé avant 18 ans

• Le fumeur reste fidèle à sa marque.

La fumée du tabac

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

Fumées du haschisch

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang

+ muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

THCcerveau

addiction

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

CAN10-FUM02

La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”

• La cigarette est une “seringue à nicotine”.

• La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus vite qu’une intra veineuse ! !

• Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance.

• La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.

Source : Henningfield JE,.Tob Control. 1998;7:281-93

manque Temps

nicotinémie

patchs

• Mécanisme de la dépendance nicotinique

cigarettes

manque

LES RECEPTEURS À LA NICOTINE

100%

Tps

Cinétique de la nicotineCinétique de la nicotine• D'après Russel

0 30 60 minutes

2

Cigarette

Spray Nasal

Gomme 2 mg

Timbre 21 mg

Nicotine plasmatiqueng/ml

25

0

Gomme 4 mgInhaleur