“REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR

EN ENCEFALOPATÍA ASOCIADA A SEPSIS

Y SHOCK SÉPTICO

A 3600 m.s.n.m.”

La Paz - Bolivia

DR. JOSE ANTONIO VIRUEZ SOTO

MR IV MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

DRA. SABRINA DA RE GUTIÉRREZ

MÉDICA INTENSIVISTA

DR. CARLOS IBÁÑEZ GUZMÁN, FCCM

JEFE DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

INTRODUCCIÓN

• Imprescindible Fenómenos

http://ytedigoms.blogspot.com/2011/09/me-salio-un-versito-xxxvii.htmlhttp://ciudadesdelmundo.net/playa-varadero-cuba/

INTRODUCCIÓN

• Imprescindible Fenómenos

http://ytedigoms.blogspot.com/2011/09/me-salio-un-versito-xxxvii.htmlhttp://ciudadesdelmundo.net/playa-varadero-cuba/

3600 msnm

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/proceso/eeg.asp

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple10.html

ANTECEDENTES

• ¿Por qué acetazolamida?

– Friberg (1990) – Aumento significativo en FSC en humanos 1g VO o IV

– Kreisig (1987) reportó el límite de dicha dosis

– Dormehl (1993) – 1-2g de acetazolamida no se encontró diferenciasignificativa

• Delgado C, Portolés J. Fármacos diuréticos. En: Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza JC, Moro MA, Portolés. Velásquez-Farmacología básica y clínica. Madrid: Editorial médica panamericana; 2008. p. 408-9.

• Zirak P, Delgado-Mederos R, Mart J, Marti-Fabregas J, Durduran T. Effects of acetazolamide on the micro and macro-vascular cerebral hemodynamics: a diffuse optical and transcranialdoppler ultrasound study. Optical Society of America 2010; l(5): 1443-59

ANTECEDENTES

Reactividad cerebrovascular

Velocidad media a 1-2h – velocidad media inicial

Velocidad media inicial

Piepgras A, Schmiedek P, Leinsinger G, Haberl RL, Kirsch CM, Einhaupl KM. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity using transcranial Doppler sonography and acetazolamide. Stroke 1990; 21:1306-11.

HIPÓTESIS

• Alterna: “Existe un importante compromiso de la reactividadcerebrovascular mediante ecodoppler transcraneal enpacientes con encefalopatía asociada a sepsis y shock sépticoen residentes a 3600 m.s.n.m.”

• Nula: “No existe un importante compromiso de la reactividadcerebrovascular mediante ecodoppler transcraneal enpacientes con encefalopatía asociada a sepsis y shock sépticoen residentes a 3600 m.s.n.m.”

UNIVERSO Y MUESTRA

• Universo

• Muestra

– Grupo “Séptico”:

• Criterios de Inclusión– Pacientes que cumplan los criterios de sepsis/shock séptico de acuerdo al consenso

del “American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine(ACCP/SCCM) Conference Committee”.

– Cualquier alteración en el nivel de la conciencia hasta el coma

– Con valores de PaCO2 entre 20-32mmHg

• Aparicio Otero. Texto de Medicina de la Altura. GMCARTES gráficas.• Datos ofrecidos por el IBBA-Instituto Boliviano de Biología de la Altura

UNIVERSO Y MUESTRA

• Muestra

– Grupo “Séptico”:

• Criterios de Exclusión– Pacientes que presenten importantes alteraciones en los valores de

glucemia

– Datos de meningoencefalitis

– Desequilibrio hidroelectrolítico importante

– Acidosis severa

– Hipertensión intracraneal

– Hemorragia subaracnoidea

– Enfermedades autoinmunes

– Encefalopatía hipóxico-isquémica

– Participantes que negaron otorgar el consentimiento informado

UNIVERSO Y MUESTRA

• Muestra

– Grupo “Control”: Residentes en la ciudad de La Paz por lo menos los últimos 6meses, ≥ 18 años de edad, excluyéndose:

• Personas con diagnóstico de sepsis

• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial

• Enfermedades autoinmunes

• Estenosis carotídea

• Participantes que negaron otorgar el consentimientoinformado

MÉTODO E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

• 5 minutos reposo

• Gasómetro “Ciba-Corning”

• Doppler transcraneal “Delica EMS-9” con 2MHz

• 1g acetazolamida

• Gasometria y VFS

• “Mismo operador”

RESULTADOS

“GRUPO CONTROL”

No SEXO EDAD DIAGNÓSTICO T PA pH pO2 pCO2 ACM I.P.

S M D S M D

1 M 28 CONTROL 0 107 81 69 7,34 53 30 77 50 37 0,80

C 95 77 69 100 65 48 0,80

2 M 30 CONTROL 0 110 76 59 7,38 54 31 76 51 38 0,75

C 106 74 58 108 67 46 0,93

3 F 26 CONTROL 0 105 72 56 7,41 64 24 75 49 36 0,80

C 110 88 77 100 68 52 0,70

4 F 28 CONTROL 0 106 74 58 7,39 57 32 74 50 38 0,72

C 105 77 63 54 37 28 0,70

5 F 32 CONTROL 0 104 77 64 7,34 52 31 78 58 48 0,52

C 102 77 65 76 56 46 0,54

6 F 23 CONTROL 0 94 64 50 7,40 53 27 72 49 37 0,71

C 93 64 50 77 50 37 0,80

7 F 39 CONTROL 0 110 83 70 7,38 57 29 71 48 37 0,71

C 112 90 79 74 51 39 0,68

8 F 39 CONTROL 0 114 88 76 7,39 68 28 87 55 39 0,87

C 109 84 72 88 61 48 0,66

9 F 29 CONTROL 0 119 86 70 7,36 57 30 82 60 49 0,55

C 111 79 63 83 60 48 0,58

10 F 24 CONTROL 0 105 79 67 7.39 67 29 83 62 51 0.52

C 102 77 65 82 61 50 0,52

11 M 30 CONTROL 0 134 90 69 7,39 62 31 85 62 50 0.56

C 118 90 76 91 62 48 0,69

“GRUPO SÉPTICO”

No SEXO EDAD DIAGNÓSTICO T PA pH pO2 pCO2 ACM I.P.S M D S M D

1 F 89 Shock séptico a foco pulmonar

0 98 77 67 7,32 47 31 65 43 32 0.77

C 99 75 63 7,31 48 32 77 52 39 0.73

2 F 49 Shock séptico a foco pulmonar

0 100 72 58 7,36 50 28 69 46 35 0.74

C 98 72 60 7,35 52 29 79 54 42 0.69

3 M 84 Shock séptico a foco abdominal

0 102 67 50 7,38 54 29 70 49 38 0.65

C 99 68 52 7,36 52 29 79 56 45 0.61

4 M 57 Encefalopatía asociada a sepsis

(hidatidosis abscedada)

0 98 65 49 7,45 50 26 66 49 40 0.53

C 102 74 60 7,45 52 28 72 57 50 0.39

5 M 55 Shock séptico a foco pulmonar

0 105 80 68 7,33 49 30 72 47 34 0.81

C 102 78 66 7,33 48 32 71 48 36 0.73

6 M 50 Shock séptico a foco abdominal

0 103 73 59 7,36 50 29 67 44 32 0.80

C 99 77 66 7,35 52 30 72 51 40 0.63

7 M 59 Shock séptico a foco pulmonar

0 101 78 67 7,42 54 26 72 48 36 0.75

C 102 73 59 7,41 53 28 68 51 42 0.51

8 M 56 Shock séptico a foco pulmonar

0 100 79 69 7,40 54 27 68 53 46 0.42

C 102 75 62 7,39 55 29 71 52 42 0.56

9 F 66 Shock séptico a foco urinario

0 101 75 62 7,36 57 29 70 51 41 0.57

C 100 74 61 7,35 54 30 75 53 42 0.62

10 F 75 Shock séptico a foco pulmonar

0 91 70 59 7,34 53 28 66 43 31 0,81

C 90 71 61 7,33 52 29 65 43 32 0,77

Grupo séptico: Aumento del 31,9%.

Grupo control: Aumento del 30,2%

Valor de p = 0.3770

Imagen 2. Cambios en la velocidad de flujo media en ambos grupos luego de 1-2h de la administración de acetazolamida.

Fuente: Elaboración propia.

VELOCIDAD DE FLUJO MEDIA

Grupo control: Sin cambios

Grupo séptico: Disminución del 17%

Valor de p = 0.0547

Imagen 3. Cambios en el índice de pulsatilidad en ambos grupos luego de 1-2h de la administración de acetazolamida.

Fuente: Elaboración propia.

INDICE DE PULSATILIDAD

Grupo control: 1.25%

Grupo séptico: 0.13%

Valor de p = 0.113

Imagen 1. Cambios en la presión arterial media en ambos grupos luego de 1-2h de la administración de acetazolamida.

Fuente: Elaboración propia.

PRESIÓN ARTERIAL

El valor promedio de la velocidad de flujo sanguíneo cerebral en pacientes

residentes “sanos” de la ciudad de La Paz es de 49m/s.

VELOCIDAD DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL EN ARTERIA CEREBRAL

MEDIA

• Ingesta de carbohidratos• Hb• Resucitación con líquidos durante el tratamiento

intensivo• Disparidad de edades entre ambos grupos• Ausencia de gasometría de control al “grupo

control”, por motivos éticos

VARIABILIDAD SEGÚN…

No existe un compromiso significativo de la reactividad cerebrovascular en pacientes con encefalopatía asociada a

sepsis y shock séptico en relación a residentes “sanos”, mediante prueba de acetazolamida y ecodoppler

transcraneal a 3600 m.s.n.m

CONCLUSIÓN

Matta y Stow (1996) “Vasoparálisis no involucra a la vasculatura cerebral”

• Esfuerzo por la alteración neurocognitiva

• Otros estudios:

• Microdiálisis• Espectroscopía cercana al infrarrojo• SPECT-TC• EEG

• Técnicas específicas de neuroprotección

RECOMENDACIONES

GRACIASPORSU

ATENCIÓN